I. CIE 10: B15-B19 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA HEPATITIS VIRAL C II. DEFINICIÓN: Es una inflamación del hígado debida a una infección crónica por el virus C. Tras el contacto con el virus, aparece una hepatitis aguda, que en un 70-80% de los casos se hace crónica. EPIDEMIOLOGÍA: Los grupos de riesgo demostrados en el Perú son los pacientes en hemodiálisis y los que han recibido hemoderivados. La infección por VHC es la tercera causa de cirrosis hepática y ocupa el tercer lugar como factor causal de carcinoma hepatocelular. III. FRECUENCIA: La prevalencia de infección por el virus de la hepatitis C en el Perú es baja, alrededor de 0.8 a 1.2%. IV. ETIOLOGÍA: La infección por el virus de HVC es una de las principales causas de hepatitis crónica y principal causa de trasplante hepático en adultos. Más del 80% de los casos de infección con el VHC evolucionarán a la cronicidad. V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: La principal forma de contagio es la exposición a transfusiones de sangre o derivados, drogadicción intravenosa y otras conductas de riesgo. Sin embargo, en 40-50% de los casos no hay factores de riesgo conocidos ( formas esporádicas ). VI. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO: Su forma de presentación más frecuente es asintomática con alteraciones de laboratorio, y en otros, sólo con síntomas generales. Tardíamente aparecen ictericia o signos de enfermedad hepática crónica o hipertensión portal. Las alteraciones de laboratorio son habitualmente leves, incluyendo casos con exámenes funcionales hepáticos normales. El diagnóstico se sospecha por la detección de los anticuerpos medidos por técnica de Elisa, posteriormente es necesario confirmar la presencia de viremia cualitativa por técnica de PCR o cuantitativa/carga viral por ADN. Idealmente debería investigarse además el genotipo viral (especialmente conocer si se trata del genotipo 1) por tener importancia pronóstica, particularmente en relación al tratamiento. VII. EXÁMENES AUXILIARES: a.- Patología Clínica:Son criterios sugerentes de hepatitis crónica por VHC, la presencia de folículos linfoides y grados leves de hemosiderosis y esteatosis macrovesicular. 1
b.- Patrones serológicos: Pruebas discriminatorias: Las inmunoenzimáticas (ELISA de 2 y 3 generación) que detecta anticuerpos contra el VHC, de tipo IgG. Pruebas confirmatorias: Prueba de Inmunoblot recombinante (RIBA, Recombinant inmunoblot assays) es recomendado para confirmar los positivos a la prueba de ELISA en las poblaciones de bajo riesgo como en los bancos de sangre. Pruebas moleculares: Las pruebas de RNAVHC son usadas para confirmar la presencia o ausencia de infección y para cuantificar la cantidad de RNAVHC presente en un punto de tiempo específico durante la terapia para guiar las decisiones respecto a la curación del tratamiento. PCR en tiempo real y la prueba TMA (Transcription mediated amplification) son apropiadas para el monitoreo durante la terapia de la hepatitis crónica C. Genotipificación: útil en estudios epidemiológicos y en el manejo clínico para predecir la probabilidad de la respuesta y determinar la duración óptima de la terapia. Actualmente hay disponibles diferentes métodos para la genotipificación del VHC la mayoría de los cuáles están basados en la amplificación con las pruebas de PCR. c.- De exámenes especializados complementarios:test diagnósticos nuevos en la evaluación de la injuria y la fibrosis hepática: La biopsia hepática es relativamente segura y eficiente y permite una evaluación adecuada del estadio de la fibrosis. Permite obtener información adicional a la fibrosis, útil para el manejo de los pacientes y además el tejido hepático obtenido puede ser usado para estudios moleculares. Sin embargo las guías de tratamiento y los puntos finales de la respuesta al tratamiento en hepatitis B y C son dictados por pruebas virales altamente sensitivas y específicas y obvian la necesidad de la histología. Las pruebas séricas para determinar fibrosis (Fibrotest, Fibromax, etc.) en pacientes con hepatitis viral proceden sólo en caso de no poder realizarse la biopsia hepática. No aplican para cirrosis diagnosticada. VIII. TRATAMIENTO: Generalidades del tratamiento: El objetivo primario del tratamiento es la erradicación viral y detener la progresión de necrosis/fibrosis. El objetivo secundario es reducir la progresión de fibrosis/cirrosis, prevenir la descompensación y el Hepatocarcinoma. Las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas basándose en (Clase IIa, nivel C): 1. La gravedad de la enfermedad hepática. 2. El potencial de efectos secundarios graves. 3. La probabilidad de respuesta al tratamiento. 4. La presencia de condiciones comórbidas. 5. La preparación del paciente para el tratamiento 2
CRITERIOS PARA TRATAR La terapia antiretroviral se inicia en pacientes con actividad de HVC comprobada por la carga viral y sostenida al realizar control a los seis meses; o de lo contrario biopsia hepática con indicios de fibrosis Ishak 3 a más o Metavir 2 a más; en presencia de genotipo 2 o 3 no se requerirá biopsia y se iniciará terapia a la brevedad. El tratamiento óptimo para la infección crónica por el VHC es la combinación de Peginterferón alfa y Ribavirina(Clase I, Nivel A), por 24 (genotipos 2 y 3) a 48 semanas (genotipos 1 y 4). El ARN cuantitativo del VHC debe ser cuantificado al inicio o poco antes del tratamiento y en la semana 12 (Clase I, Nivel A) para determinar si hay respuesta o refractariedad. Contraindicaciones de Interferón y Ribavirina Hemoglobina <12 g / dl en hombres y <13 / dl en mujeres. Recuento de leucocitos <1500/mm3. Recuento de plaquetas <100 000/mm3. Cirrosis descompensada. Insuficiencia coronaria grave. Angina inestable. Diabetes Mellitus no controlada. Enfermedades autoinmunes o tiroideas no tratadas. Enfermedad Neuropsiquiátrica grave. Convulsiones. Pacientes embarazadas o en edad fértil en las que no se pueda usar anticoncepción. Los genotipos 1 y 4 del VHC: El tratamiento con Peginterferón más Ribavirina debe ser planificada durante 48 semanas.la dosis de Peginterferónalfa-2a es de 180 ug por vía subcutánea por semana, más Ribavirina a dosis de 1000 mg (si el peso corporal es menor o igual a 75kg) y 1200 mg (peso corporal mayor de 75 kg). La dosis de Peginterferón alfa-2b es de 1.5 ug / kg por vía subcutánea por semana más Ribavirina 800 mg (peso corporal menor o igual a 65 Kg), 1000mg (65 a 85 kg), 1200mg (85 a 105 kg) y 1400 mg (Más de 105 kg de peso corporal) (Clase I, Nivel A). El tratamiento puede ser interrumpido en pacientes que no logran una respuesta virológica temprana (Registro de la reducción en el ARN del VHC en la semana 12 de tratamiento) (Clase I, Nivel A). Los pacientes que no logran una respuesta virológica temprana completa (ARN del VHC indetectable en la semana 12 de tratamiento) deben volver a analizarse en la semana 24, y si el ARN del VHC sigue siendo positivo, se debe interrumpir el tratamiento.(clase I, Nivel A). Para los pacientes con infección por genotipo 1 con aclaramiento del virus retardado (VHC ARN negativo entre las semanas 12 y 24) se debe considerar la posibilidad de ampliar el tratamiento a 72 semanas (Clase IIa, Nivel B). 3
Los pacientes con infección por genotipo 1, cuyo tratamiento continúa a través de 48 a 72 semanas y cuya medición de ARN del VHC de alta sensibilidad es negativa al final del tratamiento debe ser repetida la prueba de ARN 24 semanas después para evaluar una respuesta virológica sostenida (Clase I, Nivel A). Los genotipos 2 y 3 del VHC: El tratamiento con Peginterferón más Ribavirina debe ser administrado durante 24 semanas, en una dosis de 800 mg (Clase I, Nivel A). Los pacientes cuyo tratamiento continúa hasta las 24 semanas y cuya medición de ARN con una técnica de alta sensibilidad es negativa deben ser reevaluados con otra medición de ARN 24 semanas después para evaluar una respuesta viral sostenida (Clase I, Nivel A). Los pacientes con cirrosis relacionada con el VHC que alcanzan una respuesta viral sostenida, independientemente del genotipo, requieren seguimiento en intervalos de 6 a12 meses para la detección del desarrollo de carcinoma hepatocelular (Clase IIa, nivel C). Pacientes no respondedores al tratamiento: El retratamiento con Interferón Pegilado más Ribavirina puede ser considerado para los no respondedores o recidivantes que han sido previamente tratados con Interferón no pegilado con o sin Ribavirina, o con Peginterferón monoterapia, particularmente si tienen puente de fibrosis o cirrosis (clase IIa, nivel B). La terapia de mantenimiento no se recomienda para pacientes con fibrosis o cirrosis que han fallado a un curso previo de Peginterferón y Ribavirina(Clase III, Nivel B). Grupos especiales de pacientes: Independientemente de los niveles de alaninaaminotransferasa sérica, la decisión de iniciar el tratamiento con Interferón Pegilado y Ribavirina se debe individualizar basándose en la gravedad de la enfermedad hepática por la biopsia hepática, el potencial de los efectos secundarios graves, la probabilidad de la respuesta terapéutica y la presencia de comorbilidades (Clase I, Nivel B). El régimen de tratamiento para personas infectadas con el VHC con niveles normales de aminotransferasas debe ser el mismo que el utilizado para las personas con niveles séricos elevados (Clase I, Nivel B). IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Hepatitis C. GASTROENTEROLOGY 2006;130:225 230. 2. BULENT DEGERTEKIN AND ANNA S. F. LOK, Hepatology 2009;49:S129-S137. 3. Curso de Post grado en Hepatología Rolando Figueroa Barrios Edición 2010. 4. Dienstag JL, McHutchison JG. American Gastroenterological Association technical review on the management of hepatitis C. Gastroenterology 2005;129. 5. KEEFFE EB, ET AL. DDW 2008. SP198. Keeffe EB, et al. ClinGastroenterolHepatol. 2006;4:936-962. 6. LIAW YF, ET AL. Hepatol Int. 2008;3:263-283. 7. LOK ASF, MCMAHON BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. 4
8. Marc G. Ghany,Doris B. Strader, David L. Thomas, and Leonard B. Seeff, AASLD PRACTICE GUIDELINES, Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update 2009. 9. SORRELL ET AL, Hepatology, Vol. 49, No. 5, Suppl., 2009. 10. Textbook of Gastroenterology, Fifth EditionEdited by Tadataka Yamada 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0. 5