Utilización de Inmunoglobulinas como tratamiento del Síndrome Antifosfolipídico en el Embarazo

Utilización de Inmunoglobulinas como tratamiento del Síndrome Antifosfolipídico en el Embarazo

Índice Resumen. 3 Introducción.4 Objetivos. 7 Metodología para realizar la evaluación..8 Resultados. 9 Implicancias y conclusiones...10 Bibliografía. 11 Autores. 13 2 de 13

Resumen Introducción El síndrome antifosfolipídico (SAF) es un estado de hipercoagulabilidad adquirido, de origen autoinmune, que se manifiesta con la aparición de trombosis arteriales o venosas, pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia moderada y presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipídicos, ya sea anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (AAC) o ambos. Desde el año 1975 numerosos tratamientos han sido probados para evitar pérdidas de embarazo en mujeres con diagnóstico de síndrome antifosfolipídico. Objetivos Evaluar la efectividad de la terapia con inmunoglobulina humana en pacientes embarazadas con síndrome antifosfolipídico para prevenir complicaciones. Metodología Se realizó una consulta en las principales base de datos de información en salud para compilar información secundaria que fuera pertinente para esta evaluación. Implicancias y Conclusiones No existe evidencia en la bibliografía consultada que respalde efectividad superior del tratamiento con inmunoglobulina humana, frente al tratamiento habitual (heparina sumado a aspirina), en mujeres embarazadas portadoras de anticuerpos antifosfolípidos con abortos recurrentes, para evitar la pérdida del embarazo. La inmunoglobulina humana no tiene indicación de uso, aprobada por organismos internacionales, como tratamiento del síndrome antifosfolipídico en el embarazo. 3 de 13

Síndrome antifosfolipídico Introducción El síndrome antifosfolipídico (SAF) es un estado de hipercoagulabilidad adquirido de origen autoinmune que se manifiesta con la aparición de trombosis arteriales o venosas, pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia moderada y presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipídicos. Estos pueden ser anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (AAC) o ambos. Estos auto anticuerpos no son solamente marcadores serológicos del síndrome, sino al parecer, juegan un papel patogénico importante. El síndrome antifosfolipídico puede estar asociado a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, especialmente lupus eritematoso sistémico, o no presentar evidencias de otras patologías, denominándose entonces SAF primario. Desde hace muchos años se conoce la asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos o el anticoagulante lúpico y la muerte fetal recurrente. Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian con trombosis venosa y arterial. En el embarazo, la trombosis de los vasos placentarios puede provocar insuficiencia placentaria, lo que conlleva a la muerte fetal. Las mujeres que presentan antecedentes de al menos 3 abortos espontáneos previos sin otra anomalía más que la presencia de anticuerpos antifosfolípidos tienen una alta probabilidad de repetir un aborto en el futuro. Desde el año 1975 numerosos enfoques terapéuticos han sido probados para evitar pérdidas de embarazo en mujeres con diagnóstico de síndrome antifosfolipídico: - Aspirina: Dosis entre 50 a 100 mg diarias, que idealmente se suspende a partir de la semana 36 de gestación o con una semana de anticipación al parto. - Corticoides: No representan una terapéutica de primera línea por la cantidad de efectos adversos obstétricos (ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino, pre eclampsia, diabetes gestacional, osteopenia materna) 4 de 13

- Heparina: Constituye la terapia de primera línea para esta patología. Existe evidencia en estudios realizados acerca de la eficacia en reducción de número de abortos e incremento de nacidos vivos en embarazadas tratadas con heparina y aspirina, frente a aspirina sola. - Heparina de bajo peso molecular: Diversos estudios han concluido en que tiene resultados similares a la heparina fraccionada. Tiene como ventaja que solo debe aplicarse una vez por día y presenta menores tasas de complicaciones por hemorragia. - Ante falla en los tratamientos previos se han probado otro tipo de tratamientos como el uso de inmunoglobulina intravenosa, la plasmaféresis, hidroxicloroquina y uso de interleukina 3. Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa La inmunoglobulina es un hemoderivado que se prepara mediante concentración de globulinas, principalmente IgG, extraídas de plasma humano. En la actualidad posee 6 indicaciones de utilización aprobadas por la FDA: Neuropatía crónica Hipergamaglobulinemia secundaria Hipergamaglobulinemia primaria Púrpura idiopática trombocitopénica Trasplante renal Miastenia Gravis 5 de 13

El tratamiento propuesto para síndrome antifosfolipídico durante el embarazo con inmunoglobulina humana estipula la administración de 0,4 g/kg por 5 días al mes durante todos los meses del embarazo. 6 de 13

Objetivos La presente revisión tiene como objetivos: Evaluar la efectividad de la terapia con inmunoglobulina humana en pacientes embarazadas con síndrome antifosfolipídico para prevenir complicaciones. 7 de 13

Metodología para realizar la evaluación Se realizó una búsqueda en MEDLINE con las palabras claves Antiphospholipid síndrome AND pregnancy AND immunoglobulin, con filtro metodológico para estudios de tratamiento y pronóstico con fecha de publicación en los últimos 10 años. Se realizó una búsqueda en la base de datos COCHRANE con los mismos términos. Se efectuó una búsqueda en TRIP database, DARE y HTA con los términos antiphospholipid e immunoglobulin para evaluaciones de tecnología, revisiones y guías de práctica clínica. 8 de 13

Resultados Se encontró una revisión sistemática de Cochrane del año 2005 que comparaba los diferentes esquemas de tratamiento para el síndrome antifosfolipídico durante el embarazo. En cuanto al tratamiento con inmunoglobulinas se incluyeron en la revisión 3 artículos que se analizaron por separado dado la heterogeneidad de los estudios. En un estudio con un número muestral pequeño de solo 16 participantes (Branch 2000), no se registraron pérdidas de embarazo en ninguna de las dos ramas. Ambas ramas recibieron heparina y aspirina y a una se le sumó inmunoglobulina humana. Otro estudio analizado (Triolo 2003) comparó heparina de bajo peso molecular mas heparina con inmunoglobulina IV (IGV), donde la IGV aumentó 2,5 veces el riesgo de pérdida de embarazo o parto pre término (IC 95% 1,27-4,95). En el último estudio seleccionado (Vaquero 2001) la IGV no fue significativamente diferente a la prednisona más aspirina en cuanto a los resultados. La revisión sistemática con respecto a la utilización de inmunoglobulinas humanas para el tratamiento de embarazadas portadoras de síndrome antifosfolipídico concluye: Sobre la base de los estudios disponibles, no se puede excluir un beneficio pequeño de la aspirina sola o la IgIV. Sin embargo, los estudios disponibles sugieren que la IgIV con y sin heparina y aspirina es inferior a la heparina de bajo peso molecular combinada con aspirina o la heparina no fraccionada y aspirina sola... Los dos estudios de los cuales derivan estos datos son pequeños y se requieren estudios adicionales. Sin embargo, dada la incertidumbre, el tratamiento con IgIV para la pérdida de embarazos asociada con anticuerpos antifosfolípido sólo se debe administrar como parte de un ensayo controlado aleatorio. En un ensayo clínico (Dendrinos 2009) se comparo la utilización de inmunoglobulina humana contra heparina de bajo peso molecular sumado a aspirina. En un análisis de intención a tratar la tasa de embarazos finalizados fue superior en la rama de heparina (OR 1,80, IC 95% 1,14-2,84). No se encontraron guías o protocolos que recomendaran el uso de inmunoglobulina para el tratamiento del síndrome antifosfolipídico en el embarazo. 9 de 13

Implicancias y Conclusiones No existe evidencia en la bibliografía consultada que respalde la efectividad superior del tratamiento con inmunoglobulina humana frente al tratamiento habitual (heparina sumado a aspirina) en mujeres embarazadas portadoras de anticuerpos antifosfolípido con abortos recurrentes, para evitar la pérdida del embarazo. El uso de inmunoglobulina no tiene indicación de uso aprobada por organismos internacionales para el síndrome antifosfolipídico en el embarazo. Se concluye que no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de inmunoglobulina humana en el tratamiento del síndrome antifosfolipídico en el embarazo 10 de 13

Bibliografía 1. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevención del aborto espontáneo recurrente en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos o anticoagulante lúpico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. 2. Triolo et al. Randomized Study of Subcutaneous Low Molecular Weight Heparin Plus Aspirin Versus Intravenous Immunoglobulin in the Treatment of Recurrent Fetal Loss Associated With Antiphospholipid Antibodies. Arthritis & Rheumatism vol. 48, No 3 2003. 3. Spinnato, JA, Clark, AL, Pierangeli, SS, Harris, EN. Intravenous immunoglobulin therapy for the antiphospholipid syndrome in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:690. 4. Branch, DW, Peaceman, AM, Druzin, M, et al. A multicenter, placebocontrolled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:122. 5. Vaquero, E, Lazzarin, N, Valensise, H, et al. Pregnancy outcome in recurrent spontaneous abortion associated with antiphospholipid antibodies: A comparative study of intravenous immunoglobulin versus prednisone plus low-dose aspirin. Am J Reprod Immunol 2001; 45:174. 6. Management of pregnant women with antiphospholipid antibodies or the antiphospholipid syndrome. Uptodate. www.uptodate.com 7. General principles of the use of intravenous immune globulin. Uptodate. www.uptodate.com 11 de 13

8. www.fda.gov 9. www.emea.europa.eu 12 de 13

Área de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Gerencia Gestión Estratégica Conflictos de Intereses: ninguno Fecha de realización Abril 2010 Fecha de última revisión Abril 2010 Mail de Referencia: ets@sssalud.gov.ar 13 de 13