DIAS DE ESTANCIA, DIAS DE INCAPACIDAD Y COMPLICACIONES DEL ABORDAJE ABIERTO Y LAPAROSCOPICO EN LA COLECISTECTOMIA

U N IV E R S I D A D V E R A C R U Z A N A IN S T I T U T O M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C IA L D E L E G A C IÓ N V E R A C R U Z N O R T E D IR E C C IÓ N D E E D U C A C IÓ N E I N V E S T I G A C I Ó N E N S A L U D U M A E H O S P IT A L D E E S P E C IA L ID A D # 1 4 C M N " A O L F O R U IZ C O R T IN E Z " DIAS DE ESTANCIA, DIAS DE INCAPACIDAD Y COMPLICACIONES DEL ABORDAJE ABIERTO Y LAPAROSCOPICO EN LA COLECISTECTOMIA TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EN El TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL. - P R E S E N T A : D R E R IK C J O S E P E R E Z L O Y O M E D IC O R E S ID E N T E E N C IR U G IA G E N E R A L A S E S O R E S : D R C E C IL IO G A R C IA H E R R E R A M E D IC O E S P E C IA L IS T A E N C IR U G IA G E N E R A L D R F E L IP E G O N Z A L E V E L A S Q U E Z D IV IS IO N D E IN V E S T IG A C IO N Veracruz Ver Febrero 2012

HOJA DE FIRMAS D R C E C IL IO G A R C IA H E R R E R A M E D IC O E S P E C IA L IS T A E N C IR U G IA G E N E R A L M E D IC O R E S ID E N T E E N C IR U G IA G E N E R A L

INDICE 1. R E S U M E N 1 2. I N T R O D U C C I O N 3 3. M A R C O T E O R IC O 5 2.1 G E N E R A L E S 5 2.2 E S P E C ÍF IC O S 8 4. M A T E R I A L Y M É T O D O S 1 2 4. 1 D E S C R IP C IO N D E L E S T U D IO 1 2 4. 2 A N A L IS I S E S T A D IS T IC O 1 3 5. R E S U L T A D O S 1 4 6. D IS C U S IÓ N 1 9 7. C O N C L U S IÓ N 2 1 8. B I B L I O G R A F I A 2 2 9. A N E X O S 2 5 1 0. A G R A D E C IM IE N T O S 2 7

1. RESUMEN TITULO: DIAS DE ESTANCIA, DIAS DE INCAPACIDAD Y COMPLICACIONES DEL ABORDAJE ABIERTO Y LAPAROSCOPICO EN LA COLECISTECTOMIA. OBJETIVO: Comparar los días de estancia hospitalaria e incapacidad y complicaciones del abordaje abierto contra el laparoscópico en la UMAE hospital de especialidad No 14, enel 2010. TIPO DE ESTUDIO: Comparativo, observacional, longitudinal, retrospectivo y unicentrico. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisaron 221 expedientes que cumplieron los criterios de inclusión de los 465 pacientes intervenidos por colecistectomía en el 2010. Se estudiaron el sexo, edad, abordaje, días de estancia e incapacidad, complicaciones y número de ingresos previos. El análisis estadístico se realizó con chi cuadrada y t student para grupos independientes RESULTADOS: La prevalencia de la colecistectomías fue de 29.3 % de 1528 cirugías. De los 221 pacientes 181 (81%) fueron mujeres. A 121 se les realizó abordaje abierto y a 100 laparoscópico, el promedio de días estancia hospitalaria fue 6.71 contra 1.22 (p=0.07), con un promedio de días de incapacidad 28.93 contra 15.83 (p=000) respectivamente. En el abordaje abierto 20 presentaron complicaciones estableciendo una morbilidad de 16.52 %, tres defunciones con una mortalidad 2.4%. 1

En el laparoscópico 3 pacientes presentaron complicaciones una morbilidad del 3% sin mortalidad. En 42 pacientes (19%) hubo más de un ingreso. CONCLUSIÓN: El abordaje laparoscópico presento menos días de estancia hospitalaria y menos días de incapacidad que en el abordaje abierto. Además una menor mortalidad, morbilidad e incidencia de complicaciones que el abordaje abierto. PALABRAS CLAVE: Colecistectomía, abordaje abierto, laparoscópico, complicaciones estancia e incapacidad. 2

2. INTRODUCCIÓN La colelitiasis es la presencia de litos en la vesícula biliar que se manifiesta clínicamente por la colecistitis que es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El tratamiento adecuado del paciente con enfermedad de la vesícula biliar exige un conocimiento amplio del o síndromes de colecistitis aguda, crónica y alitiásica, así como de las manifestaciones especificas y de las complicaciones potenciales (1). El tratamiento definitivo de la colecistitis es quirúrgico, mediante colecistectomía, que puede ser con abordaje abierto por la realización de una herida en la pared abdominal o laparoscópico mediante la colocación de puertos de trabajo atreves de la pared abdominal que permite la insuflación de cavidad y la introducción de un lente e instrumentos de trabajo para realizar la colecistectomía (2). La manera de hacerlo queda en manos del cirujano, como ha ocurrido durante más de un siglo. El origen de la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar constituyó el nexo de algunos factores, incluidos ciertos avances tecnológicos, la demanda pública de tratamientos menos invasivo y el tratamiento de disolución de los cálculos biliares que invadía el ámbito quirúrgico. (2,3). La mayoría de las colecistectomías del 80 al 90% de estas operaciones se efectúan mediante laparoscopia (4,5). Es considerada como el estándar de oro o de primera elección de la colecistitis crónica sintomática y aguda, las ventajas son estética, un periodo más corto de recuperación y una menor mortalidad, su desventaja es que se ha observado una mayor frecuencia de lesiones de la vía biliar por ia curva de aprendizaje (6,7,8,9,10,11). 3

El objetivo del estudio es comparar la estancia hospitalaria, el periodo de incapacidad y las complicaciones del abordaje abierto y laparoscópico de la colecistectomía, en la UMAE hospital de especialidad No 14 debido a que en esta unidad la colecistectomía se realiza con mayor frecuencia mediante el abordaje abierto. 4

3. MARCO TEORICO 3.1 ANTECEDENTE GENERALES La colelitiasis sintomática se define como el dolor de la vesícula en presencia de cálculos biliares. Estos surgen por la precipitación del colesterol y de las sales de calcio en una bilis súper saturada y se clasifican según su contenido de colesterol como cálculos de colesterol y cálculos pigmentados. Los cálculos pigmentados adquieren el color por la concentración de bilirrubinato cálcico. Del 70 al 80% de los cálculos biliares que se producen son de colesterol (1). Colelitiasis representa una carga importante para los sistemas de salud en todo el mundo y es uno de los trastornos más comunes entre los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal. Los factores de riesgo asociados con colelitiasis en occidente son el sexo femenino, edad, obesidad, síndrome metabólico, una rápida pérdida de apetito, la hepatitis C, la cirrosis, y la ingesta calórica elevada. Origen étnico y rasgos de la familia son reconocidos también como un factor riesgo. La colecistitis en sus distintas variantes, es la entidad quirúrgica más prevalente entre las poblaciones de los países industrializados. La complicaciones de la colelitiasis consisten en cólicos biliares, colecistitis aguda o crónica, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y carcinoma de la vesícula biliar. Se ha calculado que cada año se practican en EE.UU. cerca de 700.000 colecistectomías (2). 5

John Stough Bobbs (1809 a 1870), cirujano de Pensilvania que estuvo presente en la guerra civil, es el pionero en la operación de la vesícula biliar humana. Cari Johann August Langenbuch (1846-1901), jefe de la Lazaruskrankenhaus, que más tarde pertenecería al sector francés del Berlín oeste, realizó la primera colecistectomía el 15 de julio de 1882. La colecistectomía laparoscópica se describió por primera vez en Alemania (1985) y en Francia (1987) hace más de 2 decenios. Aun que no se adoptó en seguida de forma universal, esta técnica ha revolucionado la cirugía general. En 1992, la Consensus Sta- tement National Institutes of Health respaldó la colecistectomía laparoscópica como instrumento legítimo del arsenal quirúrgico para tratar la colelitiasis sintomática y en 1995 años después de su introducción, el número de colecistectomías ejecutadas había aumentado entre un 25 y un 30% y de ellas aproximadamente el 80% tienen lugar por laparoscopia. La mayoría de las colecistectomías se realizan por una colelitiasis sintomática o por complicaciones de los cálculos, casi todas las colecistectomías abiertas se producen cuando el cirujano pasa de la laparoscopia a la cirugía abierta. La causa más habitual de esta conversión es la presencia de una inflamación que impide reconocerla anatomía según lo que reporta la literatura americana en sus clínicas (3). Las indicaciones de la colecistectomía laparoscópica se han mantenido relativamente constantes y comprenden los cálculos biliares sintomáticos que se manifiestan por cólico biliar, colecistitis crónica agudizada, colecistitis crónica, pancreatitis biliar y discinesia biliar, así como las complicaciones de las enfermedades agudas y crónicas de la vesícula biliar. 6

Los pacientes que no toleran la anestesia general o la cirugía mayor no deben someterse a colecistectomía laparoscópica. En estos casos, hay que contemplar otras opciones, entre ellas la colecistectomía percutánea en pacientes críticos. Algunos trastornos como el embarazo, la cirrosis y la coagulopatía ya no se consideran contraindicaciones del método laparoscópico, pero para llevarlo a cabo son necesarios una preparación especiales del paciente por el cirujano y evaluación de los riesgos y beneficios (4). 3.2 ANTECEDENTES ESPECIFICOS Colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro para el tratamiento de la vesícula biliar sintomática y sin complicaciones. (4). Es seguro, rentable, tiene tiempos de rápida recuperación, resultados cosméticos superiores, y la morbilidad comparable a la de colecistectomía abierta. La mayoría de estos datos provienen de países desarrollados países en los que aproximadamente el 80% de todas las colecistectomías se hacen laparoscópica (5). Rodríguez Gonzales reporto en su revisión de 752 pacientes con colecistitis crónica litiásica el predominio en mujeres con un 85%, una edad promedio de 45 años, un índice de conversión de 3.77%, un tiempo quirúrgico promedio de 61 minutos, las complicaciones transoperatorias del grado III de Clavien en el 53% de los casos, reintervenidos en un 0.26%. 7

Los pacientes fueron dados de alta en las primeras 24 hrs en un 96.06%, otorgando en promedio una incapacidad a los trabajadores por 10.16 días y una morbilidad 3.7%, y una mortalidad de 0 (6). Volkan Gene reporto en el 2011 en la revisión de 5164 pacientes que se les realizo colecistectomía laparoscópica por cirujanos experimentado o residentes bajo la supervisión una tasa global de morbilidad postoperatoria que encontró que 16,3% de los pacientes que fueron convertidos a cirugía abierta (7). En la época actual colecistectomia laparoscópica se ha convertido en el tratamiento estándar de elección para enfermedad de cálculos biliares. Esta técnica ha hecho una nueva revolución en la cirugía mínimamente invasiva, sino también en el espectro de las complicaciones ha cambiado como se reporta en series como la Feng Yi en su experiencia las complicaciones mas frecuentes fueron lesión del hepático común (8%), perforación vesicular (7.25%), infección en el sitio del puerto (2.75%), lesiones vasculares (4.5%), la conversión a cirugía abierta (4%), fuga biliar ( 2.5%), lesión intestinal (0.75%), estenosis del hepático común (1%) y hernia umbilical del puerto (0,5%). Consideradas estas la complicaciones más comunes en abordaje laparoscópico de acuerdo a la literatura internacional (8).

De acuerdo a los reportes en nuestro país series como la de González realizo una revisión de un total de 7,323 colecistectomías, comparando el abordaje laparoscópica y el abierto encontró el predominio en mujeres en una relación de 3:1 a favor. La complicación más grave y temida como lo es la lesión de la vía biliar extra hepática, se encontró en siete casos del total 3,394 colecistectomías laparoscópicas, lo cual arrojó un porcentaje de 0.20%. Los beneficios que se han mencionado con dicha técnica incluyen: incisiones más pequeñas que causan menor dolor, lo cual reduce la necesidad de analgésicos opiáceo en el posoperatorio, la estancia hospitalaria se reduce y en algunos centros sólo es de una noche, en promedio 24 hrs así mismo el retomo a sus actividades cotidianas también es más rápido. Encontró una mortalidad más baja que la coíecistectomia abierta (de 0.1% vs 0.5%) (9). Sin embargo estudio más recientes como la serie de Vettoretto, reporto en la coíecistectomia laparoscópica una tasa de morbilidad debido a lesiones biliares compararon la visión crítica del enfoque de seguridad de triángulo con un abordaje infundibular en un estudio de cohorte retrospectivo dividido 174 pacientes en 2 grupos, con una mezcla de casos similares de colecistitis crónica y colecistitis aguda.los resultados de las operaciones realizadas por un joven cirujano con visión crítica de la disección de la seguridad se compararon con los resultados del abordaje infundibular realizado por un experimentado cirujano. No hubo diferencia en los términos de morbilidad y no se presentaron muertes en la serie. La morbilidad fue del 0,1% (1 paciente) en el grupo 1 y el 0,2% en el grupo 2 (dos pacientes) (10). 9

A pesar de que actualmente la colecistectomía laparoscópica es considerada el manejo de primera elección colelitiasis sintomática sin embargo, su lugar sigue siendo controvertido en el manejo de la colecistitis aguda, debido a una alta incidencia documentada, fístulas biliares y tasa de conversión. MN Khan presento una serie de casos después de la introducción de la vía laparoscópica en la colecistectomía de urgencias. En que 64 pacientes fueron sometidos a una colecistectomía de urgencia por colecistitis aguda. Reporto una edad media de 51 años con una proporción de 1:2 hombre a mujer. Tradicionalmente, la colecistitis aguda se ha gestionado de dos etapas un tratamiento conservador inicial, seguido colecistectomía por intervalo de 6-8 semanas después. Sin embargo, con los recursos limitados y la presión sobre las listas de espera de los servicios de salud, estos pacientes tienen que esperar un promedio de 4.3 meses. Además que el 15% de estos pacientes requieren colecistectomía de emergencia y otro 25% tienen una readmisión antes de la cirugía electiva. La colecistectomía laparoscópica de urgencia para la colecistitis aguda reduce la readmisión hospitalaria (11). Felipe castro y cois, revisaron las historias clínicas de los pacientes operados de urgencia. Se registraron la edad, el sexo, los días de sintomatología, el número de consultas previas, los síntomas, los hallazgos operatorios y la presencia de complicaciones. Se observó que se presentan más complicaciones en hombres (55,5%) entre una edad de 61 y 70 años (12). La mayor ventaja de la colecistectomía es una menor estancia hospitalaria como lo reportado en su serie Abdulrahman S y cois. Fístula biliar postoperatoria ocurrió en tres pacientes (0,31%). En cinco pacientes con colecistitis aguda y la anatomía poco clara, se encontraron colecciones en la bolsa de Morrison. 10

La estancia hospitalaria varió de 1 a 13 días, para los casos no complicados de una mediana de 2 días con un rango de 1 a 3 días, mientras que para los casos complicados con un mínimo de cuatro y un máximo de 13 días se informó. El periodo de seguimiento osciló entre 6 meses y 40 meses (28 meses) y no se detectaron complicaciones tardías (13). En general las tasa de morbilidad 2.6% y mortalidad de 0.3 % reportadas en promedio en el abordaje laparoscópico de la colecistectomía (14). En la evaluación de la seguridad del abordaje laparoscópico en la colecistectomía de urgencias en comparación con la programada estudio reportan tasa de readmisión hospitalaria de 4.3 % (15). Se puede considerar una menor estancia y la mortalidad la ventaja del abordaje laparoscópico contra el abierto de acuerdo a esta serie. Pese a los claros beneficios de la colecistectomía laparoscópica, la tasa de lesiones de la vía biliar se ha incrementado de 0.1 a 0.2% durante la era de la colecistectomía abierta, hasta una cifra de entre el 0.4 y 0.6% durante la era de la colecistectomía laparoscópica. De todos los tipos de traumatismo biliar, los más comunes son las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica. Por desgracia, las lesiones de la vía biliar aumentan la morbilidad y la mortalidad del paciente e imponen una enorme carga económica al uso de recursos hospitalarios, así como un número excesivo de litigios por mala praxis (16). 11

4. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizo un estudio observacional, comparativo, longitudinal, retrospectivo y unicentrico en la UMAE Hospital Especialidades N.14 autorizado por Comité de Ética e Investigación de esta unidad en el periodo comprendido de enero a diciembre del año 2010 incluyendo 221 pacientes que fueron sometidos a colecistectomías mediante abordaje abierto y laparoscópico 4.1DESCRIPCION DEL ESTUDIO Se revisaron los censos del servicio de cirugía general en el periodo comprendido para el estudio obteniendo una lista de pacientes mediante la revisión de los expedientes clínicos de esta se obtuvo la muestra de los paciente que cumplieron los criterios de inclusión; pacientes a los que se les realizo colecistectomía por abordaje abierto y laparoscópico en el periodo establecido para el estudio y eliminando los pacientes que no se encontraron sus expedientes o estaba incompletos. Al revisar los expedientes se recolectaron los datos; el sexo, la edad, el abordaje abierto o laparoscópico, días de estancia hospitalaria, días de incapacidad, complicaciones y número de ingresos previos a su intervención quirúrgica (anexo 1). Se realizo el análisis de los datos mediantes tablas descriptivas y gráficas que muestran la distribución y frecuencia por edad y sexo, el promedio día estancia hospitalaria, el promedio de días de incapacidad y complicaciones, determinando la morbilidad y mortalidad de ambos abordajes y comparando los resultados del abordaje abierto y laparoscópico. 12

4.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Con los datos obtenido se realizo un análisis estadístico descriptivo con promedio y desviación estándar para variable cuantitativas de frecuencias y porcentajes para variables cualitativas la diferencias de porcentajes mediante chi cuadrada y la diferencia de promedios t student para grupos independientes mediante el sistema SPPS. 1 3

5.RESULTADOS En el periodo de enero a diciembre del 2010 se realizaron 1528 cirugías en el departamento de cirugía general encontrando que 465 (29.3 %) fueron colecistectomías; de estas se incluyeron 221 pacientes de los cuales 121 correspondieron al abordaje abierto y 100 al abordaje laparoscópico. Encontramos que cuarenta y dos pacientes ingresaron en más de una ocasión previo a su intervención quirúrgica de los cuales 24% fueron intervenidos quirúrgicamente mediante abordaje abierto en un nuevo ingreso a urgencias antes ser intervenidos de manera electiva por abordaje laparoscópico. (Tabla I). De ambos abordajes predominaron las mujeres en 181 casos (81%) con una proporción de 3 a 1. El promedio de edad fue de 44.18 años para el abordaje abierto y 46.15 años para el abordaje laparoscópico que no fue estadísticamente significativo (p=0.38). En el abordaje abierto encontramos un promedio de 6.71 días de estancia hospitalaria contra un promedio de 1.22 días en el laparoscópico que no fue estadísticamente significativo (p= 0.075) mientras que en los días de incapacidad hubo un promedio de 15.8 días contra 28.9 días en el abordaje laparoscópico y abierto respectivamente que fue estadísticamente significativo (p=0.000), (Tabla II). : Encontramos un 10.4% (23/221 pacientes) con complicaciones, presentándose con una mayor frecuencia en el abordaje abierto con 20 pacientes (Gráfica 1). 1 4

En el abordaje abierto se presentaron 16.5% de complicaciones con tres defunciones (2.4%) mientras que en el abordaje laparoscópico hubo un 3% de complicaciones y ningún fallecimiento. Las complicaciones más frecuente en el abordaje abierto fue seroma de herida quirúrgica con 6 pacientes, fístula biliar con 4 y dehiscencia de herida quirúrgica con 3 (Gráfica 2). Las tres defunciones del abordaje abierto corresponden a dos pacientes que fueron intervenidos teniendo como hallazgos transoperatorios un piocolecisto y la causa directa de la defunción fueron complicaciones de la sepsis grave y el tercer paciente cursó con complicaciones transoperatorias anestésicas presentando secuelas neurológicas lo que condicionó una estancia hospitalaria prolongada y la causa directa de la defunción fue una neumonía intrahospitalaria. En el grupo de abordaje laparoscópico las complicaciones encontradas fueron; 1 fístula biliar, 1 lesión de vía biliar y un tercer paciente refirió dolor de tipo neuropatico en sitio de entrada del puerto subcostal derecho hasta el postquirúrgico tardío (gráfica 3). 1 5

T a b la N I. In g re s o s P re v io s Frecuencia Promedio IN G R E S A R O N P R E V IA M E N T E 4 2 1 9 N O IN G R E S A I O N P R E V IA M E N T E 1 7 9 81 T o ta l 2 2 1 1 0 0 FUENTE: Propia. T a b la II. C O M P A R A C IÓ N D E P R O M E D IO S L a p a r o s c ó p ic a T ip o a b o rd a je A b ie rta Variable Promedio DE* Promedio O m* Valor P Días de estancia hospitalaria 1.2 0.7 6.7 33.6 0.07 Días de incapacidad 15.8 3.8 28.9 3.2 0.00 Edad 44.2 15.4 46.2 17.7 0.38 *DE :Desviación estándar GRAFICO 1.- Distribución de complicaciones por tipo de abordaje 16

a S E R O M A H F IS T U L A B IL IA R M D E H I C E N C IA H E R ID A u S E P S IS G R A V E a E S P A S M O E S F IN T E R a E S T E N O S IS D E C O L E D O C O a B I L O M A M R A D IC U L O P A T IA L U M B A R G R A F IC O 2. - C O M P L IC A C IO N E S CC N A B O R D A J E A B IE R T O Gráfico 3.- Complicaciones del abordaje laparoscópico 17

6. DISCUSIÓN En nuestro estudio encontramos un promedio menor significativo de días de incapacidad y menor estancia hospitalaria no significativa en el abordaje laparoscópico. Además, hubo mayor número de complicaciones y tres fallecimiento en grupo de abordaje abierto. El promedio de días de incapacidad encontrado para el abordaje laparoscópico de 15.83 días es mayor a lo previamente reportado en otros estudios de 10.6 a 14 días (6,9) sin embargo la importancia de el análisis de estos datos es su comparación contra el promedio 28.91 días encontrados en el grupo de abordaje abierto lo cual si fue estadísticamente significativo (p=000). Podemos comparar el promedio de día estancia hospitalaria de 1.22 días encontrado en el grupo del abordaje laparoscópico con un promedio 24 hrs y un rango observado 1 a 2 días en el abordaje laparoscópico de acuerdo a estudios previo (1,2,6 y 13) que no represento una diferencia significativa en el análisis estadístico pero si representa un beneficio clínico para el paciente con un periodo más corto de recuperación y un menor gasto económico para el hospital tomando como referencia el diario oficial de la federación el promedio del costo del día estancia hospitalaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social es 4000 pesos, lo que representaría una ahorro de hasta 21,960 pesos por paciente dependiendo de los días de estancia hospitalaria de cada paciente al compararlo con los 6.7 días promedio de estancia hospitalaria observado en el grupo del abordaje abierto. 18

Se encontró una menor incidencia de complicaciones en el abordaje laparoscópico del 3% dentro de las cuales el 1 % correspondió a una lesión de la vía biliar lo cual podríamos comparar con la tasa de complicaciones reportadas sin embargo la tasa de lesiones de la vía biliar reportada de 0.4% es menor a la encontrada en el grupo de abordaje laparoscópico (3). En el grupo de abordaje abierto se observo una mayor incidencia de complicaciones del 16.5% las cuales si tienen en su mayoría relación directa con el tipo abordaje y son superiores a lo reportado en la literatura de 6 a 12 % (3), sin embargo en este grupo no se observaron lesiones de la vía biliar que se reportan en 0.2 % en el abordaje abierto (4), una mortalidad 2.47 % que corresponde a 3 defunciones que es mayor a lo reportado en las referencias de 0.5% sin embargo al realizar el análisis de las causas no tienen relación directa con el tipo de abordaje (2,3) (gráfica 1 y 2 ). Se encontró que 42 (19%) pacientes de ambos abordajes ingresaron en más de una ocasión a urgencias antes de ser operados de los cuales un 24 % finalmente fueron intervenidos en un nuevo ingreso por abordaje abierto al compararlo con lo que se reporta en un estudio previo que establecía que 25 % de los caso reingresan a urgencias y un 15 % finalmente son intervenidos en este nuevo intemamiento (11) podemos decir que observamos que fueron menos los pacientes que ingresaron en más de una ocasión pero mayor el porcentaje de los pacientes que terminaron siendo operados en urgencias en un nuevo ingreso por abordaje abierto antes de ser programados e intervenidos por abordaje laparoscópico de manera electiva. 1 9

Se reporta que del 75 a 95% de las colecistectomías se realizan mediante abordaje laparoscópico actualmente es considerado el manejo de primera elección en colelitiasis electiva o de urgencia (16,17,18). Se encontró una prevalencia del abordaje laparoscópico en 38.7% el cual es menor de lo reportado (19). Sugerimos que deberían realizarse un mayor número de colecistectomías mediante abordaje laparoscópico en nuestra institución y otras instituciones que cuentes con los recursos para la realización del abordaje laparoscópico ya que se ahorraría en tiempo de recuperación y un menos costo por paciente por menor estancia hospitalaria y menor número de complicaciones. 20

7. CONCLUSIÓN Se concluyó en este estudio: Que el promedio de día estancia hospitalaria del abordaje laparoscópico es menor que el abordaje abierto y corresponde a 5.49 días menos de estancia hospitalaria..que el promedio de días de incapacidad es menor en el abordaje laparoscópico que el abordaje abierto y corresponde a 13.08 días menos de incapacidad En el análisis de las complicaciones de los pacientes incluidos se encontró una menor mortalidad y morbilidad en el abordaje laparoscópico pero una mayor incidencia de lesiones de la vía biliar. 21

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9-.Vicente González Ruiz y cois, Colecistectomía laparoscópica: resultados de la experiencia del Hospital General de México a nueve años de implementada, Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. Vol.3 N o.2,2002; Pág. 71-73 10-.Nereo Vettoretto y cois., Critical View of Safety During Laparoscopic Cholecystectomy, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 15(2011) 322-325. 11-. MN Khan y cois., Urgent cholecystectomy for acute cholecystitis in a district general hospital - is it feasible?, Ann R Coll Surg. Engl. 91 (2009) 30-34. 12-. Felipe Castro y cois., Complicaciones de colecistitis aguda en pacientes operados de urgencia, Rev. Colombia Cirugía 1 (2008) 16-21. 13-.Abdulrahman S. y cois, outcome laparoscopic cholecystectomy at secondary level of care in Saudi Arabia the Saudi joumal Gastroenterology vol. 17- num. 1,2011; Pag. 47-52. 14-.Reinhard Bittner, MD, Laparoscopic Surgery 15 Years After Clinical Introduction, World J Surg 30 (2006) 1190-1203. 15-.Sue K. Down y cois, Low ninety-day re-admission rates after emergency and elective laparoscopic cholecystectomy in a district general hospital Ann R Coll Surg Engl 91 (2010) 307-310. 16- Fausto Catena y cois, The ACTIVE (Acute Cholecystitis Trial Invasive Versus Endoscopio) study: Multicenter randomized, double-blind, controlled trial of laparoscopic (LC) versus open (LTC) surgery for acute cholecystitis (AC) in adults, Triáis Joumal, 9 (2008) 1-5. 17-.Michael J. Zinner MD, Stanley W. Ashey MD, operaciones abdominals Maingot, Editorial Me Graw H ill, 10 (2008) 849-851. 23

18-.Gerard M. Doherty y cois, Washington Cirugía,, Editorial Marban, 4 (2008) Pag. 323-326. 19-.Diagnostico de salud departamento de cirugía general año 2010 UMAE Hospital de especialidades N. 14 Veracruz, Pág. 40-46. 2 4

10. ANEXOS A N E X O I F O R M A T O D E R E C O L E C C I O N D E D A T O S I N S T I T U T O M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C I A L D E L E G A C I Ó N V E R A C R U Z N O R T E D I R E C C I Ó N D E E D U C A C I Ó N E I N V E S T I G A C I Ó N E N S A L U D U N I D A D M É D I C A D E A L T A E S P E C I A L I D A D H O S P I T A L D E E S P E C I A L I D A D E S N U M E R O 1 4. P R O T O C O L O D E I N V E S T I G A C I O N. N u m e r o d e P a c ie n t e. F e c h a. Nombre. Edad Numero de Afiliación_.Sexo ABORDAJE LAPAROSCOPICO ABORDAJE ABIERTO DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA DIAS DE INCAPACIDAD COMPLICACIONES 25

9. AGRADECIMIENTOS A DIOS: Agradezco por estar aquí y poner en mi camino a todas las personas que sin su apoyo lo que hoy puedo realizar no hubiera sido posibles gracias. A MIS PADRES: Porque son la pieza más importante de mi desarrollo personal y profesional no creo que ninguna frase o argumento pueda representar lo que esto significa solo puedo decirles gracias por todo. A MIS HERMANOS: Gracias por ser apoyo y aliento en todo lo que me he propuesto en la vida. A EUNICE: Gracias por ser la asesora mas importante en mi vida en todo a lo que me he enfrentado desde que nuestros caminos se cruzaron y por supuesto tengo que agradecer todo el apoyo de tu familia; tu m am a, tu papa y tus hermanas. A MIS MAESTRO Y COMPAÑEROS Gracias por haberme enseñado de medicina y la vida, les prometo nunca olvidarlos y no defraudarlos. A MIS PACIENTES Gracias por permitirme aprender de ustedes y les pido perdón por mis errores. 26