CLAVES DEL ÉXITO EN CIRUGÍA GASTROINTESTINAL
Claves del éxito en cirugía gastrointestinal JOSÉ RODRÍGUEZ Profesor Titular de Universidad Área de Medicina y Cirugía Animal Universidad de Zaragoza Cirujano del Hospital Veterinario de Referencia Valencia Sur Una fuga de alimento dentro de la cavidad abdominal puede tener una repercusión muy grave en el paciente. Para reducir al mínimo esta posibilidad la cirugía gastrointestinal debe ser muy precisa y delicada. Para realizar cirugía gastrointestinal con seguridad es fundamental contar con un instrumental concreto como: Separador Balfour. Es un separador automático muy útil porque se consigue buena exposición del campo operatorio. Compresas quirúrgicas, de algodón o de tejido sin tejer de gran tamaño (100x100) para proteger los bordes de la laparotomía y separar-aislar los órganos abdominales. Pinzas Debakey. Son pinzas de disección cuyos extremos tienen un diseño específico que permiten sujetar los tejidos con seguridad con un mínimo traumatismo. Pinzas de Mixter (de ángulo recto o disector). Son pinzas anilladas con las ramas finas y anguladas para realizar disección delicada de los tejidos como los pequeños vasos del mesenterio. Pinza de Doyen. Están diseñadas para clampar órganos huecos y evitar la salida de su contenido. Sus ramas son largas y elásticas para ejercer poca presión sobre el tejido y sus estrías longitudinales evitan que se puedan deslizar al cerrarse.
Grapadora quirúrgica de corte. Instrumento mecánico empleado para resecar tejidos y realizar anastomosis digestivas latero-laterales. Colocan cuatro filas de grapas alternantes y deslizan una cuchilla por la línea media para cortar el tejido. Cánula de aspiración de Poole. Se emplea para aspirar el contenido digestivo y el suero empleado para el lavado abdominal en caso de contaminación. La vaina exterior multiperforada evita que se pueda obstruir por epiplón. Como material de sutura es recomendable emplear: Agujas curvas de ½ círculo para atravesar el tejido de un solo movimiento de rotación de la mano. Y con la punta cónica muy fina para que la aguja atraviese el tejido con facilidad separando las fibras del tejido sin cortarlas. Hilo monofilamento. Este hilo causa menor traumatismo al atravesar el tejido ya que no tiene efecto sierra al atravesarlo. No tiene efecto capilar por lo que se reduce la posibilidad de salida de contenido digestivo y peritonitis secundaria. En cuanto al patrón de sutura del tubo digestivo cualquiera que sea elegido es válido. Las suturas más recomendables en el segmento intestinal son las de aposición, ya que son las que producen menos estenosis cicatricial, mientras que en el caso del estómago es mejor emplear un patrón invaginante para evitar la eversión de la mucosa y que quede atrapada en la línea de la sutura. Las claves y detalles que se deben tener en cuenta en la cirugía gástrica: Aislar el estómago con varios paños de campo o compresas quirúrgicas. La gastrotomía se debe realizar en una zona del cuerpo del estómago poco vascularizada entre las curvatura mayor y menor.
Colocación de dos o cuatro puntos de tracción con el fin de facilitar su manipulación y prevenir el derrame de contenido gástrico dentro del abdomen al incidir el estómago. Para simplificar la extracción del cuerpo extraño se moviliza hacia la zona de la gastrotomía y se clampa el estómago con una pinza atraumática de Doyen. La incisión del estómago se realiza con un movimiento decidido del bisturí hacia la luz con el fin de incidir todas las capas sin desprender la mucosa. El cierre del estómago se realiza con una sutura continua de material sintético absorbible monofilamento, que engloba a todas las capas menos a la mucosa. Si el cirujano quiere asegurar la hermeticidad de la sutura se puede realizar una segunda sutura continua invaginante sobre la anterior. Las claves y detalles que se deben tener en cuenta en la cirugía intestinal: Localización del segmento intestinal afectado, y extracción del mismo fuera de la cavidad abdominal. El asa intestinal se aísla mediante la colocación de paños de tercer campo o compresas quirúrgicas estériles. Exprimir el quimo y clampar el intestino por delante y por detrás de la obstrucción a 4-6 cm del punto de enterotomía. El clampaje intestinal se puede realizar con los dedos de un ayudante, con pinzas intestinales atraumáticas de Doyen o con un drenaje Penrose que pase dos veces alrededor del intestino. En una enterotomía: -La incisión se realiza en el borde antimesentérico distalmente a la obstrucción, y si no es posible se realiza en el segmento proximal. Pero nunca se debe realizar sobre el cuerpo extraño.
-La incisión se debe realizar siempre en la zona intestinal menos lesionada y del tamaño adecuado para extraer el cuerpo extraño con facilidad. -El cuerpo extraño quedó atrapado por los pliegues intestinales, por eso se debe despegar de los mismos con unas pinzas de bordes romos como las pinzas de Allis. -La sutura del intestino se realiza en un solo plano. -Cuando el intestino tiene un diámetro pequeño para evitar una posible estenosis posquirúrgica se puede trasformar la herida longitudinal en trasversal para ampliar la luz intestinal en esta zona y compensar la fibrosis que se va a producir. -La distribución de los puntos de sutura debe ser homogénea para garantizar la estanqueidad de la misma y evitar fugas digestivas. -Se puede comprobar la estanqueidad de la sutura inyectando suero a moderada presión en la luz intestinal y observando que no existen fugas entre los puntos. -Es recomendable cubrir con epiplón la zona intervenida para aportar una mejor cicatrización y evitar la adherencia a otros órganos abdominales.