Lípids i Risc Cardiovascular

5ª Jornada Actualització Clínica Cardiovascular Barcelona, 22 de febrer de 2018 Lípids i Risc Cardiovascular J. PEDRO-BOTET Unitat de Lípids i Risc Vascular Hospital del Mar Universitat Autònoma de Barcelona BARCELONA - SPAIN

Generalitats

La MCV causa una severa càrrega per a la salut Altres 19% Accidents 7% Respiratori 6% Cancer 21% MCV 47% >4.000.000 morts/any per MCV a Europa De mitjana 11.000 europeus moren de MCV al dia, 1 mort/8 segons. MCV es la principal causa de mortalitat a Europa European Cardiovascular Disease Statistics, 2017 edition.

Metabolic syndrome severity is significantly associated with future coronary heart disease in type 2 diabetes Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study 1419 pacients amb DM2 i 7241 sense DM. Z-score utilitzant fórmules basades en els 5 components tradicionals (circumferència de cintura, TG, chdl, PAS i glucosa en dejú, segons sexe i raça. Gurka MJ, et al. Cardiovasc Diabetol. 2018;17:17.

Colesterol LDL

Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the EAS Consensus Panel Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017;38:2459-72.

Causas de no consecución del objetivo terapéutico cldl en pacientes de alto/muy alto riesgo vascular controlados en Unidades de Lípidos Estudio EROMOT Morales C, et al. Clin Investig Arterioscler. 2018;30:1-9.

Hipercolesterolèmia Familiar

Effect of LDL cholesterol, statins and presence of mutations on the prevalence of type 2 diabetes in heterozygous familial hypercholesterolemia Incidencia DM2: 5,94% en HFHe vs 9,44% población general OR: 0,606; IC 95%: 0,486-0,755 Climent E, et al. Sci Rep. 2017;7:556.

Effect of LDL cholesterol, statins and presence of mutations on the prevalence of type 2 diabetes in heterozygous familial hypercholesterolemia Climent E, et al. Sci Rep. 2017;7:556.

How many familial hypercholesterolemia patients are eligible for PCSK9 inhibition? All patients on HILLT FH + CVD Masana L, et al. Atherosclerosis. 2017;262:107-12.

Predicting cardiovascular events in familial hypercholesterolemia: The SAFEHEART Registry Nueva ecuación de predicción del RCV 5- vs 10-year risk of developing incident ASCVD for 66-year-old men with FH and LDL-C < 100 mg/dl. Pérez de Isla L, et al. Circulation. 2017;135:2133-44.

Triglicèrids

Autoantibodies against GPIHBP1 as a cause of hypertriglyceridemia Beigneux AP, et al. N Engl J Med. 2017;376:1647-58.

Genetic and pharmacologic inactivation of ANGPTL3 and cardiovascular disease Dewey FE, et al. N Engl J Med. 2017;377:211-21

Colesterol HDL

High-density lipoprotein cholesterol associated with change in coronary plaque lipid burden assessed by near infrared spectroscopy 49 pacientes con SCA, seguimiento medio 13 meses Honda S, et al. Atherosclerosis. 2017;265:110-6.

Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies 52.268 homes i 64.240 dones del Copenhagen General Population Study i Copenhagen City Heart Study. Madsen CM, et al. Eur Heart J. 2017;38:2478-86.

Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies Madsen CM, et al. Eur Heart J. 2017;38:2478-86.

Estatines/Ezetimiba

Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the (ASCOT-LLA) A randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase Gupta A, et al. Lancet. 2017;389:2473-81.

Statins have a dose-dependent effect on amputation and survival in peripheral artery disease patients Arya S, et al. Circulation. 2018 Jan 12.

Prevention of stroke with the addition of ezetimibe to statin therapy in patients with ACS IMPROVE-IT Trial Bohula EA, et al. Circulation. 2017;136:2440-50.

Modelling lipid-lowering therapy intensification in the real world: how many patients with atherosclerotic cardiovascular disease would need a PCSK9i? Active population during 2012 2013; 21 years old; 2 years of baseline data N=18,177,555 Patients with ASCVD N=491,716 Database cohort patients with LDLc measurement N=105,269 Excluded patients without ASCVD N=17,685,839 Excluded LDLc measurement not available N=386,447 Yes 53% Individual patient with ASCVD No On statin? Add A20 47% No On HIS? 41% Uptitrate to A80 Yes 9% No On EZE? Add EZE 29% Yes 1% Add ALI 75 A20 = atorvastatin 20 mg A80 = atorvastatin 80 mg ALI 75 = alirocumab 75 mg ALI 150 = alirocumab 150 mg EZE = ezetimibe HIS = high-intensity statin MIS = moderate- to low-intensity statin Final treatment combinations shown in yellow Uptitrate to ALI 150 Monte Carlo simulation cohort N=1,000,000 (resampling with replacement) LDLc No LDLc No LDL No LDLc No LDLc No <70 <70 <70 <70 <70 STOP mg/dl? 50% mg/dl? 21% mg/dl? 13% mg/dl? 2% mg/dl? 1% MIS HIS+EZE+ALI150 Yes 50% HIS Yes 20% Yes 16% Yes 12% Yes 1% MIS+EZE HIS STOP STOP STOP STOP STOP HIS+EZE HIS+EZE HIS+EZE HIS+EZE+ALI75 HIS+EZE+ ALI150 Cannon CP, et al. JAMA Cardiol. 2017;2:959-66.

Principals resultats Utilitzant aquest model, després de la intensificació: Amb estatina alta intensitat, ~ 70% dels pacients arribaria a cldl <70 mg/dl (1,8 mmol/l) + Ezetimiba, ~ 86% dels pacients arribaria a cldl <70 mg/dl (1,8 mmol/l) ~ 14% dels pacients requeriria la combinació amb ipcsk9 perquè > 99% de la població aconsegueixi un cldl <70 mg/dl (1,8 mmol/l) Cannon CP, et al. JAMA Cardiol. 2017;2:959-66.

Guies de Pràctica Clínica

American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Categorías de riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica y objetivos terapéuticos lipídicos Categoría de riesgo Factores de riesgo / Riesgo a 10 años cldl mg/dl c-no-hdl mg/dl Apo B mg/dl Riesgo extremo ECV progresiva incluyendo angina inestable en pacientes con cldl <70 mg/dl ECV establecida en pacientes con DM, ERC 3/4, o hipercolesterolemia familiar ECV prematura (<55 hombres, <65 mujeres) <55 <80 <70 Riesgo muy alto SCA o enfermedad coronaria, carotidea o periférica establecida, riesgo a 10 a. >20% Diabetes o ERC 3/4 con >1 FR Hipercolesterolemia familiar <70 <100 <80 Riesgo alto 2 FR y un riesgo a 10 a. de 10%-20% Diabetes o ERC 3/4 sin otros FR <100 <130 <90 ECV, enfermedad cardiovascular; DM, diabetes mellitus; ERC, enfermedad renal crónica; FR, factores de riesgo. AACE/ACE 2017 Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis. DOI:10.4158/EP171764.GL Jellinger PS, et al. Endocr Pract. 2017;23(Suppl.2):1-87.

Decálogo de la Sociedad Española de Arteriosclerosis para disminuir la inercia terapéutica Blasco M, et al. Clin Investig Arterioscler. 2017;29:218-23.

SE Arteriosclerosis SE Cardiología SE Medicina Familiar y Comunitaria SE de Medicina Laboratorio SE Médicos de Atención Primaria J. Pedro-Botet*, X. Pintó Sala I. Lekuona Goya, L. Rodríguez Padial C. Brotons Cuixart M. Esteban Salán, J. Ordóñez Llanos* A. García Lerín *Coordinadores de la versión final del documento

Introducción DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS CONSTITUYENTES LIPÍDICOS EN ESPAÑA Importancia de la consecución de los objetivos de control Estudios que evalúan los objetivos de control en prevención cardiovascular PERFIL LIPÍDICO. VARIABILIDAD PREANALÍTICA Dos causas especiales de variabilidad. Ayuno y fármacos Recomendaciones para el control del perfil lipídico PERFIL LIPÍDICO. VARIABILIDAD ANALÍTICA Imprecisión e inexactitud de los métodos de medida Calidad de los métodos de medida Métodos empleados PERFIL LIPÍDICO. VARIABILIDAD POSTANALÍTICA Estratificación del riesgo cardiovascular global y objetivos de control lipídico Seguimiento del paciente en tratamiento hipolipemiante Barreras para la consecución de los objetivos terapéuticos Homogeneización de los valores del perfil lipídico Conclusiones RECOMENDACIONES PARA EL INFORME DE LABORATORIO Bibliografía, Tablas ANTES DE OBTENER LA MUESTRA MEDICIÓN DE LA MUESTRA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ANALÍTICOS CÓMO AYUDAR A LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ANALÍTICOS? Pedro-Botet J, et al. Clin Investig Arterioscler. 2018;30:36-48.

Com ajudar a la interpretació dels resultats analítics? AYUNO NO AYUNO OBSERVACIONES CT cldl 5,2 mmol/l ( 200 mg/dl) 1,81 mmol/l ( 70 mg/dl) Si riesgo CV muy elevado 2,58 mmol/l ( 100 mg/dl) 3,36 mmol/l ( 130 mg/dl) 4,13 mmol/l ( 160 mg/dl) Colesterol total, cldl y C- no-hdl pueden disminuir 0,2 mmol/l (7 mg/dl), aprox., postingesta Si riesgo CV elevado Si riesgo CV moderado Si riesgo CV bajo C-no-HDL Idénticos valores a cldl + 0,77 mmol/l (30 mg/dl) Idéntica clasificación de riesgo CV que para cldl 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl) 2,0 mmol/l ( 175 mg/dl) Aumenta % LDL pequeñas, densas TGs chdl 5,0 mmol/l ( 440 mg/dl) 10,0 mmol/l ( 880 mg/dl) 1,24 mmol/l (50 mg/dl); 1,03 mmol/l (40 mg/dl) En cualquier condición. Recomendado repetir tras ayuno 12h En cualquier condición. Riesgo incrementado de pancreatitis Lp(a) 500 mg/l (50 mg/dl) Muy dependiente de metodología Pedro-Botet J, et al. Clin Investig Arterioscler. 2018;30:36-48.

Ac Mo anti-pcsk9

Reduction of low density lipoprotein-cholesterol and cardiovascular events with PCSK9 inhibitors and statins: an analysis of FOURIER, SPIRE, and the Cholesterol Treatment Trialists Collaboration Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 14. doi: 10.1093/eurheartj/ehx450.

Inclisiran in patients at high cardiovascular risk with elevated LDL cholesterol Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017;376:1430-40.

Altres Mesures Farmacològiques

Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease Canakinumab: a therapeutic monoclonal antibody targeting interleukin-1β Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2017;377:1119-31.

Effects of anacetrapib in patients with atherosclerotic vascular disease HPS3/TIMI55 REVEAL Collaborative Group. N Engl J Med. 2017;377:1217-27.

El més important és que al final es necessita al metge per individualitzar el tractament global del pacient hipertens, diabètic, dislipèmic. Individualització per a protecció del ronyó, cor, cervell, metabolisme,...