Alergia a la proteína de leche de vaca: Retos del día a día Johon Francisco Garcés Camacho Gastroenterología y nutrición pediatrica Hospital Infantil de México Federico Gómez (UNAM) Clínica San Luis Gastroquirúrgica (Cúcuta) Tesorero del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
Objetivos Realizar un diagnóstico adecuado y disminuir el sobre diagnóstico. Iniciar un tratamiento adecuado y evitar las deficiencias nutricionales asociadas.
Epidemiología Evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentos está limitada Forma de alergia alimentaria más frecuente en los primeros meses de la vida Prevalencia oscila en 2-7.5% Esta prevalencia cae a < 1% en niños de seis años o más El 0,5% de niños con LM exclusiva muestra reacciones clínicas que sean reproducibles, siendo la mayoría de estas leves o moderadas. Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5:249 253 Pediatr Allergy Immunol 2003: 14: 307 311
Factores de riesgo Un padre atópico 20 40% Hermano atópico 25 30% Dos padres o padre y un hermano 40-60% Nacimiento por cesárea OR 3.3 Alergia materna más cesárea OR 9.6 Inicio de alimentación con fórmula OR 2.8 Edad materna > 30 años OR 3 Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5:249 253 Pediatr Allergy Immunol 2003: 14: 307 311
Fisiopatología Mediada por IgE Mixta No mediada por IgE Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125
Fisiopatología Gastroenterology 2005;128:1089 1113
Manifestaciones clínicas Tracto gastrointestinal IgE Síndrome de alergia oral Alergia gastrointestinal inmediata (vomito, diarrea, heces con sangre) No mediado por IgE Sangrado ERGE Hasta 40% Hiperplasia foveolar idiopática focal Esofagitis eosinofi lica alérgica Enteropatías inducidas por proteínas alimentarias Estreñimiento Cólico del lactante Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642 672
Manifestaciones clínicas Piel: 50-60% IgE Urticaria aguda Urticaria por contacto Angioedema No IgE Dermatitis atópica 33% Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642 672
Manifestaciones clínicas Tracto respiratorio 20-30% IgE Rinorrea: rinitis Sibilancias : asma No IgE Síndrome de Heiner Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642 672
Manifestaciones clínicas ECN tardía Enterocolitis Necrotizante Uso de NPT > 5 días o mas de un ciclo > riesgo LM < de 7 días factor de riesgo OR 4 Cesárea + uso de AB > riesgo Síntomas distensión, vómito o aumento del residuo gástrico Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642 672
Manifestaciones clínicas Síndrome de enterocolitis inducido por proteínas. FPIES FPIES agudo: Vómito 95% 0.6 a 6 h Las manifestaciones y gravedad dependen de la frecuencia y cantidad de exposición a los alimentos Inicio entre los primeros días hasta los 12 m. < 5% de los alimentados con LM hacen FPIES Letargo 5 40% Diarrea > 6 h ocurre en un 20 a 50% Diarrea sanguinolenta 4-11% Deshidratación, irritabilidad, hipotonía, calambres del 5 24%. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 118 411e418 Int Arch Allergy Immunol 2014;164:207 209 Nutrients 2016, 8, 1 J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27(1): 1-18
Diagnóstico : Historia Clínica Antecedentes Familiares y/o personales de atopía Tipo de alimentación (materna, forma, tetero) Edad al comienzo de los síntomas Tiempo transcurrido entre la ingesta y la aparición de los síntomas Tipo de síntomas Factores precipitantes Signos de malabsorción y/o malnutrición Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 March 17(1):1-5 Montijo Barrios E, et al. Alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV).
Diagnóstico Paciente asintomático Pediatra Reto oral Confirmación o descarte Tratamiento Dieta de eliminación Errores Sospecha clínica Gastroenterólogo Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Diagnóstico Dieta de eliminación Considerar la ingesta accidental de PLV Considerar contacto cutáneo o inhalado de la PLV Evitar proteínas de reacción cruzada Suplementación Educación Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Diagnóstico Dieta de eliminación Alimentado con leche materna Alimentado con fórmula Alimentado con dieta complementaria Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Lectura de etiquetas Legislación colombiana no obliga a las empresas a reportar la contaminación cruzada o la trazabilidad de los alimentos.
Mayores errores
Diagnóstico Reto de provocación oral Se considera prueba de reto positiva o reto fallido cuando se presenta una reacción clínica. Reto negativo o reto aprobado cuando no se presentan reacciones clínicas. Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Diagnóstico Cómo realizar el reto oral? Lugar? Con qué? Cantidad? Interpretación de los síntomas? Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
En dónde la hago? APLV IgE Shock Anafiláctico FPIES Pediatric Allergy and Immunology 24 (2013) 627 632
Con qué realizar el reto? Alimentado con leche materna Inicio de PLV a la madre Alimentado con fórmula Introducción de fórmula previa ala restricción Alimentación complementaria Fórmula o alimentos con PLV Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Cantidad de PLV a retar
PLoS ONE 2012: 7: e40945 BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 : 642 672.
Diagnóstico Pruebas diagnósticas son recomendadas cuando: Se requiere determinar un alérgeno específico Para inmunoterapia específica Riesgo de anafilaxia en un paciente sensibilizado Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Diagnóstico IgE especifica y Skin Prick Test Indican sensibilización a la PLV Proceso inmunológico mediado por IgE Útil con fines pronósticos Una prueba negativa no descarta la APLV Una prueba positiva predice un periodo más largo de restricción a la PLV Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Tratamiento Eliminación de la proteína agresora Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Tratamiento Alimentado con leche materna Suplementación de calcio Suplementación de Vitamina D Suplementación de hierro Alimentado con fórmula Extensamente hidrolizada Aminoacídica Soya Arroz Suplementación Alimentación mixta Dieta de eliminación Fórmula especializada Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Suplementación J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:323-31
Tratamiento : FeH Primera línea de tratamiento Contiene ma s de 85% de los pe ptidos que la conforman con peso molecular <1,500 D No respuesta al tratamiento : Hasta un 5-10% Mal sabor Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Tratamiento: FAA Proteínas en forma de aminoácidos libres y no péptidos Mayor costo Primera línea de tratamiento Alergia alimentaria múltiple APLV severa Formas severas de APLV no mediada por IgE: EoE, enteropatías Dermatitis atópica severa Falla en el crecimiento Sin respuesta a la FeH menos del 10% Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Cuál es la duración de la dieta de eliminación como tratamiento? Al menos 6 meses de restricción Para APLV no IgE de 9 hasta los 12 meses Para APLV mediada por IgE hasta los 18 meses Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Alimentación complementaria Después de los 6 meses No antes de 4 meses Introducción temprana de alimentos alergénicos Exposición repetida genera tolerancia JPGN 2017;64: 119 132
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150 Prevención: Dieta en embarazo y lactancia No se recomienda evitar alérgenos específicos en la dieta materna como prevención de APLV. Restricciones en la nutrición de una mujer embarazada puede conllevar a deficiencias nutricionales graves para la madre y el feto.
Prevención: Lactancia materna Pasiva reduce la exposición de Ag exógenos Activa Proporcionando defensas para infecciones Maduración de la mucosa intestinal Promueve desarrollo de microbiota Inmunes y antiinflamatorios Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Pronóstico 50% al año de edad Tolerancia a la PLV >75% a los 3 años >90% a los 6 años Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125 Eur J Pediatr (2015) 174:141 150
Con qué realizar la reintroducción? Desescalonamiento de la fórmula? Fórmula láctea? Leche entera? Leche deslactosada? Alimentos?
PLoS ONE 2012: 7: e40945 BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 : 642 672.
Qué hacer si reinicio síntomas? Suspender inmediatamente el alérgeno Nuevamente restricción a la PLV por mínimo 6 meses. Si tiene entre 1 año y 2 años puede ser llevado a restricción hasta los 3 años.
Persistencia de APLV - Dificultades: Proceso de socialización Ingesta inadecuada de micronutrientes: calcio Impide tener comidas normales (Desayuno - onces) Transgresiones frecuentes Pediatric Allergy and Immunology 24 (2013) 627 632
Gracias