Epidemiología de las Lesiones de Cérvix en un Hospital Público

Artículo Original Sandra Olimpia Gutiérrez Enríquez* Yolanda Terán Figueroa** Epidemiología de las Lesiones de Cérvix en un Hospital Público Resumen Objetivo. Conocer la frecuencia y distribución de las lesiones precancerosas y cancerosas de cérvix registradas en el periodo 2003-2005. Metodología. Estudio transversal, retrospectivo realizado en el departamento de patología de un hospital de San Luis Potosí. Se estudiaron 4,938 (100%) reportes de resultados de muestras de mujeres con lesiones preneoplásicas y neoplásicas. Se utilizó una guía de vaciamiento de datos con 9 apartados. Para analizar los datos se aplicó estadística descriptiva. Resultados. El promedio de edad de las pacientes fue de 35 años, el lugar de donde más se recibieron muestras fue de la ciudad capital, con un 50%, el tipo de diagnóstico que predominó es la neoplasia intraepitelial (NIC I), con un 53.2%, con mayor frecuencia se presentaron las Lesiones de Bajo Grado (LBG) con un 82.3%, el cáncer invasor se presenta más en el rango de edad de 44-53 años. El tipo de muestra más frecuente procede de la biopsia con un 53.9%. Se estableció la tendencia de las lesiones. Conclusiones. Es necesario evaluar la eficacia de los programas preventivos que se implementan en el primer nivel de atención ya que la mayoría de las lesiones se detectan en estadios tempranos, hay otros casos que se identifican en etapas avanzadas en donde los tratamientos tienen escasas posibilidades de éxito. Palabras clave: Epidemiología, lesiones cervicales, cáncer cervicouterino. Epidemiology of Lesiones de Cervix in a Public Hospital Summary Objective. To known the frequency and distribution of cervical lesions registered fr om 2003 to 2005. Methodology. Transversal, retrospective study, made in the pathology department of a public hospital from San Luis Potosí, México. We studied 4938 (100%) of samples results reports of woman with cervical lesions. We used an item sharpen guide with 9 points. Descriptive statistics was applied for the analyze. Results. The patients mean of age are of 35 years, San Luis Potosí s capital is the place that more smears send to the hospital with 50%, the predominant type of diagnostic is intraepithelial neoplasia (CIN I) with a 53.2%, the low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) is the more predominant with a 82.3%, while the invasor cancer is more predominant in the mean age of 44-53 años. Biopsy is the more frequent type sample with a 53.9%. We obtained the age of patients, samples origin, cervical lesion type and frequency, invading cancer type and establishment of more predominant invading cancer, frequency of sample type for the end diagnostics. Lesion tendency was establishment. Conclusions. Is so necessary a evaluation of the preventive programs effectiveness that are implementing in the first level attention because, even if the major lesions are detected in early stages, there are another reports where are identifying in advanced stages, and the treatments have not much possibilities of success. *Dra. en Ciencias de la Salud. Profesora-Investigadora de Tiempo Completo adscrita a la Facultad de Enfermería de la UASLP. Miembro del Cuerpo Académico de cáncer cervicouterino, diabetes y obesidad. E-mail: sgutierr@uaslp.mx **Dra. en Ciencias (Biología). Profesora-Investigadora de Tiempo Completo adscrita a la Facultad de Enfermería de la UASLP. Miembro del Cuerpo Académico de cáncer cervicouterino, diabetes y obesidad. E-mail: yolandat@uaslp.mx Manuscrito 464 recibido: Septiembre, aceptado diciembre 2008. Key words: Epidemiology, cervical lesions, cervical cancer. 4 Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 17 N 1 Ene-Feb. 2009

Introducción Hoy en día, el Cáncer Cervicouterino (CaCu) sigue siendo una causa preponderante de mortalidad ya que esta enfermedad es el segundo cáncer más común entre las mujeres del mundo y el primero en países en desarrollo; (1,2) de hecho, representa un problema de salud pública (3) con un reporte anual de alrededor de 510,000 casos de los cuales el 80% se registran en países subdesarrollados. Su relevancia figura como una de las principales causas de muerte aunque es totalmente prevenible si se detecta oportunamente. (4) En México en el 2005 se registraron 495,240 defunciones, y de estas los tumores malignos ocupan el tercer lugar y el 13.3% corresponde al CaCu impactando directamente en la población femenina. Cada vez es más común ver mujeres jóvenes, de entre 20 y 30 años, que padecen esta enfermedad. (5) Específicamente en el estado de San Luís Potosí en el año 2005 se registró una tasa de mortalidad ajustada de 19.3, con 116 muertes (6), es decir, murió una mujer por CaCu cada tercer día. Existen factores de riesgo para desarrollar lesiones cervicales preneoplásicas y neoplásicas tales como el inicio de vida sexual antes de los 18 años, tener o haber tenido múltiples parejas sexuales, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, bajo nivel cultural de salud sexual y reproductiva, y otras conductas asociadas a la salud (tabaquismo, mal estado nutricional como la deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E) y la presencia de infección por virus de papiloma humano (VPH), sobre todo los tipos altamente oncogénicos (tipos 16, 18, 31, 45 y 56) (7). Este virus ha sido reconocido como el agente causal y necesario para el desarrollo de lesiones precancerosas y cancerosas de cérvix. (8) La infección por VPH altamente oncogénico (VPH- AO) puede llevar a que el epitelio cervical sufra alteraciones citopáticas reportadas com o: ASCUS (Células Escamosas Atípicas de Significado No Determinado), imagen de VPH y NIC I (Neoplasia Intraepitelial Cervical), las cuales son Lesiones de Bajo Grado (LBG), NIC II, NIC III y CaCu in situ, las cuales son Lesiones de Alto Grado (LAG) y CaCu invasor. Objetivo. Describir el comportamiento epidemiológico del CaCu en un hospital público de San Luis Potosí, en el periodo comprendido del año 2003 al 2005; esto con la finalidad de conocer la frecuencia y distribución de la enfermedad de tal manera que en función de los resultados se puedan diseñar estrategias de intervención. Metodología Estudio transversal, retrospectivo realizado de junio de 2007 a junio de 2008 en el departamento de patología de un hospital público de San Luis Potosí capital; en el que se estudiaron 4,938 (100%) reportes de resultados de muestras de mujeres con lesiones preneoplásicas y neoplásicas. Para la obtención de la información se utilizó una guía de vaciamiento de datos que incluyó nueve apartados como sigue: número de registro, edad de la paciente, procedencia de la paciente, fecha de toma de la muestra, procedencia de la muestra (clínica de colposcopía de donde se envía), tipo de muestra para el diagnóstico, diagnóstico citológico y diagnóstico patológico y diagnóstico final. La prueba piloto se realizó en el mismo departamento utilizando 30 reportes correspondientes a un año no incluido en el periodo que se analizó en este estudio. Para analizar los datos se utilizó la estadística descriptiva, el procesamiento de los datos se hizo utilizando los paquetes Excel y SPSS. Este proyecto fue aprobado tanto por el H. Comité de Ética e investigación de la Facultad de Enfermería de la UASLP, así como por el Comité de Ética del hospital público donde se realizó. Resultados La edad máxima de las pacientes cuyas muestras fueron referidas al departamento de patología del hospital público de San Luis Potosí, fue de 92 años y la mínima de 14. El promedio de edad se ubica en 35 años y la desviación estándar fue de 11.707. El lugar de donde más se recibieron muestras fue San Luis Potosí capital, con un 50%, seguido del municipio de Rioverde con un 26.1% y un 23.9% que corresponde al municipio de Matehuala. Con relación al lugar de procedencia de las usuarias y el tipo de displasia, se encontró que la capital de San Luis Potosí ocupa el primer lugar de NIC I con 1,386 pacientes, seguido por el municipio de Rioverde con 641 casos, y el municipio de Matehuala con 601 casos. No fue posible obtener el lugar de procedencia de los 2,310 casos restantes. Por otro lado, se observa que de un total de 4,938 cédulas registradas en el periodo 2003-2005, el diagnóstico predominante emitido por patología es NIC I, el cual abarca la mitad (53.2%), en tanto que el CaCu invasor se presentó en un 1.6% de las mujeres cuyas muestra fueron analizadas en dicho departamento. Es así, que el grado de lesión que se presentó con mayor frecuencia es la de bajo con un 82.3%, mientras que las LAG se presentan en un 15.1%. Es importante señalar que existen 34 especimenes de los cuales se desconoce el diagnóstico ya que la muestra era inadecuada o insuficiente, no se encontraron los datos o bien, el diagnóstico no estaba relacionado con lesiones precancerosas o cancerosas de cérvix (Cuadro 1, página 6 ). Como puede observarse en el cuado 2, las LBG se presentan con mayor frecuencia en el rango de edad de 24-33 años (1,385), seguido por el de 34-43 (1,315); en los mismos rangos de edad se presentan más las LAG (241 y 231 casos respectivamente). Es importante señalar que independientemente del rango de edad, las LBG Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 17 N 1 Ene-Feb. 2009 5

Cuadro 1. Diagnóstico patológico y grado de lesión obtenido de las muestras de las pacientes con lesiones de cérvix. Departamento de patología de un hospital público de SLP periodo 2003-2005. Diagnóstico Patológico No. % Grado de la lesión No. % ASCUS 9 0.2 ASCUS 9 0.2 VPH 1439 29.1 NIC I 2628 53.2 LBG 4067 82.3 NIC II 381 7.7 NIC III 268 5.4 LAG 746 15.1 CaCu in situ 97 2.0 CaCu invasor 82 1.6 CaCu invasor 82 1.6 Muestra 9 0.2 Muestra 9 0.2 insuficiente/inadecuada insuficiente/inadecuada Otros/sin datos 25 0.5 Otros/sin datos 25 0.5 Total 4938 100.0 Total 4938 100.0 Fuente directa Cuadro 2. Grado de las lesiones de cérvix y edad de las pacientes. Departamento de patología de un hospital público de San Luis Potosí periodo 2003-2005. Grado de la lesión Rango de edad de las pacientes 14-23 24-33 34-43 44-53 54-63 64-73 74-83 84 a más Total ASCUS 0 0 0 5 3 0 0 0 8 LBG 468 1385 1315 606 193 57 20 7 4051 LAG 65 241 231 112 46 31 16 1 737 CaCu invasor 0 12 16 25 12 8 6 2 81 Muestra insuficiente/ 0 2 1 4 2 0 0 0 9 inadecuada Otros/sin datos 2 9 8 3 3 0 0 0 25 TOTAL 535 1649 1571 755 259 96 42 10 4917 Fuente directa y las LAG estuvieron presentes. Por otro lado, el CaCu invasor se presentó más en el rango de edad de 44-53 años (25), seguido por el rango de 34-43 años (16). El tipo de muestra más frecuente procede de la biopsia con un 53.9%, seguido por la conización con un 45.4%, un 5% de histerectomía y el último lugar corresponde a otros con un 1%. Gráfico 1. Tendencia de las lesiones precancerosas y cancerosas de cérvix. Departamento de patología de un hospital público de San Luis Potosí periodo 2003-2005 100 80 60 40 20 0 2003 2004 2005 Al establecer la tendencia de las lesiones precancerosas y cancerosas de cérvix según los datos arrojados por el departamento de patología del hospital público donde se realizó este estudio, podemos darnos cuenta que de manera general el número de casos ha aumentado ya que de los 4,938 reportes analizados, 1,240 corresponden al año 2003; 1,630 al 2004 y 2,068 al 2006; sin embargo, aún cuando se observa una leve disminución en las LBG que van del 86.28% para el 2003; 83.31% para el 2004 y 79.24% para el 2005 es claro que tanto las LAG y el CaCu invasor van ganando terreno (gráfico 1). Discusión Es de especial interés analizar las edades tan tempranas a las que las mujeres presentan anormalidades en el cuello del útero, ya que indica que la enfermedad se está manifestando cada vez más en mujeres jóvenes en plena etapa productiva y reproductiva. Cabe resaltar que en este estudio se encontró que hay casos de displasias leves, severas, y cáncer in situ en pacientes menores de 20 años; estos resultados son equiparables con otros contextos del país en donde se está presentando la misma situación según lo reportó Salas- Urrutia y col. en el 2006, (7) en donde señala que en un hospital público de Chihuahua se identificó que del total de los casos estudiados el 2.11% de las displasias correspondieron al grupo de menores de 18 años y el 46.4% al de 19 a 35. Por otro lado, un estudio realizado en Cuba en 2006 por Martínez y Sarduy (9) sobre el manejo de adolescentes con NIC señaló LBG LAG CaCu INVASOR que los resultados citológicos predominantes fueron las NIC I y NIC II. Así mismo se identifica como antecedentes que a los 12 años iniciaron su vida sexual y han tenido en promedio entre dos y tres parejas sexuales. El iniciar la vida sexual a edades tempranas constituye uno de los factores de riesgo para el desarrollo de CaCu más importantes si se considera que en esta etapa la zona 6 Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 17 N 1 Ene-Feb. 2009

Sandra Olimpia Gutiérrez Enríquez y col. de transformación del epitelio cervical es más proliferativa y es especialmente susceptible a las lesiones preneoplásicas y neoplásicas causadas por el VPH, de tal forma que la actividad sexual precoz constituye un peligro potencial para permanecer más tiempo expuesta a contraer esta infección. El panorama anterior representa un reto para los servicios educativos y de salud, ya que se tendrán que reestructurar e intensificar los programas de prevención de enfermedades de transmisión sexual a fin de mantener informada a la población sobretodo los jóvenes de niveles medio-básico y profesional sobre los riesgos de ejercer la sexualidad sin protección. Del total de las muestras analizadas (4,938), el 82.3% resultó con LBG, este resultado indica que se están identificando a las mujeres en etapas tempranas de la enfermedad lo cual representa una oportunidad para los servicios de salud con la posibilidad de establecer un mecanismo efectivo de control y seguimiento de estos casos. No obstante, es importante señalar que las LAG representan el 15.1% del total de las displasias y el cáncer invasor también gana terreno. Estos resultados coinciden con lo reportado por el SICAM (Sistema de Información de Cáncer de la Mujer) emitidos por la Secretaría de Salud de San Luis Potosí para el año 2006, en donde señalan que la displasia más frecuente es la NIC I. Esta tendencia se ha mantenido en el periodo y en otros años, ya que en una investigación realizada por López- Revilla y col. (datos sin publicar) en San Luis Potosí en el año de 2002, señala que del total de 1,940 biopsias se presentaron 1,705 casos de displasias y de ellos 1,283 correspondieron a NIC I, que fue la lesión preneoplásica más frecuente. El caso más temprano de NIC I se presentó en una mujer de 15 años. A pesar de los esfuerzos por mejorar los programas de detección temprana este problema de salud pública va en aumento; es evidente que no ha tenido el resultado esperado ya que el número de casos de lesiones preneoplásicas y neoplásicas en un periodo de tres años en un solo hospital de la capital del Estado ha sido sostenido hasta llegar a más de 1,000 por año, lo cual da la pauta para desarrollar otras líneas de investigación sobre todo las relacionadas con la promoción y educación para la salud, específicamente en lo que se refiere a las prácticas sexuales en todos los grupos de edad pero principalmente en los jóvenes, ya que si no se controla la diseminación del VPH, el problema de las lesiones precancerosas y cancerosas seguirán en aumento. Al hacer el análisis de las lesiones por edad, se tiene que hay tres grupos que son los más afectados y en donde se concentra el mayor número de casos diagnosticados con LBG y LAG, que son los de 24 a 33, (1,626 casos), 34 a 43 (1,546 casos), y 44 a 53 años (718 casos), sin embargo el rango de edad en el que la frecuencia de casos se incrementa es el de 24 a 33 años. El rango de 14 a 23 años también tiene un número considerable de casos (533) lo cual indica una transición en el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, ya que en años anteriores los grupos más afectados eran los de mayor edad como lo reporta Torres-Lobaton y col. (10) en donde menciona que la displasia leve se diagnosticaba entre los 30 y 35 años y el carcinoma in situ entre los 40 y 50 años, sin embargo en este estudio se puede comprobar que las lesiones precancerosas se presentan más en mujeres de menor edad. Este panorama es una muestra de la evolución de las lesiones en varias décadas, algunos autores mencionan que en Estados Unidos y Canadá en años pasados el carcinoma in situ y el cáncer invasor se presentaban en edades más tempranas a diferencia de México en donde esto ocurría hasta los 40 ó 50 años, en la actualidad la edad de aparición de lesiones de cérvix fluctúa entre los 15 y los 30 años de edad probablemente debido a que las relaciones sexuales se inician cada vez más temprano al igual que en los países industrializados, aunado a otros factores de riesgo como las múltiples parejas sexuales, la calidad de la dieta ingerida, el uso de anticonceptivos hormonales, el tabaquismo y el factor pobreza, entre otros. Con relación a la procedencia de las muestras se tiene que la mitad de ellas son de la capital del Estado, en segundo lugar Rioverde y en tercer lugar Matehuala, este resultado coincide López-Revilla y col. (datos sin publicar) en un estudio realizado en San Luís Potosí en donde se encontró que el mayor número de muestras procedían de la capital, en segundo lugar Rioverde con 495 casos y en tercer lugar Matehuala con 560. Así mismo en el SICAM para el 2006 se reporta como primer lugar en los casos de lesiones a San Luís Potosí, en segundo lugar a Rioverde y en tercero a Matehuala. Seria conveniente en otros estudios profundizar en la causa de que estos tres municipios ocupen los índices más altos de lesiones preneoplásicas y neoplásicas pues resulta de particular interés conocer algunos otros factores ambientales o poblacionales que pudieran estar asociados con la presencia de la enfermedad. Con relación al tipo histológico de cáncer encontrado, se tiene que la mayoría es epidermoide, seguido por el epidermoide billoso y en tercer lugar el adenocarcinoma. Este resultado coincide con lo que se reporta en algunos estudios respecto al tipo de cáncer más frecuente que es el epidermoide, ya que el VPH se replica en los epitelios escamosos estratificados ocasionando lesión. En este estudio puede observarse que la tendencia de las lesiones de cérvix en el Hospital más grande del estado van en aumento, ya que para 2003 se reportaron 1,240 casos, para 2004, 1,630 y 2,068 para 2005; y en donde es notorio que va en aumento en número de LAG y de CaCu invasor, lo cual constituye un foco de alerta Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 17 N 1 Ene-Feb. 2009 7

Sandra Olimpia Gutiérrez Enríquez y col. para los servicios de salud. Es necesario evaluar la eficacia de los programas preventivos que se implementan en el primer nivel de atención ya que si bien es cierto que la mayoría de las lesiones se detectan en estadios tempranos como lo es la NIC I, hay otros casos que se identifican en etapas avanzadas en donde los tratamientos tienen escasas posibilidades de éxito. Por tanto los esfuerzos deben estar encaminados a erradicar o disminuir las enfermedades de transmisión sexual, así como elevar la conciencia de las mujeres para que acudan a realizarse oportunamente el Papanicolaou a fin de detectar a tiempo cualquier anormalidad; de igual forma es muy relevante que se diseñen estrategias para mejorar la oferta de este servicio a fin de cumplir con los más altos estándares de calidad, de manera que se pueda ofrecer un servicio rápido, preciso y libre de riesgos. Para futuros estudios se recomienda analizar los casos de lesiones de cérvix por jurisdicción, así como la procedencia de las muestras en función de los factores ambientales, geográfico-epidemiológicos o demográficos de ciertas zonas en donde el problema es más acentuado. Conclusiones La prevalencia de lesiones precancerosas y cancerosas de cérvix en el estado de San Luis Potosí se incrementó de manera considerable en el periodo 2003-2005; así mismo las lesiones de cérvix se presentan cada vez más en mujeres jóvenes predominando las de bajo grado, por lo que existe gran oportunidad para el tratamiento y seguimiento de los casos evitando que estas mujeres puedan llegar a desarrollar cáncer invasor. Por otro lado, las regiones más afectada con lesiones preneoplásicas y neoplásicas son la capital de San Luis Potosí y Rioverde, por lo que sería pertinente desarrollar estudios para analizar este fenómeno. Este trabajo también nos permite marcar pautas a seguir para la prevención y control de la enfermedad, actividades que competen directamente al profesional de Enfermería tales como: proporcionar educación continua al personal de Enfermería en relación a los avances científicos que permitan elevar la calidad de la promoción de la salud, orientar al personal de salud encargado de la toma de muestras, sobre la importancia del llenado completo de las hojas de solicitud de citología y biopsia para apoyar el juicio del examinador, promoción de la educación en salud a la población femenina haciendo énfasis en la importancia de la realización del Papanicolaou para la detección precoz de lesiones precursoras de CaCu, implementación de un registro adecuado en las unidades de salud para el seguimiento de las pacientes diagnosticadas con cáncer cervicouterino, así como la capacitación y monitoreo continuo del personal que realiza de la toma del Papanicolaou para que esta se haga de manera correcta, debido a que en nuestro país es la prueba líder de tamizaje para el diagnóstico de esta enfermedad, fomento de pláticas educativas en centros escolares de educación media sobre enfermedades de transmisión sexual y la manera de prevenirlas. Agradecimientos A las Licenciadas en Enfermería Patricia María Guadalupe Rostro Rodríguez y María del Consuelo Pineda Maldonado por su apoyo en la recolección de la información; así como al Médico. Patólogo. Cuauhtémoc Oros Ovalle por las facilidades otorgadas para la realización de este trabajo. Referencias bibliográficas 1. Frías M A. Epidemiology of cervical cancer. Invest. 2000. 7: S222 - S226. 2. Organización Panamericana de la Salud. (OPS) Hoja informativa Programa Mujer, salud y desarrollo. UNMSM. Washington, DC. Recuperada el 17 de agosto de 2006. Disponible en http:// www.paho.org/spanish/ad/ge/cer vicalcancersp.pdf 3. Reigosa A, Alvarez M, De Vasconcelo M, Cristina R, Salas W, Rebolledo V, Voldman A. Diagnóstico del virus papiloma humano en cuello uterino de mujeres q ue acuden a su consulta anual citológica. Salud Revista de la facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. 2004; 8 (1). 4. Gómez H, Vázquez JL, Ferná ndez S. 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