J. Durán Von Arx Original Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas Resumen En este artículo se explica la secuencia terapéutica del tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas utilizando la mecánica MFS. Se recuerdan para ello sus características morfológicas y funcionales, y cómo cumplir con los objetivos de tratamiento usando esta técnica. Palabras clave: Mordida abierta esquelética. Mecánica MFS. Multifunction System. Tratamientos con extracciones. Tratamientos sin extracciones. Josep Durán Von Arx Catedrático de Ortodoncia Barcelona Summary In this article the therapeutic sequence to treat skeletal openbites with MFS mechanics is explained, orienting it towards achieving a good result in relation to the treatment plan. Key words: Skeletal openbite. MFS mechanics. Multifunction System. Treatment with extractions. Treatments without extractions. Correspondencia: Josep Durán von Arx Mandri, 50 08022 Barcelona Concepto Las mordidas abiertas con componente esquelético se caracterizan por la existencia de un patrón de crecimiento del tercio inferior de la cara aumentado (medida cefalométrica altura facial inferior de Ricketts). Dicha característica del desarrollo craneofacial está relacionada con un patrón muscular débil, especialmente de los tirantes masticatorios (maseteros). Este componente funcional debe ser diagnosticado en profundidad, en especial sus causas etiológicas: Hábito de respiración bucal: del que debemos valorar sus causas primeras, de orden otorrinolaringológico. Patrón disfuncional de deglución, que puede ser consecuente al hábito de respiración bucal o bien por una causa intrínseca lingual (movilidad limitada de la misma). Débil patrón masticatorio, como consecuencia de las dos disfunciones anteriores o bien de origen intrínseco (distrofia muscular). En consecuencia, el componente funcional del problema debe ser analizado en profundidad. En éste sentido, nos remitimos a la codificación funcional, publicada con anterioridad en ésta revista. Dicho protocolo diagnóstico nos permite determinar el origen y la gravedad del problema funcional. En cuanto al tratamiento ortodóncico no quirúrgico, hemos de basarnos en la ambición de anterorotar la mandíbula por medio de dos caminos biomecánicos diferentes: Reducir la dimensión vertical posterior de la oclusión, por medio de una intrusión del sector dentario posterior. Reducir el material dentario de la oclusión con la finalidad de mesializar los molares. Ambos caminos terapéuticos pueden ser válidos y pueden ir acompañados de un efecto de extrusión de los frentes incisivos. La intrusión de los molares puede ser suficiente en aquellos casos que presenten una altura facial inferior de Ricketts alterada en menos de una desviación clínica. En los casos más severos, 62
Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas resulta imprescindible la práctica de las extracciones de los segundos premolares. En la mecánica MFS, utilizamos arcos de níqueltitanio con curvas reversas (Spee superior y antispee inferior) en combinación con el uso de unos elásticos verticales anteriores. Con ésta mecánica se favorece el efecto de intrusión de los molares y, por consiguiente, la anterorotación mandibular. Para favorecer dicho efecto, la mecánica MFS utiliza un máximo anclaje anterior mandibular, mediante una férula lingual anterior inferior (FLAI). Ferulizamos los seis dientes anteriores (incisivos y caninos) por medio del cementado de una férula rígida (alambre trenzado de.015" o bien una cinta de fibra de vidrio fotopolimerizable) a nivel de las superficies linguales de dichos dientes. Con ello se pretende lograr un contacto de los incisivos inferiores contra la cortical posterior de la sínfisis mandibular, así como un contacto de lar raíces de los caninos con la cortical externa de la sínfisis. El máximo anclaje anterior mandibular, así logrado, nos permite controlar la mesialización de los molares durante el cierre de los espacios de las extracciones de los segundos premolares, sin que aparezca linguoversión del frente anterior, respetándose -así- la estética del paciente. De éste modo, podemos establecer una acción polivalente de la mecánica MFS utilizada para la corrección de las mordidas abiertas: Extrusión del sector incisivo. Mesialización de los molares. Intrusión de los molares. La mecánica MFS nos permite -pues- utilizar un anclaje anterior o posterior, según convenga. Como anclaje posterior o molar se utiliza el botón lingual de Nance (para la arcada superior) y el arco lingual o bien el arco utilitario de Ricketts (en la arcada inferior). Y como anclaje anterior, el FLAI, anteriormente descrito. Tratamiento de las mordidas abiertas sin extracciones (Caso 1) (Figura1) Los tratamientos de éste tipo de maloclusiones sin la necesidad de practicar extracciones corresponden a casos moderados, tratados en edades tardías, o bien a casos de alta complejidad, diagnosticados precozmente y corregidos en dos fases de tratamiento. En los casos con severa maloclusión esquelética debe uno plantearse una doble visión de tratamiento: Por un lado, establecer un protocolo de trabajo, encaminado a corregir morfológicamente la oclusión, buscándose el máximo componente de ántero-rotación mandibular. En éste caso, por medio de un adecuado control de la dimensión vertical posterior de la oclusión (intrusión de los molares). Por otro lado, protocolizar un correcto y ordenado plan de reeducación miofuncional. La secuencia debe ser, estrictamente, la normalización de las funciones según el orden siguiente: respiración, deglución y masticación. Fase de tratamiento temprano En ésta fase de tratamiento, debemos priorizar nuestros esfuerzos por lograr los siguientes objetivos: Figura 1. Caso 1 1a 1b 63
J. Durán Von Arx Figura 1. Caso 1 1c 1f 1d 1g 1e 1h Reducción de la dimensión vertical posterior de la oclusión, controlándose el componente de extrusión de los molares, con el consiguiente cierre -parcial o total- de la mordida abierta anterior. Remodelamiento dentoalveolar, por medio de un efecto de expansión de las arcadas. Reeducación miofuncional, centrándonos inicialmente en la reeducación del patrón respirato- 64
Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas rio. En caso de lograrse un cierre de la mordida abierta anterior -siempre y cuando la reeducación respiratoria se haya completado- puede iniciarse el control del patrón de la deglución. Las intensas mordidas abiertas esqueléticas vienen acompañadas de un patrón de crecimiento general dolicocéfalo con clara posterorotación mandibular. Este tipo de maloclusiones se caracterizan por la existencia de contactos oclusales únicamente a nivel del sector posterior (07-05-93). Iniciamos el tratamiento mediante la utilización clínica de un posicionador con un arco extraoral incorporado (tracción vertical), con el objetivo prioritario de bloquear el componente eruptivo y la extrusión de los molares superiores. Paralelamente a la acción mecánica del posicionador, se inicia el protocolo de reeducación del patrón respiratorio (30-08-94). Al cabo de un año y medio de tratamiento (24-11- 94) se comprueba la mejoría de la mordida abierta anterior. Se ha suprimido la respiración bucal y se inicia la reeducación del patrón de la deglución. Con la completa erupción de los dientes permanentes (01-03-96) se inicia el tratamiento con la mecánica fija MFS. Iniciamos la nivelación de las arcadas con arcos de níquel-titanio con curvas de Spee superior y antispee inferior, con calibre de.016" (25-09-96). Aparece una moderada mordida abierta anterior, como consecuencia del efecto de los arcos reversos. La ligera tendencia hacia la clase II molar y canina que presenta el caso nos obliga a utilizar diversos tipos de elásticos intermaxilares (16-04-97), así como elásticos de clase II (27-08-97) en combinación con los elásticos verticales anteriores (tipo zig-zag nocturnos y triangulares anteriores, a nivel de los caninos, en régimen diurno) (20-11-97). A los dos años de tratamiento, logramos controlar la mordida abierta anterior por medio del efecto posterior de nuestra mecánica MFS (19-02-98). Los arcos reversos desarrollan su acción mecánica a nivel del sector distal, gracias al efecto de los elásticos verticales anteriores. Por otra parte, éstos favorecen la extrusión de los frentes anteriores. Ahora ya es posible reeducar totalmente el patrón de la deglución. Una vez estabilizada la mordida abierta anterior por medio del control de la dimensión vertical posterior de la oclusión (17-04-98) podemos decidir la supresión de la aparatología fija MFS. Un detalle biomecánico importante a comprobar en éste momento es la existencia de un claro desengatillado oclusal, tanto a nivel anterior como posterior. Este es un efecto característico -e importante- de los arcos de níquel-titanio con curvas reversas. El desengatillado posterior de la oclusión nos permite eliminar los contactos posteriores y, por tanto, estabilizar la oclusión en relación con el grado de anterorotación mandibular lograda. Recordemos que en las mordidas abiertas anteriores, el mayor riesgo para que aparezca una posible recidiva son los contactos oclusales posteriores. Una vez suprimida la aparatología fija (21-04-98), iniciamos la fase de retención. Los pequeños ajustes oclusales son diseñados sobre el set-up de los modelos de final de tratamiento y transmitidos a nivel de la oclusión del paciente a través del posicionador elástico individualizado. Con la normalización oclusal lograda podemos iniciar la reeducación del patrón masticatorio, mediante ejercicios que el paciente realiza con férulas ejercitadoras de silicona. La estabilidad de la oclusión lograda se aprecia con el tiempo, a la par que el posicionador y la reeducación miofuncional logran sus objetivos (07-09-99). La normalización de las funciones es otro de los objetivos prioritarios a cumplir. Recordemos: respiración -primero-, deglución -después- y -finalmentemasticación. Un protocolo que debe cumplirse en éste orden. En cuanto a la valoración de los resultados estéticos, cabe resaltar la progresiva anterorotación mandibular, así como el equilibrado muscular general en la cara del paciente. Dichos resultados no pueden apreciarse a corto plazo. Se necesita del factor tiempo para que la normalización de las funciones puedan ejecutar sus efectos sobre la maduración del desarrollo de la matriz funcional. El crecimiento arcial mandibular se expresa a través del estímulo de los tirantes musculares de la masticación y éstos potencian su tono gracias a la ausencia de interposición lingual entre las arcadas y, a su vez, ésta es posible en merced de la supresión del hábito de respiración bucal con un posición postural de posterorotación de la mandíbula. Se trata, pues, de una cadena disfuncional que hemos logrado romper y suprimir. En éste caso, advertimos, claramente, las dos vertientes de tratamiento de una maloclusión: la vertiente mecanicista (corrección de la forma) y la vertiente funcionalista (normalización de las funciones). Tratamiento de las mordidas abiertas con extracciones de los segundos premolares (Caso 2) (Figura 2) La necesidad de tener que practicar extracciones para corregir una mordida abierta viene determinado por 65
J. Durán Von Arx Figura 2. Caso 2 la gravedad del problema ortopédico en éste tipo de maloclusiones y de la edad del paciente. Cuando el crecimiento residual es escaso o nulo, resulta imprescindible la práctica de las extracciones de los segundos premolares. El crecimiento y la erupción dentaria se han agotado y el único recurso que nos queda es intentar provocar una anterorotación mandibular por medio de nuestro tratamiento de ortodoncia. 2a 2b 2c Inicialmente, el caso presenta una intensa mordida abierta anterior y lateral izquierda (09-11-94). En la exploración clínica se aprecia una intensa interposición lingual entre las arcadas: un factor etiológico que debe ser suprimido, en aras de una estabilidad oclusal al final del tratamiento. Exploramos la movilidad lingual y apreciamos un nivel 3 según nuestra codificación. Se trata -pues- de un caso con una intensa maloclusión acompañada de un claro componente funcional. La causa primera de todo el problema existente es la disfunción lingual consecuente con la presencia de un frenillo tenso que limita su movilidad. Iniciamos la mecánica MFS con unos arcos de níquel-titanio con curvas de Spee superior y antispee inferior, de calibre.016", procediéndose a la fase de nivelación de las arcadas, al tiempo que se practican las extracciones de los segundos premolares (17-03-95). Alineamos el sector incisivos tras una ligera retracción de los primeros premolares (primero) y de los caninos (después). Mientras alineamos el frente incisivo, dejamos que los molares se mesialicen (20-06-95). Para ello, no embandamos los segundos molares para favorecer la migración de los primeros. La colocación de un FLAI en el frente anterior nos ayuda a lograr una intensa migración mesial de los molares con mesioversión y rotación mesiolingual de los mismos (20-06-95), pero ello no debe preocuparnos. Posteriormente, la mecánica enderezará los molares. Sustituimos los arcos por otros de calibre mayor:.016"x.016". Se inicia la reeducación de la deglución, previa liberación de la limitación de la movilidad lingual, mediante cirugía. La reeducación miofuncional se desarrolla posteriormente. Utilizamos cadenas elásticas linguales desde los primeros molares hasta los primeros premolares para controlar la rotación de los primeros (16-01- 96). Una vez totalmente cerrados los espacios de las extracciones, procedemos a cementar los tubos a nivel de los segundos molares (21-03-96), aumentando el anclaje radicular posterior, con los siguientes objetivos biomecánicos: Control axial de los primeros molares. Control de los segundos molares. Control del sector incisivo. Los arcos reversos de níquel-titanio, de.016"x.016" desarrollan su efecto de desengatillado oclusal anterior y posterior (19-06-96). Mientras que en el sector distal se busca una liberación de los contac- 66
Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas tos oclusales, en el sector anterior se logran unas guías incisiva y caninas adecuadas. A los dos años de tratamiento (24-10-96), se suprime la mecánica fija. Se revisa la movilidad lingual y la normalidad del patrón de deglución. Tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas severas con extracciones de los segundos premolares (Caso 3) (Figura 3) Las mordidas abiertas severas con un intenso componente esquelético y una clara implicación funcional deben ser tratadas precozmente y con un claro protocolo de trabajo, basado en dos fases de tratamiento y en los siguientes objetivos de tratamiento: 1. Fase de tratamiento temprano: en el que nos planteamos los siguientes objetivos: Remodelamiento dentoalveolar. Control de la dimensión vertical posterior de la oclusión. Reeducación miofuncional: control del patrón respiratorio e inicio del control de la deglución. 2. Fase de tratamiento tardio: Control total de la dimensión vertical posterior de la oclusión por medio de la mesialización e intrusión de los molares. Corrección de la mordida abierta anterior a través de la anterorotación mandibular generada por el control de la dimensión vertical posterior de la oclusión. Reeducación miofuncional de los patrones de la deglución y de la masticación. El caso aquí analizado muestra un grave problema dentoalveolar como consecuencia de una posición baja de la lengua (movilidad lingual tipo 4 según nuestra codificación): una intensa contracción de la arcada superior con mordida cruzada bilateral y contactos únicamente a nivel de los primeros molares permanentes (11-01-96). Iniciamos el tratamiento con la utilización clínica de un quadhelix, habida cuenta de la intensa contracción anterior que presenta la arcada superior. Se activó el quadhelix, fundamentalmente a nivel del sector anterior de la arcada superior. A los seis meses, el remodelamiento dentoalveolar logrado (13-06-96) nos permite iniciar la reeducación del patrón respiratorio. Se suprime el uso del quadhelix y se introduce en el tratamiento un aparato funcional con botones estimuladores integrados en el mismo, con el fin de reeducar los músculos orbiculares y la posición de la lengua. Se libera el frenillo lingual, quirúrgicamente. La reeducación de la deglución (01-10-96) ayuda a mejorar la oclusión. Esperamos la total erupción de los dientes permanentes, momento en el que iniciamos el tratamiento con la mecánica fija MFS (24-04-97). Se colocan unos arcos de níquel-titanio reversos con curva de Spee superior y antispee inferior. El calibre de los mismos es de.016" para favorecer la nivelación de las arcadas (04-09-97). Una vez practicadas las extracciones de los segundos premolares, iniciamos la retracción de los primeros premolares y, posteriormente, de los caninos, para lograr el alineamiento del sector incisivo. En éste punto, cementamos un FLAI para lograr el máximo anclaje cortical anterior a nivel de la arcada inferior y aumentamos el calibre de los arcos a.016"x.016" (19-11-97). No embandamos aún los Figura 3. Caso 3 3a 3b 67
J. Durán Von Arx Figura 3. Caso 3 3c 3f 3d 3g 3h 3e segundos molares con la finalidad de reducir el anclaje radicular posterior y -así- favorecer la migración mesial de los primeros molares. Esperamos la erupción de los dientes permanentes en los sectores laterales (20-05-99). Una vez erupcionados todos los dientes, introducimos una mecánica MFS con arcos reversos de níquel-titanio de.016"x.016" en combinación con el uso de unos elásticos verticales anteriores (de noche, en zig-zag y triangulares anteriores, de día) (28-09-99). Esta mecánica introduce dos claros componentes biomecánicos: Extrusión de los incisivos. Intrusión de los molares. 68
Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas La colaboración del paciente resulta imprescindible en ésta fase del tratamiento. De ahí que cuando el paciente no colabora, la mordida abierta anterior se intensifica como consecuencia del efecto natural de los arcos reversos de níquel titanio (24-02-00), mientras que, cuando el paciente reinicia el uso de los elásticos verticales anteriores, la mordida abierta anterior se cierra (23-03-00). Se combina dicha mecánica con el uso de elásticos intermaxilares de clase II (24-10-00). Posteriormente, dejamos que los arcos reversos de níquel-titanio desarrollen su efecto de desangatillado oclusal anterior y posterior (25-01-01). Ello estabiliza la oclusión a nivel del sector posterior, eliminando los contactos oclusales posteriores, minimizándose -así- la posible recidiva de la mordida abierta. En el sector anterior de la oclusión, se establecen las guías incisiva y caninas deseadas. Se elimina la aparatología fija una vez cumplidas las doce llaves de la oclusión (13-02-01) e introducimos el uso clínico del posicionador elástico individualizado, construido sobre un set-up de los modelos finales de tratamiento. El set-up nos permite ajustar la oclusón manualmente, sobre el articulador. Una vez lograda la corrección de la maloclusión, iniciamos la reeducación del patrón masticatorio. La estabilidad oclusal del caso y la reeducación miofuncional completada nos garantizan la completa corrección de la maloclusión. Evaluación cefalométrica de los efectos de los arcos reversos en combinación con el uso de elásticos verticales anteriores En los casos con mordida abierta anterior, resulta de interés valorar algunos aspectos morfológicos o anatómicos (al igual que en cualquier caso) que nosotros denominamos como areas de evaluación biológica (Figura 4): Espacio radículo-sinusal superior a nivel de los molares y premolares superiores: se trata de determinar el espacio libre existente entre los ápices de los molares y la cortical del suelo del seno maxilar. Ello nos permite conocer las posibilidades que tenemos de intruir los molares superiores. Espacio radículo-cortical inferior a nivel de los molares inferiores. Nos permite analizar el posible recorrido de intrusión de los molares inferiores. Si lo comparamos con el superior, advertiremos que el espacio disponible para la intrusión molar es mayor para los inferiores que para los superiores. Espacio radículo-cortical a nivel de los incisivos superiores. Corresponde al espacio de maniobra para los movimientos a realizar con los incisivos superiores. En los pacientes dolicocefálicos suele ser muy limitado. Inclinación axial de los incisivos superiores: en las mordidas abiertas suele presentarse una labioversión de dichos dientes. Convendrá verticalizarlos. De ahí la importancia de utilizar brackets con torque individualizado, según propone la prescripción MFS. Espacio habitable a nivel de la sínfisis mandibular: en lo patrones de cara larga, la sínfisis suele tener forma de gota de agua, limitando la capacidad de mover dichos dientes. Todo ello nos sitúa frente a las posibilidades de tratamiento de las mordidas abiertas anteriores: Limitada intrusión de los molares superiores. Posibilidad de intruir intensamente los molares inferiores. Verticalizar axialmente los incisivos superiores. Limitadas posibilidades de gresión -e incluso versión- a nivel de los incisivos inferiores. Superponiendo los trazados inicial y final (según propone Ricketts) de los casos con mordida abierta anterior tratados con mecánica MFS (arcos reversos de níquel titanio con curvas de Spee superior y 4 Figura 4. Áreas de evaluación biológica 69
J. Durán Von Arx Figura 5. Superposición de los trazados inicial y final (según propone Ricketts) de los casos con mordida abierta anterior tratados con mecánica "MFS" (arcos reversos de níquel titanio con curvas de Spee superior y antispee inferior, en combinación con elásticos verticales anteriores) Figura 6. Planificación del tratamiento de la mordida abierta con extracciones de los segundos premolares antispee inferior, en combinación con elásticos verticales anteriores) -en una muestra de 12 casosobtuvimos los siguientes valores promedio (Figura 5): Mesialización de los molares superiores: 3.5 mm Mesialización de los molares inferiores: 3.0 mm Intrusión de los molares superiores: 0.5 mm Intrusión de los molares inferiores: 4.0 mm Anterorotacion del eje facial: 5 grados Ello nos lleva a las siguientes conclusiones: 1. La intrusión de los molares inferiores -mediante la mecánica MFS es ocho veces superior a la de los molares superiores. 2. La mesialización de los molares superiores es similar a la de los inferiores. 3. El eje facial se anterorota 2 grados por la mesialización de los molares y 3 grados por la intrusión de los molares. 4. Por cada 3 milímetros de mesialización molar se cierra 1 grado el eje facial. 5 5. Por cada 1,5 milímetros de intrusión molar se cierra 1 grado el eje facial. De acuerdo a éstas conclusiones, parece erróneo planificar el cierre de una mordida abierta anterior por medio de la intrusión de los molares superiores. Ello nos lleva a plantear los diferentes mecanismos que introduce la mecánica MFS en la corrección de las mordidas abiertas anteriores (Figura 6): 1. La mesialización e intrusión de los molares crea una anterorotación mandibular de 5 grados. 2. La anterorotación mandibular favorece el cierre de la mordida abierta anterior. 3. La anterorotación mandibular favorece la traslación espacial de labio inferior y establecer un correcto sellado labial. 4. El sellado labial ayuda a reeducar el patrón respiratorio. 5. La anterorotación mandibular y la normalización de la función respiratoria favorecen el aumento del tono muscular de los tirantes masticatorios (maseteros). Se trata, pues, de una auténtica cadena de funciones que ayudan a mejorar, radicalmente, la mordida abierta anterior (forma) y sus condicionantes etiopatogénicos (funciones). Protocolo biomecánico en el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores con mecanica MFS Protocolizar las fases de tratamiento es importante a la hora de establecer un rigor biomecánico. Pero resulta aún más importante para quien desea iniciarse en ésta biomecánica. Así pues, vamos a describir -paso a paso- toda la secuencia de decisiones que hemos de ejecutar y cumplir en la mecánica MFS : Antes de iniciar el procedimiento mecánico (arcos y aparatología auxiliar), debemos determinar el cálculo de la prescripción de los brackets individualizados MFS (tratado en otra publicación). 6 Secuencia biomecánica 1. Máximo anclaje posterior o molar: introducimos un botón de Nance y un arco lingual (Figura 7). Un clínico experimentado suprimiría éste paso. Iniciar la reeducación miofuncional. 70
Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas 2. Extracción de los segundos premolares (Figura 8). 3. Fase de nivelación: mediante la utilización de arcos reversos de níquel-titanio, de.016", con curva de Spee superior y antispee inferior (Figura 9). 4. Retracción de los primeros premolares: con cadenas elásticas desde los primeros molares hasta los primeros premolares (Figura 10). 5. Retracción de los caninos y alinear el frente incisivo: utilizando las cadenas elásticas (desde los primeros molares hasta los caninos) hasta lograr el alineamiento incisivo. Si ello fuera insuficiente para nivelar los incisivos de forma pasiva (sin protruirlos o retruirlos), repetir los pasos 4 y 5) (Figura 11). En ocasiones, cuando la retracción de los caninos es intensa, cementar los brackets a nivel de los mismos en X. 6. Eliminar los brackets en X a nivel de los caninos (normalizar su posición de cementado), una vez retraídos éstos dientes (Figura 12). 7. Aumentar el calibre de los arcos a.016"x.016" y dejar que provoquen una ligera labioversión de los incisivos. Después, cementar el flai (férula lingual anterior inferior) para introducir el máximo anclaje anterior mandibular (Figura 13). 8. Iniciar la mesialización de los molares mediante cadenas desde los caninos hasta los primeros molares (Figura 14). 9. Iniciar el uso de los elásticos verticales anteriores mientras mesializamos los primeros molares (Figura 15). 10. Cementar los tubos a nivel de los segundos molares (para aumentar el anclaje radicular posterior y controlar axialmente los primeros 7 8 9 10 11 12 Figura 7. Tratamiento de las mordidas abiertas anteriores con extracciones de segundos premolares Figura 8. Tratamiento de las mordidas abiertas anteriores con extracciones de segundos premolares Figura 9. Nivelación y curvas de spee y antispee Figura 10. Nivelación y curvas de spee y antispee. Retracción de los primeros premolares Figura 11. Espacio suficiente para alinear los sectores anteriores. Nivelación y curvas de spee y antispee. Retracción de los caninos. En ocasiones: brackets en x Figura 12. Eliminamos los brakets en x 71
J. Durán Von Arx molares) -con nueve grados de inclinación en los inferiores- y colocar las ligaduras de bloqueo lateral (entre primeros molares y primeros premolares, para evitar la apertura de los espacios de las extracciones por el efecto de los arcos reversos). Cadenas elásticas linguales (entre primeros molares y primeros premolares, para controlar la rotación de los primeros molares) (Figura 16). 11. Eliminar las ligaduras de bloqueo laterales e introducir una mecánica con arcos rectos (de níquel-titanio, sin curvas) de terminación hasta los primeros molares superiores e inferiores en combinación con un arco externo de spee superior (níquel-titanio) de.016" hasta los segundos molares superiores (Figura 17). 12. Cambiar el arco externo superior por uno plano de.016" (níquel-titanio) para favorecer la extrusión de los segundos molares superiores (Figura 18). 13. Dejar caer los segundos molares superiores hasta que contacten con la arcada inferior. Controlarlo con papel de articular (Figura 19). 14. Ajuste final con el posicionador elástico individualizado. reeducación miofuncional completada (Figura 20). Figura 13. Anclaje cortical anterior ferula lingual anterior inferior FLAI Figura 14. Mesialización de los molares Figura 15. Cierre de la mordida abierta anterior Figura 16. Tubos a nivel de los segundos molares Figura 17. Controlar la oclusión con los arcos de terminación 13 16 Figura 18. Cambiar el arco externo superior 14 17 18 15 72
Biomecánica "MFS" en el tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas Conclusiones Una vez expuestos los resultados clínicos y la secuencia biomecánica MFS para la corrección de las mordidas abiertas anteriores hemos de puntualizar los siguientes aspectos: 1. El diagnóstico, tanto morfológico como funcional, es capital para establecer un correcto plan de tratamiento de las mordidas abiertas. 2. La biomecánica MFS plantea una serie de pasos bien protocolizados que nos ayudan a desarrollar un tratamiento correcto. 3. La posibilidad biomecánica de intruir los molares superiores es ocho veces menor respecto a la intrusión de los molares inferiores. 4. La anterorotación mandibular no solamente nos corrige la maloclusión (forma) sino que también nos ayuda a normalizar las funciones. 5. El posicionador elástico individualizado no es sustitutivo de lo que no somos capaces de corregir con la mecánica fija sino que es el instrumento adecuado para lograr lo que es imposible realizar con la mecánica fija. 19 20 Figura 19. Efecto del arco externo superior Figura 20. Ajuste final de la oclusión con el posicionador elástico individualizado 73