Desensibilización en domicilio a proteína de leche de vaca: estudio de dos casos

Transcripción

1 H. U. Fundación Alcorcón CASO CLÍNICO Desensibilización en domicilio a proteína de leche de vaca: estudio de dos casos Cristina Eugenia Jiménez Ruiz, Ana Rosado Ingelmo CASOS CLÍNICOS El interés acerca de la alergia a las proteínas de la leche de vaca y la desensibilización como tratamiento de la misma se ha incrementado en los últimos años. Caso número 1 Lactante hembra de 7 meses de edad sin enfermedades de interés, sin tratamiento habitual, con lactancia materna exclusiva aunque recibió biberón de consolación al nacer y con introducción de los alimentos de forma correcta. Como antecedentes familiares destaca padre alérgico a epitelio de animales y alimentos. A los 6 meses de edad, coincidiendo con la introducción de papilla con leche de fórmula adaptada, comienza de forma inmediata con lesiones eritematoedematosas generalizadas, que ceden espontáneamente y que no vuelven a aparecer más tras la retirada de leche. Caso número 2 Lactante hembra de 4 meses de edad, nacida a las 38 semanas por cesárea, con talla y peso al nacimiento normales, sin tratamiento habitual, que recibió un biberón de consolación el primer día de vida y cuya introducción de los alimentos fue correcta. Como antecedentes familiares destaca madre alérgica a epitelio y pólenes. A los 4 meses de edad, tras comenzar con leche de fórmula adaptada presenta de forma inmediata eritema y lesiones eritematoedematosas sin otros síntomas asociados, excepto leve malestar gástrico. El cuadro cedió espontáneamente a los 15 minutos. En ambos casos se realizó un estudio alergológico que se muestra en las tablas I y II. En el caso número 1 al diagnóstico y en el caso número 2, al tercer año de dieta exenta de leche, se decidió realizar la provocación oral controlada (POC) con leche de vaca. En ambos

2 74 SESIONES INTERHOSPITALARIAS Tabla 1. Caso 1 Alfa-Lactoalbumina Beta-Lactoglobulina Caseína Leche de vaca 1º año PC (mm) IgE (ku/l) 0,01 0,01 0,01 0,01 2º año tras POC PC (mm) IgE (ku/l) 0,04 0,2 0,04 0,16 2º año y 8 meses PC (mm) º año tras POC PC (mm) º año PC (mm) IgE (ku/l) 0,03 0,01 0,02 0,03 4º año tras POC PC (mm) * Entre el 2º y 3º año no se repitió IgE por ser casi negativa. casos la POC fue negativa, alcanzando una dosis final en el primer caso de 250 ml y en el segundo caso de 200 ml. Evolución del caso 1 Con posterioridad a la provocación, la paciente acude de nuevo tras tres días tomando leche de fórmula adaptada por aparición de lesiones habonosas en región facial y edema de labio superior de forma inmediata tras la toma sin ninguna otra sintomatología asociada. En ese momento se le realizan de nuevo pruebas cutáneas e IgE especifica (ver tabla I), se deja de nuevo con dieta exenta de leche, repitiéndose las pruebas al segundo año y ocho meses (tabla I, línea 3). En ese momento se vuelve a realizar POC hasta 310 cc con resultado negativo, presentando de nuevo el mismo cuadro previamente descrito, a las dos semanas de haber introducido la leche en domicilio. Posteriormente las pruebas cutáneas resultan positivas (ver tabla I, línea 4), tras un nuevo periodo de dieta exenta de leche, las pruebas cutáneas y la IgE específica se hacen negativas, volviendo a realizar POC hasta 350 cc con resultado negativo y presentando la paciente una vez más reacción al sexto día de la introducción en domicilio. Se le repiten de nuevo las pruebas cutáneas con resultado negativo (ver tabla I, línea 4). Evolución caso 2 Con posterioridad a la provocación, que fue negativa, la paciente acude de nuevo porque tras una semana tolerando leche y derivados, presenta vómitos y lesiones eritematoedematosas generalizadas de forma inmediata con persistencia de las mismas más de 48 horas, que ceden sin necesidad de tratamiento.

3 C. E. Jiménez, A. Rosado Desensibilización a proteína de leche de vaca 75 Tabla 1I. Caso 2 Alfa-Lactoalbumina Beta-Lactoglobulina Caseína Leche de vaca 1º año PC (mm) IgE (ku/l) 0,35 1,99 < 0,35 1,23 2º año PC (mm) IgE (ku/l) < 0,35 0,62 < 0,35 0,58 3º año PC (mm) IgE (ku/l) 0,01 0,02 0,01 0,03 3º año tras POC PC (mm) º año y 6 meses PC (mm) º año tras POC PC (mm) º año y 6 meses PC (mm) IgE (ku/l) 0,02 0,04 0,03 0,05 * Entre el 3º y 5º año no se repitió IgE por negativa de la familia. En ese momento se le repiten las pruebas cutáneas (ver tabla II, línea 4), y se deja con dieta exenta de leche durante seis meses más (ver tabla II, línea 5). Tras el resultado negativo de las pruebas cutáneas, se decide realizar POC hasta 380 cc con buena tolerancia, presentando la paciente al sexto día de la introducción de leche en domicilio, el mismo cuadro previamente descrito, con positivización de las pruebas cutáneas (ver tabla II, línea 6). De nuevo se repiten las pruebas cutáneas e IgE específica a los seis meses con resultado negativo (ver tabla II, línea 7). En resumen; a ambas pacientes se le realizan varias provocaciones orales controladas con leche que inicialmente resultan negativas, pero que tras varios días en domicilio dejaban de tolerar la leche. En este momento, se plantea realizar una desensibilización. Dada la ausencia de reacciones inmediatas y/o graves, se decide realizarla de una forma lenta y en domicilio. Se informa a las familias del riesgo existente, se entrenan en el uso de medicación de rescate y se facilita un acceso telefónico. En ambos casos se lleva a cabo la misma pauta de desensibilización, comenzando con 1 ml y realizando incrementos semanales progresivos hasta llegar a 200 ml de leche, con una duración total de 18 semanas. El resultado fue satisfactorio, alcanzando ambos casos una correcta tolerancia, sin reacciones. No fue necesario premedicación y actualmente ambas pacientes están con dieta libre. DISCUSIÓN La alergia a proteínas de leche de vaca está estudiada con distintos grados de evidencia (entre paréntesis). Resumimos los puntos clave: Reacción reproducible a una o más proteínas de la leche (por lo general, caseínas o betalactoglobulina) mediada por uno o más mecanismos inmunitarios (A).

4 76 SESIONES INTERHOSPITALARIAS La prevalencia de la alergia a la leche de vaca es entre 1,8% y 7,5% de los niños durante el primer año de vida (B). La alergia a la leche de vaca se presenta de forma común en los 6 meses de edad. El inicio después de los 12 meses es raro (B). La alergia a la leche de vaca es más probable que persista en enfermedades mediadas por la IgE (B), donde hay una mayor sensibilidad (niveles elevados de IgE específica), múltiples alergias a los alimentos y/o asma concomitante y la rinitis alérgica. Tiene un pronóstico favorable, el 50% de los pacientes alcanza la tolerancia de manera espontánea a los 4-5 años (B). El diagnóstico clínico de la enfermedad mediada por IgE se realiza por una combinación de síntomas, por ejemplo, urticaria y/o angioedema con vómitos y/o sibilancias, poco después la ingestión de leche de vaca y la presencia de IgE específica. El diagnóstico clínico de la enfermedad mediada por IgE se sospecha por los síntomas GI o cutáneos que ceden con la exclusión de la leche y reaparecen con la reintroducción de la leche de vaca (B). Puede ser necesaria una POC para confirmar el diagnóstico de la enfermedad mediada por la IgE donde hay discordancia entre la historia y las pruebas diagnósticas (D). Relación entre la disminución de la IgE específica y la probabilidad de tolerancia. El manejo de la alergia a la leche de vaca comprende la evitación de la leche vaca y los productos de leche de vaca y la sustitución de la dieta con hidrolizado u otros (D). Desensibilización: aumento de la dosis umbral mediante la administración de dosis crecientes de leche de vaca durante una fase de inducción, seguida de una fase de mantenimiento. La desensibilización es un nuevo tratamiento para pacientes afectados de alergia a la leche de vaca persistente (C). La probabilidad de lograr la tolerancia completa es 10 veces mayor en los niños que reciben inducción de tolerancia oral en comparación con las dietas de eliminación y la probabilidad de desarrollar tolerancia parcial fue 5 veces mayor. La mayoría de los autores sin embargo no recomiendan la desensibilización en la práctica clínica habitual. La reintroducción se puede realizar en casa o en el hospital (D). Existen en la bibliografía diversos estudios de desensibilización a proteína de leche de vaca, en la que al menos una parte de la misma, se lleva a cabo en domicilio con éxito y seguridad para los pacientes. Incluso se han llevado a cabo desensibilizaciones en domicilio, también en pacientes con alergia grave a proteína de leche de vaca. CONCLUSIÓN Presentamos 2 casos de alergia a proteína de leche de vaca, poco usual, ya que se manifiesta después de varios días de estar tolerándola en domicilio tras una provocación oral controlada negativa, en nuestra unidad de alergia.

5 C. E. Jiménez, A. Rosado Desensibilización a proteína de leche de vaca 77 Por ese motivo, se realizó una pauta de desensibilización lenta en domicilio, en la que las pacientes han conseguido tolerancia sin aparición de reacciones adversas. BIBLIOGRAFÍA 1. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow s milk allergy D. Luyt1, H. Ball1, N. Makwana2, M. R. Green1, K. Bravin1, S. M. Nasser3 and A. T. Clark3 1 University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, UK, 2 Sandwell and West Birmingham Hospitals NHS Trust, Birmingham, UK and 3 Cambridge University Hospital NHS Foundation Trust, Cambridge, UK. 2. Høst A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy 1990; 45: Sicherer SH, Sampson HA. Cow s milk protein-specific IgE concentrations in two age groups of milkallergic children and in children achieving clinical tolerance. Clin Exp Allergy 1999; 29: Skripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE-mediated cow s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Brewe F, Wahn U, Niggemann B, Beyer K. Specific oral tolerance induction in food allergy in children: efficacy and clinical patterns of reaction. Allergy 2007; 62: Longo G, Barbi E, Berti I et al. Specific oral tolerance induction in children with very severe cow s milkinduced reactions. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: Santos A, Dias A, Pinheiro JA. Predictive factors for the persistence of cow s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: Fiocchi A, Schunemann HJ, Brozek J et al. Diagnosis and Rationale for Action Against Cow s Milk Allergy (DRACMA): a summary report. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: Brozek JL, Terracciano L, Hsu J et al. Oral immunotherapy for IgE-mediated cow s milk allergy: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy 2012; 42: