Beneficios médicos de Washington Apple Health Servicios de alergología (antígeno/suero para alergias/inyecciones para alergias) Servicios de ambulancia (transporte aéreo) por el FFS* Servicios de ambulancia (transporte de emergencia) Centro de cirugía ambulatoria Servicios de anestesia Consultas anuales de niño sano y para adultos Análisis Conductual Aplicado (Applied Behavioral Analysis, ABA) Servicios de audiología Servicios para personas con autismo Cirugía bariátrica Productos sanguíneos Extractores de leche Quimioterapia Servicios quiroprácticos Cirugía cosmética Detección odontológica Servicios odontológicos Examen del desarrollo Educación para diabéticos por el FFS* (solo emergencias o transporte terrestre) Cubierto s (una por año calendario) Cubierto por el FFS* (Coordinated Care realiza el examen de detección; el Departamento de Servicios Sociales y de Salud [Department of Social and Health Services, DSHS] paga) (con ciertas restricciones) (sangre, componentes sanguíneos, productos de sangre humana y su administración) (con ciertas restricciones) (solo para niños hasta la edad de 20 años. Mayores de 20 años, consultar Tratamiento con manipulación espinal u osteopática) (SOLO cuando la cirugía y los servicios y suministros relacionados se proporcionan para corregir defectos fisiológicos de nacimiento, por enfermedades, por traumatismos físicos o para reconstrucción de la mastectomía por tratamiento posterior al cáncer) como parte de una visita de Servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) por el FFS* Cubierto 1
Suministros para diabéticos Diálisis Equipos Médicos Duraderos (Durable Medical Equipment, DME) Apoyo Temprano para Bebés e Infantes (Early Support for Infants and Toddlers, ESIT) desde el nacimiento hasta los tres (3) años Servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT) Servicios de sala de emergencias Cubierto (no requiere PA** para atención urgente o de emergencia. Los miembros pueden acudir a la sala de emergencias más cercana, incluso si es un proveedor fuera de la red) Un examen cada 12 meses con refracción Un examen cada 24 meses con refracción por el FFS* Exámenes de la vista Niños menores de 21 años Exámenes de la vista Adultos de 21 años en adelante Anteojos (montura) Planificación familiar (control de natalidad, anticonceptivos) Vacunas antigripales s Los miembros mayores de 7 años pueden obtenerlas en la farmacia; los miembros menores de 7 años deben recibir la vacuna en la oficina del médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). Centro de Salud Federalmente Calificado (Federally Qualified Health Center, FQHC) y Clínica de Salud Rural (Rural Health Clinic, RHC) (con ciertas exclusiones o Servicios de habilitación (con ciertas exclusiones o Servicios de atención médica (preventivos o especializados) Salud en el hogar (con ciertas exclusiones o Prótesis auditivas s para niños hasta la edad de 20 años. También cubre implantes cocleares. Exámenes auditivos Hepatitis B (con ciertas exclusiones y límites) Detección de VIH/SIDA Partos en casa 2
Servicios de atención médica en el hogar Atención paliativa Servicios hospitalarios (para pacientes internados y ambulatorios) Histerectomía Inmunizaciones Fórmula infantil para alimentación oral Suministros para la incontinencia Plumas de insulina Servicios de laboratorio Servicios de atención a largo plazo y servicios para personas con discapacidades del desarrollo Mamografías Servicios de apoyo de maternidad Maternidad para la prevención de partos prematuros Suministros médicos Servicios de salud conductual ambulatorios Hospitalización de salud mental Nutrición enteral y parenteral para uso doméstico Nutrición Terapia médica (requiere PA**. Con ciertas exclusiones o límites) (todas las estadías de pacientes hospitalizados requieren notificación a Coordinated Care en un día hábil después de la admisión. Algunos servicios requieren PA**) (no cubierta con el único propósito de esterilización permanente) s (beneficios de farmacia, solo aquellas contempladas como fórmulas terapéuticas) (con diagnóstico de incontinencia. Con ciertas exclusiones y s (no requiere PA** para niños desde el nacimiento hasta los 20 años y mujeres embarazadas. Pueden requerir PA** para adultos de 21 años en adelante) (las pruebas genéticas requieren PA**) por el FFS* (este servicio debe ser aprobado por la Administración de la Vejez y Servicios de Larga Duración [Aging and Long Term Service Administration, ALTSA]. Vea los detalles en su manual de Apple Health). s por el FFS* (parte del programa First Steps del DHSH. Para más información comuníquese al: (800) 322-2588) (requiere PA**. Inyecciones 17P) (con ciertas exclusiones y límites) (con ciertas exclusiones y límites) por el FFS* (cubierta por vía local de la BHO***) (la nutrición oral no está cubierta para clientes de 21 años en adelante. La alimentación no oral para adultos está cubierta) (SOLO para niños hasta la edad de 20 años, referidos por el PCP luego de la visita de EPSDT) 3
Órtesis y prótesis (Orthotics & Prosthetics, O&P) Terapia de manipulación osteopática Servicios de oxígeno y respiratorios Manejo del dolor Servicios de farmacia Servicios de asistente médico y enfermero especializado Terapia física, ocupacional y del lenguaje s (con ciertas exclusiones o (diez (10) manipulaciones osteopáticas por año calendario cuando son realizadas por un doctor en Medicina Osteopática (Doctor of Osteopathy, D.O.) del plan) (con ciertas exclusiones o Cubierto (requiere PA**. Con ciertas exclusiones o (con ciertas exclusiones o s (una evaluación o reevaluación por año calendario. Requiere PA** para evaluaciones adicionales y para todos los tratamientos) Servicios de podología (el cuidado rutinario de los pies no está cubierto, a menos que el cliente tenga una afección aguda de la extremidad inferior) Interrupción del embarazo Involuntaria (abortos médicamente necesarios; (abortos espontáneos) interrupción involuntaria [abortos espontáneos]) Interrupción del embarazo Voluntaria por el FFS* (1-800-562-3022) Asesoramiento genético prenatal Cubierto por el FFS* (1-800-562-3022) Servicio privado de enfermería para niños Programa Infantil de Medicina Intensiva (Medically Intensive Children s Program, MICP) Radiología y rayos X Servicios de radiología/imagenología de alta tecnología Cirugía de reconstrucción luego de una mastectomía Centros de enfermería especializada Herpes zóster Estudio del sueño Cubierto (solo desde los 0 hasta los 17 años). (Este servicio debe ser aprobado por la Administración de la Vejez y Servicios de Larga Duración [Aging and Long Term Service Administration, ALTSA]. Vea los detalles en su manual de Apple Health). (con ciertas exclusiones y límites) (administrados a través de la NIA****) (requiere PA**) Cubierto (desde 60 años en adelante, sin excepciones) Cubierto (debe realizarse en un centro de sueño aprobado por la agencia, un centro de excelencia. Los estudios en casa no requieren PA**) 4
Abandono del tabaquismo Cubierto (medicamentos y orientación/productos genéricos de remplazo de nicotina, bupropión SR (Zyban), tartrato de vareniclina) Manipulaciones espinales s (limitadas a diez (10) manipulaciones espinales por año calendario. Los servicios deben ser prestados por un doctor en Medicina Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (Sexually Transmitted Diseases, STD) Procedimientos de esterilización Tratamiento del uso de sustancias y alcohol en un entorno residencial u hospitalario Synagis Servicios para transgéneros Servicios de trasplante Transporte (transporte médico que no sea de emergencia) Detección y cuidado de seguimiento de la tuberculosis (TB) Ultrasonidos de obstetricia (Obstetrics, OB) Atención de urgencias Atención médica de la mujer Osteopática (D.O.) del plan) Cubierto (los miembros pueden ir a un departamento de salud, clínica de planificación familiar o a un PCP) (cobertura para miembros menores de 21 años de edad cubierta por Provider One*) Cubierto por el FFS* (contacte a su BHO local para ver un proveedor de tratamiento). La desintoxicación médicamente necesaria es cubierta por la Organización de Cuidado Administrado (Managed Care Organization, MCO) con notificación de admisión de 1 día hábil (la MCO cubre las visitas al consultorio, los medicamentos de remplazo hormonal y los servicios de orientación. La cirugía de reasignación de género superior e inferior es cubierta por el FFS*) (con algunas exclusiones y límites. Coordinated Care realiza la gestión de casos (866) 447-8773) Cubierto por el FFS* (los miembros pueden ir a un departamento de salud o a un PCP para el examen de detección) (debe ser una atención de urgencia, las clínicas sin cita previa no pertenecientes [Non-Participating, Non-PAR] requieren PA**) (los miembros pueden ir a una Clínica de Planificación Familiar, un Departamento de Salud o a una Clínica de Gestión de Casos de Atención Primaria [Primary Care Case Management, PCCM]. 5
Todos los proveedores no pertenecientes requerirán PA**) Servicios excluidos Medicina alternativa NO CUBIERTA (acupuntura, práctica de la ciencia cristiana, curación de fe, terapia de hierbas, homeopatía, masajes o terapia de masajes) Atención quiropráctica para adultos NO CUBIERTA Circuncisiones (de rutina/electiva) NO CUBIERTAS Cirugía estética o plástica NO CUBIERTA Diagnóstico y tratamiento de infertilidad, NO CUBIERTOS impotencia y disfunciones sexuales Histerectomías NO CUBIERTAS (con el único propósito de esterilización permanente) Orientación marital y terapia sexual NO CUBIERTAS Equipos no médicos NO CUBIERTOS (es decir, rampas u otras modificaciones en el hogar) Artículos de confort personal NO CUBIERTOS Pruebas físicas requeridas para empleo, seguros o licencias Servicios no permitidos por la legislación federal o estatal Vacunas para viajes Servicios de reducción y control de peso (sin incluir la cirugía bariátrica) NO CUBIERTAS (es decir, exámenes de Terapia Directamente Observada [Directly Observed Therapy, DOT], etc.) NO CUBIERTOS NO CUBIERTAS NO CUBIERTOS (esto incluye medicamentos, productos, programas, clases, membresías de gimnasio o equipos para la pérdida de peso) *FFS: programa de tarifa por servicio (Fee-for-Service) (beneficios administrados por la Autoridad de Atención Médica [Health Care Authority, HCA] del estado de Washington) **PA: autorización previa (Prior Authorization) ***BHO: Organización de Salud Conductual (Behavioral Health Organization) ****NIA: Asociación Nacional de Imagenología (National Imaging Association) 6