POLIZA VIGENCIA DESDE -11-2010 ENDOSO VIGENCIA HASTA -11-2011 CERTIF./DECLARACION PROPUESTA FORMULA UNO EMITIDA EN : U.F. INTERMEDIARIO : 2955 SEGUMONT CORREDORES DE SEGUROS LTDA. CORREDORES CONTRATANTE : FELIPE CARLOS SILVA TOMASONI RUT : 7216687-6 ROSARIO SUR 234 DEPTO 192, LAS CONDES REGION METROPOLITANA ASEGURA LO SIGUIENTE: RUT NOMBRE FIGURA 7216687-6 FELIPE CARLOS SILVA TOMASONI ASEGURADO 7216687-6 FELIPE CARLOS SILVA TOMASONI PAGADOR COBERTURAS MONTO ASEGURADO PRIMA NETA 352 350 3,81 361 ROBO,HURTO O USO NO AUTORIZADO 350 0,51 362 AD. ROBO DE ACCESORIOS 50 1,78 363 AD. HUELGA Y TERRORISMO 350 0,10 364 AD. ACTOS MALICIOSOS 350 0,51 365 AD. RIESGOS DE LA NATURALEZA 350 0,49 367 350 0,48 373 AD. DEFENSA PENAL Y CONST.FIAN 300 0,08 501 500 0,71 507 R.C. VEH. MOT. LUCRO CESANTE 500 0,00 508 500 0,00 3405 ASISTENCIA VEHICULO 0 1,20 3408 ASIST. AUTO REEMPLAZO 0 0,00 DESCUENTO AJUSTE PRIMA EXENTA PRIMA AFECTA IMPUESTO PRIMA TOTAL 0,00 0,00 0,00 9,67 1,84 11,51 FORMA DE PAGO TIPO DE FACTURA : 0% CONTADO Y 10 CUOTAS. : SIN FACTURA TOTAL ASEGURADO : 2150 Páginas 1 / 8
NOMBRE PERFIL DE CONDUCTORES RUT FECHA NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL SEXO TIPO CONDUCTOR 7216687-27-09- -11-2010 CORRIENTE BANCARIA, POR LO QUE LAS CONDICIONES DEL MANDATO QUE AUTORIZA ESTA MODALIDAD DE FORMA CONDICIONES ESENCIALES: ====================== LA POLIZA ES ACEPTADA, TARIFICADA Y EMITIDA POR LA COMPANIA DE CONFORMIDAD A LA INFOR- MACION PROPORCIONADA POR EL ASEGURADO EN LA PROPUESTA DE SEGURO. LA INFORMACION SOBRE LA IDENTIDAD, SEXO Y EDAD DE LOS CONDUCTORES HABITUALES Y OCASIONALES SERAN ELEMENTOS ESENCIALES PARA LA ACEPTACION DEL RIESGO. QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO ENTRE LAS PARTES, QUE LAS COBERTURAS CONTEMPLADAS EN LA PRESENTE POLIZA CUBRIRAN LOS RIESGOS SOLO CUANDO EL VEHICULO ASEGURADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR DESIGNADO EN LA POLIZA Y REGIRA UN DEDUCIBLE ESPECIAL DE UF 30, EN TO- DA Y CADA PERDIDA INCLUSO EN COBERTURA PERDIDA TOTAL EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VO- LUNTARIO CONTRATADO CUANDO EL VEHICULO ASEGURADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR NO DE- SIGNADO COMO TAL EN LA POLIZA. NO EXISTIRA APLICACION DE DEDUCIBLE ESPECIAL SI POR MOTIVOS DE FUERZA MAYOR DEBIDAMENTE ACREDITADOS SE COMPROBARA QUE EL VEHICULO ASEGURADO IMPLICADO EN UN ACCIDENTE FUESE CONDUCIDO POR MECANICOS DE TALLERES O POR OTRA PERSONA EN CASO DE EMERGENCIA CLINICA QUE AFECTE A LOS CONDUCTORES DESIGNADOS. TODA RETICENCIA Y FALSA INFORMACION QUE TENGA COMO PROPOSITO EL BENEFICIO DE UNA TARI- FICACION INADECUADA, LIBERARA A LA COMPANIA DE TODA OBLIGACION DERIVADA DE ESTE CONTRA- TO. EXISTIRA IGUALMENTE EN TODA Y CADA PERDIDA, INCLUSO EN COBERTURA DE PERDIDA TOTAL, UN DEDUCIBLE TRANSITORIO DE UF 30, EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VOLUNTARIO CONTRATADO MIENTRAS LA COMPANIA NO INSPECCIONE Y APRUEBE LA INSPECCION DEL VEHICULO ASEGURADO. EL HECHO DE EXISTIR INSPECCION APROBADA POR LA COMPANIA O POLIZA VIGENTE ANTERIOR DEJA- RA SIN EFECTO EL DEDUCIBLE TRANSITORIO Y ESTABLECERA LAS EXCLUSIONES ESPECIFICAS - MODALIDAD DE ASEGURAMIENTO: VALOR COMERCIAL. - ROBO DE ACCESORIOS, PIEZAS Y PARTES: ============================================================== -- - DIDAS DE LLAVES Y EL ABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE DE 5 LITROS SIN COSTO. CONDICIONES ESPECIALES: USO (%) Páginas 2 / 8
- - DO O INICIADO, Y UN 10% POR CADA MES ADICIONAL CORRIDO O INICIADO, DE ACUERDO A LA SIGUIENTE TABLA DE PLAZOS CORTOS: ------------------------------------------------------------------- PRIMA PRIMA PRIMA --------------------------------------------------------------------- 1 MES...80 % 4 MESES... 50 % 7 MESES... 20 % 2 MESES...70 % 5 MESES... 40 % 8 MESES... 10 % 3 MESES...60 % 6 MESES... 30 % 9 MESES... 0 % --------------------------------------------------------------------- DEDUCIBLES: ========== - EL DEDUCIBLE INDICADO EN EL CUADRO POLIZA ESPECIFICA RIGE PARA TODAS LAS COBERTURAS INDICADAS EN LA PRESENTE POLIZA EXCEPTO EN CASO DE PERDIDA TOTAL, COBERTURAS DE RC Y ASISTENCIA AL VEHICULO. - EN CASO DE EXISTIR CONTINUIDAD SIN INTERRUPCION DE COBERTURA DE POLIZA ANTERIOR, SEA CUAL FUESE LA COMPANIA ANTERIOR, NO REGIRA OBLIGACION DE INSPECCION NI DEDUCIBLE TRANSITORIO. NO OBSTANTE SERA CONDICION ESENCIAL EN CASO DE SINIESTRO ACREDITAR DEBI- DAMENTE LA CONTINUIDAD DE COBERTURA Y SE EXCLUIRAN LOS DANOS PREEXISTENTE INFORMADOS EN POLIZA ANTERIOR SI LOS HUBIESE. SI AL MOMENTO DEL SINIESTRO NO PUDIESE ACREDITARSE FEHACIENTEMENTE ESTA CONTINUIDAD DE COBERTURA REGIRA EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VO- LUNTARIO CONTRATADO UN DEDUCIBLE DE UF 30 TAL COMO ESTIPULADO PARA LOS CASOS SIN INS- PECCION. - PARA TODOS LOS OTROS CASOS EXISTIRA EN TODA Y CADA PERDIDA, INCLUSO EN COBERTURA DE PERDIDA TOTAL, UN DEDUCIBLE TRANSITORIO DE UF 30 EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VOLUN- TARIO CONTRATADO MIENTRAS LA COMPANIA NO INSPECCIONE Y APRUEBE LA INSPECCION DEL VEHICULO ASEGURADO. - EN LOS CASOS QUE EL VEHICULO SINIESTRADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR NO DESIGNADO EN POLIZA REGIRA INCLUSO EN CASO DE PERDIDA TOTAL Y EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE CON- TRATADO, UN DEDUCIBLE ESPECIAL DE UF 30 EN TODA Y CADA PERDIDA. - ASISTENCIA AL VEHICULO: ====================== DESDE CHILE : 800 22 76 23 DESDE CELULAR : (02) 233 02 78 CONDICIONES PARTICULARES AUTOREEMPLAZO: EL AMBITO TERRITORIAL DE LA COBERTURA ES TODO EL TERRITORIO DE CHILE (EXCLUYENDO ISLAS, SALVO CHILOE). POR ALGUN MOTIVO DE SINIESTRO INDEMINIZABLE POR LA COMPANIA DE SEGUROS, EL ASEGURADO TENDRA DERECHO A UN VEHICULO DE REEMPLAZO DESPUES DE HABER LLAMADO A LA CENTRAL DE ASISTENCIA Y UNA VEZ VERIFICADO EN EL TALLER CORRESPONDIENTE, QUE LA REPARACION DEL VEHICULO ASEGURADO REQUIERE MAS DE 24 HORAS ANTES DE SER REPARADO. EL PRESTADOR DEL SERVICIO SUMISTRARA AL ASEGURADO UN VEHICULO DE SIMILAR TIPO AL SINIESTRADO, PERO NUNCA SUPERIOR A UNO DE LA CATEGORIA MEDIANA, MIENTRAS DURE LA REPARACION MENCIONADA; CON KI- LOMETRAJE ILIMITADO Y SEGUROS, Y SE HARA CARGO DE LOS GASTOS DE SU ARRIENDO POR UN PLA- ZO MAXIMO DE 10 DIAS. ESTA PRESTACION NO SERA ACUMULABLE A LA PRESTACION DE ESTANCIA Y DESPLAZAMIENTO POR INMOVILIZACION DEL VEHICULO Y ESTA SUJETA A LA DISPONIBILIDAD DE UN MEDIO ALTERNATIVO DE TRANSPORTE CONVENCIONAL CON UN LIMITE DEL COSTO ECONOMICO DE LA PRESTACION DE VEHICULO DE REEMPLAZO. QUEDA ESTABLECIDO QUE EL ASEGURADO DEBERA ASUMIR EL COPAGO DEL COSTO DIARIO DE ARRIENDO DEL VEHICULO DE REEMPLAZO POR UN VALOR DE $ 4.000 MAS IVA (CUATRO MIL PESOS MAS IVA), ASI COMO LOS GASTOS FIJOS PROMEDIOS DIARIOS COBRADOS POR EL PRESTADOR DEL SERVICIO POR CONCEPTO DE USO EFECTIVO O NO, DEL TAG. DEDUCIBLE : 24 HORAS. PLAZO MAXIMO : 10 DIAS DE ARRIENDO. Páginas 3 / 8
TIPO DE AUTOMOVIL : EQUIVALENTE A PEUGEOT 206, TOYOTA YARIS, DAEWOO LANOS, OPEL ASTRA, FIAT PALIO, ETC., SIN CONSTITUIR UNA GARANTIA DE QUE ESTOS SERAN NECESARIAMENTE LOS VEHICULOS ENTREGADOS EN ARRIENDO. - POL 1 94 016 DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS. PROCEDIMIENTO: 1) EL VEHICULO DE REEMPLAZO SERA ENTREGADO AL ASEGURADO UNA VEZ QUE LA COMPANIA HAYA RECIBIDO LA FORMAL DENUNCIA DEL SINIESTRO QUE ORIGINE LA REPARACION AUTORIZADA POR EL LIQUIDADOR. 2) DONDE CONSTA LA FECHA DE INGRESO A TALLER Y TIEMPO ESTIMADO DE REPARACION CON EL OBJETO DE APLICAR UN DEDUCIBLE DE 24 HRS. Y POR TANTO LAS FECHAS EN QUE SE HARA ENTREGA DEL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO. INDIVIDUALIZANDO CLARAMENTE AL ASEGURADO, O LA PERSONA HABILITADA PARA RETIRAR Y/O CONDUCIR EL VEHICULO. 3) LA ENTREGA DEL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO SE HARA SIEMPRE A TRAVES DE AXA ASISTENCIA CHILE S.A.. NO HABRA REEMBOLSO POR ESTA COBERTURA. 4) AXA ASISTENCIA CHILE S.A. ENTREGARA EL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO PREVIA PRE- SENTACION DE UNA GARANTIA A LA EMPRESA DE ARRIENDO CONSISTENTE EN UN VOUCHER DE TAR- JETA DE CREDITO VALIDA Y VIGENTE EN EL PAIS O UN CHEQUE AL CUAL SERA CARGADO EL CO- PAGO DEL ASEGURADO CONSISTENTE EN $4.000+IVA POR DIA DE ARRIENDO. 5) UNA VEZ DEVUELTO EL VEHICULO POR PARTE DEL ASEGURADO, LA EMPRESA DE ARRIENDO FACTURA EL 100% DEL ARRIENDO (MAXIMO 10 DIAS) AL PRESTADOR DEL SERVICIO, PERO DEDUCIDO EL COPAGO DE $4.000+IVA. POR DIA, YA COBRADO AL ASEGURADO. SI EL ASEGURADO NO DEVUELVE EL VEHICULO DE ARRIENDO DENTRO DEL PLAZO ESTABLECIDO, ESTE SE DEBERA HACER CARGO DEL 100% DEL COSTO ADICIONAL. 6) AMBITO TERRITORIAL AUTOMOVIL DE REEMPLAZO; REPUBLICA DE CHILE Y CHILOE, EXCLUYE ISLA DE PASCUA, ARCHIPIELAGO JUAN FERNANDEZ Y TERRITORIO ANTARTICO. EL PRESENTE SERVICIO CONSTA DE UN DEDUCIBLE DE 24 HORAS, A CONTAR DE LA FECHA EN QUE EL OBSERVACIONES ============= - NO HAY OTROS SEGUROS - POL 1 09 038 DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS. - ESPECIALES. - - LAS PARTES CONSTITUYEN DOMICILIO EN LA CIUDAD DE SANTIAGO PARA LOS EFECTOS DE ESTE CONTRATO, Y SE SOMETEN A LA COMPETENCIA DE SUS TRIBUNALES. - EN CASO DE RECUPEROS CONTRA TERCEROS RESPONSABLES EFECTIVAMENTE PERCIBIDOS, LA COMPA- NIA REINTEGRARA AL PAGADOR DE LA PRESENTE POLIZA, EL 10% DE LAS SUMAS PERCIBIDAS Y HASTA EL 100% DEL DEDUCIBLE SOPORTADO, EN CASO DEL PRIMER SINIESTRO RECUPERADO, ASI COMO HASTA EL 50% DEL DEDUCIBLE SOPORTADO, EN CASO DEL SEGUNDO SINIESTRO RECUPERADO, MIENTRAS ESTE VIGENTE EL RUT DEL PAGADOR, COMO CLIENTE DE LA COMPANIA. SINIESTROS: ========== - - GURADO O SUS ACCESORIOS, REPARLO O REEMPLAZARLO DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES Y MONTOS ASEGURADOS. - ==================================================================== 1.- DE: - 800 510 333. Páginas 4 / 8
DESDE CELULARES 02-231 2262 - DENUNCIA PRESENCIAL EN CUALQUIER DE LAS SIGUIENTES OFICINA DE HDI A LO LARGO DEL SUCURSAL CASA MATRIZ 113 LAS CONDES SANTIAGO -4229000 CONTACTO CONTACTO@HDI.CL SUCURSAL IQUIQUE 428 LOCAL 3 IQUIQUE -411025 CONTACTO IQUIQUE@HDI.CL SUCURSAL ANTOFAGASTA 360 ANTOFAGASTA -260145 CONTACTO ANTOFAGASTA@HDI.CL SUCURSAL LA SERENA 1622 LA SERENA -2882639 CONTACTO LASERENA@HDI.CL -2882639 CONTACTO VINADELMAR@HDI.CL SUCURSAL LA FLORIDA 790 LA FLORIDA-SANTIAGO -2940024 CONTACTO LAFLORIDA@HDI.CL -2240036 CONTACTO CONCEPCION@HDI.CL SUCURSAL TEMUCO 0320 TEMUCO -215146 CONTACTO TEMUCO@HDI.CL 2.- - RUT - NOMBRE DEL ASEGURADO - - N - FECHA DE OCURRENCIA. - FECHA DE DENUNCIA. - --MAIL DE CONTACTO. - CONSTANCIA O DENUNCIA EN CARABINEROS DE CHILE INMEDIATAMENTE DE OCURRIDO EL SINIESTRO (ART 8-1 A) DE LAS CONDICIONES GENERALES). - DENUNCIO EN LA UNIDAD POLICIAL MAS CERCANA EN CASO DE ROBO DEL VEHICULO CON AVISO -1 A) Y B) DE LAS CONDICIONES GENERALES). FECHA DEL ACCIDENTE E INMEDIATAMENTE EN CASO DE ROBO. Páginas 5 / 8
3.- EL DEPARTAMENTO DE SINIESTROS, DESIGNA UN LIQUIDADOR EL CUAL TOMA CONTACTO CON EL ASEGURADO DENTRO DE LAS 24 HORAS. 4.- P.P. HDI SEGUROS S.A. MARTES, 16 DE NOVIEMBRE DE 2010 FIRMA CLIENTE Páginas 6 / 8
5014 DE FORMULA UNO. ASEGURADO : FELIPE CARLOS SILVA TOMASONI : ROSARIO SUR 234 DEPTO 192, LAS CONDES, REGION METROPOLITANA FORMA DE PAGO CUOTA MONTO PRIMA VENCIMIENTO 1 / 10 1,18 U.F. 05-12-2010 2 / 10 1,18 U.F. 05-01-2011 3 / 10 1,18 U.F. 05-02-2011 4 / 10 1,18 U.F. 05-03-2011 5 / 10 1,18 U.F. 05-04-2011 6 / 10 1,18 U.F. 05-05-2011 7 / 10 1,18 U.F. 05-06-2011 8 / 10 1,18 U.F. 05-07-2011 9 / 10 1,18 U.F. 05-08-2011 10 / 10 1,18 U.F. 05-09-2011 TIPO DE PAGO 63766259 BANCO SANTANDER CHILE Páginas 7 / 8
FOLIO: MANDATO CARGO EN CUENTA CORRIENTE ANTECEDENTES DEL CUENTA CORRENTISTA: SR. (A) : FELIPE CARLOS SILVA TOMASONI R.U.T. : 7216687-6 BANCO : BANCO SANTANDER CHILE N CUENTA CORRIENTE : 63766259 SUCURSAL : VIGENCIA INICIAL : VIGENCIA FINAL : ANTECEDENTES DE LA EMPRESA: NOMBRE : HDI SEGUROS S.A. N CONTRATO : 1. AUTORIZO AL BANCO A PAGAR, CON CARGO A MI CUENTA CORRIENTE, LOS VALORES INVOLUCRADOS EN CADA UNO DE LOS PRODUCTOS Y/O SERVICIOS QUE PRESENTE COBRO LA EMPRESA ARRIBA INDICADA. 2. 3. INSTRUMENTO, LIBERANDO AL BANCO DE TODA RESPONSABILIDAD SI ELLO NO OCURRIERA. 4. 5. MES A MES, EN TANTO NO SE REVOQUE POR ESCRITO. 6. EN EL EVENTO QUE SE PRODUZCA EL CIERRE DE LA CUENTA CORRIENTE DEL MANDANTE, POR CUALQUIER MOTIVO QUE ELLO CORRESPONDIENTES O EL BANCO CANCELE EL CONVENIO DE CARGO EN CUENTA CORRIENTE CON LA EMPRESA, ESTE 7. EMPRESA. 8. DEL SUSCRITO. 9. 10. ATENTAMENTE FIRMA CUENTA CORRENTISTA EN, A DE DE. FECHA FECHA NOMBRE NOMBRE VB RECEP. EMPRESA VB RECEP. BANCO Páginas 8 / 8