Alirocumab en Hipercolesterolemia Familiar

Transcripción

1 1. Título del caso Alirocumab en Hipercolesterolemia Familiar La hipercolesterolemia familiar (HF) es el trastorno genético que conduce al depósito de elevadas cantidades de colesterol en las arterias, principalmente c- LDL, y como consecuencia dan lugar a enfermedad coronaria prematura. Los inhibidores de PCSK9 (ipcsk9) son fármacos recientemente aprobados para el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar (HF). Se presenta un caso de un paciente tratado con Alirocumab en el que se consigue asociando al tratamiento hipolipemiante de base un descenso adicional del LDLc alcanzando objetivos.

2 2. Sexo, Edad y Motivo de consulta (referencia) Paciente de sexo femenino de 64 años de edad en seguimiento en Consultas Externas de Endocrinología y Nutrición de Hospital Clínico Universitario de Valencia por hipercolesterolemia familiar.

3 3. Historia clínica relevante (antecedentes familiares, personales, enfermedad actual y exploración física) Antecedentes médicos -No RAMs conocidas -Hipertensión arterial -Epilepsia Sin antecedentes familiares de interés. Enfermedad actual Paciente en seguimiento en Consultas Externas de Endocrinología y Nutrición (Unidad de Lípidos) por hipercolesterolemia familiar. Fue descubierta en un análisis casual cuando la paciente tenía 22 años con Colesterol Total de 370 mg/dl (mutación ps156l) Exploración física AC Rítmica, sin soplos ni roces. AP MVC, sin ruidos sobreañadidos MMII Sin edemas ni signos de insuficiencia venosa crónica Xantomas en extensores de mano Peso 71, 6 kg

4 4. Pruebas complementarias (bioquímicas, genéticas, de imagen...) Pruebas genéticas -Hipercolesterolemia familiar (mutación ps156l) Análisis al diagnostico (cifras basales) Colesterol 370 mg/dl * Triglicéridos 137 mg/dl * HDL Colesterol 37 mg/dl > 35 LDL Colesterol Calculado 243 mg/dl < 130 ApoB 175 mg/dl

5 5. Diagnóstico y Tratamiento Actualmente la paciente se encuentra en tratamiento con: o Prevencor 80mg 1 comprimido al dia o Praluent (Alirocumab) 150mg 1 cada 15 dias o Ramipril 5mg 1 comprimido al dia o AAS 100mg 1 comprimido al dia o Diazepan 10 mg 1 comrimido al dia o Frosinor 20 mg 1 comprimido al dia o Somazina 1000mg 1 comprimido al dia o Lamictal 100mg 2 comprimidos al dia o Neurontin 300mg 1 comprimido al dia o Nolotil 575mg

6 6. Evolución (Historial de Visitas) AÑO 2014 Análisis Colesterol 247 mg/dl Triglicéridos 212 mg/dl HDL Colesterol 44 mg/dl NO HDL Colesterol 203 mg/dl LDL Colesterol Calculado 165 mg/dl Tratamiento Prevencor (Atorvastatina) 80 mg 1 comprimido al día Ezetrol (Ezetimiba) 10mg 1 comprimido al día Cholestagel (Colesevelam) 625mg 2 comprimidos cada 8 horas

7 6. Evolución (Historial de Visitas) AÑO 2015 Análisis Colesterol 280 mg/dl Triglicéridos 224 mg/dl HDL Colesterol 58 mg/dl NO HDL Colesterol 203 mg/dl LDL Colesterol Calculado 181 mg/dl Tratamiento Prevencor (Atorvastatina) 80 mg 1 comprimido al día Ezetrol (Ezetimiba) 10mg 1 comprimido al día Cholestagel (Colesevelam) 625mg 2 comprimidos cada 8 horas Está con máximo tratamiento convencional y el indice CT/cHDL 4,8 en prevención primaria.

8 6. Evolución (Historial de Visitas) AÑO 2016 (Enero) Análisis Colesterol 265 mg/dl Triglicéridos 372 mg/dl HDL Colesterol 38 mg/dl NO HDL Colesterol 227 mg/dl LDL Colesterol Calculado 188 mg/dl Tratamiento Prevencor (Atorvastatina) 80 mg 1 comprimido al día Ezetrol (Ezetimiba) 10mg 1 comprimido al día Cholestagel (Colesevelam) 625mg 2 comprimidos cada 8 horas Está con máximo tratamiento convencional y el indice CT/cHDL 4,8 en prevención primaria. A pesar de tratamiento máximo y correcta toma de medicación no se consigue adecuado control del cldl, por lo que se propone iniciar estudio con anticuerpos anti-pcsk9.

9 6. Evolución (Historial de Visitas) AÑO 2016 (Agosto) Análisis Colesterol 193 mg/dl Triglicéridos 289 mg/dl HDL Colesterol 42 mg/dl NO HDL Colesterol 151 mg/dl LDL Colesterol Calculado 103 mg/dl Tratamiento Prevencor (Atorvastatina) 80 mg 1 comprimido al día Ezetrol (Ezetimiba) 10mg 1 comprimido al día Cholestagel (Colesevelam) 625mg 2 comprimidos cada 8 horas Praluent (Alirocumab) 150mg cada 2 semanas A pesar de tratamiento máximo y correcta toma de medicación no se consigue adecuado control del cldl, por lo que se propone iniciar estudio con anticuerpos anti-pcsk9. Finaliza estudio e inicia tratamiento con Praluent (Alirocumab) 150mg cada 2 semanas.

10 6. Evolución (Historial de Visitas) AÑO 2017 (Enero) Análisis Colesterol 132 mg/dl Triglicéridos 235 mg/dl HDL Colesterol 47 mg/dl NO HDL Colesterol 85 mg/dl LDL Colesterol Calculado 52 mg/dl Tratamiento Prevencor (Atorvastatina) 80 mg 1 comprimido al día Ezetrol (Ezetimiba) 10mg 1 comprimido al día Cholestagel (Colesevelam) 625mg 2 comprimidos cada 8 horas Praluent (Alirocumab) 150mg cada 2 semanas Continúa tratamiento con Praluent (Alirocumab) 150mg cada 2 semanas, asintomática y con buena tolerancia. Se retira tratamiento con Ezetimiba y Colesevelam.

11 6. Evolución (Historial de Visitas) 400 Inicio de tratamiento con Alirocumab Basal ene-16 ago-16 ene-17 Colesterol total cldl

12 7. Discusión Tanto en las guías ESC/EAS como en la AHA/ACC existe un consenso al afirmar que la reducción de los niveles de c-ldl es necesaria para la disminución del riesgo de ECV. Aunque se establecen como objetivo unos niveles de c-ldl < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) o < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) cuando haya ECV, no hay un valor de c-ldl definido a partir del cual desaparece el beneficio o aparecen efectos perjudiciales. Por lo tanto, es adecuado reducir la concentración de c-ldl todo lo posible, al menos en pacientes con un riesgo CV muy alto, como es el caso de los pacientes con HF 1,2. La necesidad de alcanzar los objetivos en los niveles de c-ldl en pacientes con elevado riesgo CV, como es el caso de pacientes con HF o aquellos pacientes que no toleran los tratamientos convencionales, ha impulsado el desarrollo de nuevos enfoques farmacológicos, entre ellos, la inhibición de la función de la PCSK9.

13 7. Discusión El mecanismo de acción se basa en que los PSCK9 se unen a los r-ldl para su degradación en el lisosoma de la célula. Esto conlleva la disminución de los r-ldl y como consecuencia un aumento de los niveles plasmáticos de c-ldl. Por lo tanto, si se inhibe la PSCK9, habrá más receptores de colesterol disponible y una reducción del c-ldl. Los estudios clínicos en fase III con anticuerpos monoclonales han demostrado reducciones entre el 50-70% en los niveles del c-ldl, independientemente de otros tratamientos en curso (estatinas, ezetimiba, etc.); y consecuentemente se espera una reducción de los eventos CV en línea con el grado de reducción de c-ldl. Concretamente, en el caso de pacientes con HFHe la reducción del c-ldl está alrededor del 40-50%, mientras que en los pacientes con HFHo la reducción es del 30% aproximadamente. Destacar, que para poder hacer efectivas estas reducciones en los niveles de colesterol es necesario la presencia de cierta cantidad residual de los r-ldl, a diferencia de la terapia con inhibidores del MTP 3,4. Para la evaluación del alirocumab en pacientes HFHe destacar los estudios ODYSSEY, concretamente ODYSSEY FH I y II. Estos ensayos doble ciegos, controlados con placebo, comparaban el uso de alirocumab versus un placebo. Los pacientes tratados con alirocumab experimentaron una reducción del c-ldl de 58 y 51% mayor que los sujetos en el grupo placebo en FH I y FH II, respectivamente. Pero lo más significativo, fue que entre un 60-68% de los pacientes tratados con alirocumab alcanzaron sus objetivos de c-ldl. La seguridad y eficacia de alirocumab en pacientes con HFHe está siendo evaluada a largo plazo en el estudio ODYSSEY OLE 4,5.

14 8. Conclusiones Los IPSCK9 son una buena herramienta para una reducción adicional de los valores de colesterol en pacientes que no alcanzan cifras de c-ldl inferiores a 100mg/dl con su tratamiento basal y presentan elevado riesgo cardiovascular. En pacientes con intolerancia a las estatinas o donde el paciente no tolera dosis máximas de las mismas son una buena alternativa de tratamiento. Los IPSCK9 reducen los niveles de c-ldl del orden del 50% no produciendo repercusión sobre los niveles de c- HDL y TG.

15 9. Bibliografía 1. Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología. 2017;70(02):115; Stefanutti C, Julius U, Watts GF, et al. Toward an international consensus Integrating lipoprotein apheresis and new lipid-lowering drugs. Journal of Clinical Lipidology. 2017;11(4):871.e3. doi: //dx.doi.org/ /j.jacl Landmesser U, John Chapman M, Farnier M, et al. European society of cardiology/european atherosclerosis society task force consensus statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: Practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk. European Heart Journal. 2016;38(29): Parizo J, Sarraju A, Knowles JW. Novel therapies for familial hypercholesterolemia. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2016;18(11): Schwartz GG, Bessac L, Berdan LG, et al. Effect of alirocumab, a monoclonal antibody to PCSK9, on long-term cardiovascular outcomes following acute coronary syndromes: Rationale and design of the ODYSSEY outcomes trial. American Heart Journal. 2014;168(5):689.e1. doi: //dx.doi.org/ /j.ahj