TEMA 5: Manejo odontológico de pacientes con alteraciones de la hemostasia: las hemofilias. Accidente hemorrágico en el gabinete odontológico. El paciente antiagregado y anticoagulado.
COAGULACIÓN FASES: Vascular: Contracción fibras musculares lisas que rodean los vasos Plaquetaria:Adhesión, agregación y activación de las plaquetas Plasmática: Formación del coágulo de fibrina (coagulación, retracción del coágulo y fibrinolisis)
2) Fase Plaquetaria Fisiología: Células sin nucleo derivadas de los megacariocitos de la médula ósea T 1/2 : 8-10 dias nº:150.000-400.000/mm Se adhieren al colágeno formando el trombo blanco
Alteraciones fase plaquetaria Etiología Alteraciones en la producción Aumento de la destrucción Alteraciones en la distribución Aumento de la dilución Consumo de fármacos (alt. función): AINES-aspirina, corticoides, antihistamínicos, teofilina, propranolol...
Alteraciones fase plaquetaria Púrpuras trombocitopénicas Púrpuras trombocitopáticas Púrpura petequial, epistaxis, hemorragia gingival y metrorragias.
Alteraciones fase plaquetaria Alteraciones clínicas: >15.000: posible hemorragia espontánea >20.000: posibles alteraciones clínicas 20.000-50.000: alteraciones dependientes de la función plaquetaria 50.000: consulta médica 75.000 tratamiento quirúrgico posible
INHIBIDORES DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO *ANTICOAGULANTES: - Potenciadores de antitrombina: Heparina - Inhibidores V-K: Acenocumarol, warfarina (INR) - Inhibidores directos de la trombina, vida media corta (8-17 h.): - Anti IIa: Dabigatran - Anti Xa: Rivaroxaban * INDUCTORES DE LA LISIS DEL COÁGULO: - Fibrinolisis: Estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa * ANTIAGREGANTES: -Inhibidores de la síntesis de Tx -Aspirina -Triflusal -Inhibidores síntesis ADP -Tienopiridinas: Ticlopidina -Incrementadores de concentración de AMPc -Dipiridamol -Antagonistas de receptores de membrana -Abciximab (agioplastias coronarias)
Fig. 3 Principales fármacos con efecto antiagregante Antibióticos Amoxicilna Ampicilina Azitromicina Penicilina G Rifampicina Sulfonamidas Trimetropina AINES Aspirina Diclofenaco Diflunisal Ibuprofen A,. mefanamico Flurbiprofeno Indometacina Otros Halotano Algunos antihistamínicos Diazepam Antidepresivos tricíclicos Clorpromazina Haloperidol Valproato sódico Dipiridamol Triflusal Ticlopidina Fig. 4 Principales fármacos que potencian el efecto anticoagulante Antibióticos Cefalosporinas Claritromicina Eritromicina Metronidazol Otros Cimetidina
Fig. 8 Fármacos que potencian la acción de los anticoagulantes orales de interés odontológico Analgésicos-antiinflamatorios Aspirina a dosis alta y salicilatos Fenilbutazona Indometacina Sulfinpirazona Naproxeno Piroxicam Antimicrobianos Tetraciclinas Trimetoprim-sulfametoxazol Eritromicina Ciprofloxacino Metronidazol, ketoconazol, ornidazol Isoniacida Clindamicina
MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO Inhiben la agregación plaquetaria en la lesión (aspirina) Efecto irreversible sobre plaquetas: t 1/2 7 días En general no se deben retirar!: Tiempo de hemorragia menor a 10-20 minutos Dosis hasta 300 mg/día (normal 100-150 mg/día) Hemostasia local con ácido tranexámico en gasa compresiva Desmopresina en spray nasal En caso extremo pauta de heparina
Fig. 5 Diagnóstico clínico de las hemorragias Aspecto clínico Alt. Plaquetas/vascular Coagulopatía Tipo de hemorragia Petequias-púrpura-epistaxis gastrointestinal-menorragia Profundas afectando a músculo y articulaciones cutánea superficial Sexo Predominio en mujeres Predominio en hombres En hombres VIH+ Historia familiar No Sí Hemorragia espontánea Superficial (púrpura) Profunda (Hematoma) Inicio hemorragia Inmediato Retrasado Efecto de la presión Eficaz No eficaz Recidiva de la hemorragia Rara Probable
Manejo de la hemorragia -Suturar vaso si es posible con pinzas mosquito y sutura -Hemorragia en sábana: taponar, limpiar la herida, suturar los bordes
Manejo de la hemorragia - Hemostáticos tópicos: * Astringentes: por precipitación de las proteínas obstruyen los vasos sanguíneos cloruro de aluminio sulfato férrico ácido tánico ácido acético * Vasoconstrictores adrenalina * Procoagulantes: gelatina absorbible (esponja, lámina o polvo) esponja de fibrina y colágena liofilizada celulosa oxidada
Manejo de la hemorragia - Hemostáticos por vía general (tópicos): * Acido epsilon amino caproico (Caprofides) 300 mg/kg peso por vía oral o intravenosa repartido cada 4 a 6 h puede administrase tópicamente en gasa * Acido tranexámico (Amchafibrin) vía oral o intravenosa a dosis de 30 mg/kg peso en 2 o 3 dosis diarias puede administrase tópicamente en gasa * Vitamina K * Desmopresina