PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN CARDIOLOGÍA PROTOCOLO CARDIOPATÍA CORONARIA SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR Fecha de elaboración: Nombre y firma de los autores de la elaboración: Dra. Elizabeth Acosta Pérez Dr.Diego Navarrete Corsini Dr. Marco Aurelio Corsini Muñoz Protocolo de Cardiopatía Coronaria 1
Objetivos generales. Orientar la detección y tratamiento precoz de la cardiopatía coronaria en particular la angina estable crónica. Derivación pertinente y oportuna desde el nivel primario de atención ante la sospecha y/o confirmación diagnóstica. Contrarreferencia de los casos con diagnóstico en tratamiento por especialista. Objetivos específicos: Alcance: Orientar la búsqueda activa a través de los elementos clínicos que sugieran cardiopatía coronaria (anamnesis, examen físico y evaluación electrocardiográfica) Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnóstica y/o confirmada de cardiopatía coronaria. Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por cardiopatía coronaria. El presente protocolo deberá ser aplicado en los siguientes contextos: - Consultas de morbilidad realizadas por profesionales médicos ya sean en horario diurno o vespertino (extensión horaria) - Controles de patología crónica realizados por profesionales médicos y enfermeras, en particular del Programa de Salud Cardiovascular. Documentación de Referencia: Apuntes de Cardiología Clínica. Cardiopatía Coronaria. http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/cardio4 0.html Harrison, T. Principios de medicina interna (2006), 16ª edición. Capítulo 226: Cardiopatía Isquémica, pp 1585-1596. Angina estable: concepto, diagnóstico y pronóstico. MEDICINE 2009; 10(36): pp 2399-2206. Gibbons et al. 2002. American College of cardiology/ Guidelines Protocolo de Cardiopatía Coronaria 2
Responsables de la ejecución: Este protocolo está destinado y deberá ser ejecutado por aquellos profesionales que participan de la atención directa de pacientes con factores de riesgo de patologías CV, pacientes crónicos y pacientes con sospecha o diagnóstico de cardiopatía coronaria: Médicos cardiólogos que atienden los pacientes derivados de APS. Médicos internistas que atienden los pacientes derivados de cardiología. Médicos de APS. Enfermeras que realizan el control de pacientes en el PSCV en APS. Enfermera de la Unidad de test de esfuerzo. Definiciones: Se denomina Cardiopatía Coronaria a las alteraciones cardíacas secundarias a trastornos de la circulación coronaria. Tiene numerosas etiologías, siendo la más frecuente la ateroesclerosis coronaria y sus manifestaciones clínicas principales son la angina, el infarto del miocardio y la muerte súbita. Si bien existen numerosas patologías coronarias capaces de producir trastornos de la circulación coronaria, la más frecuente es la ateroesclerosis. Sin embargo, también otras causas pueden afectar la circulación coronaria, tales como embolias, arteritis, disección, etc. Distribución: El presente protocolo será distribuido a todos los establecimientos de la red asistencial incluyendo las Postas de Salud Rural, Consultorios generales Rurales y Urbanos, Hospitales de baja complejidad y los establecimientos nodos a donde se derivan los pacientes. Responsabilidad del encargado: Cada Director de establecimiento junto con el Médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas, u otro profesional que se designe, velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo, sin desmedro de ello podrán hacer las sugerencias de modificaciones según la evidencia científica existente. Protocolo de Cardiopatía Coronaria 3
Contenidos Específicos del Protocolo: - Nombre patología y descripción: Síndrome coronario crónico o Angina Estable. - Fundamentos clínicos de sospecha de Cardiopatía Coronaria: 1. Anamnesis: Factores de Riesgo: Los factores de riesgo más importantes son: Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Tabaquismo Antecedentes Familiares de Cardiopatía Coronaria Sexo: riesgo mucho mayor en varones. Diabetes, como el factor de mayor riesgo para cardiopatía isquémica. Enfermedad vascular previa cerebral (AIT / ACV) o periférica (claudicación intermitente). Adicionalmente, ciertos rasgos de personalidad (tipo A), el sedentarismo y la obesidad, son también factores de riesgo, aunque de menor importancia relativa, ya que normalmente están asociados con algunos de los mencionados más arriba. 2. Cuadro Clínico La enfermedad coronaria se presenta con una enorme variedad de cuadros clínicos, que van desde la muerte súbita hasta la insuficiencia cardíaca post infarto del miocardio, las que pueden dividirse, en general, en estables (v.gr. angina crónica) e inestables (angina inestable, infarto del miocardio, infarto no completado o no Q), clasificación que tiene implicaciones anatómicas, fisiopatólogicas, pronosticas y terapéuticas. - Período asintomático Normalmente la enfermedad coronaria evoluciona asintomática durante períodos prolongados de tiempo, con un porcentaje elevado de pacientes cuya primera y única manifestación de la enfermedad es la muerte súbita. Tampoco es raro el hallazgo de pacientes que han tenido un infarto miocárdico que ha evolucionado en forma asintomática. Protocolo de Cardiopatía Coronaria 4
- Angina de Pecho La angina de pecho es la manifestación más típica de la Enfermedad Coronaria. De acuerdo a sus características clínicas, se puede distinguir la Angina Estable y la Angina Inestable, entidades clínicas con diferente evolución y pronóstico. Por otra parte, existe abundante evidencia de que un paciente con enfermedad coronaria puede presentar episodios de isquemia asintomática o silenciosa. - Forma "miocardiopática" En un número bajo de pacientes, la enfermedad coronaria se presenta como una insuficiencia cardíaca por compromiso de la contractilidad de origen isquémico. - Síndromes coronarios agudos Se incluyen la Angina inestable y el Infarto agudo del Miocardio que no son parte del presente protocolo ya que la forma de presentación habitualmente requiere atención inmediata en una Unidad de Emergencia Hospitalaria. - Síndrome coronario crónico o Angina Estable. Representa la patología principal del presente protocolo y la que se describe a continuación. Síndrome coronario crónico o Angina Estable Cuadro clínico: El paciente típico con angina de pecho o estable se queja de un dolor o malestar en el tórax, cerca del esternón, pero se puede sentir en cualquier parte del cuerpo desde el epigastrio a la mandíbula o los dientes, entre las escápulas o en cualquiera de los dos brazos hasta la muñeca y los dedos. El tipo de dolor puede ser descrito como opresión, tensión, asfixia, sofocación o pesadez. Generalmente se encontrará el signo de Levine, en el que el paciente localiza la molestia sobre el tórax con el puño, indicando que la sensación es opresiva, central y subesternal. La severidad de la angina puede ser variable, y no está relacionada con la gravedad de la enfermedad subyacente. Se puede acompañar de disnea, así como asociarse a otros síntomas menos específicos como fatiga o desfallecimiento, náuseas, eructos, ansiedad, inquietud o sensación de muerte inminente. Por lo general, el episodio anginoso es breve, siendo menor a 10 minutos (episodios de más de 30 minutos sugieren IAM). La aparición de los síntomas guarda relación con el ejercicio físico, el estrés emocional o con cualquier actividad que aumente el consumo de oxígeno miocárdico, y remiten rápidamente en unos minutos cuando desaparecen los factores Protocolo de Cardiopatía Coronaria 5
causales. Es variable a lo largo del día, siendo más frecuente al iniciarse las actividades. Ocasionalmente puede ser nocturno, lo que puede explicarse por alguno de los siguientes mecanismos: insuficiencia cardiaca, aumento circadiano de la frecuencia cardiaca y la presión arterial y las "pesadillas". Esta clínica estable se debe a su fisiopatología, ya que no existe ruptura de una placa ateromatosa y el umbral de esfuerzo que se requiere para provocar la angina se mantiene constante. Los nitratos orales o sublinguales -así como el reposo- alivian rápidamente la angina. La angina estable se debe a una isquemia miocárdica transitoria. Aparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 años (70-80%) y su sustrato anatómico es, en la mayoría de los casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios. En su historia natural puede observarse su agravación transitoria como consecuencia de la aparición de factores agravantes, como por ejemplo, hipertensión arterial, arritmias, anemia, etc. Clasificación: En los pacientes con angina de pecho resulta útil clasificar la severidad de los síntomas utilizando la clasificación funcional de la Canadian Cardiovascular Society (CCS): Clase Descripción de la etapa I II III IV La actividad física ordinaria no causa angina (caminar o subir escaleras), sólo la actividad extrema o un ejercicio rápido y prolongado Ligera limitación de la actividad ordinaria. Ejemplos: caminar o subir escaleras rápidamente; caminar en una pendiente, después de comer, cuando hace frío o bajo estrés emocional. Aparece al caminar más de dos cuadras y subir más de un tramo de escaleras regulares a paso normal. Marcada limitación a la actividad diaria. Ejemplo, al caminar una o dos cuadras bajo las circunstancias acostumbradas y paso normal. Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torácico o angina en reposo. Examen físico: Por lo general es normal, pero puede revelar signos de ateroesclerosis en otros lugares, como pulso reducido en extremidades inferiores o presencia de otros factores de riesgo como xantomas y xantelasmas. Se pueden observar signos de anemia, de patología tiroidea, manchas de nicotina en los dedos debido a tabaquismo. El fondo de ojo puede evidenciar hipertensión A la palpación, se puede encontrar agrandamiento cardíaco. A la auscultación es Protocolo de Cardiopatía Coronaria 6
posible encontrar soplos arteriales, así como la presencia de tercer o cuarto ruido, sobretodo durante el episodio de isquemia miocárdica. Debe buscarse la presencia otras causas de angina (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar, etc.) y signos de enfermedad vascular de otros territorios. También es importante descartar la presencia de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca. Laboratorio Clínico General: Están enfocadas en la búsqueda de información sobre las posibles causas de isquemia, el estudio de los factores de riesgo cardiovascular y estimación de pronósticos. Entre las primeras, está la determinación de hemoglobina y hormonas tiroideas (si el examen físico orienta hacia patología tiroidea), que nos hablan de las posibles causas de isquemia. Hemograma completo, que incluya recuento total de linfocitos y hemboglobina, que pueden proporcionar información pronóstica. Determinación de la creatinina sérica para evaluar función renal. Tras la evaluación inicial no se recomienda repetir sistemáticamente esas pruebas en evaluaciones ulteriores. También se debe determinar glucosa plasmática y perfil lipídico que incluya colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL), de baja densidad (LDL) y triglicéridos, lo cual permite evaluar el perfil de riesgo del paciente así como las necesidades de su tratamiento. Marcadores inflamatorios como proteína C reactiva, pueden resultar útiles en la predicción de riesgo así como en la búsqueda de la causa desencadenante de la isquemia. Recientemente se ha demostrado que el NTpro-BNP es un importante predictor de la mortalidad a largo plazo, independiente de la edad, la fracción de eyección ventricular y los factores de riesgo convencionales, aunque siempre se debe considerar las restricciones en costo y disponibilidad. Radiografía de tórax: Sin valor específico, sirve para apreciar el tamaño del corazón y de la aorta torácica y para evaluar elementos de insuficiencia cardíaca, etc. Se indica si se sospecha de insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular o enfermedad pulmonar significativa. Electrocardiograma de reposo: En la gran mayoría de los pacientes con angina estable es normal o con mínimas alteraciones. Se pueden encontrar signos de cardiopatía isquémica como IAM previo o alteraciones de repolarización. También puede mostrar otras alteraciones como hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo completo de rama izquierda, preexcitación, arritmias o defectos de conducción. Otros exámenes de nivel secundario o terciario son: Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso más extendido en la evaluación de los pacientes con angina crónica. Permite evaluar la capacidad física del paciente, reproducir las condiciones en que aparecen los síntomas y observar la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo. Los elementos diagnósticos de Insuficiencia Coronaria son la aparición de angina o de un desnivel negativo de ST. Menos específico es la aparición Protocolo de Cardiopatía Coronaria 7
de arritmias ventriculares. La hipotensión de esfuerzo generalmente traduce una falla ventricular izquierda de origen isquémico. La especificidad y sensibilidad del Test de Esfuerzo varían según los criterios de positividad que se utilicen: entre más estrictos, la prueba será más específica pero menos sensible y viceversa. Cintigrafía Miocárdica de reposo y esfuerzo, en donde puede ponerse de manifiesto la existencia de áreas hipoperfundias durante el ejercicio, que se normalizan en reposo. Coronariografía es un examen insustituible en el diagnóstico de la Enfermedad Coronaria, ofreciendo información completa sobre la anatomía coronaria, información que no puede ser obtenida por ningún otro método diagnóstico de la actualidad. Tiene limitaciones en cuanto no da información directa sobre el significado funcional de las lesiones coronarias ni de la viabilidad de las zonas con disfunción miocárdica. Pronóstico de la Angina estable. Normalmente tiene una aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo. En los casos de Angina Estable, el pronóstico varía según la gravedad de las alteraciones del test de esfuerzo, el número de vasos comprometidos en la coronariografía y el grado de compromiso de la función ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30% de morbimortalidad anual, en los grupos extremos. Las complicaciones más frecuentes e importantes de la Angina de Pecho son la muerte súbita, el Infarto del Miocardio y la Insuficiencia Cardíaca. Indicaciones de evaluación, estudio y/o manejo en APS. Estudio inicial de un paciente con diagnóstico de angina estable: Anamnesis detallada, valorando todos los factores expuestos. Exploración física: palpación y auscultación de vasos carotídeos, auscultación cardiorrespiratoria, exploración abdominal, exploración de MM. II. (pulsos, edemas, trofismo cutáneo). Si tiene hipertensión arterial: recoger en el informe los valores de T.A. de las últimas semanas al menos. Recoger también en el informe el tratamiento farmacológico actualizado. E.C.G. sin dolor y con dolor si disponemos de él. Analítica que incluya hemograma, glucosa, colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos. Protocolo de Cardiopatía Coronaria 8
RX tórax. Tratamiento de la Angina estable. En primer lugar es necesario definir si se trata de un cuadro clínico estable o inestable, ya que los pacientes inestables deben ser tratados en el hospital; en segundo lugar debe evaluarse el grado de compromiso funcional y los indicadores de riesgo clínico: edad y actividad del paciente, antecedente de infarto del miocardio, progresión de los síntomas, alteraciones del ECG y del Test de Esfuerzo, respuesta a tratamientos previos, factores agravantes y eventualmente, los hallazgos de la Coronariografía. El objetivo principal del tratamiento de la Angina de pecho es disminuir la isquemia miocárdica, aumentando el flujo coronario y disminuyendo el consumo de O2 miocárdico. Otros objetivos son disminuir el riesgo de infarto, la supresión de las arritmias y detener la progresión de la enfermedad mediante el control de la hipertensión arterial y de los otros factores de riesgo. En los pacientes con poco compromiso funcional y sin indicadores de gravedad, en general el tratamiento de elección es el medicamentoso. En los otros casos deberá plantearse la revascularización miocárdica, que puede lograrse mediante la angioplastía coronaria o la cirugía de puentes aorto-coronarios. Tratamiento General Evitar factores de riesgo: Mantener la glicemia < 126 mg/dl HbA1c < 6,5 Mantener PA < 130/85 Colesterol total < 200 mg/dl y LDL < 100 mg/dl Supresión total del tabaco Ejercicio Caminar 30 min al dia x 5 días a la semana. Los deportes están indicados en pacientes poco sintomáticos y deportes que no sean a nivel competitivo. NO hacer ejercicios isométricos, ya que si hay mayor ejercicio estático (isométrico) el corazón no bombea mucha sangre pero debe luchar (aumenta la demanda de óxigeno) contra la resistencia periférica y entonces se hipertrofia, porque la presión arterial aumenta, no esta recomendado en hipertensos ni pacientes con cardiopatia coronaria. Dieta: 1. Baja en grasas y colesterol 2. Aumentar consumo de legumbres, frutas, verduras, pescados. Protocolo de Cardiopatía Coronaria 9
Terapia medicamentosa Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocárdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstricción coronaria. Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardiaca y algunos de ellos, también la frecuencia cardiaca. Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocárdico por disminución de la frecuencia cardiaca y la contractilidad. Acido acetilsalicílico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinolítico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos. Adicionalmente es fundamental identificar y tratar los factores de riesgo coronario: Hipertensión arterial, Diabetes, Hiperlipidemias, Tabaquismo, Obesidad, Sedentarismo, etc. Este último grupo de factores está muy asociado con estilos de vida inapropiados, por lo que el médico debe actuar motivando positivamente la adopción de hábitos de vida más sanos, proceso que es tan difícil de lograr como importante de conseguir. Criterios de referencia a Especialidad. Se debe derivar sólo a los pacientes ante los que, tras valorar todos los factores anteriormente expuestos, establezcamos el diagnóstico de sospecha de cardiopatía coronaria, con presentación como angina típica o atípica. Como guía general, la probabilidad es alta ante la asociación de diabetes y dolor típico o atípico, o ante la asociación de dos factores de riesgo y dolor típico o atípico. Se debe determinar el % de probabilidad de Cardiopatía Isquémica (Pre test) según indica: Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angina típica Edad Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 61 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 Protocolo de Cardiopatía Coronaria 10
Definición de priorización de Interconsultas referidas. - Gravedad del Paciente. - Grado de Discapacidad del - Tiempo de Espera - Factores de Riesgo - Pertenencia a Programa Chile Solidario y Clasificación en Tramo FONASA A 1.- Gravedad: IR 40% Considera el resultado de la evaluación Pre test (Probabilidad % de cardiopatía Isquémica) 1. Leve 1 punto: De 2 a 20% 2. Moderada 2 puntos: De 22 a 61%. 3. Severa 3 puntos: De 65 a 94%. 2.- Discapacidad: IR: 20% Considera el grado de funcionalidad según la CCS: Leve 1 punto: Capacidad funcional I Moderada 2 puntos: Capacidad funcional II. Severa 3 puntos: Capacidad funcional III - IV 3.- Tiempo de Espera: IR 15% Corresponde a la ponderación del número de días en espera para la citación a especialidad. Menos de 30 días de espera: 1 punto Menos de 30 días de espera: 1 punto Entre 30 y 60 días: 2 puntos Entre 30 y 60 días: 2 puntos Entre 61 a 365 días: 3 puntos Entre 61 a 365 días: 3 puntos Las personas que se encuentran esperando por mas de 365 días, deben ser reevaluados por médico, si se confirma necesidad de derivación a especialista, se le da máxima prioridad en asignación de cupo. 4.- Factores de Riesgo: IR 15% 1 punto: de 2-3 factores de riesgo 2 puntos: de 4-5 factores de riesgo 3 puntos. Más de 5 factores de riesgo 5.- Pertenencia a Programa Chile Solidario y Clasificación en Tramo FONASA A IR: 10% - Pertenece a Chile solidario y Fonasa A: 3 puntos - No pertenece: 1 punto Protocolo de Cardiopatía Coronaria 11
Médico CONSULTORIO Enfermera Departamento de la Red Asistencial Servicio de Salud Araucania Sur. Flujo de derivación y documentación requerida (clínica y administrativa). Paciente en control en PSCV o consulta en poli de morbilidad por dolor TORÁCICO fin inicio fin fin Control de PSCV Dolor anginoso no Continuar controles si Deriva a Médico APS IC interna contacto Control de PSCV Consulta de morbilidad Dolor anginoso no Ex. De apoyo Dg Resultados (-) Continuar controles (+) Deriva a Cardiólogo Intercon sulta CENTRO DE ESPECIALIDADES (NODOS) si Respuesta a tratamiento Evaluación y tratamiento Ex. De apoyo Dg Evaluación por cardiólogo Protocolo de Cardiopatía Coronaria 12
Contrarreferencia (Indicaciones de seguimiento y/o manejo en APS, documentación a utilizar, etc.) Ver Anexo IC de Referencia y Contrarrefwerencia Autorización del Documento: Elaborado por: Dra. Elizabeth Acosta Pérez Dr. Diego Navarrete Corsini Dr. Marco Aurelio Corsini Muñoz Aprobado por: (Comisión CIRA) Jefe Departamento de la Red Asistencial: Dra. Soledad García Budinich Jefes de Departamento de Salud Municipal Nn Autorización por el diresctor del SSAS: Dra. Maria Angélica Barría Schulmeyer Protocolo de Cardiopatía Coronaria 13