EL LABORATORIO EN OSTEOPOROSIS ESDRAS MARTIN VASQUEZ MEJIA INTERNISTA - ENDOCRINÓLOGO

OSTEOPOROSIS POST MENOPÁUSICA Amparo 65 años HTA, Dislipidemia e hipotiroidismo Desde hace 2 años tiene tratamiento para osteoporosis con un bifosfonato Es remitida por que no presenta mejoría en la DXA y por el contrario hay un ligero empeoramiento no significativo

OSTEOPOROSIS POST MENOPÁUSICA Qué pasa con Amparo? Ha fracasado el tratamiento? Lo qué falló fue el diagnóstico?

EL LABORATORIO EN OSTEOPOROSIS La disminución de la Densidad Mineral Ósea en la DXA no siempre es causada por Osteoporosis.. O por lo menos no siempre es la única causa En mujeres post menopáusicas con DMO en rango de osteoporosis y sin historia previa de ninguna patología o medicamento que pudiera afectar el metabolismo óseo, el 32% de ellas tienen causas secundarias de OP Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437

Qué causas de OP secundaria fueron identificadas? Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437

Qué estrategia de valoración sería la más costo efectiva? Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437

Qué estrategia de valoración sería la más costo efectiva? La estrategia que logra detectar el mayor número de diagnósticos sería: Calcio en orina de 24 horas Calcio sérico PTH 25 Hidroxi Vitamina D TSH en las pacientes que reciben levotiroxina Excluir la 25 Hidroxi Vitamina D reduce los costos pero se escapa el 14% de los diagnósticos Retirar el calcio urinario no disminuye mucho los costos pero lleva a omitir el 34% de los diagnósticos Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437

Qué estrategia de valoración sería la más costo efectiva? El Z-score > 2 tradicionalmente se ha usado para tratar de identificar pacientes con causa secundaria de Osteoporosis En este estudio ni el T-score ni el Z-score fueron variables que permitieran identificar los pacientes con otras causas de Osteoporosis Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437

Qué rol juega el laboratorio en la OP masculina? Como regla general la OP maculina obliga a descartar causas secundarias Testosterona Total, LH, FSH, Prolactina TSH Cortisol urinario PTH, Calcio sérico, Calcio en orina de 24 horas, Fósforo 25 Hidroxi Vitamina D, Vit B12 Función renal Función hepática, ferritina Ac. Anti gliadinas HLG Electroforesis de Proteínas

DEFICIT DE VITAMINA D Lips et al. Endocrine Reviews. 2001, 22:477-501

OSTEOPOROSIS POST MENOPÁUSICA Amparo 65 años Cómo podemos determinar si hay eficacia en el tratamiento de la osteoporosis? Cómo podemos favorecer la adherencia?

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO Los niveles elevados de Marcadores de Recambio Óseo (MRO) y sus cambios a corto plazo predicen el riesgo de fractura en forma independiente del nivel de DMO en pacientes que no han recibido tratamiento. En pacientes tratados con bisfosfonatos, los cambios dinámicos en los MRO responde por un gran porcentaje de la eficacia de reducción de fracturas Los medicamentos actuales usados en osteoporosis inducen un rápido y significativo cambio en los MRO GarneroP, et al. J Bone Miner Res 1996;11:1531 8 Bruyère O, et al. Maturitas 2003;44:259 65

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO Dado que los MRO NO son invasivos, su costo no es muy alto y se pueden repetir con frecuencia, su uso puede darnos guía sobre necesidad de tratamiento y respuesta a este en pacientes con OP

OSTEOPOROSIS POST MENOPÁUSICA Cómo podemos determinar si hay eficacia en el tratamiento de la osteoporosis?

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO Monitorizar la respuesta al tratamiento de osteoporosis: Los cambios de los MRO a los 6 meses de tratamiento se correlacionan con la ganancia de DMO y riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera A los cambios en CTX séricos se atribuyeron el 77% del efecto reductor del riesgo de fracturas no vertebrales del Risedronato a 3 años Con Raloxifeno la disminución de OC y BALP igualmente se asoció con disminución del riesgo de fracturas. Rayn P, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2363 8. Bjarnason NH, et al. Osteoporos Int 2001;12:922 30.

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO Con Teriparatide el aumento de P1CP al mes y P1NP a los 3 meses se correlaciona con aumentos de la DMO lumbar a los 18 meses. Pacientes con aumentos de P1NP > 10 ug/l después de 1-3 meses se consideran respondedores Eastell R, et al. Curr Med Res Opin 2006;22:61 6.

OSTEOPOROSIS POST MENOPÁUSICA Cómo podemos favorecer la adherencia?

OTROS DESAFIOS EN OSTEOPOROSIS Podrían los marcadores de Resorción Ósea señalar un subgrupo de pacientes con Osteoporosis que beneficien más de tratamiento?

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO En el FIT, la eficacia del Alendronato para prevenir fracturas no vertebrales fue mayor entre las mujeres con los niveles más altos de Propéptidos N- terminales del colágeno tipo 1 antes del tratamiento Sin embargo la relación entre los niveles de Fosfatasa Alcalina y los C-Telopéptidos, y las fracturas no vertebrales no alcanzó niveles estadísticamente significativos Bauer DC, et al. J Bone Miner Res 2006;21:292 9

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO Con Risedronato se ha encontrado que el NNT para evitar una fractura vertebral en 12 meses fue 15 en el grupo de pacientes con MRO más alto contra 25 en los pacientes con MRO bajos. Seibel MJ, et al. J Bone Miner Res 2004;19:323-9

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO Con Terapias Anabólicas como Teriparatide también se ha encontrado una mayor respuesta al tratamiento entre aquellos con niveles más elevados de MRO Por cada desviación estándar de aumento en los niveles basales de P1NP, se asocia con un incremento adicional de 1.7% en la DMO vertebral y 1.2% en cadera Sin embargo no se encontró relación con reducción del riesgo de fractura Delmas PD, et al. Bone 2006;39:237 43 Dobing H, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3970 7

OTROS DESAFIOS EN OSTEOPOROSIS Y en Osteopenia?

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO Estudio farmacoeconómico demostró que los MRO tienen el potencial de identificar un subgrupo de mujeres postmenopáusicas sin Osteoporosis por DXA en quienes el tratamiento con Alendronato sería costo-efectivo (nivel más alto de MRO) Schousboe JT, et al. Osteoporos Int 2007;18:201-10

MARCADORES DE FORMACIÓN Bone Specific Alkaline Phosphatase BSAP Producto de la actividad del osteoblasto Medición con Ac Poca variabilidad intra ensayo Sin picos tipo ritmo circadiano Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

MARCADORES DE Osteocalcina Sérica FORMACIÓN Secretada por el OB y se incorpora a la matrix durante la formación pero durante la resorción es liberada a la circulación Hay variación biológica amplia Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

MARCADORES DE FORMACIÓN Péptidos Séricos de Procolágeno Tipo 1 Producidos por los OB pero también por fibroblastos Son medidos a través de sus péptidos de extensión amino (PINP) o carboxi (PICP) Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

MARCADORES DE Hidroxiprolina RESORCIÓN Antes muy usados pero su presencia en todos los tipos de colágeno los hace poco específicos Presentan secreción con picos con ritmo circadiano Las muestras urinarias deben ser refrigeradas Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

Piridinolinks MARCADORES DE RESORCIÓN La ruptura de las fibras de colágeno liberan estas uniones fibrilares a la circulación La resorción del colágeno maduro por los OC libera piridolinas y deoxipiridinolinas Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

MARCADORES DE Telopéptidos RESORCIÓN Amino terminal y Carboxi terminal telopéptidos Es preferible la medición sérica en ayunas principalmente para los CTX o en orina de 24 horas Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

MARCADORES DE RESORCIÓN Fosfatasa Ácida 5b Resistente a Tartrato (TRACP5b) Enzima lisosomal presente en los OC, próstata, plaquetas, eritrocitos y bazo. La isoenzima 5b predomina en hueso Tiene poca variabilidad diurna y no se acumula en falla renal o hepática La muestra es inestable si se congela Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

MARCADORES DE Homocisteina RESORCIÓN Sus niveles elevados es un factor de riesgo de fractura independiente No es clara su utilidad clínica Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

MARCADORES DE RESORCIÓN Cathepsina K Proteasa lisosomal que se expresa en los OC Se espera que a futuro sea útil Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

LIMITACIONES Hay una variabilidad a largo plazo de los marcadores urinarios del 20-30% en mujeres post menopáusicas Estabilidad en los extemos Mucha variabilidad en los valores intermedios (4 años) Alteración en la función renal Influencia de la masa muscular y la edad Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357

CONCLUSIONES El laboratorio es fundamental en el diagnóstico de la Osteoporosis pues permite la identificación de otras patologías que pudieran generar confusión Una combinación de Ca U, Ca sérico, PTH y niveles de Vit D, con TSH en quienes reciban tratamiento con hormona tiroidea, es un acercamiento costo efectivo Particular importancia merece la valoración de la vitamina D

CONCLUSIONES Los MRO son de fácil acceso y pueden repetirse en el tiempo Sus niveles elevados se corelacionan con un mayor riesgo de fractura y mayor beneficio en tratamiento Aun en pacientes sin osteoporosis los MRO en el cuartil superior pueden señalar pacientes que se benefician del tratamiento