Protocolo de atención de enfermería a pacientes dializados con otras técnicas de depuración extrarrenal

Protocolo de atención de enfermería a pacientes dializados con otras técnicas de depuración extrarrenal Coordinador Jesús Muñoz Poyato Servicio de Nefrología. Hospital Reina Sofía. Córdoba Expertos Dolores López García Fundación Jiménez Díaz. Madrid Josefina Andúgar Hernández Servicio de Nefrología. Hospital Doce de Octubre. Madrid Maximiliana Gómez García Servicio de Nefrología. Hospital Doce de Octubre. Madrid Fabiola Yáñez Cidad Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia. Segovia Isabel Miguel Montoya Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Anunciación Fernández Fuentes Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid Raquel Menezo Viadero Servicio de Nefrología. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander Pilar Albiach Palomar, FRIAT Los Enebros. Madrid Concepción Andrea Hernández FRIAT Santa Engracia. Madrid Rodolfo Crespo Montero Servicio de Nefrología. Hospital Reina Sofía. Córdoba 3

Protocolo de atención de enfermería a pacientes dializados con otras técnicas de depuración extrarrenal CÓD. HDF OBJETIVO Con su aplicación se pretende asegurar la adaptación, adhesión eficiente e independencia del paciente para las técnicas de depuración alternativas como proceso terapéutico sustitutivo, disminuyendo su ansiedad y temor y logrando su compromiso con el tratamiento y los cuidados tanto del paciente como de la labor de suplencia realizada por su familia y/o cuidador principal. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD Se trata de un grupo de procesos de depuración alternativa a la hemodiálisis convencional, que tiene la misma fuente de problemas que la hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica y que tras un período de estudio, captación y mentalización, da lugar a un período indefinido de dependencia renal de la hemofiltración con diversas modalidades terapéuticas y que conlleva una gran cambio en los patrones de vida habituales del paciente al regirse por horarios específicos, ajuste de su actividad laboral, cumplimiento de regímenes dietéticos, cuidados de la FAVI y, por supuesto, las alteraciones y complicaciones bioquímicas, hemodinámicas e hidroelectrolíticas que pueda presentar durante el mismo. Desde el punto de vista enfermero y como consecuencia de dicha situación se pueden evidenciar diversos problemas reales y potenciales del paciente y desequilibrios en la capacidad de satisfacer sus necesidades básicas y superiores de forma independiente, siendo las más representativas expresadas en términos enfermeros: Ansiedad relacionada con el proceso de incorporación a la terapia. Desesperanza relacionada con el tiempo de adhesión al tratamiento y posibilidad de trasplante. Temor relacionado con las técnicas alternativas. Falta de conocimientos relacionada con el tratamiento. Potencial de incumplimiento terapéutico. Potencial déficit de conocimientos relacionada con dieta, higiene, autocuidados de la FAVI y vacunaciones y requerimientos diagnósticos. Potencial de riesgo... del paciente relacionado con cada una de las posibles complicaciones. Inseguridad relacionada con infraestructura y aparataje. 161

OBJETIVOS DEL PACIENTE Durante este proceso, el paciente y/o el cuidador principal, en su caso, desarrollarán las siguientes conductas esperadas, en términos de conocimientos, habilidades y actitudes/valores esperados tras la intervención enfermera: 1. El paciente manifestará no tener ansiedad ni temor al proceso terapéutico, identificando a su enfermera responsable. 2. Será capaz de describir el proceso de depuración. 3. El paciente será capaz de identificar los alimentos recomendados y elaborar su dieta de forma adecuada así como las medidas higiénicas básicas. 4. El paciente demostrará saber los cuidados básicos de la FAVI, identificando signos y síntomas de complicaciones. 5. El paciente comprenderá la importancia de las acciones de profilaxis y prevención de procesos infecciosos. 6. Expresará la importancia de la programación y su grado de colaboración en cada una de las fases durante la sesión. 7. Expresará cualquier sentimiento de desesperanza, así como problemas de tipo laboral o rol social. 8. El paciente conocerá todas la medidas de seguridad realizadas por el personal de enfermería antes de la sesión. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Para la consecución de los objetivos propuestos y, por tanto, de la resolución de los problemas identificados deberán ser desarrollados los siguientes procedimientos: PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS CÓDIGO Hemodiafiltración: AFB/PFD HDF Montaje y cebado del circuito HDF 1 Conexión del paciente al monitor HDF 2 Cuidados de enfermería durante la sesión HDF 3 Desconexión del paciente HDF 4 Hemodiafiltración en línea HDF EL Sistema on-line Plus HDF EL 1 Sistema Ultra TM HDF EL 2 NORMAS DE PROCESO 1.Verifique que la red eléctrica y la planta de tratamiento del agua funcionan correctamente. 2.Verifique que el monitor a utilizar dispone de todos los elementos necesarios para la realización de la técnica. 3.Verifique en PM que el material que va a utilizar corresponde al paciente. 162

4.Verifique que no existe hipersensibilidad conocida del paciente a ETO o a la fibra de que está compuesto el hemofiltro. 5.Verifique la fecha de esterilización y caducidad del material. 6.Verifique qué tipo de membrana y agente esterilizante ha sido utilizado para determinar la cantidad de solución salina fisiológica que deberá utilizar sph o indicaciones del fabricante. 7. Deseche el material cuyo envoltorio esté deteriorado o que no tenga debidamente colocados todos los protectores. 8.Verifique que el concentrado para diálisis es el adecuado. 9.Verifique que el líquido de reposición es el indicado y está a la temperatura adecuada. 10. Asegure que el líquido de reposición está libre de sustancias contaminantes o endotoxinas, en especial para la técnica en línea. 11.Verifique que los segmentos de bomba de las líneas de UF y de reinfusión están introducidos en los cuerpos correspondientes. 12.Verifique que el líquido de reinfusión está conectado y la línea de infusión despinzada. 13.Verifique el tiempo de uso de los filtros del líquido de reposición en las técnicas en línea. 14.Verifique que todo el protocolo de montaje y cebado del monitor se ha realizado correctamente. 15.Verifique que el material preparado corresponde a los datos programados en la gráfica diaria del paciente. 16.Verifique que el paciente ha preparado de forma correcta la extremidad portadora de la FAVI (según protocolo). 17.Valore el estado físico del paciente, prestando especial atención a los posibles signos de alarma (disnea, edemas, debilidad muscular...). 18.Valore la información que le ofrezca el paciente y/o el familiar sobre su estado. 19.Avise al médico y prepare sin más dilación la sesión de HDF cuando la situación del paciente así lo requiera (disnea, síntomas sospechosos de hiperpotasemia), actuando sph. 20.Verifique la disposición de los elementos del circuito extracorpóreo para evitar su desconexión, comprobando que tanto las agujas como la unión de éstas con el circuito permanecen visibles para facilitar su control y evitar accidentes. 21.Verifique que las conexiones de líneas al dializador estén lo suficientemente ajustadas, ya que el aumento de temperatura en el dializador hace que se aflojen. 22.Verifique todos los parámetros del monitor: presión venosa, flujo sanguíneo, flujo del dializado, conductividad eléctrica del dializado, temperatura, velocidad del líquido de reinfusión... 23.Verifique los límites de seguridad de cada parámetro para que el monitor pueda detectar cualquier variación y activar la alarma correspondiente. 163

24.Verifique las pruebas complementarias que deban realizarse pre, intra y post-hemodiálisis. 25.Verifique que se han cumplido todos los parámetros programados antes de dar por finalizada la sesión. 26.Verifique si el paciente tiene prescrita medicación específica post-hdf, así como la dosis de administración. 27.Verifique que tanto la medicación como el material necesario están correctamente preparados. 28.Verifique si el estado físico-psíquico del paciente permite su colaboración durante el proceso de desconexión (hemostasia). 164

Diagrama de proceso Enfermera/personal mantenimiento Verificación de instalaciones Registro de verificación Enfermera Recepción del paciente Montaje y cebado del circuito para técnica alternativa Historia clínica Dossier de cuidados Valoración inicial Entrevista Formulación de diagnósticos Enfermera Punción del acceso vascular permanente Conexión de catéteres Conexión del paciente al monitor Analíticas General, Kt/V-PCR Cambio de turno Programación del proceso Cuidados de enfermería durante la sesión Administración de medicación Educación del paciente Actuación ante incidencias técnicas Enfermera Actuación ante complicaciones FAVI Desconexión del paciente Actuación ante complicaciones clínicas Despedida del paciente Auxiliar de enfermería Desinfección y limpieza del monitor de HD 165

Hemodiafiltración AFB, PFD Montaje y cebado del circuito CÓD. HDF 1 OBJETIVO Eliminar del dializador y del circuito extracorpóreo el aire y las sustancias utilizadas en el proceso de fabricación y esterilización, dejándolo cebado con una solución de suero salino heparinizado y listo para su utilización. PRECAUCIONES MATERIAL AFB Dializador de alta permeabilidad, líneas arterial y venosa, línea para infusión de líquido de reposición. Solución salina fisiológica (2 l) con sistema de infusión, heparina Na sph y solución de reposición (bicarbonato 1/6 M o sph) a la temperatura adecuada. Bolsa de concentrado para líquido de diálisis sin buffer. Kochers, jeringas y agujas EV. PFD Dializador doble con dos compartimentos: de alta permeabilidad y de permeabilidad normal, líneas arterial y venosa, línea para infusión de líquido de reposición. Solución salina fisiológica (2 l) con sistema de infusión, heparina Na sph, y solución de reposición (ringer lactato o sph) a la temperatura adecuada. Garrafas de bicarbonato para líquido de diálisis. Kochers, jeringas y agujas EV. PFD CARBÓN Dializador de doble compartimento, de alta permeabilidad y de permeabilidad normal. Líneas arterial y venosa, líneas para el cartucho de carbón, cartucho de carbón detoxil. Solución salina 3 l, con 5.000 ui de heparina/l+10 meq de bicarbonato 1 m/l. Garrafas de bicarbonato para el líquido de diálisis. Pinzas Fochers, jeringas y agujas Συ. EJECUCIÓN 1. Inyecte la heparina sódica en 1 l de solución salina fisiológica. 2. Conecte el concentrado del líquido de diálisis y seleccione en el monitor la técnica a realizar. 166

1. Desprecinte el filtro y colóquelo en el soporte adecuado con la salida venosa en la parte superior. 2. Desprecinte las líneas (arterial, venosa y de líquido de reposición) y proceda a montarlas en el monitor siguiendo las instrucciones del fabricante. 3. Compruebe que todas las conexiones están debidamente ajustadas y que los transductores de presión tienen debidamente colocado su disco protector. 4.Asegúrese de que todos los terminales de las líneas están a la vista y debidamente protegidos. 5. Conecte la solución de reposición a la línea de infusión para proceder a su cebado, conectando posteriormente dicha línea en el dispositivo situado en la línea venosa a tal efecto y dejándola pinzada. 6. Ponga la bomba de sangre en marcha y proceda al cebado del circuito sph o instrucciones del fabricante, pasando primero la solución salina limpia y después la solución salina heparinizada. 7. Conecte mediante equipo infusor solución salina en el dispositivo a tal fin en la línea arterial una vez finalizado el cebado. 8. Prepare la jeringa de heparina según la pauta prescrita para el paciente y el protocolo de heparinización habitual en caso de heparinización continua. 9. Conecte la jeringa en la bomba de perfusión y déjela lista para su funcionamiento (ver notas punto 4). 10. Verifique que el circuito hidráulico del monitor está a punto y ha pasado los controles de seguridad necesarios. NO LO CONECTE AÚN AL DIALIZADOR. 11. Verifique nuevamente que todas las conexiones están debidamente ajustadas, el circuito debidamente purgado y los terminales debidamente protegidos. 12. Verifique que el monitor ha pasado todos los controles de seguridad necesarios según sus características propias. 13. Deje el filtro en posición para conectar al paciente. 14. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, así como las incidencias y recomendaciones necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que el filtro y las líneas venosas son susceptibles de provocar reacciones alérgicas (bien sea por causa de la membrana o del agente esterilizante utilizado), por lo que es importante verificar la posible existencia de antecedentes alérgicos conocidos. 2. Compruebe la calidad bacteriológica del agua y del líquido de reposición. 3. Utilice una técnica aséptica para la conexión de la línea de infusión a la cámara venosa. 167

4. Extreme las precauciones para realizar un cebado correcto que disminuya la posibilidad de problemas de coagulación del circuito y/o UF. 5. La cantidad de heparina y solución salina utilizada para cebar el filtro y las líneas vendrán dadas por las características de la membrana del dializador y las necesidades del paciente, y, en cualquier caso, se seguirán expresamente las instrucciones que indiquen las PM y las recomendaciones del fabricante. 6. La heparinización se ajustará siempre a las necesidades del paciente y al protocolo del servicio, ya que hay unidades en que no se realiza de forma continua. 7. La hemodiafiltración es una técnica que combina la HD y la HF, realizándose ambos procesos simultáneamente en el mismo dializador, combinando las ventajas de ambas (HD y HF). 8. Recuerde que, aunque actualmente no es habitual, dentro de la técnica de HDF se puede incluir la BIOFILTRACIÓN, en la que se utiliza acetato como líquido de diálisis y bicarbonato como líquido de infusión. 9. Recuerde que PFD, AFB y BIOFILTRACIÓN tienen como base la HDF, variando los filtros, líquidos de infusión o líquido de diálisis. 10. En las técnicas de AFB y PFD existen algunas variantes con respecto a una de la otra: AFB Filtro de alta permeabilidad. Líquido de diálisis sin buffer (libre de acetato y bicarbonato). El líquido de infusión suele ser bicarbonato (aproximadamente 6 l), ultrafiltrándose los 6 l más la pérdida deseada para el paciente. PFD Filtro doble (cuprofán y polisulfona ). Líquido de diálisis con bicarbonato como buffer. El líquido de infusión suele ser ringer lactato (aproximadamente 9 l), ultrafiltrándose los 9 l más la pérdida deseada para el paciente (existen monitores con las características específicas para realizar esta técnica). PFD CARBÓN Filtro doble (cuprofán y polisulfona). Líneas hemáticas arterial y venosa. Filtro de carbón absorbente detoxil 3. Líneas de filtro de carbón. PURGADO PFD CARBÓN Se procede de la forma habitual a cebar el dializador y líneas arterial 168

y venosa con la bomba de sangre a 150 ml/m, eliminando el aire del dializador y estableciendo un nivel adecuado en las cámaras. Pinzamos la línea venosa aumentando la PV de forma que el suero salga por la línea de UF. Revisamos que no quede nada de aire y lo conectamos a la parte inferior del cartucho de carbón sin quitar el tapón de la parte superior del mismo, pues viene relleno de agua estéril y hay que evitar que entre aire ya que inactiva las partículas de carbón. Continuamos purgando con el resto de los 3 l de suero con 5.000 ui hep/l más 10 meq de bicarbonato 1 M/l. Conectamos el final de la línea venosa a la cámara de la línea que va al cartucho de carbón de forma que pase todo el suero por él. En el caso de PFD carbón es importante desechar 300 ó 400 ml del líquido de reinfusión al comienzo de la sesión y tenerlo en cuenta a la hora de programar la pérdida. MUY IMPORTANTE es el control de la calidad bacteriológica del agua pues podría producir una importante reacción anafiláctica. 169

Hemodiafiltración AFB, PFD Conexión del paciente al monitor CÓD. HDF 2 OBJETIVO Realizar el procedimiento para conectar al paciente al sistema extracorpóreo de HDF. MATERIAL El propio para acceder al torrente circulatorio según protocolos específicos de accesos vasculares. Material para extracciones analíticas (en caso de estar prescritas). EJECUCIÓN 1. Informe al paciente sobre la técnica que se va a realizar. Colóquelo en posición cómoda y segura, que facilite las maniobras de conexión tanto si es portador de FAVI como de catéter. 2.Verifique que se han seguido los cuidados previos a la conexión del paciente al monitor sph (toma de constantes vitales, peso...). 3.Acceda al torrente circulatorio sph de accesos vasculares. 4. Realice las extracciones sanguíneas pre-sesión prescritas. 5. Clampe la línea arterial del circuito y conéctela a la aguja arterial del paciente, clampe la línea venosa y conéctela a la bolsa de drenaje y desclampe la línea venosa. 6. Desclampe la línea arterial y ponga en marcha la bomba de sangre a velocidad moderada, teniendo en cuenta las patologías cardiovasculares que requieran una velocidad de cebado inferior (ver notas punto 1). 7. Cebe completamente el circuito hemático con la salida venosa del filtro en la parte superior para asegurar un cebado idóneo. 8. Realice la heparinización del paciente y del circuito siguiendo el protocolo de heparinización y las necesidades del paciente. 9. Pare la bomba de sangre cuando la línea venosa empiece a tomar un color rosado, pince la línea venosa, compruebe que no hay un aumento de presión en el circuito y conéctela a la aguja de retorno del paciente. 10. Desclampe la línea venosa y ponga de nuevo en marcha la bomba de sangre y déjela a velocidad moderada mientras procede a la fijación de las agujas 170

y líneas del circuito. 11.Verifique que el dializador ha quedado correctamente cebado, déjelo en posición de funcionamiento (arteria arriba) y conecte el circuito hidráulico, verificando que se ceba correctamente. 12.Abra la pinza del equipo de infusión y programe el monitor según los parámetros previamente calculados (horas, pérdida de peso, conductividad, velocidad del flujo sanguíneo, velocidad de perfusión de heparina, velocidad del líquido de infusión...). 13.Verifique nuevamente que el monitor está funcionando según la programación debida. 14.Verifique que todos los elementos del circuito extracorpóreo están debidamente asegurados (líneas, agujas, conexiones, tapones...). 15. Asegúrese de que el paciente está confortablemente instalado. 16. Registre la actividad realizada en la gráfica del paciente, hora y profesional que la ha llevado a cabo, así como todas las recomendaciones que considere necesarias. 17. Siga el protocolo de vigilancia establecido, ajustándolo a las necesidades individuales del paciente. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Es aconsejable utilizar siempre una velocidad de cebado del circuito hemático moderada (+/- 150 ml/min) para prevenir posibles alteraciones hemodinámicas en pacientes con antecedentes cardiovasculares, ancianos, niños... 2. Como medida de seguridad cuando se utilizan filtros de alta permeabilidad, el circuito hidráulico no se conecta hasta que no está establecida la circulación extracorpórea. 3. El líquido de reposición se debe infundir a temperatura corporal para evitar hipotermias o hipertermias al paciente. 4. Por lo general, los monitores para la realización de AFB y PFD están preparados para calcular por sí solos el volumen a ultrafiltrar en dependencia de la cantidad que se infunda, por lo que sólo se tiene que programar la pérdida real estimada para el paciente. En caso de monitores que no se ajusten a estas características se debe programar como UF total la cantidad a infundir más la pérdida real del paciente. En On Line es importante el control de la PTM, pues condiciona la velocidad de infusión. 5. Para la PFD se suele utilizar un monitor anexo que realiza y controla tanto la infusión de líquido como la UF. 171

Hemodiafiltración AFB, PFD Cuidados de enfermería durante la sesión CÓD. HDF 3 OBJETIVO Aplicar los cuidados de enfermería individualizados planificados para cada paciente durante la sesión de HDF. MATERIAL Todos aquellos medios auxiliares encaminados a facilitar la valoración de enfermería y aplicación del plan de cuidados, así como la exploración, diagnóstico y aplicación del tratamiento prescrito, y todos aquellos medios que faciliten una actuación rápida y adecuada ante la aparición de complicaciones. EJECUCIÓN 1. Informe al paciente sobre los cuidados que vaya a aplicar. 2. Informe al paciente que debe comunicar al personal que le atiende cualquier cambio percibido en su estado general por mínimo que le parezca. 3. Coloque al paciente en posición cómoda y segura en la cama o en sillón reclinable, que facilite la aplicación de los cuidados de enfermería. 4. Disponga de una férula de Cramer o similar si la disposición de las agujas o comodidad del paciente lo requieren. 5. Preserve la intimidad del paciente en aquellas situaciones en que se vea afectada. 6. Pese al paciente y tome las constantes vitales previamente a su conexión. 7.Tome las constantes vitales inmediatamente después del inicio de la sesión y posteriormente con la frecuencia que precise el estado del paciente o sph. 8. Controle la glicemia en pacientes diabéticos. 9. Controle los parámetros del monitor que intervienen en la diálisis con la frecuencia necesaria. 10. Controle y registre cada hora o con la frecuencia que sea precisa el ritmo de infusión del líquido de reposición y el de UF (ver notas punto 2). 11. Controle la anticoagulación según PM y/o necesidades de cada paciente. 172

12. Calcule y ajuste la pérdida de volumen del paciente durante la hemodiálisis (ver protocolo de Programación). 13.Vigile y resuelva, sph, los problemas de los pacientes derivados de la diálisis y comuníquelos al médico cuando lo estime necesario. 14.Vigile y resuelva, sph, los posibles fallos técnicos del monitor de diálisis, tratamiento de agua... y derívelos cuando sea preciso a las personas responsables de la Unidad. 15.Vigile y solucione, sph, los posibles problemas técnicos derivados del circuito extracorpóreo. 16. Revise con el médico encargado de la Unidad la situación clínica y analítica del paciente. 17. Administre la medicación prescrita sph. 18. Administre transfusiones sanguíneas según prescripción, registrando en su caso las reacciones transfusionales y actuando ante ellas según PM y/o sph. Si es un paciente en programa de trasplante renal, planifique la extracción de anticuerpos citotóxicos a los 15 días (ver notas punto 9). 19. Realice electrocardiograma (ECG) en aquellos enfermos que lo necesiten. 20.Vigile el trazado de ECG en pacientes monitorizados. 21. Atienda las necesidades de confort de cada paciente. 22. Compruebe que el material utilizado en la aplicación de sus cuidados de enfermería queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 23. Valore los conocimientos de los pacientes en relación a sus autocuidados, aprovechando comentarios o indicaciones de los mismos para reciclarlos periódicamente. 24.Anote en los registros de enfermería los cambios a ejecutar en los planes de cuidados derivados de la valoración de las necesidades del paciente, estimulando su participación y fomentando su autocuidado. 25. Registre las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo, así como todas las recomendaciones que considere necesarias y los aspectos que se deban vigilar especialmente. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que en la técnica de AFB es preciso controlar la infusión del líquido de reposición (bicarbonato 1/6 M) para evitar desequilibrios y extremar las precauciones durante el cambio de botellas para evitar la entrada de aire en el circuito y mantener la asepsia. 2. Recuerde que aunque en PFD los líquidos de reposición se suelen dispensar en bolsas con el contenido total a reponer, se deben tomar las medidas precautorias para evitar alteraciones en dicha infusión. 3. El peso seco se define como el peso corporal por debajo del cual aparece 173

hipotensión u otros síntomas de hipovolemia como: calambres musculares, estimulación vagal... 4. Eduque al paciente para que comprenda la importancia que tiene en su tolerancia a la sesión de diálisis el control de sobrepeso en los períodos interdiálisis. 5.Administre la dosis de heparina mínima necesaria para mantener la anticoagulación. Para ajustar la dosis mínima, reduciremos las dosis de forma progresiva mientras comprobamos que el dializador y las líneas quedan limpios, ayudándonos de tiempos de coagulación horarios. 6. Intente crear un clima de seguridad donde el paciente se encuentre confiado y pueda expresar sus dudas y temores. 7. Participe durante la sesión de HDF en actividades de ocio para los pacientes. 8. Eduque a los pacientes para su autocuidado e insista en aquellos aspectos en que detecte deficiencias de conocimientos, aprovechando los momentos oportunos que se presenten. 9. Cuando se tenga que administrar una transfusión sanguínea es preciso verificar el nivel de información del paciente y la existencia de consentimiento escrito. 174

Hemodiafiltración AFB, PFD Desconexión del paciente CÓD. HDF 4 OBJETIVO Retornar la sangre del circuito extracorpóreo al paciente, una vez finalizada la sesión de HDF. MATERIAL Solución de retorno, sets de desconexión estéril (guantes, talla, gasas), pinzas de hemostasia, apósito hemostásico habitual en el centro, material para administración de medicación y medicación prescrita y material para extracción de analíticas, si hubiera. EJECUCIÓN 1. Informe al paciente sobre la técnica que se va a realizar. Colóquelo cómodamente para colaborar en las maniobras de desconexión, si su estado lo permite, y en forma que facilite las maniobras de desconexión tanto si es portador de FAVI como de catéter. 2.Tome las constantes vitales sph. 3.Verifique que los parámetros programados para la sesión se han cumplido. 4. Proceda a la extracción de muestras sanguíneas prescritas sph. 5. Compruebe que las alarmas de seguridad siguen conectadas. 6. Desactive la bomba de infusión de líquido de reposición y/o pince la línea. 7. Detenga el suministro de líquido de diálisis (monitor en situación by-pass). 8. Coloque en el soporte el suero de retorno. 9. Pare la bomba de sangre arterial y recupere la sangre de la línea arterial sph. 10. Pince la vía arterial del acceso y la línea arterial en el tramo previo a la zona de conexión del equipo de infusión. 11. Ponga en marcha la bomba de sangre a velocidad moderada (+/-150 ml/m) (ver notas punto 1). 12. Inyecte la medicación prescrita para el final de la HDF en los tramos de la línea venosa dispuestos a tal fin. 13. Desactive la bomba de sangre cuando todo el circuito hemático se encuentre libre de restos sanguíneos. 175

14. Pince la línea venosa y la vía venosa del acceso. 15. Retire las agujas y proceda a realizar hemostasia sph en caso de FAVI o ponga en marcha el protocolo para finalización de pacientes portadores de catéter. 16. Coloque pinzas de hemostasia en caso de que el paciente esté imposibilitado para realizar una hemostasia adecuada. 17. Verifique que no hay pérdidas sanguíneas. 18. Deseche todo tipo de agujas o material punzante y/o contaminado en los distintos contenedores dispuestos a tal fin. 19. Desconecte las líneas del circuito hidráulico y colóquelas en su lugar correspondiente en el monitor. 20. Deseche todo el circuito hemático (dializador y líneas). 21. Ponga en marcha el proceso de desinfección del monitor según protocolo o recomendaciones del fabricante. 22.Verifique que el tiempo de hemostasia se puede dar por finalizado y coloque el apósito definitivo (ver notas punto 6). 23. Siga el protocolo de vigilancia establecido para el final de la sesión. 24. Verifique que el monitor está realizando debidamente el proceso de desinfección. 25. Registre la actividad realizada en la gráfica del paciente, hora y profesional que la ha llevado a cabo, así como todas las recomendaciones que considere necesarias para próximas sesiones de HDF. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Es aconsejable utilizar una velocidad de retorno moderada, para prevenir posibles alteraciones hemodinámicas en pacientes con antecedentes de patologías cardiovasculares, aumento de la tensión arterial, cefaleas post-hemodiálisis, en ancianos y en niños. Asimismo, se favorece la recuperación de la mayor cantidad de sangre con menor cantidad de suero. 2. Es aconsejable, siempre que se administre medicación, realizarlo de forma lenta y simultáneamente al retorno de la sangre para minimizar los riesgos de intolerancia. 3. Con el fin de disminuir los riesgos de pinchazos accidentales, la medicación puede administrarse a través de la cámara atrapaburbujas directamente con una jeringa. 4.Tome las medidas precautorias aconsejadas para prevenir un posible embolismo gaseoso, ya que un fallo en el sistema de alarma del monitor, en el material que se utilice o algún problema del paciente que requiera la atención inmediata de la enfermera podría provocarlo. 5. En caso de realizar presiones en el circuito para facilitar el arrastre de restos hemáticos se deben hacer siempre por debajo de la cámara venosa y de forma lineal para que dichas presiones sean registradas por el monitor y evitar de esta forma acúmulos de presión en el circuito que puedan originar problemas. 176

6. Los injertos de PTFE tardan más en formar el coágulo por lo que precisan un tiempo de hemostasia más prolongado y en ocasiones no coincide exactamente el punto de punción en la piel con el punto de perforación del injerto, por lo que debe comprimirse, calculando el punto de entrada de la aguja en el mismo. 7. Es aconsejable registrar siempre en la gráfica de cada paciente, en el lugar indicado para ello, el estado del circuito una vez finalizada la sesión, con objeto de tomar las medidas oportunas para la anemia que habitualmente padecen los pacientes con IRCT. 177

Hemodiafiltración en línea Sistema on line PLUS (Fresenius) CÓD. HDF EL 1 OBJETIVO Realizar una hemodiafiltración en línea al paciente, con las máximas garantías de seguridad y asepsia. MATERIAL Monitor Fresenius 4008 H Plus. Dializador de alta permeabilidad de polisulfona. Set de líneas arterial y venosa modelo 5003371. Línea de infusión modelo 5046801. PROCEDIMIENTOS 1. PREPARACIÓN DEL MONITOR Pulsar el interruptor principal del monitor, después de introducir la toma de concentrado ácido en la garrafa correspondiente y de conectar la bolsa de bicarbonato bibag en el monitor. Pulsar el botón Test del monitor. 2. MONTAJE DE LÍNEAS Colocar las líneas del circuito de sangre y dializador en el monitor, según el procedimiento de una hemodiálisis convencional. Seleccionar HDF como tipo de tratamiento en la pantalla situada sobre la bomba venosa del monitor. Pulsar Enter para confirmar HDF. Conectar las líneas de líquido de diálisis al dializador, de igual forma que en la hemodiálisis convencional. Colocar la línea de infusión en la bomba venosa del monitor, conectándola a la toma de líquido de infusión y al circuito hemático en la cámara venosa y línea arterial, según código de colores. Pinzar la rama de la línea de infusión que está conectada a la cámara venosa. Conectar el extremo de la línea venosa (utilizando el conector especial que se incluye en el set de la línea de infusión) en el orificio de drenaje situado bajo la bomba venosa del monitor. 178

3. CEBADO DEL CIRCUITO Pulsar el botón CEBADO del monitor cuando aparezca en la pantalla de la bomba venosa el mensaje Cebado de líneas de sangre. Activar la bomba de sangre del monitor, fijando un flujo de 200 ml/min. Permanecer en esta situación sin conectar al paciente, hasta que comprobemos en la pantalla de la bomba de infusión un mínimo de 1.000 ml de vol. de cebado y 500 ml de UF. Parar la bomba de sangre y la bomba de infusión para proceder a la conexión del paciente. 4. CONEXIÓN DEL PACIENTE Pulsar el botón Enter de la bomba de infusión cuando aparezca en pantalla el mensaje Parar aclarado. Desconectar la línea venosa del orificio de drenaje del monitor, conectándola a la bolsa de drenaje desechable. Pulsar Volume, cuando aparece el mensaje Introducir volumen, y programar volumen de infusión total, confirmando con Enter. Conectar al paciente al circuito extracorpóreo según procedimiento específico de la unidad, para la conexión a un monitor de hemodiálisis convencional en bipunción, cuando aparece en pantalla el mensaje Inicio HDF. Fijar el flujo de sangre en valores superiores a 300 ml/min, ajustando los límites de alarma del circuito hemático. Programar el tiempo de la sesión y el volumen a ultrafiltrar de igual manera que en la hemodiálisis convencional. Pulsar el botón Líquido dializante. Menú del monitor, y corregir base de Na a 139 mmol/l y flujo de líquido de diálisis a 800 mil/min. Pulsar el botón Start/Stop de la bomba de infusión para comenzar la HDF. 5. SEGUIMIENTO Y CONTROL DURANTE LA SESIÓN Tomar las constantes cada hora, según procedimiento específico para el seguimiento de una sesión de hemodiálisis convencional. Registrar las constantes e incidencias acontecidas durante la sesión en la gráfica de hemodiálisis. Vigilar durante la sesión los valores de PTM. Pulsar Bolus para corregir episodios de hipotensión con líquido de infusión. 6. FIN DEL TRATAMIENTO Retornar la sangre al paciente siguiendo el procedimiento de una sesión de hemodiálisis convencional (con suero). O con líquido de infusión. Seleccionar el modo de desconexión en la pantalla de la bomba de infusión. Reinfusión ClNa (con suero), o Reinfusión on line (con líquido de infusión), y confirmar con "Enter". 179

Retornar de forma habitual si Reinfusión ClNa. Conectar la línea arterial en la línea de infusión en el mismo lugar que durante el cebado, pulsar Enter y activar la bomba de sangre a un flujo no superior a 200 ml/min, si se opta por la Reinfusión on line. Retirar las agujas del paciente y las líneas del monitor siguiendo el procedimiento habitual. Iniciar el programa de desinfección del monitor. OBSERVACIONES 1. El flujo de infusión en ml/min (volumen total de infusión/tiempo de tratamiento) no debe superar nunca 1/3 del flujo sanguíneo + la UF programada en ml/min. 2. Si durante el tratamiento se advierte un aumento acentuado de la PTM, observándose un oscurecimiento de la sangre, se está produciendo una hemoconcentración por elevada tasa de ultrafiltración, que puede originar la coagulación del circuito sanguíneo. Para resolver esta situación, tenemos dos posibilidades: aumentar el flujo sanguíneo o disminuir el volumen de infusión total programado. 180

Hemodiafiltración en línea Sistema Ultra TM (GAMBRO) CÓD. HDF EL 2 OBJETIVO Realizar el procedimiento de hemodiafiltración en línea al paciente con las máximas garantías de seguridad y asepsia. MATERIAL Monitor Gambro AK-200 ULTRA. Dializador de alta permeabilidad de poliamida. Set de líneas arterial y venosa modelo BL 100-13. Línea de infusión con filtro antimicrobiano de poliamida, modelo C-5.303-BLWS2. PROCEDIMIENTOS 1. MONTAJE DE LÍNEAS Pulsar el interruptor principal del monitor, después de introducir la toma de concentrado ácido en la garrafa correspondiente y de colocar el cartucho de bicarbonato (bicar) en el soporte del monitor. Comprobar que el botón "HDF" del monitor está iluminado. Colocar las líneas del circuito sanguíneo y dializador en el monitor, según el procedimiento de una hemodiálisis convencional. Colocar la línea de infusión en la bomba venosa del monitor, conectándola a la cámara venosa y a la línea arterial. Conectar el extremo proximal de la línea de infusión en la toma de líquido situada bajo la bomba venosa del monitor. 2. CEBADO DEL CIRCUITO Conectar las líneas de líquido de diálisis al dializador, cuando el monitor esté estabilizado en conductividad y temperatura. Pulsar el botón BY-PASS. Pulsar el botón CEBADO. Activar la bomba de sangre, fijando un flujo no superior a 200 ml/min. Pulsar UF RATE, para fijar durante el cebado una tasa de UF de 8-9 litros/hora, programándola en la opción CEBADO, que aparece en pantalla. 181

Pulsar HDF durante el cebado para comprobar el volumen de líquido utilizado hasta el momento. Detener la bomba de sangre al alcanzar el volumen de cebado deseado, que nunca será inferior a 3 l. Pulsar BY-PASS para detener la bomba de infusión durante la conexión del paciente. 3. CONEXIÓN DEL PACIENTE AL CIRCUITO EXTRACORPÓREO Conectar al paciente al circuito extracorpóreo, según procedimiento específico de la unidad para la conexión del paciente a un monitor de hemodiálisis convencional en bipunción. Fijar el flujo de sangre (Qb) en valores superiores a 300 ml/min, ajustando los límites de alarma del circuito hemático. Programar el tiempo de la sesión y volumen a ultrafiltrar, de igual manera que en la hemodiálisis convencional. Pulsar el botón HDF y programar el volumen total de infusión en litros. Iniciar la circulación de líquido de diálisis por el dializador y el arranque de la bomba de infusión, pulsando el botón BY-PASS. Pulsar el botón UF-START para activar la ultrafiltración. Pulsar el botón FLUID para ajustar el flujo de líquido de diálisis en 700 ml/min. 4. SEGUIMIENTO Y CONTROL DURANTE LA SESIÓN Tomar las constantes cada/hora, según procedimiento específico para el seguimiento de una sesión de hemodiálisis convencional. Registrar las constantes e incidencias acontecidas durante la sesión en la gráfica de hemodiálisis. Vigilar durante la sesión los valores de PTM. Pulsar BOLLUS para corregir episodios de hipotensión durante la sesión. 5. FIN DEL TRATAMIENTO Retornar la sangre al paciente siguiendo el procedimiento de una sesión de hemodiálisis convencional (con suero), o con líquido de sustitución (pulsando BOLLUS y programando un volumen suficiente. Aprox. 250-300 cc). Conectar la línea arterial a la línea de infusión en el mismo lugar que durante el cebado y activar la bomba de sangre a un flujo no superior a 200 ml/min, si se opta por retornar con líquido de sustitución. Retirar las agujas del paciente y las líneas del monitor siguiendo el procedimiento habitual. Iniciar el programa de desinfección del monitor. 182

OBSERVACIONES 1. El flujo de infusión en ml/min (volumen total de infusión/tiempo de tratamiento) no debe superar nunca 1/3 del Qb + la UF programada en ml/min. 2. Si durante el tratamiento se advierte un aumento acentuado de la PTM, observándose un oscurecimiento de la sangre, se está produciendo una hemoconcentración por elevada tasa de ultrafiltración, que puede originar la coagulación del circuito sanguíneo. Para resolver esta situación, tenemos dos posibilidades: aumentar el Qb, o disminuir el volumen de infusión total programado. 3. Siempre que el monitor esté en situación de BY-PASS (sin circulación de líquido de diálisis por el dializador), la bomba de infusión permanecerá parada.también durante la sesión puede detenerse la bomba de infusión aunque el BY-PASS no esté activado, debido a los calibrados internos que el monitor realiza para ajustar la tasa de infusión. 183

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