1 REVISIÓN ACTUAL EN LOS TRASTORNOSDE LA PERSONALIDAD EN NIÑOSY ADOLESCENTES Históricamente los trastornos de la personalidad en niños y adolescentes han recibido menos atención por parte de clínicos e investigadores que otros trastornos psiquiátricos como la depresión y la esquizofrenia. Sin embargo existe una proporción considerable de adultos- un rango estimado tan elevado como 10 a 11 % de la población de EE.UU. (Weissman 1993)-, el 50% de los cuales reciben tratamiento psicoterapéutico (Merikangs y Wissman,1986) que padecen alteraciones atribuibles a uno o más trastornos de la personalidad. Este padecimiento es persistente y difícil de remediar y cuando se encuentra comórbido con otro trastorno psiquiátrico casi ningún aspecto humano- a nivel individual, familiar o social- queda intacto. Aun menos atención se ha puesto al desarrollo de trastornos de la personalidad en niños y adolescentes. La mayoría de los estudios epidemiológicos de trastornos mentales en niños y adolescentes no buscan por lo común, la presencia de un trastorno de la personalidad, algunos, investigadores y clínicos quizá eviten hacer un diagnóstico de trastorno de la personalidad precisamente por el escaso fundamento empírico. Sin embargo cuando los trastornos de la personalidad se buscan en niños y adolescentes, su incidencia puede resultar considerable (Paulina Kernberg). Cada vez es más frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su aparición al final de la edad preescolar. Estos incluyen patrones de agresividad, estrategias de afrontamientos inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y a características relacionadas con trastornos subsecuentes, tales como depresión, abuso de sustancias y comportamiento antisocial y criminal (National Advisory Mental Health Council 1995). El impacto de un TDP en el funcionamiento puede ser tan intenso para una persona joven como para una adulta. Por ejemplo es más factible que el suicidio ocurra en adolescentes diagnosticados con trastornos de personalidad impulsivo/dramático o de evitación/dependencia (Brent et al.1994), el comportamiento suicida será más grave en adolescentes tardíos y en jóvenes adultos que tienen tanto un trastorno limítrofe de la personalidad, como uno depresivo mayor (Friedman et al., 1982).
2 EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Aunque los cambios en el sistema DSM alientan al interés y la investigación clínica de los trastornos de la personalidad en adultos, no han tenido el mismo impacto en el inicio y evolución de estos trastornos en niños y adolescentes, por razones tanto personales como teóricas, los clínicos han estado renuentes a diagnosticar TDP en niños y adolescentes. Sabemos que los profesionales que tratan niños tiene cierta reserva para etiquetarlos con un diagnostico que implica gravedad y falta de flexibilidad. Existe la preocupación de que la etiqueta de TDP, como el caso de los trastornos psicológicos graves, afectara negativamente el concepto de si mismo o el de la familia o perjudicará a su futuro al parecer en algún registro del individuo. Sin embargo, el no diagnosticar de manera adecuada un TDP en un niño, también puede poner en riesgo su futuro, haciendo difícil o imposible que obtenga el tratamiento apropiado. Algunos científicos y clínicos, consideran que la personalidad no ha cristalizado aún en niños y adolescentes, para ellos considerar siquiera la existencia de un TDP no tiene sentido. Otros (Shapiro 1990) sólo cuestionan si un TDP puede ser diagnosticado antes de la adolescencia, cuando parece incorporarse una identidad semejante a la del adulto. Este enfoque básicamente va en contra del desarrollo porque no toma en cuenta el proceso mediante el cual, en cada fase del mismo, se forman una identidad y personalidad apropiadas a la edad. Ignorar las líneas de desarrollo de la personalidad puede ser afectado negativamente a cualquier edad. NUEVOS PUNTO DE VISTA PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Los clínicos y académicos se han interesado en la personalidad y sus variaciones, es comprensible que su atención se haya enfocado más en trastornos del Eje I que en trastornos de la personalidad. Una razón puede ser que el impacto de los trastornos de la personalidad es menos evidente. La esquizofrenia crónica y los trastornos afectivos están definidos por manifestaciones y conductas que fácilmente pueden ser observadas, descriptas y medidas. Es mas fácil preguntar acerca de una alucinación que sobre patrones de de conducta que indican la presencia de perturbaciones de identidad. Dado que los trastornos de personalidad implican aspectos más allá del funcionamiento del individuo, es más complicado alcanzar un consenso del criterio de su incidencia. El estudio de Bernstein y col. (1993) utilizó una serie de medidas para llegar a sus clasificaciones. 13.2/moderado y 17.2/grave, mientras que otro estudio (Lewinsohn et al.,
3 1997) utilizó el examen de trastornos de personalidad, un formato estructurado para entrevistas elaborado para adultos (Laranger, 1988 y encontró que el 3.3% de sus participantes jóvenes adultos presentaban un trastorno de la personalidad. Es un hecho que los cambios en la representación de los trastornos de la personalidad en el Manual diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales han influido en gran manera (Lyvesley, 1995). La tercera edición (DSM III, 1980) creó un criterio de diagnóstico para cada trastorno de la personalidad e introdujo el sistema multiaxial que lo distingue (Eje II) de todos los trastornos mentales (Eje I). Este sistema de clasificación, cada dia más refinado por la confiabilidad y validez de los estudios del DSM III Revisado (1987) y DSM IV (1994) han permitido el examen independiente de un paciente en busca de la presencia de uno o más trastornos de la personalidad y ha facilitado la identificación de la ocurrencia conjunta de estos trastornos con otras perturbaciones. El DSM-IV y el CIE 10 define los rasgos de personalidad como patrones persistentes de percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo que se exhiben en una amplia variedad de contextos sociales y personales de esta descripción habría que corregir únicamente el término rasgo, ya que éste se usa para referirse a hábitos correlacionados de reacción. Los rasgos subsumen varios tipos de comportamiento habitual que no son específicos de una clase dada de respuesta: lavarse las manos es un hábito, la higiene es un rasgo. Los rasgos son ingredientes de un conjunto mayor al que se llama personalidad (Salvador Mata) SURGIMIENTO DE RASGOS DE PERSONALIDAD La investigación durante los decenios pasados ha puesto al descubierto un gran conocimiento acerca del desarrollo de la personalidad del niño, incluyendo el surgimiento de sentido de identidad, modulación de los afectos, forma de pensamiento y relación con el mundo externo, que tienen implicaciones para el desarrollo de los TDP en niños. La impulsividad que tiene una base biológica temperamental y que, cuando no es adaptativa, es un componente intrínseco de un trastorno limítrofe de la personalidad (DSM-IV), aparece de manera temprana en el desarrollo y se modula con la edad (Achenbach et al., 1995, Bernstein et al., 1993). La empatía es otro ejemplo, este es un componente básico del funcionamiento interpersonal por su función de relación entre si mismo y de los demás que se desarrolla en la infancia temprana (Hoffman, 1977) la desviación de la empatia es un componente de algunos trastornos de personalidad, específicamente trastornos narcisista y antisociales (Selzer et al., 1987). Un trastorno del pensamiento también puede llegar a
4 ser identificado de manera confiable por medio de una entrevista y su diagnostico es significativo en esa edad (Caplan, 1994). ESTABILIDAD Y PSICOPATOLOGIA EN LA INFANCIA El DSM IV remite el inicio del trastorno de personalidad sólo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la infancia. Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por si mismos, no es verdad que los problemas de los niños sean transitorios, especialmente en aquellos de edad escolar. Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista alguna predictibilidad de la patología adulta desde la temprana edad (Kagan, 1997). Kagan y Zentner (1996) revisaron estudios longitudinales para examinar la posible relación entre la psicopatología adulta y los problemas de la infancia que se manifestaron antes de los cuatro años de edad. Concluyeron que en niños preescolares la impulsividad extrema puede ser un precursor del comportamiento antisocial del adolescente, y, la timidez puede serlo de la perso-nalidad de evitación. Estos autores sugieren que los factores que contribuyen a una relación entre problemas en la infancia temprana y posteriores trastornos de los Ejes I y II incluyen el temperamento, el ambiente que exalta las vulnerabilidades psicológicas asentadas en el temperamento, y factores estresantes que genera síntomas. La experiencia clínica de los autores indica que la mayoría de los niños que son atendidos en la consulta externa han presentado el trastorno por más de dos años. Por ej. el mutismo sectivo-un síntoma poco común que podría ser manifestación de un rasgo de personalidad, timidez o ansiedad social- con frecuencia no se diagnostica hasta que el niño ingresa al jardín de infantes o el primer año de clases. Como otro ejemplo es posible efectuar una diferenciación clara y confiable entre la aparición de comportamiento antisocial en la infancia y en la adolescencia. El tipo de comportamiento antisocial que hace su aparición en la infancia cursará a lo largo de toda la vida. Se relacionara con factores temperamentales y neuropsicologicos específicos de inicio temprano (por ej. Impulsividad, lenguaje y memoria respectivamente) y con el desarrollo posterior de trastornos antisociales (Moffitt et al., 1996) Se puede suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando no se ofrece tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de los rasgos desadaptativos. El sello de los trastornos de personalidad es su inflexibilidad y su falta de adaptación, desde el punto de vista de los autores, son estas características de funcionamiento personal que demuestran continuidad en el tiempo. Comparar a niños con trastornos de personalidad con aquellos que no lo tienen puede resultar más productivo que comparar adultos con niños.
5 Las diferencias entre narcisismo normal del desarrollo y patológico sirven como ilustración: en el primero el pequeño desea ser el centro de la atención y espera apoyo, mientras reconoce su dependencia y expresa agradecimiento; el niño con narcisismo patológico también exige el centro de atención, pero no acepta la dependencia ni muestra gratitud. El punto de vista de los autores es que los TDP en niños como en adultos, son identificables de manera confiable, se correlacionan con otros trastornos de los Ejes I y II y muestran un patrón de persistencia que causan un impacto generalizado y grave. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD En EUA, los asesinos juveniles son la causa de la muerte de 10 personas cada dia. La edad promedio, en su mayoría del género masculino, de quienes matan con armas (por lo general armas de fuego), es de 14.7 años. Sin embargo la categoría de trastorno antisocial de la personalidad no se reconoce en el DSM IV en esas edades Un estudio ha identificado que aquellos pacientes con trastornos antisocial de la personalidad son aquellos que han sido antisociales desde la temprana edad (Moffirt, l993). Para entrar en la categoría de TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD, el individuo tiene que tener por lo menos 18 años y un patrón generalizado de desconsideración y de violación de los derechos de otros que ocurre desde los 15 años. Para ser diagnosticado de TRASTORNO DISOCIAL, el individuo tiene que tener menos de18 años. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dado que el DSM IV no especifica las características psicológicas de los trastornos disocial ni antisocial de la personalidad, es importante diferenciar los comportamientos antisociales dentro e una variedad de síndromes del trastorno antisocial de la personalidad propiamente dichos o sicopáticos Frick et al., (1994) que incluyen rasgos tanto de trastornos narcisistas de la personalidad como una variedad de comportamiento antisociales delincuentes. En el diagnóstico de H. Cleckley (l941) la psicopatía se caracteriza por egocentrismo, ausencia de culpa, atractivo superficial, falta de empatía, carencia de angustia y ausencia de relaciones duraderas.
6 Estos son los fenómenos típicos que diferencian a los niños con alteraciones leves de socialización dentro del trastorno disocial, de los trastornos antisociales de la personalidad propiamente dichos (P. Kernberg y S: Chazan, l997). Los niños descritos como antisociales no logran mantener sus relaciones sociales, son más agresivos, presentan menos angustia y no responden tan bien al tratamiento. Como se ha visto en el DSM IV dice que el trastorno antisocial de la personalidad no debe diagnosticarse en pacientes menores de 18 años, sin embargo, la evidencia de un trastorno de conducta antes de los 15 años es un criterio clave. Moffirt (1993) ha demostrado que pacientes con trastorno antisocial de la personalidad lo han evidenciado, de hecho, desde la temprana infancia- en contraste con muchos adolescentes que presentan comportamientos antisociales sólo en la etapa adolescente. Muchos investigadores están de acuerdo con la naturaleza dual de estos trastornos, una personalidad narcisista por una parte y conducta delincuente por la otra. Una manera de distinguir el trastorno antisocial de la personalidad o psicopatía propiamente dicho es en términos de la socialización. El DSM III identifica diferentes subcategorías de trastorno disocial: Los agresivos no socializados, los agresivos socializados y los del tipo indeferenciado que están incluidos en el grupo psicópatas. Los trastornos disociales socializados, tanto de tipo agresivo como no agresivo incluye a gran parte del grupo no psicópata Los niños agresivos socializados manifiestan alguna capacidad para relacionarse con sus compañeros. Mientras que aquellos agresivos no socializados son incapaces de entender las reglas o los sentimiento de los otros. Dado que ambos tipos tienen resultados diferentes, es lamentable que el DSM IV no tome nota de la importancia de la distinción entre los niños socializados y los no socializados. Los jóvenes antisociales socializados participan en comportamientos antisociales para pertenecer a un grupo, mientras que aquellos no socializados carecen de motivación o capacidad de afiliación, excepto en alguna alianzas fugaces con alguna pandilla donde cada miembro ve por si mismo. Frich (1994) concluyó que la impulsividad y los problemas de conducta se correlacionan con baja inteligencia, deficiente logro escolar y angustia, mientras que el componente insensible/no emocional se correlaciona con la búsqueda de sensa-
7 ciones autoengrandecimiento y falta de empatía, que son congruentes con el trastorno narcisista de la personalidad. PREVALENCIA La prevalencia de los trastornos antisociales graves y crónicos se mantiene estable a lo largo del ciclo vital: 5% de los preescolares 3 a 6% de los niños entre 4 y 9 años 3 a 6% de los jóvenes adultos masculinos 4 y 5% de la población general Estas estadísticas validan la hipótesis de la existencia de un trastorno antisocial crónico; la uniformidad de la tasa de prevalencia valida la idea de que los trastornos antisociales de la personalidad son precedidos de manera consistente por trastornos disociales en los niños. Los arrestos policíacos de niños de 7 a 11 años de edad predicen un curso de ofensas prolongado. La forma que toman los comportamientos antisociales dependerá de las circunstancias y la edad, pero la organización subyacente de la personalidad tiende a mantenerse. BIBLIOGRAFIA Paulina Kernberg, Alan S: Weiner, Karen K. Bardenstein Trastornos de Personalidad en niños y adolescentes Editorial Manual moderno 2002 Eduardo Salvador Mata Trastorno de la personalidad del adolescente Psiquiatría y Psicología de la Infancia y Adolescencia Arturo Grau Martines-Julio Meneghello Panamericana 2002 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV 1995 Otto F. Kernberg La agresión en las perversiones y en los desordenes de la personalidad-editorial Paidós 1997
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