FORMULARIO (OCAM-AH-001) CERTIFICACION CERTIFICO, que el Municipio de cumplirá con todos los requisitos establecidos en la Guía Operacional del Proyecto de Auxiliares en el Hogar en el Programa CDBG. Dado hoy de de, en. NOMBRE FIRMA DEL ALCALDE(SA) FECHA
FORMULARIO (OCAM-AH-002) PROYECTO DE SERVICIO DE AUXILIARES DEL HOGAR I. Persona que solicita el servicio SOLICITUD DE SERVICIOS Nombre: Dirección: Teléfono: Parentesco(si aplica): II. Datos Personales del Participante Nombre: Dirección: Nombre del Conyuge: Lugar de Trabajo: Nombre Jefe Familia: Lugar de Trabajo: Fecha Nacimiento: Sexo: Ocupación: Salario: Ocupación: Salario: Trabaja algún otro miembro de la familia: Nombre: Lugar de Trabajo: Ocupación: Salario: III. Fuentes de Ingresos Seguro Social: Asistencia Económica: Pensión: Otros: Programa Asistencia Nutricional:
FORMULARIO (OCAM-AH-002) PAGINA 2 DE 2 IV. Gastos Mensuales Hipoteca: Alquiler: Agua: Luz: Gas: Teléfono: Medicinas: Médicos: Otros: V. Composición Familiar Nombre Edad Parentesco VI. Necesidad del Servicio Descripción del impedimento o condición: Situación por la que solicita el servicio: FECHA DEL SOLICITANTE FECHA
CERTIFICACION MEDICA CERTIFICO, que el paciente. Récord Médico Número, Fecha de Nacimiento ; ( ) estuvo bajo o ( ) está bajo tratamiento desde hasta. DETALLE LAS CONDICIONES QUE JUSTIFIQUE LOS SERVICIOS DEL AUXILIAR DEL HOGAR: MEDICAMENTOS: COMENTARIOS: FECHA NUM. LICENCIA FIRMA DEL MEDICO
GASTOS DE FARMACIA CERTIFICO, que el (la) Sr.(a) ha incurrido en gastos de medicamentos en los últimos seis (6) meses por la suma total de $. Nombre de Farmacia: Teléfono: Dirección: FIRMA FARMACEUTICO NUM. LICENCIA FECHA
FORMULARIO OCAM-AH-003 PROYECTO DE SERVICIO AUXILIARES DEL HOGAR CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA PARTICIPACION DEL SERVICIO A. Persona de Ingresos Bajos o Moderados (Utilizar límite de ingresos de Sección 8 vigente) 1. Ingreso mensual familiar 2. Gastos por Concepto de: Médico Farmacia Renta Teléfono Agua Luz Gas Alimentos Otros Total Gastos Mensual: 3. Ingreso disponible mensual: Ingreso Mensual Gastos Mensual Ingreso disponible al mes B. Detalle de la condición 1. Descripción del impedimento o condición:
FORMULARIO OCAM-AH-003 PAGINA 2 DE 2 2. Necesidad que le da prioridad al caso: 3. Información Médica: a. Médico: b. Dirección: c. Recomendación Médica: C. Comentarios: FECHA FIRMA COORDINADOR DE SERVICIOS
FORMULARIO (OCAM-AH-004-A) MUNICIPIO DE PROYECTO DE SERVICIO DE AUXILIARES EN EL HOGAR RESULTADO DE LA EVALUACION PARA EL SERVICIO RE: CASO NUMERO: Estimado(a) señor(a): Después de evaluar su solicitud de participación para el Proyecto de Servicio de Auxiliares en el Hogar, nos place informarle que la misma ha sido aceptada. Favor de pasar por la Oficina de Programas Federales, localizada en, a las, el. Cordialmente, ALCALDE(SA) Anejo
FORMULARIO (OCAM-AH-004-B) MUNICIPIO DE PROYECTO DE SERVICIO DE AUXILIARES EN EL HOGAR RESULTADO DE LA EVALUACION RE: CASO NUMERO: Estimado(a) señor(a): A continuación le informamos el resultado de la evaluación de su solicitud bajo el Proyecto de Servicio de Auxiliares en el Hogar: Denegada, por no someter información adicional solicitada en nuestra comunicación del.. Denegada, (Indicar la razón por la cual fue denegada de acuerdo a la evaluación de su caso). De no estar de acuerdo con la evaluación antes indicada, favor de pasar por la Oficina de, localizada en, en o antes de quince (15) días laborables a partir de la fecha de esta comunicación. Cordialmente, ALCALDE(SA)
FORMULARIO OCAM-AH-005 PROYECTO DE SERVICIO DE AUXILIARES EN EL HOGAR MUNICIPIO: CASO NUMERO: CONVENIO DE SERVICIOS Este acuerdo de servicio se estable entre, mayor de edad y el Municipio de, representado por, Alcalde. Las partes acuerdan lo siguiente: 1. El participante recibirá servicio de auxiliares en el hogar auspiciado por el Programa CDBG: Asignación Básica del Año Programa Fondos Competitivos del Año Programa por un término de horas diarias de lunes a viernes por el término de meses. 2. La fecha de prestación de servicios será del al para ofrecer servicio de ayuda en el hogar relacionado con la alimentación, higiene, vestimenta y atención de los problemas de salud que confronta o que los servicios no sean requeridos. 3. Los servicios pueden ser prescindidos por las siguientes razones: a) Servicios no sean necesarios luego de evaluación de seguimiento. b) Disponibilidad de los fondos. c) Uso inapropiado de los servicios.
FORMULARIO OCAM-AH-005 PAGINA 2 DE 2 4. El Coordinador de Servicios del proyecto realizará por lo menos dos (2) visitas mensuales al hogar del participante para asegurar el cumplimiento de la jornada de trabajo y evaluar la calidad del servicio. NOMBRE DEL PARTICIPANTE NOMBRE DEL ALCALDE FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL ALCALDE FECHA
FORMULARIO OCAM-AH-006 HOJA DE EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE AUXILIARES DEL HOGAR Utilice signo de cotejo en la columna que aplique. Claves: E = Excelente S = Satisfactorio D = Deficiente N/A = No Aplica AUXILIARES DE SERVICIOS EN EL HOGAR E S D N/A RELACIONES CON EL PARTICIPANTE: Acepta y respeta las personas a quienes sirve. Contribuye a crear atmósfera de armonía. CUIDADO Y ATENCION DEL PARTICIPANTE: Cuida su aseo personal. Le da sus alimentos a tiempo. Lo acompaña a hacer sus diligencias. Propicia su participación en actividades recreativas. Le ayuda a salir de paseo. Hace arreglos para visitas al médico y lo acompaña. Lo estimula a valerse por sí mismo, de acuerdo a sus capacidades y le supervisa en estas áreas. Ayuda en su readiestramiento y rehabilitación. Capacidad para manejar situaciones de emergencia. MANEJO DEL HOGAR Mantiene limpio el hogar. Cambia la ropa de cama con la frecuencia necesaria. Planea la dieta, hace la compra y prepara los alimentos. OTRAS AREAS SIGNIFICATIVAS (ESPECIFIQUE):
FORMULARIO OCAM-AH-006 PAGINA 2 DE 3 AUXILIARES DE SERVICIOS EN EL HOGAR E S D N/A RELACIONES CON EL PROGRAMA: Asiste con puntualidad a su trabajo. Cumple con el horario estipulado. Comparte observaciones y dificultades con el Coordinador de Servicios. Solicita orientación cuando lo necesita. Sigue las recomendaciones que se le ofrecen. Participa en actividades de adiestramiento. Que el Ama de Llaves continúe prestando servicios a esta familia. Las siguientes áreas serán enfatizadas en la supervisión del Ama de Llaves: Que el Ama de Llaves sea considerada para prestar servicios a otra(s) familia(s) porque: La familia que atiende no necesita más el servicio. Explique: Que se descontinúe el Ama de Llaves porque su labor ha sido deficiente. Explique:
FORMULARIO OCAM-AH-006 PAGINA 3 DE 3 Otra razón; especifíque: FECHA FIRMA DEL COORDINADOR DE SERVICIOS