Emergencias Quirúrgicas Neonatales

Capítulo 6 Emergencias Quirúrgicas Neonatales Rebecca Jacob, Raj S, Saravanan PA, Jayasudha J El reto de administrar anestesia a un recién nacido, en comparación con el niño mayor o un adulto se encuentra en las diferencias con la inmadurez de los sistemas y órganos que repercuten en la farmacología y la fisiología del neonato. Los neonatos difieren en la madurez hepática y renal, composición corporal y unión a proteínas. Estas diferencias combinadas con un índice terapéutico cardiaco bajo, demanda que todos los medicamentos sean cuidadosamente titulados. Estos pacientes tienen menos capacidad para mantener un homeostasia normal son también, más vulnerables a la hipoxia, hipotensión, hipotermia, hipo o hiperglucemia e hipocalcemia (véase también el Capítulo 4). La evaluación preoperatoria debería incluir una historia materna y perinatal, que podrían dar importantes pistas para el diagnóstico, por ejemplo, la relación entre fístula traqueoesofágica neonatal y polihidramnios materno. Recuerde que la presencia de una anomalía demanda buscar otras. Sobre todo buscar enfermedad cardíaca congénita. Casi todas las emergencias quirúrgicas neonatales son urgencias y no emergencias. Ello puede permitir esperar por lo menos 24-48 horas, mientras el bebé es estabilizado y esto permite una mejor transición fetal neonatal. Urgencia neonatal quirúrgica comúnmente vista en: 1ª semana de vida Hernia diafragmática congénita Fístula traqueosofágica Onfalocele y gastrosquisis Obstrucción intestinal Mielomeningocele 2 ª semana y más tarde Enterocolitis necrotizante Hernia Atresia duodenal Hernia diafragmática congénita (HDC) (Figs. 6.1, 6.2, 6.3) Introducción Incidencia: 1 en 4.000-5.000 nacidos vivos Se produce a las 10-13 semanas de gestación Mortalidad: 40-60% Fisiopatología Un fallo en el cierre del diafragma permite que el contenido abdominal se hernie en el tórax. El intestino herniado actúa como una lesión que ocupa espacio y evita el desarrollo pulmonar normal. Esto ocurre más 62

Emergencias Quirurgicas Neonatales 63 Foramen anterior de Morgagni VCI Esófago Foramen posterior de Bochdalek Aorta Foramen posterior izquierdo de Bochdalek Fig. 6.1. Anatomía anormal del diafragma en la hernia diafragmática congénita. VCI = Vena cava inferior Fig. 6.2. Hernia diafragmática congénita: Note el contenido abdominal en el tórax con desplazamiento mediastinal comúnmente en el lado izquierdo, 80% a través del agujero posterolateral de Bochdalek y menos a través del agujero anterolateral de Morgagni. La hipoplasia pulmonar es generalmente ipsilateral, pero ocasionalmente puede ser bilateral. Los pulmones tienen bronquios más pequeños, menos ramificaciones bronquiales, con disminución de la superficie alveolar y la Fig. 6.3. Rayos-X de un niño con hernia diafragmática congénita mostrando aire en el estómago y asas delgadas en el tórax vasculatura pulmonar anormal. El Músculo liso arteriolar se engrosa y se extiende hasta el nivel de los capilares de los alvéolos. Esto afecta la función pulmonar mediante el incremento de la presión arterial pulmonar, que puede provocar mayor shunt de derecha a izquierda. El grado de hipoplasia e hipertensión pulmonar depende del tiempo de gestación cuando ocurre la hernia. 63

64 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Otras anormalidades cardíacas y mal rotación pueden estar asociadas. También se encuentra a menudo disminución de la precarga y disminución del gasto cardíaco debido a la obstrucción de la vena cava por la herniación. Los síntomas y presentación de la patología dependerán del grado de hipoplasia pulmonar y anomalías cardíacas asociadas. Características clínicas Después del nacimiento, desarrollan dificultad respiratoria severa, el intestino en el tórax se distiende con aire deglutido. Esto comprime aún más el pulmón ipsilateral desplazando el mediastino y comprime el pulmón contralateral. El recién nacido presenta: Dificultad respiratoria grave - disnea, taquipnea. cianosis y retracciones graves. Incremento del diámetro anteroposterior del tórax con el abdomen relativamente excavado. El choque de punta se desplaza junto con el mediastino. La entrada del aire disminuída y los ruidos intestinales en el pecho en la auscultación. Hipoxia / acidosis. Manejo El tratamiento inicial debe destacar la importancia de estabilizar al paciente antes de intentar la reparación. El manejo incluye: Sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. Colocación del recién nacido semisentado en decúbito lateral, que la hernia esté del lado de abajo. No ventilar con mascarilla. Esto causara distensión del estómago y severo compromiso respiratorio. Podría necesitar de intubación despierto. Asegurar la vía aérea con un tubo endotraqueal y ventilar para mantener la normocapnia. Si el niño se deteriora reducir la PaCO 2 a menos de 40 mmhg. Esto podría bajar la resistencia vascular pulmonar y mejorar la oxigenación. Sin embargo, ser conscientes de que la ventilación vigorosa con alta presión inspiratoria puede causar barotrauma. Monitorear las presiones de la vía aéreaun incremento súbito podría indicar un neumotórax (barotrauma). Las estrategias de ventilación han cambiado en los últimos años. En lugar de mantener una alcalosis respiratoria se ha sugerido una estrategia de hipercapnia permisiva, utilizando ventilación limitada por presión. El objetivo es mantener la saturación de oxigeno pre-ductal de 85-95%. Las saturaciones postductal son ignoradas en la ausencia de acidosis significativa metabólica (ph<7.2 OR PCO 2 >65). Disminuir el barotrauma puede ser la razón para la mejoría de la supervivencia. Estrategias alternativas de ventilación sólo se consideran si PCO 2 es >60mmHg, ph es < 7.25 y saturación de oxigeno es < 80% con una concentración de oxigeno inspirado de 60%. Estos incluyen el óxido nítrico inhalado (NO), ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), Muchos centros no corren con estos recién nacidos en estado crítico a la sala de operaciones, deben estabilizarlos durante varios días o más, con las técnicas descritas anteriormente para tener un mejor control de la hipertensión pulmonar antes de la corrección quirúrgica. HFVO parece mejorar la oxigenación y ventilación con barotrauma reducido. El 64

Emergencias Quirurgicas Neonatales 65 óxido nítrico inhalado puede resultar útil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. En el recién nacido muy enfermo, ECMO ha sido ensayado con éxito variable. El costo de la puesta en marcha y la dificultad en instituir y mantener el tratamiento es prohibitivo. Vasopresores pueden ser necesarios para mantener la resistencia vascular sistémica, lo que también ayuda en la disminución del shunt. Mantener la temperatura corporal. Monitorice y corrija los gases en sangre y electrolitos. Evitar la acidosis y la hipercapnia. Alcalosis (respiratoria o metabólica) ayuda a mejorar el flujo sanguíneo pulmonar. Recuerde que la excreción de sodio yacidos requiere riñones maduros. Tratamiento quirúrgico. Reparación quirúrgica es a través de una incisión subcostal trans-abdominal en el lado afectado. El intestino y otros contenidos abdominales se reubican en el abdomen y el defecto del diafragma es cerrado. En el caso de una hernia diafragmática derecha, donde el hígado se encuentra en el tórax, una toracotomía derecha se puede hacer junto con la incisión abdominal. En ocasiones, un colgajo de músculo o de malla sintética puede ser necesario para el cierre diafragmático/abdominal. Desafíos de anestesia Potencial hipoxia/hipotensión por distensión del estómago y del intestino; hipoxemia por hipoplasia pulmonar primaria y la hipotensión sistémica causada por acodamiento de los principales vasos sanguíneos, en particular las del hígado durante la reducción y el cierre abdominal. La hipertensión pulmonar primaria y la insuficiencia ventricular derecha La provisión de analgesia adecuada para minimizar la respuesta al estrés, incrementos repentinos de la resistencia vascular pulmonar (RVP) con resultante shunt de derecha a izquierda El acceso IV para el mantenimient de un volumen en circulación constante es esencial. Es preferible utilizar las venas de las extremidades superiores el aumento de la presión abdominal puede causar una congestión venosa de miembros inferiores. Muy a menudo los recién nacidos ya vienen con vena y arteria umbilical ya cateterizados por el neonatólogo Es muy importante que estas dos vías estén son protegidas durante la cirugía Acceso IV para el mantenimiento de un volumen circulatorio constante es esencial. Es preferible utilizar las venas de las extremidades superiores ya que la presión intra abdominal incrementada puede causar una congestión venosa de miembros inferiores. Muy a menudo los recién nacidos presentan una vena y una arteria umbilical que ya están cateterizadas por el neonatólogo. Estas dos vías deben de estar protegidas durante la cirugía. Control cuidadoso de la ventilación, control de las presiones de la vía aérea. mantenimiento de la oxigenación, normotermia y el equilibrio electrolítico. La HFOV puede tener que ser trasladada a la sala de operaciones en casos seleccionados o de la corrección quirúrgica realizada en la UCIN. El uso de N 2 O puede comprometer la capacidad de cerrar el abdomen por sobredistensión del intestino. Ventilación postoperatoria es planificada y la FiO 2 se ajusta para mantener una PaO 2 > 150 mm Hg El niño es destetado de oxígeno poco a poco más de 48-72 horas para evitar el 65

66 Entendiendo la Anestesia Pediátrica A B C D E Fig. 6.4. Clasificación de fístula traqueoesofágica- C la más común fenómeno de luna de miel, caracterizada por un curso de primeros momentos calmos seguidos de un repentino desarrollo de vasoconstricción pulmonar e hipertensión potencialmente letal. HDC-puntos en que pensar. Más común en el lado izquierdo (80%)- Agujero posterolateral de Bochdalek. No ventilar con máscara! Mortalidad depende de la inmadurez pulmonar y la hipertensión pulmonar. Evitar la acidosis y la hipoxia, que agravan la hipertensión pulmonar. Fístula Traqueoesofágica (FTE) Introducción Incidencia: se produce en 1:3000 nacidos vivos, 50% tienen asociadas anomalías congénitas. Anomalías asociadas SÍNDROME DE VATER Anomalías vertebrales o defecto del septo ventricular Atresia anal Fístula traqueo-esofágica Atresia esofágica Aplasia radial y anomalías renales (VACTERL) Fig. 6.5. Rayos-X clásico mostrando la sonda nasogástrica enrollada en la bolsa superior Enfermedades Cardíaca y de las extremidades congénitas, además de los de arriba. Si coexisten grandes enfermedades congénitas cardíacas y bajo peso al nacer < de 1.500 g disminuye la tasa de supervivencia de 97 a 22% (clasificación de Spitz) Patología Hay cinco variedades principales, identificadas como A, B, C, D y E, C (bolsillo superior ciego con comunicación en su extremo inferior), siendo la anormalidad más común. La fístula normalmente se produce en la parte muscular posterior de la tráquea, justo por encima de la Carina. 66

Emergencias Quirurgicas Neonatales 67 Diagnostico Antes del parto: Polihidramnios materno Después del nacimiento: Se presenta con - ahogo, tos y cianosis. El bebé aparece mucoso y hay stop en el paso de una sonda nasogástrica (Fig. 6.5). Investigaciones La radiografía de tórax muestra la sonda enrollada en la bolsa proximal ciego y el aire de la fístula es visible en el intestino en todos, excepto tipo A donde no hay comunicación entre el esófago y las vías respiratorias. Tratamiento preoperatorio Mantener la bolsa esofágica libre de secreciones con una sonda de succión continua en la bolsa. Fisioterapia respiratoria y antibióticos. La posición de la cabeza del niño arriba. Si el niño tiene neumonía esto es tratado antes de la cirugía. Una gastrostomía se puede realizar bajo anestesia local para descomprimir el estómago y proporcionar la nutrición si se retrasa la cirugía. Sin embargo, la cirugía de emergencia no es esencial y una estabilización de 24-48 horas permite evaluación completa, incluyendo mejor evaluación cardíaca, mejor transición del estado fetal al neonatal y tratamiento de la insuficiencia pulmonar (atelectasia y / o neumonitis). Los desafíos anestésicos Implican principalmente asegurar la vía aérea y proporcionar una ventilación adecuada. La intubación despierto es defendido vs ventilación controlada, con probable sobre distensión del estómago a través de la fístula con la consecuente aspiración y compromiso respiratorio. Sin embargo, la intubación despierto no es fácil y también tiene potencial trauma para el niño, por lo que la intubación se hace a menudo después de la inducción de la anestesia. El niño puede ser inducido con un agente intravenoso o por inhalación. Un relajante muscular puede ser utilizado para facilitar la intubación sólo después de evaluar si la ventilación suave produce el movimiento del tórax adecuado, sin distensión abdominal inapropiada. Un relajante muscular no se utiliza para la intubación si hay alguna duda en cuanto a la capacidad de ventilar o si hay pérdida de gas de ventilación en el estómago. El niño es entonces intubado bajo anestesia profunda, con respiración espontánea. El tubo endotraqueal se pasa por un bronquio principal, se ausculta y el tubo en la tráquea es retirado a una posición justo por encima de la carina, es decir, justo cuando la auscultación muestra los sonidos respiratorios bilaterales. El objetivo es colocar la punta del tubo endotraqueal más allá del origen de la FTE, pero por encima de la carina. Otra opción es la sedación con midazolam mínimo de 25-50 mcg/kg más fentanilo 0.5-1 mcg/kg, titulando las dosis junto con spray de lidocaína tópica de no más de 5 mg / kg a la laringe. Esto puede ser seguido para intubación despierto (sedado). Si hay una gran fuga de aire a través de la fístula, considerar la colocación de un catéter de Fogarty bajo visión (fibra óptica). Esto a menudo es difícil y pasar el Fogarty por un endoscopio rígido por la gastrostomía puede ser una opción más fácil. Reparación quirúrgica La reparación quirúrgica se realiza en la posición de lateral izquierdo, extrapleural, a través de una toracotomía derecha. La fístula usualmente se encuentra donde la vena ácigos pasa sobre la tráquea para entrar en la vena cava superior. Se aísla la vena ácigos, la fístula 67

68 Entendiendo la Anestesia Pediátrica aislada, y al final se sutura la tráquea. La bolsa de esófago proximal se identifica y se diseca hacia arriba para facilitar la longitud adecuada para anastomosis primaria. Si esta longitud es insuficiente para el cirujano se recomienda una esofagostomía y gastrostomía y esperar hasta que el niño crezca para una corrección quirúrgica definitiva, como un levantamiento del estómago o la reconstrucción esofágica. Puntos para pensar: Tenga en cuenta que un cambio en la distancia de inserción del tubo endotraqueal, de tan sólo 1.2 mm pueden determinar si se están ventilando ambos pulmones, un pulmón o la fístula. Tenga cuidado con la pérdida de la parte inferior pulmonar - un estetoscopio en el pecho fijo cerca de la axila izquierda, ayuda a detectar intubación endobronquial. La hipoxemia puede ocurrir si el tubo endotraqueal se sale o se desliza en la en fístula Cuidado con el asistente de cirugía entusiasta que puede retraer el pulmón y el corazón y los grandes vasos subyacentes y que puede causar hipotensión y bradicardia dramática. Ventilación postoperatoria se debe considerar si el niño es pequeño, si ha aspirado antes de la operación o si la anastomosis está bajo tensión. Defectos en la pared abdominal anterior Onfalocele (Fig. 6.6a, b) Fisiopatología. Esto ocurre en la 10 ª semana de vida fetal. Es causada por el no retorno de intestino desde el celoma extraembrionario. Está cubierta por una membrana externa llamada amnios y una capa interna de peritoneo con el cordón umbilical en el vértice del saco. Como ocurre tan (a) (b) Fig. 6.6 (a,b). Onfalocele: note que el intestino está cubierto y el cordón umbilical está en el ápex del saco. temprano en la vida fetal es a menudo asociada con otras anomalías congénitas. Gastrosquisis (Fig. 6.7a, b) Patofisiología. La gastrosquisis se produce más tarde en la vida fetal. Es debido a la oclusión de la arteria onfalomesentérica y la isquemia y la atrofia de la pared abdominal, lo que deja a la exposición intestinal. El defecto es lateral en la pared abdominal con el cordón umbilical a un lado. Hay pérdida masiva de líquido y electrolitos. En rara vez se asocian con otras anomalías congénitas. El cierre quirúrgico es primario, sólo si el defecto es pequeño. 68

Emergencias Quirurgicas Neonatales 69 Los grandes defectos son tratados por un cierre escalonado con un refuerzo de Dacron como alojamiento temporal para el intestino. El silo está asegurado en el borde del defecto y la gradualidad de su tamaño reducido durante 3-7 días. Manejo perioperatorio (a) (b) Fig. 6.7 (a,b) Gastrosquisis: intestino expuesto con el cordón umbilical a un costado. La reposición de las pérdidas de líquido puede ser masiva (tanto de las superficies viscerales expuestas y del tercer espacio causada por la obstrucción intestinal parcial). Bolos repetidos de 20 ml / kg de Ringer lactato y albúmina al 5% puede ser requerido. Ubicar las vías IV en las venas del brazo, esto debido principalmente a la congestión venosa postoperatoria de las extremidades inferiores. Estómago lleno: aspirar el contenido del estómago y hacer una inducción de secuencia rápida o una intubación despierta. Tratamiento de infecciones especialmente en gastrosquisis. Prevención de la hipotermia. Hay una pérdida enorme de calor por evaporación desde el intestino. Cierre de abdomen: es mejor no utilizar el N 2 O, lo que provoca distensión intestinal y dar buena relajación muscular. A pesar de una buena relajación el cierre primario puede ser todavía imposible. En este caso, una bolsa de prótesis puede ser utilizada y reducir gradualmente el tamaño de la bolsa en etapas. Esto permite que la cavidad abdominal se acomode para el gradual incremento de la masa, sin comprometer gravemente la ventilación o la perfusión de órganos. Este procedimiento se puede realizar en la UCIN o en la sala de operaciones. El cierre primario a tensión podría resultar en la compresión aorto-cava, hipotensión profunda, problemas de retorno venoso y el edema de la parte inferior del cuerpo. La presión arterial y la oximetría de pulso en las extremidades inferiores pueden ayudar en el diagnóstico de este problema. El tratamiento es la reapertura de la herida, dar hidratación agresiva, y apoyo inotrópico. (Dosis más altas de dopamina y dobutamina se requiere debido a la incapacidad del neonato para 69

70 Entendiendo la Anestesia Pediátrica aumentar inotrópicos). Otros efectos del aumento de la presión intra-abdominal son la disminución de la presión de perfusión de órganos y por lo tanto la función del órgano (más lento el metabolismo hepático de drogas) y la disminución de la reserva respiratoria con inmovilización del diafragma, que predisponen a la atelectasia del lóbulo inferior. Criterios de seguridad para el cierre que se utilizarán como pautas para evaluar la presión abdominal son: La presión intragástrica < 20 cm H 2 O La presión intravesical < 20 cm H 2 O CO 2 espirado < 50 mmhg Presión máxima de ventilación < 35 cm H 2 O Ventilación postoperatoria debe ser considerada de forma electiva en los defectos de gran tamaño Compromiso de la función hepática pueden afectar notablemente el metabolismo de fármacos, especialmente la de los opiáceos Uno debe también ser consciente de las anomalías congénitas concomitantes Otras emergencias gastrointestinales: Obstrucción Compromiso del suministro de sangre intestinal Combinación de ambos Obstrucción intestinal (Véase también el Capítulo 21) Incidencia - 1: 1,500 Causas. Atresia duodenal o ileal (a menudo relacionado con otras anomalías) Vólvulos con mal rotación del intestino medio Bandas peritoneales donde el suministro de sangre puede estar comprometida Hernias intra- abdominales Ileo meconeal Invaginación intestinal (el más común después del segundo mes) Obstrucción Intestinal, superior GIT (EL vólvulo del intestino medio es el más común) Características clínicas. Esto presenta en las primeras 24 horas, con abdomen distendido, vómitos biliosos, deshidratación, pérdida de sodio, hipocloremia, alcalosis metabólica y creciente inestabilidad hemodinámica. La acidosis y la presencia de sangre en las heces son signos ominosos. Isquemia intestinal y gangrena se pueden esperar. La aspiración podría ser una complicación grave. El polihidramnios materno podría dar un indicio de su presencia. Investigaciones. Rx-abdomen, de tórax puede mostrar signo de una doble burbuja en atresia. Diagnostico de vólvulos duodenal puede confirmarse mediante ecografía GI superior. Manejo anestésico. La mortalidad por vólvulo del intestino medio es tan alta como 18-25%. El tratamiento debe comenzar inmediatamente con la corrección agresiva de las anomalías de líquidos y electrolitos con un buen acceso periférico. Cirugía urgente. Esta es una verdadera emergencia. No pierda tiempo tratando de conseguir un acceso arterial, Aunque, por supuesto, es muy útil si está disponible. Están indicadas las protecciones de protección de la vía aérea en estómago ocupado. Se deben seguir los principios habituales del manejo de los recién nacidos críticamente enfermos. 70

Emergencias Quirurgicas Neonatales 71 Tratamiento quirúrgico. La reparación quirúrgica del vólvulo implica la reducción del vólvulo, dividir la fijación entre las bandas (Ladd) entre el ciego anormalmente ubicado, duodeno y yeyuno y la ampliación de la base del mesenterio. Resección intestinal extensa puede ser requerida en el caso de gangrena intestinal. Obstrucción intestinal, baja GIT Características clínicas. Se presenta en 2 a 7 días (excepto el ano imperforado, que se presenta al nacer). Se presenta con distensión abdominal y obstrucción de las heces o de meconio, la deshidratación se produce debido a retención de líquidos y electrolitos en el intestino. La acidosis es un factor de complicación. Vómito suele ser un signo tardío. Manejo anestésico. Retraso de la cirugía, excepto en intususcepción donde se ve comprometido el suministro de sangre. Corregir desbalance de electrolitos y deshidratación, que pueden requerir hasta 30-40 ml / kg de coloide / cristaloides. Chequear hematocrito - policitemia que puede estar presente debido a la deshidratación. Proteger las vías respiratorias. Evite el N 2 O para evitar mayor distensión intestinal. Enterocolitis necrotizante (ECN) Mejor descrito por la tríada de Koloske: Isquemia intestinal - necrosis del intestino que conduce a la perforación y la sepsis. Colonización de bacterias patógenas. Sustrato de exceso de proteína en la luz intestinal. Etiología. Asfixia prenatal Cateterismo arterial umbilical Alimentación hiperosmolar Fig. 6.8. Rayos-X en decúbito lateral mostrando aire en un abdomen con enterocolitis necrotizante Exanguinotransfusión Ductus arterioso permeable con disminución del suministro de sangre al intestino Presentación clínica. El niño presenta distensión abdominal, vómitos biliosos, íleo, deposiciones sanguinolentas, peritonitis, septicemia, hiper o hipotermia, acidosis, shock, coagulopatía oliguria e ictericia, episodios de apnea y bradicardia. Radiografía en decúbito lateral (Fig. 6.8) muestra: Asas intestinales dilatadas Neumatosis intestinal Aire en vena porta Ascitis Neumoperitoneo Conteo de sangre completa y electrolitos pueden estar significativamente alterados y puede estar presente coagulación intravascular Tratamiento médico. Descanso del intestino cese de alimentación / descompresión gástrica con sonda nasogástrica. Tratar la infección con antibióticos. 71

72 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Nutrición - IV. no oral. Corregir la acidosis metabólica, hipovolemia y coagulopatía. La dificultad respiratoria requiere de ventilación. Administrar plaquetas, plasma fresco congelado (PFC) y la sangre (glóbulos rojos), como se indica. El tratamiento quirúrgico sólo se requiere en los recién nacidos con pruebas de perforación, masa abdominal o eritema de la pared abdominal. La cirugía consiste en resección de intestino enfermo, la formación del estoma o anastomosis primaria y lavado peritoneal. Manejo anestésico. Se centra en la reanimación, con sangre y derivados sanguíneos, antibióticos, dopamina. para mejorar la perfusión del intestino, y proveer ventilación postoperatorio. La anestesia a base de opiáceos es mejor tolerada. Sin embargo, el resultado es pobre, con una tasa de mortalidad de 10-30%. Una buena unidad de cuidados intensivos neonatales y un anestesiólogo entrenado en el manejo de estos neonatos enfermos son esenciales para asegurar un buen resultado en estos pacientes. Bibliografía 1. Brown RA, Bosenberg AT. Evolving management of congenital diaphragmatic hernia an Editorial. Paediatr Anaesth 2007; 17: 713 19. 2. Gregory GA, Holl JW. Anesthesia for abdominal surgery. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone. 2002; 18 : 549 71. 3. Gregory GA, Morey PM. Anesthesia for thoracic surgery. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone 2002: 15: 421 65. 4. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal surgical emergencies. In: Cote CJ, Todres D, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed. WB Saunders 2001; 14: 294 315. 5. Wheeler M. Practical Anesthetic Management of the Neonate for Surgical Emergencies. ASA Refresher Course Lectures 2005; 236: 1 8. 72