Resumen de beneficios Full PPO Savings Embedded Deductible 4000

Resumen de beneficios Full PPO Savings Embedded Deductible 4000 Plan grupal Plan de beneficios PPO Savings Este Resumen de beneficios muestra la cantidad que pagará por los servicios cubiertos con este plan de beneficios de Blue Shid of California. Es solo un resumen y es parte d contrato de cobertura de atención de la salud llamado Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). 1 Lea ambos documentos con cuidado para estar más informado. Red de : Red de Full PPO Este plan de beneficios usa una red específica de de atención de la salud llamada red de de Full PPO. Los de esta red se llaman participantes. Paga menos por los servicios cubiertos cuando usa un proveedor participante que cuando usa un proveedor no participante. Puede encontrar participantes de esta red en blueshidca.com. Deducibles por año civil (CYD) 2 El deducible por año civil (CYD, por sus siglas en inglés) es la cantidad que paga un miembro cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Blue Shid paga algunos servicios cubiertos antes de que se llegue al deducible por año civil, como se ve en cuadro de beneficios que está abajo. Deducible de farmacias y médico por año civil Cobertura individual $4,000 Este plan combina deducible de farmacias y deducible médico en un único deducible por año civil. Desembolso máximo por año civil 5 Cobertura familiar El desembolso máximo es la cantidad máxima que pagará un miembro cada año civil por los servicios cubiertos. Las excepciones están en la sección Notas al final de este Resumen de beneficios. Cobertura individual $6,000 $10,000 Cobertura familiar $6,000: por persona $12,000: por familia no $10,000: por persona $20,000: por familia o no $4,000: por persona $8,000: por familia Sin beneficio máximo vitalicio En este plan de beneficios, no hay un límite de dinero en la cantidad total que pagará Blue Shid por los servicios cubiertos durante tiempo que un miembro esté inscrito. Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association A44636-SP (1/19) 1

Beneficios 6 no rvicios de salud preventivos 7 $0 Sin cobertura Programa de Detección Prenatal de California $0 $0 rvicios d médico Visita al consultorio para recibir atención primaria 20% 50% Visita al consultorio para recibir atención de un especialista 20% 50% Visita domiciliaria por parte d médico 20% 50% rvicios d médico o d cirujano en un centro de atención para pacientes ambulatorios rvicios d médico o d cirujano en un centro de atención para pacientes internados Otros servicios profesionales 20% 50% 20% 50% Visita al consultorio de otro profesional 20% 50% incluyen enfermeros practicantes, auxiliares médicos y terapeutas. rvicios de acupuntura 20% 50% Hasta 20 visitas por miembro, por año civil. rvicios de quiropráctica 20% 50% Hasta 20 visitas por miembro, por año civil. Consulta mediante Tadoc $5/consulta Sin cobertura Planificación familiar Asesoramiento, consultas y educación $0 Sin cobertura Anticonceptivo inyectable, colocación d diafragma, dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés), anticonceptivo implantable y procedimiento racionado. $0 Sin cobertura Ligadura de trompas $0 Sin cobertura Vasectomía 20% Sin cobertura rvicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura rvicios de podología 20% 50% Atención por embarazo y maternidad 7 Visitas al consultorio d médico: atención prenatal y posnatal 20% 50% rvicios d médico para interrumpir embarazo 20% 50% rvicios de emergencia 2

Beneficios 6 no rvicios de la sala de emergencias Si ingresa en hospital, no se este pago para los servicios de la sala de emergencias. En cambio, se pago correspondiente a participantes que aparece en los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. $150/visita $150/visita rvicios d médico en la sala de emergencias 20% 20% rvicios de un centro de atención urgente 20% 50% rvicios de ambulancia 20% 20% Este pago es para transporte autorizado o de emergencia. rvicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios Centro quirúrgico ambulatorio 10% Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: cirugía Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros necesarios rvicios de un centro de atención para pacientes internados 20% 20% rvicios hospitalarios y estadía en un hospital $100/ingreso $600/día más 3

Beneficios 6 no rvicios de trasplante Este pago es para todos los trasplantes cubiertos, excepto los trasplantes de tejido y de riñón. Para los trasplantes de tejido y de riñón, se pago de los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. rvicios para pacientes internados de un centro de trasplantes especiales rvicios para pacientes internados por parte de un médico $100/ingreso Sin cobertura 20% Sin cobertura rvicios de cirugía bariátrica, en condados de California designados Este pago es para los servicios de cirugía bariátrica que reciben las personas que viven en condados de California designados. Para los servicios de cirugía bariátrica que reciben las personas que viven en condados de California no designados, se n los pagos de los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital y los rvicios quirúrgicos y para pacientes internados por parte d médico cuando se trata de servicios para pacientes internados; en cambio, cuando se trata de servicios para pacientes ambulatorios, se n los pagos de los rvicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios y los rvicios para pacientes ambulatorios por parte de un médico. rvicios de un centro de atención para pacientes internados rvicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios $100/ingreso Sin cobertura 20% Sin cobertura rvicios d médico 20% Sin cobertura 4

Beneficios 6 no rvicios de diagnóstico mediante radiografías, imágenes, patología y laboratorio Este pago es para los servicios cubiertos que son servicios de salud de diagnóstico no preventivos y procedimientos radiológicos de diagnóstico, como tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones (CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés). Para conocer los pagos para los servicios cubiertos que son servicios de salud preventivos, vea rvicios de salud preventivos. rvicios de laboratorio incluye prueba de Papanicolaou (pap) de diagnóstico. Centro de laboratorio 20% 50% Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de radiografías e imágenes incluye mamografía de diagnóstico. Centro de radiología para pacientes ambulatorios Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Pruebas para diagnosticar enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, ectrocardiograma, ecocardiograma (EKG y ECG, respectivamente, por sus siglas en inglés), monitoreo cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas d sueño, pruebas musculares y de amplitud de movimientos, ectroencefalograma y ectromiografía (EEG y EMG, respectivamente, por sus siglas en inglés). $25/visita 20% 50% $25/visita Consultorio 20% 50% 5

Beneficios 6 no Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear Centro de radiología para pacientes ambulatorios Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital $25/visita 20% 50% $100/visita rvicios de rehabilitación y habilitación incluye fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia d habla. Consultorio 20% 50% Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) 20% DME 20% 50% Sacaleches $0 Sin cobertura Dispositivos y equipos ortóticos 20% 50% Dispositivos y equipos protésicos 20% 50% rvicios de salud a domicilio Hasta 100 visitas por miembro, por año civil, por parte de una agencia de atención de la salud a domicilio. Todas las visitas cuentan para límite, incluso las visitas durante cualquier período de deducible que corresponda, excepto las visitas de enfermería de infusión a domicilio y para pacientes con hemofilia. 6

Beneficios 6 no rvicios de una agencia de salud a domicilio 20% Sin cobertura incluyen visitas domiciliarias de un enfermero, un asistente de salud a domicilio, un trabajador social médico, un fisioterapeuta, un terapeuta d habla o un terapeuta ocupacional. Visitas domiciliarias por parte de personal de enfermería de infusión 20% Sin cobertura Suministros médicos de salud a domicilio 20% Sin cobertura rvicios de una agencia de infusión a domicilio 20% Sin cobertura rvicios de infusión a domicilio para pacientes con hemofilia incluyen productos de factor de coagulación. rvicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Hasta 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se brindan como parte de un programa de cuidados para pacientes terminales. Todos los días cuentan para límite, incluso los días durante cualquier período de deducible que corresponda y los días en diferentes SNF durante año civil. 20% Sin cobertura SNF independiente 20% 20% SNF en un hospital 20% $600/día más rvicios d programa de cuidados para pacientes terminales $0 Sin cobertura incluye consulta previa a la atención para pacientes terminales, atención domiciliaria de rutina, atención domiciliaria continua las 24 horas, atención a corto plazo para pacientes internados para controlar dolor y los síntomas, y atención de revo para pacientes internados. Otros servicios y suministros rvicios de atención de la diabetes Dispositivos, equipos y suministros 20% 50% Capacitación para autocontrol 20% 50% 7

Beneficios 6 no rvicios de diálisis 20% Productos alimenticios especiales y fórmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) 20% 20% Suero antialérgico 20% 50% Beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. participantes d MHSA 3 no participantes d MHSA 4 rvicios para pacientes ambulatorios Visita al consultorio, incluso visita al consultorio d médico Otros servicios para pacientes ambulatorios, incluso atención intensiva para pacientes ambulatorios, tratamiento de salud conductual por trastorno generalizado d desarrollo o autismo en consultorio, en domicilio o en otro centro de atención no institucional, y tratamiento con opioides en consultorio 20% 50% 20% 50% Programa de hospitalización parcial 20% Pruebas psicológicas 20% 50% rvicios para pacientes internados rvicios para pacientes internados por parte de un médico rvicios hospitalarios $0 50% $100/ingreso $600/día más 8

Beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. participantes d MHSA 3 no participantes d MHSA 4 Atención en una residencia $100/ingreso $600/día más Beneficios de medicamentos recetados 8, 9 Red de farmacias: Rx Ultra Formulario de medicamentos: Plus Formulary farmacias farmacias no Medicamentos recetados en farmacia al por menor Por receta, hasta 30 días de suministro. Medicamentos de Niv 1 $10/receta Medicamentos de Niv 2 $25/receta Medicamentos de Niv 3 $40/receta Medicamentos de Niv 4 (sin incluir medicamentos especializados) 30% hasta un $200/receta Dispositivos y medicamentos anticonceptivos $0 Medicamentos recetados en farmacia de servicio por correo Por receta, hasta 90 días de suministro. 25% más $10/receta 25% más $25/receta 25% más $40/receta 25% d precio de compra más 30% hasta un máximo de $200/receta 25% d precio de compra más copago de Niv 1, Niv 2 o Niv 3 Medicamentos de Niv 1 $20/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 2 $50/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 3 $80/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 4 (sin incluir medicamentos especializados) 30% hasta un $400/receta Sin cobertura Dispositivos y medicamentos anticonceptivos $0 Sin cobertura 9

Beneficios de medicamentos recetados 8, 9 Red de farmacias: Rx Ultra Formulario de medicamentos: Plus Formulary farmacias farmacias no Medicamentos especializados 30% hasta un $200/receta Sin cobertura Por receta. Los medicamentos especializados están cubiertos en Niv 4 y únicamente cuando se obtienen en una farmacia especializada de la red. Los medicamentos especializados que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones de emergencia. Medicamentos orales anticancerígenos 30% hasta un $200/receta Sin cobertura Por receta, hasta 30 días de suministro. Autorización previa Los siguientes servicios son algunos beneficios que se usan con frecuencia y que necesitan autorización previa: rvicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear rvicios de un centro de atención para pacientes internados rvicios de salud a domicilio por parte de no participantes rvicios de salud mental, excepto las visitas al consultorio para pacientes ambulatorios, la terapia ectroconvulsiva y las pruebas psicológicas rvicios d programa de cuidados para pacientes terminales Algunos medicamentos recetados (entre en blueshidca.com/pharmacy) Lea la Evidencia de cobertura para saber más sobre los beneficios que necesitan autorización previa. Notas 1 Evidencia de cobertura (EOC): La Evidencia de cobertura (EOC) describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones que se n a la cobertura con este plan de beneficios. Lea la EOC para saber más sobre la cobertura descrita en este Resumen de beneficios. Puede pedir una copia de la EOC en cualquier momento. Las definiciones de los términos están en la EOC. Consulte la EOC para leer una explicación de los términos usados en este Resumen de beneficios. 10

Notas 2 Deducible por año civil (CYD): Deducible por año civil explicado: El deducible es la cantidad que paga cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Si este plan de beneficios tiene algún deducible por año civil, los servicios cubiertos sujetos a dicho deducible están indicados con una marca de verificación () en cuadro de beneficios que está más arriba. rvicios cubiertos que no están sujetos al deducible de farmacias y médico combinado por año civil: Algunos servicios cubiertos que se reciben de participantes son pagados por Blue Shid antes de que usted llegue a cualquier deducible de farmacias y médico combinado por año civil. Dichos servicios cubiertos no están indicados con una marca de verificación () en la columna CYD d cuadro de beneficios que está más arriba. La cobertura familiar tiene un deducible individual dentro d deducible familiar. Esto significa que llegará al deducible toda persona con cobertura familiar que llegue al deducible individual antes de que la familia llegue al deducible familiar dentro de un año civil. 3 Uso de participantes: Los participantes tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, es responsable solamente d copago o coseguro, una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil. por servicios de otros : Pagará copago o coseguro de los participantes por los servicios cubiertos que reciba de otros. Como los otros no tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud, no son participantes. Por eso, también pagará todos los que sean mayores que la cantidad permitida. Este gasto de desembolso puede ser alto. 4 Uso de no participantes: Los no participantes no tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor no participante, es responsable de ambos gastos: copago o coseguro (una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil), y cualquier cargo que sea mayor que la cantidad permitida (que puede ser alto). La definición de cantidad permitida está en la EOC. Además: Cualquier coseguro se determina a partir de la cantidad permitida. Los que sean mayores que la cantidad permitida no están cubiertos ni cuentan para desembolso máximo; además, usted es responsable de pagársos al proveedor. Este gasto de desembolso puede ser alto. Para algunos beneficios de no participantes, se la cantidad permitida que está en cuadro de beneficios, que es una cantidad de dinero ($) específica. Usted es responsable de todos los que sean mayores que la cantidad permitida, independientemente de que se incluya o no una cantidad en cuadro de beneficios. 11

Notas 5 Desembolso máximo por año civil (OOPM, por sus siglas en inglés): después de llegar al OOPM por año civil: guirá pagando todos los que sean mayores que un beneficio máximo. Los beneficios de salud esenciales cuentan para OOPM. Cualquier deducible cuenta para OOPM. Cualquier cantidad que pague que cuente para deducible médico por año civil también cuenta para desembolso máximo por año civil. Este plan de beneficios tiene OOPM por separado para participantes y no participantes. La cobertura familiar tiene un OOPM individual dentro d OOPM familiar. Esto significa que llegará al OOPM toda persona con cobertura familiar que llegue al OOPM individual antes de que la familia llegue al OOPM familiar dentro de un año civil. 6 Pagos d miembro por separado cuando se reciben varios servicios cubiertos: Siempre que reciba varios servicios cubiertos, debe pagar (copago o coseguro) cada servicio por separado. Cuando pasa esto, es posible que sea responsable de pagar varios copagos o coseguros. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago por visita al consultorio, además de un copago por suero antialérgico cuando vaya al médico para que le dé una inyección para la alergia. 7 rvicios de salud preventivos: Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una visita al consultorio d médico, no tiene que pagar ningún copago ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio d médico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por la visita. 8 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Parte D de Medicare (cobertura no acreditable) En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es menor que beneficio estándar establecido por gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura no acreditable). Es importante saber que, por lo general, solo se puede inscribir en un plan de la Parte D desde 15 de octubre hasta 7 de diciembre de cada año. Si no se inscribe cuando es egible por primera vez y lo hace más tarde, es posible que tenga que pagar primas de la Parde D más altas. Para saber más sobre la cobertura de medicamentos, llame al número de téfono de rvicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación de miembro, de lunes a jueves de 8 a. m. a 5 p. m. o los viernes de 9 a. m. a 5 p. m. 9 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Cobertura de un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente: Si usted secciona un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente, usted es responsable de pagar costo que le supone a Blue Shid la diferencia de precio entre medicamento de marca y su equivalente genérico, además d copago o coseguro por medicamento de niv 1. Esta diferencia de precio no contará para ningún deducible médico ni deducible de farmacias por año civil, ni para desembolso máximo por año civil. Si su médico o su proveedor de atención de la salud le recetan un medicamento de marca y le indican que no debería reemplazarlo por un medicamento genérico equivalente, usted paga copago o coseguro que corresponda según niv d medicamento. Si su médico o su proveedor de atención de la salud no le indican 12

Notas que no debería reemplazarlo por un medicamento genérico equivalente, usted puede pedir una evaluación por necesidad médica. Si se aprueba, la cobertura d medicamento de marca será de acuerdo con pago d miembro que corresponda según niv d medicamento. Programa de medicamentos especializados de ciclo corto: Este programa permite que, con su aprobación, se surta un suministro de 15 días en caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados. Cuando pase esto, copago o coseguro se calculará de manera proporcional. Los planes de beneficios pueden ser modificados para asegurar cumplimiento de los requisitos estatales y federales. APROBACIÓN REGLAMENTARIA EN TRÁMITE 13

Blue Shid of California Aviso de información sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad La discriminación es contra la ley Blue Shid of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales bles y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, rigión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shid of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, rigión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shid of California: Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien con nosotros; por ejemplo: - Intérpretes calificados en lenguaje de señas. - Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos ectrónicos accesibles y otros formatos). Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es inglés; por ejemplo: - Intérpretes calificados. - Información escrita en otros idiomas. Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con Coordinador de Derechos Civiles de Blue Shid of California. Si cree que Blue Shid of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, rigión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en: Blue Shid of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007 Téfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Correo ectrónico: BlueShidCivilRightsCoordinator@blueshidca.com Puede hacer reclamo en persona o por correo postal, fax o correo ectrónico. Si necesita ayuda para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) d U.S. Department of Health and Human rvices (Departamento de Salud y rvicios Humanos de los Estados Unidos) de manera ectrónica mediante portal de quejas de dicha oficina, que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o téfono: U.S. Department of Health and Human rvices 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697 Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association A49726-DMHC-SP (1/18) Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Blue Shid of California 50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

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