V. DISCUSION Nuestros datos concuerdan con los estudios que indican que las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) representan un elevado factor de riesgo en la aparición de alteraciones del epitelio cervical [6],[22],[31][69], pues la patogénesis de estas alteraciones se observa que se inician al igual que ellas. Ya es conocida la acción del Virus Papiloma Humano (HPV) en la génesis de estas alteraciones y están demostrándose como otras infecciones transmitidas sexualmente pueden ser también causantes de estas lesiones, y aunque la infección por HPV no fue evaluada en el presente trabajo hay evidencias que su demostración con fines de screening es de poco uso clínico [37], aunque su importancia epidemiológica ya ha sido demostrada [9], [54]. Actualmente es considerada como la enfermedad de transmisión sexual más rápidamente extendida en los Estados Unidos [67]; Entonces no es raro encontrar que las mujeres de obreros de Construcción Civil consideren a sus parejas como de alto riesgo cosa que no ocurre con la población control, pues al conocerse las conductas sexuales de los varones de este grupo se encuentra que es la promiscuidad la que ocasiona que ellos infecten a sus esposas o convivientes de ETS, la conducta del varón es entonces un factor de alto riesgo como es corroborado con estudios al respecto [76].
El inicio temprano de la actividad sexual junto con las múltiples parejas sexuales son en nuestro tiempo factores que van en aumento, tal como se viene demostrando en muchas sociedades donde ya es común ver en adolescentes alteraciones cervicales que antes eran encontradas en grupos etáreos de más elevada edad [21],[55],[70]. La precocidad en las relaciones sexuales, debido a la inmadurez epitelial de la unión pavimentoso cilíndrica del cuello uterino aumenta el riesgo de alteraciones cervicales, el cual se multiplica por 1,2 en caso de actividad sexual que comienza entre los 18 y 20 años, y por 2 si es antes de los 17 años. En nuestro estudio se aprecia que el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años es un factor de riesgo compartido en ambas poblaciones estudiadas e incluso de la población total, este factor junto con el de tener varios compañeros sexuales son incluidos dentro del grupo de pacientes esposas o convivientes de obreros de construcción civil mientras que en la población control solo encontramos el primero de dichos factores. Las múltiples parejas sexuales son otros indicadores tienen valor en la medida que están relacionados con el factor promiscuidad, así por ejemplo, la edad precoz de comienzo de la actividad sexual que aparece como uno de los factores de riesgo más frecuente, se correlaciona generalmente con la presencia de múltiples compañeros sexuales [30]. Sin embargo, en ciertas tribus donde se respeta una monogamia cultural muy estable, aunque las muchachas se casan tempranamente y alcanzan multiparidad, no presentan enfermedades venéreas y el cáncer de cuello uterino es
muy poco frecuente. En nuestro estudio es considerada como el tercer factor de riesgo en la población de riesgo, mientras que en la población control no es un factor determinante. En este sentido la probabilidad de desarrollar alguna lesión precursora está directamente relacionada con el número de compañeros que hayan tenido la mujer y su pareja. Con respecto a la edad, en un estudio realizado en el Servicio de Citopatología y Control de Cáncer en Santiago de Chile en 1974, sobre 125.000 mujeres examinadas citológicamente se encontró una tasa de prevalencia global de alteraciones cervicales que fluctuó entre el 10% y el 15% de las mujeres, con discretas fluctuaciones según la edad [14]. Se puede apreciar que la displasia leve lesión de bajo grado, tiene su máxima prevalencia en la mujer joven; que la NIC II presenta una frecuencia creciente hasta los 34 años y disminuye después, mientras que la NIC III presenta una curva ascendente hasta los 49 años de edad. Esto indica que las lesiones precursoras se van intensificando con el transcurso del tiempo. En nuestro el estudio se ve que los principales hallazgos significativos de alteraciones cervicovaginales se encuentran en el rango de 30 49 años, donde hay un mayor porcentaje de estas. Cabe señalar que cuando se hace un estudio más dirigido, teniendo en cuenta estudios ya realizados como este, nuestro porcentaje de hallazgos va aumentar, por ser dirigido y no al azar, como los primeros estudios realizados. Aunque también es importante decir que en los últimos años se encuentra un relativo aumento de la incidencia y un mayor grado de malignidad en los grupos de mujeres jóvenes.
El rol del comportamiento sexual del hombre como determinante de riesgo para que la mujer desarrolle cáncer cervical ha sido considerado en varios estudios epidemiológicos usando diferentes abordamientos, los cuales pueden ser sumarizados como sigue: Grupos geográficos de alto riesgo para cáncer de cervix y de pene. Algunos estudios han mostrado que mujeres de hombres con cáncer del pene tienen de 3 a 6 veces más riesgo de cáncer de cervix que las mujeres control. Kessler en 1977 mostró que mujeres casadas con hombres cuyas previas mujeres tuvieron cáncer cervical, tienen dos o más riesgos de este cáncer [11]. Pridan y, Lilienfeld en 1971 y Zunzunegui en 1986 en dos estudios dieron mayor evidencia directa del rol del hombre comparando el comportamiento sexual de maridos de pacientes con cáncer cervical con el de los maridos de mujeres control. Estos estudios mostraron que en los casos con cáncer cervical es de 5 a 7 veces más probable tener un marido que había tenido 10 o más compañeras sexuales que las que fueron controles [2]. Se ha comprobado que ciertos tipos de PVH son de alto riesgo para la génesis del cáncer cervicovaginal como se ha expuesto anteriormente, y siendo la transmisión sexual su principal forma de contagio, el papel del hombre como medio de difusión se puede relacionar con los trabajos expuesto. Otros factores que se han estudiado pero que aún no cuentan con suficiente sustento científico son algunos como el DNA del esperma, histonas y protaminas del eyaculado, esmegma, nitrosaminas, etc.
La gestación es considerada como un período transitorio de inmunosupresión y por eso es interesante mencionar que en estudios de casos controles de La Vecchia en 1986 y Brinton en 1987 reportaron un aumento significativo de riesgo para cáncer cervical con el mayor número de embarazos. Oriel en 1983 encontró que las verrugas genitales tenían un crecimiento durante la gestación. Schricider y otros han reportado una prevalencia aumentada evaluada con métodos de hibridización, del ADN para HPV [4] [13]. En el presente trabajo el factor multigestación se presento de la siguiente forma, en la población control se encontró en forma predominante, no así nuestra población en estudio, lo cual indica la tendencia cada vez mas general de controlar los embarazos en las familias de bajos recursos, dentro las cuales esta nuestra población estudiada. Es bueno señalar que otros factores para la presentación de estas alteraciones, que son considerados por muchos autores como de riesgo, también se presentan en nuestras poblaciones estudiadas. Así tenemos que existe el factor de riesgo por el uso de tabaco [15], dentro de la población A aunque en bajo grado en comparación con otros estudios, y en la población B los factores de riesgo por higiene íntima inadecuada y por haber realizado practicas abortivas, factores a los cuales recién se les da una gran importancia al ser estudiados. No hallamos relación con otros factores como son: los antecedentes familiares, el uso de anticonceptivos hormonales, los cuales si se encuentran en otras
poblaciones [34],[59] y que se ha demostrado influyen de una u otra forma en la aparición de las alteraciones cervicales. Estos resultados pueden deberse entre otras cosas a que todas las pacientes pertenecen en su mayoría a una misma condición socioeconómica y a que la mayoría de ellas están en edad reproductiva. En las poblaciones en estudio es de notar las diferencias correspondientes al Grado de Instrucción, donde las Mujeres de Obreros de Construcción Civil presentan menor grado de instrucción con respecto a nuestra Población Control, esto debido seguramente a los bajos recursos económicos con los que cuentan [5], lo cual según el estudio de Lezcano y Col. [43] predispone a un menor uso de los Servicios de Salud, con el consecuente riesgo que conlleva el no realizarse un control citológico anual o no participar en las diferentes Campañas de Promoción de Salud [3],[12],[35][60], si estas mujeres presentaran alguna lesión y no fuera tratadas a tiempo al cabo de unos años tendríamos posiblemente un nuevo caso de cáncer cervical [8],[72]. Nuestro estudio tiene limitaciones potenciales que deben reconocerse. La muestra si bien es adecuada estadísticamente para la búsqueda de los factores de riesgo, no lo es para comparar las alteraciones cervicales en ambas poblaciones, por lo que en ambas se hallan en igual proporción, lo que no ocurre por ejemplo en estudios en donde se tienen poblaciones en elevado número de pacientes y en donde es más factible realizar la comparación de estas lesiones [30]. Aún, a pesar de esto
pudimos encontrar cierta semejanza de los resultados encontrados a nivel total con los de otras poblaciones, pero dadas las diferencias en los factores Condición Socio- Económica, Inmunidad [47],[41], Raza [44],[74] y Años de Actividad Sexual [38],[65], los cuales si son tratados en trabajos anteriores y que reconocemos son importantes en la epidemiología del cáncer cervical no es posible extrapolar estos datos a la población total; esto indica que estos son también factores influyentes y que no han sido tomados en cuenta en este estudio. El presente trabajo no pretende demostrar que tal o cual mujer presenta mas alteraciones cervicales, únicamente demostrar la importancia del conocimiento de factores de riesgo, con dicha enumeración no queremos más que señalar la importancia de constatar en las historias clínicas todos estos datos orientadores a fin de catalogar a una determinada mujer como de alto riesgo en patología cervical, con el objeto de educarla en su higiene sexual, y en la necesidad de practicarse un estudio citológico en aras de lograr que la s lesiones sean detectables durante sus etapas iniciales, única forma de llevar a cabo una profilaxis verdadera y un tratamiento oportuno.