ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA Es un exámen no invasivo en el cual se grafica en un papel especial (milimetrado en segundos y segmentos de un segundo) la actividad eléctrica de las células del músculo cardiaco. Su análisis proporciona importante información que debe complementarse siempre con una anamnesis y exploración física detalladas. Permite: Identificar trastornos del ritmo Problemas de conducción y desequilibrio hidroelectrolítico Diagnóstico de cardiopatías congénitas o adquiridas de tipo infeccioso, inflamatorio, metabólico o isquémico. Vigilar la recuperación luego de un IAM Diagnosticar Hipertrofia de cavidades Vigilar efectos de fármacos, cambios de QRS, intervalo PR y segmento ST Evalúar funcionamiento de marcapasos
BASES ELECTROFISIOLÓGICAS Urgencia e Intensivo 2011 En condiciones de reposo una célula cardiaca tiene una carga negativa en su interior y positiva en el exterior, que se mantiene gracias a una permeabilidad selectiva de la membrana para los cationes extracelulares (Na y K) y a la actividad de la bomba de Na-K Esta diferencia de cargas a ambos lados de la membrana se denomina potencial de reposo. Si el interior de la célula se hace menos negativo, llegando a un nivel crítico o umbral, aparece un cambio brusco en la permeabilidad, entrando masivamente cationes que invierten la carga a uno y otro lado de la membrana, generándose el llamado potencial de acción. Este cambio en la polaridad de la célula es lo que llamamos despolarización. Este fenómeno activa a las células adyacentes, transmitiéndose por todo el corazón célula a célula y a través de sistemas especializados de conducción. VÍAS DE CONDUCCIÓN La despolarización cardiaca normal se inicia en el nódulo sinusal (nódulo SA) en la aurícula derecha. Se extiende por las dos aurículas hasta llegar al nódulo aurículo ventricular (nódulo AV), de conducción más lenta, de ahí al Haz de Hiss que se distribuye rápidamente a cada ventrículo por las ramas derecha e izquierda. Finalmente alcanza toda la masa muscular a través de las pequeñas fibras de Purkinje. ECG normal tiene 12 derivaciones diferentes
DERIVACIONES CLASICAS Las bipolares (DI, DII, DIII) y monopolares (avr, avl, avf ) de las extremidades, representan proyecciones eléctricas en el plano frontal Las derivaciones monopolares precordiales ( V1 a V6 ) representan proyecciones eléctricas en el plano horizontal. II.-DERIVACIONES DE MIEMBRO MONOPOLAR Estas son de pequeña amplitud, es necesario ampliar el voltaje, de ahí av Registran potenciales con polo positivo en un solo miembro (R, L, F). Se denominan avr, avl, avf. Proporcionan tres ángulos de observación Si superponemos todas las derivaciones del plano frontal, nos informará de la dirección derechaizquierda y superior-inferior de la despolarización. DERIVACIONES DE MIEMBROS. BIPOLARES Registran potenciales entre dos electrodos colocados en los brazos (R, L) y pie izquierdo (F). Se utiliza un electrodo en el pie derecho (N) para ayudar a obtener un trazado mas estable. Se denominan I, II, III y forman un triangulo (Einthoven) UBICACIÓN DE LOS ELECTRODOS AR: muñeca derecha AL: muñeca izquierda LR: tobillo derecho LL: tobillo izquierdo
DERIVACIONES PRECORDIALES: Son las más próximas al corazón, unipolares y siguen un plano horizontal colocadas en los espacios intercostales (eic). Todas se cruzan en el centro eléctrico del corazón (nodo AV) Informan sobre localización derecha-izquierda y anterior-posterior del vector. DERIVACIONES PRECORDIALES: El electrodo se coloca en: V1: 4º espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha. V2: 4º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda V3: simétrico entre V2 y V4. V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar. V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media
COMO OBTENER UN EKG Urgencia e Intensivo 2011 Material necesario para hacer un EKG: Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, y estar seguros de conocer el aparato que vamos a usar Este material es: Electrocardiógrafo. Electrodos. Material conductor alcohol/agua jabonosa/pasta conductora. Papel milimetrado. Gasas o pañuelos de papel. Sábana o toalla. Bolígrafo. Camilla. Papel de Inscripción Se utiliza papel milimetrado a una velocidad de 25 mm/seg y una escala de amplitud (altura) de 10 mm = 1 milivoltio. De tal modo que 1mm = 0,04 seg. Procedimiento Importante : Tranquilizar al paciente sobre lo inocuo del examen. Se explica el procedimiento al paciente Pedirle al paciente que no se mueva durante el procedimiento Evitar colocar electrodos sobre: áreas óseas, pliegues cutáneos, tejido cicatrizal 1.- Colocación correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo más amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solución conductora. La piel debe ser frotada ligeramente con alcohol y rasurada allá donde el vello sea excesivo. 2.- Debe observarse la estabilidad de la línea base. Si la línea base no es estable dificultará la interpretación de los cambios en el segmento ST e incluso podrá distorsionar la valoración de la onda T.
3.- Deben evitarse las interferencias producidas por contracción del músculo esquelético, para ello el paciente deberá estar en reposo, relajado, y en una habitación en donde la temperatura sea agradable. 4.- Se han de evitar las interferencias de corriente alterna. Arriba: temblor muy fino de la línea isoeléctrica por interferencia de corriente alterna: vigilar toma de tierra, mal aislamiento eléctrico. Abajo: temblor irregular y más grosero, por frío, hipertiroidismo Qué hago con un EKG en la mano? Evaluar en el momento de efectuarse Si hay mala técnica : Vibración de la línea de base Desconexión de un electrodo Debe repetirse Seguir siempre una sistemática para su interpretación En la cabecera del EKG deben figurar siempre los datos mínimos que se recomiendan en la próxima diapositiva. NO DUDAR EN CONSULTAR. Datos Mínimos necesarios en todo EKG 1. Nombre del enfermo. 2. Sexo. 3. Edad. 4. Constitución física. 5. Fecha y hora de realización. 6. Patología base del enfermo. 7. Motivo de la petición. 8. Fármacos que toma el paciente (digoxina, diuréticos, antiarrítmicos,antidepresivos...) 9. Clínica o no en el momento de hacerlo 10. EKGs previos numerados. NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO
ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS Ondas: P, QRS, T, U Segmentos: PQ, ST Intervalos: comprenden ondas y segmentos PR, QT Onda P Onda de despolarización auricular informa sobre el origen del ritmo y el tamaño de las aurículas. Eje normal entre 0-90 º. La onda P es generalmente mejor visualizada en DI - DII - V1 Es siempre(+) en DI y (+) en avf. Negativa en avr Intervalo PR Es el espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Está producido por el retraso del impulso que viene de las aurículas al pasar por el nodo A- V Varía con la edad y con la frecuencia cardíaca ( puede variar desde 0,08 seg. hasta 0,18 seg.) La causa más frecuente de un PR corto es un marcapasos auricular ( la onda P será (-) en avf y (+) ó isoeléctrica en DI). También en síndrome de preexcitación o Sd. de WPW( Wolff-Parkinson-White )
Cuando el intervalo PR está alargado ( > 0,20 ) se denomina también bloqueo de 1º grado. Complejo QRS Onda Q Segmento ST Producido por la despolarización (activación ) ventricular. Debemos de tener en cuenta la siguiente nomenclatura : Si la 1ª onda es negativa se llama onda Q Si la 1ª onda es negativa y grande se llama QS Si hay detrás otra onda positiva se llamará onda R y la siguiente negativa S La derivación en la cual la suma de deflexiones positivas y negativas es igual a cero el eje de QRS se llamará indeterminado. Primera onda negativa del complejo. Originada por la despolarización del tabique. Suele estar presente en I, II, III, avf, V5 y V6. Suele estar ausente en precordiales derechas V4r, V1. La duración de la onda Q es de 0,010-0,020 seg. no supera normalmente 0,30 seg. Ondas Q anormales : 1)No hay ondas Q en V6 : Ventrículo Único, Dextrocardia, Bloqueo de rama izquierda. 2)Ondas Q en V1 : HVD severa, V.Unico, RN. 3) Ondas Q profundas : HVI por sobrecarga de volumen, miocardiopatía, HVD 4)ondas Q profundas y anchas : infarto de miocardio, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, fibrosis miocárdica. Segmento isoeléctrico entre la despolarización ventricular (QRS) y el final de la repolarización (T). Suele estar al mismo nivel que el PQ. Es normal una elevación o descenso de hasta 1 mm en derivaciones de miembros y hasta 2 mm en precordiales izquierdas. Onda T Representa la repolarización ventricular. Su amplitud se mide en precordiales izquierdas: En la adolescencia suelen positivizarse y después de la adolescencia disminuyen de amplitud. Siguen la misma dirección que el QRS Intervalo QT Tiempo en que transcurre la despolarización y repolarización ventricular.
Suele representar un 45 % de un ciclo (latido). Varía con la FC, a mayor FC es más corto. Debe ser menor de 0,44 seg. Su elongación supone un riesgo importante de arritmias ventriculares y muerte súbita. I N T E R V A L O Q T P r o l o n g a d o: C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a. C. C. M i o c a r d i t i s. Drogas: Quinidina, Amiodarona,Antidepresivos triciclicos. H i p o m a g n e s e m i a. H i p o c a l c e m i a. H i p o k a l e m i a A c o r t a d o: R e p o l a r i z a c i ó n p r e c o z. D r o g a s: Digital H i p e r c a l c e m i a. H i p e r k a l e m i a. Onda U Se ve a veces en ECG normales y debe tener la misma dirección que la onda T. Puede indicar, cardiopatía isquémica o hipopotasemia. Sistemática de estudio Ritmo Sinusal: Ondas P que preceden a QRS Únicas, similares Positivas en I, II y avf Negativa en avr Intervalos R R regulares. PR constante y dentro de límites normales (0,12-0,20 segundos de duración).
No sinusal: Urgencia e Intensivo 2011 Los límites de F.C. varían con la edad: Recién nacido 6 meses 145 (90-180), 145 (105-185)1 año, 4 años 132 (105-170), 14 años 85 (60-120) Ondas P ausentes o que aparecen tras QRS Morfologías anómalas o múltiples Intervalos R R irregulares. Calculo de Frecuencia Cardiaca: I. Localice un QRS que se encuentra sobre una línea de división mayor del papel( onda R), II. localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa. III. Ahora divida 300 por el número de cuadros, obteniendo así los latidos por minuto. IV. Aproxime el número de cuadros si no es exacto. Ej: 300 / 4 = 75 Lpm