CARTA CIRCULAR 29 de septiembre de 2015 A TODOS LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD QUE OFRECEN SERVICIOS DE INFUSIÓN EN EL HOGAR Actualización de las tarifas de los medicamentos intravenosos para ser ofrecidos en el hogar (). Revisamos los códigos y tarifas de los medicamentos intravenosos a ser administrados en el hogar () por los proveedores participantes de Triple S Salud, que ofrecen servicios de infusión en el hogar según establecido en el contrato\acuerdo con Triple S Salud. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos, que por política clínica o de pago, Triples-S Salud reconozca que pueden ser administrados en el hogar y apliquen o se reconozcan de igual modo a la especialidad del proveedor. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al. La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estas tarifas aplican solo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico (no bajo el beneficio de Farmacia). Esta carta aplica a: Asegurados Esta comunicación sustituye la carta circular #M1506083 publicada el 30 de junio de 2015. Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). A continuación las tarifas de medicamentos para el.
J0133 Acyclovir 5 mg Acyclovir $ 0.14 J0278 Amikacin sulfate 100 mg Amikin $ 1.62 J0290 Ampicillin Sodium 500 mg Omnipen-N $ 1.22 J0295 J0348 Ampicillin Sodium/sulbactam Anidulafungin ection 1.5 gr Unasyn $ 4.83 1 mg Eraxis $ 1.90 J0456 Azithromycin 500 mg Zithromax $ 5.91 J0637 Caspofungin acetate 5 mg Cancidas $ 31.06 J0690 Cefezolin 500 mg Ancef $ 1.77 J0692 Cefepime HCL 500 mg Maxipime $ 4.94 J0694 Cefoxitin 1 gr Mefoxin $ 8.13 J0696 Ceftriaxone 250 mg Rocephin $ 1.52 J0697 Cefuroxime 750 mg Zinacef $ 4.75 J0698 Cefotaxime 1 gm Claforan $ 5.32 J0712 Ceftaroline fosamil 10 mg Teflaro $ 2.78 J0713 Ceftazidime 500 mg Fortaz $ 4.14 J0740 Cidofovir 375 mg Vistide $800.05
J0743 Imipenem 250 mg Primaxin $ 10.30 J0744 Ciprofloxacin 200 mg Cipro $ 4.86 J0878 Daptomycin 1 mg Cubicin $ 0.75 J1100 J1200 Dexamethasone phosphate Diphenhydramine HCL 1 mg Decadron $ 0.18 50 mg Benadryl $ 1.56 J1267 Doripenem 10 mg Doribax $ 0.85 J1335 J1364 Ertapenem Erythromycin lactobionate 500 mg Invanz $ 46.75 500 mg Erythromycin $ 46.26 J1450 Fluconazole 200 mg Diflucan $ 10.02 J1570 Ganciclovir 500 mg Cytovene $ 87.45 J1580 J1720 Garamycin, gentamicin Hydrocortisone succinate 80 mg Gentamicin $ 1.35 100 mg Solu-Cortef $ 5.84 J1956 Levofloxacin 250 mg Levaquin $ 6.91 J2020 Linezolid 200 mg Zyvox $ 52.63 J2150 Mannitol 25% 50 ml Mannitol $ 2.72 J2185 Meropenem 100 mg Merrem $ 3.01 J2265 Minocycline 1 mg Minocin $ 0.63
J2280 Moxifloxacin 100 mg Avelox $ 11.16 J2405 J2543 J2550 J2765 J2780 J2920 J2930 Ondansetron Piperacillin /tazobactam Promethazine hcl Metoclopramide hcl Ranitidine Metylprepdnisolone Methylprednisolone 1 mg Zofran $ 0.57 1.125 gm Zosyn $ 4.32 50 mg Phenergan $ 1.79 10 mg Reglan $ 0.56 25 mg Zantac $ 1.44 40 mg Medrol $ 3.08 125 mg Solu-Medrol $ 4.84 J3095 Televancin 10 mg Vibativ $ 6.19 J3243 Tigecycline 1 mg Tygacil $ 2.14 J3260 Tobramycin sulfate 80 mg Nebcin $ 5.17 J3370 Vancomycin HCL 500 mg Vancocin $ 5.09 J3465 Voriconazole 10 mg VFEND $ 7.65 J3480 J7030 J7040 J7042 Potassium chloride, Inj 5% dextrose /normal saline 2 MEQ KCL $ 0.27 1000 ml NSS $ 2.50 500 ml NSS $ 2.21 500 ml D/NSS $ 2.82
J7060 250 ml NSS $4.01 J7070 5% dextrose/water 500 ml D/W $ 3.84 J7120 Ringers lactate infusion 1000 cc R/L $ 3.79 J9190 Fluorouracil 500 mg Adrucil $ 4.00 S0023 Cimetidine Hydrochloride 300 mg Tagamet $ 0.72 S0028 Famotidine Inj 20 mg Pepcid $ 0.99 S0030 Metronidazole 500 mg Flagyl $ 2.11 S0032 Nafcillin 2 gm Nafcillin $ 26.45 S0039 S0040 Sulfamethoxazole and trimethoprim Ticarcillin di and clavulanate potassium 10 ml Septra $ 29.43 3.1 gr Timentin $ 14.80 S0073 Aztreonam 500 mg Azactam $ 14.88 S0077 S0164 Clindamycin phosphate Pantoprazole, 300 mg Clindamycin $ 2.74 40 mg Protonix $ 3.19 Nota: Los medicamentos señalados en Bold reflejan un cambio en su tarifa para este trimestre, efectivo el.