ORTODONCIA. INDICACIONES DE TRATAMIENTO Y MOMENTO Dr. Abel Cahuana Cárdenas Servicio de Odontopediatría y Ortodoncia. Hospital Universitari Sant Joan de Déu. acahuana@hsjdbcn.org 1. Introducción Es habitual que los padres o tutores de los niños pidan información al Pediatra entre otras cosas, sobre cuando acudir al ortodoncista y sobretodo si es el momento apropiado. Los conocimientos que disponga el pediatra serán útiles para mejorar la atención de sus pacientes. Las maloclusiones dentales, tienen una base genética y diferentes factores ambientales modulan su desarrollo, durante el desarrollo del niño se manifiestan y se hacen muy evidentes en la adolescencia. La clasificación de las mismas es compleja y amplia, porque además interesa categorizar la gravedad de las mismas, para indicar el tratamiento. El momento ideal para derivar a un paciente pediátrico para evaluar la necesidad de un tratamiento de ortodoncia depende del tipo de problema que presente y del grado de desarrollo dental del niño. Se ha visto que el tratamiento precoz de ciertas maloclusiones da mejores resultados cuando son interceptadas en etapas de dentición mixta precoz. Desde 1960 se ha defendido la teoría de las matrices funcionales de Moss, por lo que se ha promovido el tratamiento ortodóncico en 2 fases, utilizando aparatología para modificar las matrices funcionales durante el crecimiento del niño y, se aboga así, por una pronta intervención. Momento de tratamiento El pediatra tiene un papel importante en el diagnóstico precoz de las maloclusiones y también en intervenir en la serie de factores involucrados en su desarrollo. Debe remitir pronto al paciente para su evaluación ortodóncica. En relación a lo más frecuentemente observado en la edad temprana, sabemos que dentición mixta temprana existe el consenso de tratamiento de: mordidas cruzadas anteriores y posteriores (también de dientes aislados), resaltes muy aumentados con incisivos superiores proinclinados, interrupción de hábitos (uso de chupete, succión digital, succión labial) y apiñamiento severo. En una segunda etapa, dentición mixta tardía, se tratan sobremordidas aumentadas, retrognatismos mandibulares y apiñamiento severo. Tratamientos más tardíos suelen ser por agenesias dentales, diastema interincisal y prognatismo mandibular. En la tabla 1 se relacionan las maloclusiones, su etiología indicación y momento de tratamiento. 1. Mordida abierta anterior. Es una maloclusión frecuente en el preescolar, relacionado con hábitos de succión no nutritiva (HSNN) (chupete y dedo) (Figura 1). En pacientes de corta edad 2-3 años, la eliminación precoz de HSNN, resuelve la mayoría de casos. La MAA, evolutivamente se relaciona con un patrón de deglución atípico, interposición lengua y respiración bucal, una vez
establecida es de difícil solución en niños mayores y adultos (Figura 2). Es importante el tratamiento ortodóncico de estos pacientes y generalmente se realiza con aparatos sencillos que impiden la interposición de la lengua entre los dientes favoreciendo su corrección. La ayuda del logopeda en el tratamiento es de apoyo a la terapia ortodóncica y por si sola es larga y difícilmente resuelve el caso. 2. Oclusión cruzada anterior. En dientes permanentes, se manifiesta poco después de la erupción de los incisivos y como consecuencia se aprecia una alteración de la alineación, un trauma oclusal con desgaste anómalo del diente (Figura 3) y se produce habitualmente una recesión gingival en el incisivo inferior. Se debe a falta de espacio, pero lo más frecuente es una alteración de la dirección de erupción por la persistencia de un diente temporal. El tratamiento es necesario y debe realizarse tan pronto como se diagnostique, siendo al inicio el tratamiento muy sencillo, mediante la eliminación de la causa y el uso de planos inclinados o aparatos de ortodoncia bastante sencillos. 3. Mordida cruzada posterior, puede ser unilateral, y también se conoce como funcional, porque la oclusión dental se consigue desviando unilateralmente la mandíbula (Figura 4). Esta maloclusión es frecuente, afecta casi al 20% de la población infantil y guarda estrecha relación con los HSNN, es potencialmente dañina para el desarrollo de la ATM por ocasionar asimetría en su función. Hay consenso unánime en el tratamiento precoz, tan pronto se diagnostique, según permita el manejo de conducta del paciente, de tal modo que en preescolares (dentición temporal) se puede intentar el tratamiento eliminando interferencias en la oclusión, aunque no siempre se corrige, cuando han erupcionado los molares permanentes (6-8 años de edad), es mas fácil l tratamiento de ortodoncia con aparatos expansores del maxilar (Figura 5). 4. Pacientes con Clase II severa, se denomina Clase II a la relación dental en disto-oclusión, por la cual aparentemente la arcada mandibular está retrasada en relación a la maxilar, o a lo inverso, el maxilar esta adelantado en relación a la mandíbula; los exámenes de mediciones en radiografías laterales de cráneo (teleradiografia), determinan la relación y la magnitud. Se consideran graves cuando los incisivos superiores aparecen muy adelantados (Figura 6), no son cubiertos por el labio superior y el labio inferior siempre permanece por debajo de los superiores. En estos casos existe un riesgo elevado de fracturas dentales. En este grupo de pacientes es recomendable el inicio precoz del tratamiento, considerando como una primera parte para mejorar las condiciones y permitir un tratamiento en mejores condiciones cuando se haya completado el tratamiento. 5. Pacientes con Clase III. En lo que la relación incisal aparece invertida (Figura 7), el perfil del paciente es plano o cóncavo (Figura 8). Es un grupo de maloclusión compleja y que agrupa problemas funcionales y anatómicos, el tratamiento es diferente. Los que obedecen a una causa funcional, sin causa anatómica marcada, obedecen a una interferencia, un hábito, una protrusión
lingual como ocurre en los casos de hipertrofia amigdalar (Figura 8.1), obligando a un adelantamiento de la mandíbula, dando lugar a una Clase III funcional. En los de causa anatómica puede deberse a una hipoplasia maxilar, o bien a una hiperplasia mandibular o a una combinación de ambas. El tratamiento en las Clases III funcionales, la reposición de la mandíbula debe llevarse a cabo lo mas precoz posible incluso en dentición temporal o en dentición mixta precoz, eliminando las interferencias, corrigiendo la retroinclinación de los incisivos superiores, con aparatos muy sencillos. Para la reposición de la mandíbula, puede ser necesaria una mentonera para reposicionar el cóndilo antes que se remodele en una posición. El tratamiento de las Clase III anatómicas, es el tipo de maloclusiones, donde es más discutible el tratamiento precoz. Desde los años 60 en base a la Teoría de la Matriz funcional de Moss, se ha evolucionado en el sentido de que el crecimiento cráneo facial, (que se consideraba puramente genético e inmodificable) puede ser modificado por medio de nuestras intervenciones en el entorno de terapia funcional. Los ortodoncistas identificados con esta teoría han defendido el tratamiento precoz de las clases III de causa maxilar mediante la protracción, y poco de la hiperplasia mandibular. Al respecto existen estudios de metanálisis que consideran que, es conveniente corregir precozmente las alteraciones que acompañan a las Clase III, como son expandir el maxilar si es estrecho, mejorar la respiración nasal, eliminando obstrucciones linfáticas si lo presentan, reubicar la mandibular si es preciso con una presión suave como es la mentonera. En el caso de hipoplasia maxilar, se considera eficaz el tratamiento en dentición mixta primera fase, la protracción maxilar debe iniciarse antes de los 11 años (Figura 9). En el caso de hiperplasia mandibular, los resultados ortopédicos son poco favorables, por lo que la tendencia es a esperar a que concluya el crecimiento para un tratamiento de camuflaje ortodóncico, o bien para tratamiento quirúrgico. 6. Discrepancia y apiñamiento dental. En estas situaciones depende de la gravedad de la discrepancia, si es importante (Figura 10), el tratamiento seria precoz pudiendo indicarse la extracción de dientes temporales transitoriamente para facilitar el alineamiento de algunos dientes posponiendo a etapas mas posteriores el tratamiento definitivo. 7. Biprotrusión, en algunos pacientes, una forma de oclusión dental es la protrusión y cuando esta tiene una repercusión importante, se considera conveniente efectuar el tratamiento mas tarde. 8. Alteraciones de la erupción dental, algunos dientes presentan problemas de erupción asociados o no a otra patología, el diagnóstico precoz de estas alteraciones facilitaría un tratamiento precoz y favorable. Los dientes que mas alteraciones de erupción presentan son los caninos (Figura 11), asociándose en gran número a inclusiones y ectopias.
9. Alteraciones de número de dientes, los supernumerarios cuando erupcionan alteran la longitud y forma de arcada, cuando no erupcionan, pueden alterar la erupción de algunos dientes especialmente en el sector anterior ocasionando problemas que deben resolverse precozmente (Figura 12). Igualmente las agenesias dentales deben ser diagnosticadas precozmente, ya que puede ser necesario la inducción de erupción mas mesial de los caninos. Se recomienda efectuar una radiografía panorámica rutinaria a los 8-9 años de edad a fin de descartar anomalías de número y alteraciones de posición y dirección de los dientes próximos a recambiar.
Bibliografia: 1. Varela M. Indicaciones de la Ortodoncia precoz. Realmente vale la pena el tratamiento temprano de las Maloclusiones o debe posponerse la Ortodoncia hasta que han erupcionado todos los dientes permanentes? Cient Dent 2006;3:205-218 2. Petren S., Bondemanrk L, Soderfelt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle of Orthodontist 2003;73:588-596 3. Yang EY, Kiyak HA. Orthodontic treatment timing: a survey of orthodontists. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:96-103 4. Jang JC, Fields HW, Vig KWL, Beck FM. Controversies in the Timing of Orthodontic Treatment. Semin Orthod 2005;11:112 118 5. Pietilä I, Pietilä T, Pirttiniemi P, Varrela J, Alanen P. Orthodontists views on indications for and timing of orthodontic treatment in Finnish public oral health care. European Journal of Orthodontics 2008;30:46 5 6. DiBiase, A. The timing of orthodontic treatment. Dent Update 2002;29(9):434-41
Tabla1. Relacion entre maloclusion, etiología, indicación y momento de tratamiento Maloclusión Etiología Tratamiento Momento HSNN: Chupete, dedo, Disfunción lingual: deglución Control hábitos. atípica, interposición ORL 2 a 4 Respirador bucal Mordida abierta anterior Mordida abierta anterior Mordida cruzada anterior Mordda cruzada posterior Clase II Clase III funcional Clase III, causa maxilar Clase III, causa mandibular Discrepancia Apiñamiento Biprotrusión dental Alteraciones erupción y de número Succión digital, disfunción lingual Persistencia diente temporal Discrepancia HSNN, Respirador bucal Genética, Succión digital, RB Respirador bucal. Interferências Respirador bucal Genética Genética y ambiental Genéticas Genética y Causas ambientales locales Rejilla lingual Logopeda Plano inclinado Ortodoncia con Placas activas, BK ORL, eliminar interferencias Expansión maxilar 6 a 8 6 a 8 5 a 6 7 a 8 Primera fase Ortopedia. 7 a 9 Eliminar alteraciones funcionales Placas activas, mentonera. Disyunción maxilar. Protracción maxilar con máscara facial Camuflaje con ortodoncia Cirugía ortognática. Ortodoncia convencional, puede precisar extracciones. Ortodoncia convencional, Puede precisar extracciones. Favorecer erupción correcta, eliminar supernumerarios 5 a 6 7 a 9 7 a 9 Mayor a 12 Mayor a 18 7 a 9 Mayor a 12 Mayor a 12 6 a 9
Figura 1. Mordida abierta anterior Figura 2. Mordida abierta anterior Figura 3. Oclusión cruzada anterior. Figura 4. Mordida cruzada posterior Figura 5. Aparato Quadhelix Figura 6. Clase II, con marcado resalte Figura 7. Relación ClaseIII. Mordida cruzada
Figura 8. Perfil de Clase III. Figura 8.1 Hipertrofia amigdalar Figura 9. Protracción maxilar con máscara facial Figura 10. Caso de discrepancia
Figura 11. Rx panorámica con canino ectópico. Figura 12. Rx con supernumerario entre incisivos