VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LOS BROTES POR INTOXICACIÓN ALIMENTARIA Importancia sanitaria y epidemiológica de la vigilancia de los brotes de intoxicación alimentaria Los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos constituyen un importante problema de salud pública a nivel mundial, siendo una causa creciente de morbididad. Éste hecho viene favorecido por el incremento del número de personas vulnerables (ancianos, inmuno-deprimidos), la industrialización y la globalización del comercio, los cambios en los estilos de vida y consumo y el aumento del turismo. En los pasados decenios se han documentado en todos los continentes graves brotes de enfermedades trasmitidas por los alimentos, lo que demuestra su importancia desde el punto de vista social y de la salud pública. Es importante resaltar los efectos de salud serios y crónicos que pueden ser debidos a enfermedades producidas por alimentos: artritis relacionada con la brucelosis, micotoxinas que pueden desencadenar hepatotoxicidad mortal, listeriosis que puede evolucionar a meningitis o el síndrome hemolítico urémico por E. coli O 157 H7. No obstante, es probable que esos brotes sean sólo el aspecto más visible de un problema mucho más amplio y persistente. Estas enfermedades no sólo repercuten de forma significativa en la salud y bienestar de las personas, sino que tienen consecuencias económicas para los individuos, las familias, las comunidades, las empresas y los países. Imponen una considerable carga a los sistemas de atención de salud y reducen enormemente la productividad económica. Objetivo de la vigilancia epidemiológica de los brotes de origen alimentario El objetivo general del sistema de vigilancia epidemiológica de los brotes de origen alimentario debe incluir: Identificación continúa de los casos a través de un buen sistema de información. Respuesta oportuna a cada una de las situaciones de brote que puedan aparecer. Análisis epidemiológico para la identificación de las características de los brotes y sus posibles modificaciones. Difusión de la información y retroalimentación a las fuentes de información. Aportación de conocimientos para la toma de decisiones en materia de salud pública a través de programas de intervención.
Para ello, los objetivos específicos de la vigilancia deben ser: Detección oportuna de los posibles brotes. Estimular la notificación de posibles casos. Análisis continúo de las notificaciones. Estudio de todos los brotes confirmados. Análisis epidemiológico de los brotes estudiados. Conocer los alimentos implicados en los brotes. Determinar la población expuesta. Identificar los factores contribuyentes a la aparición de los brotes. Recomendar medidas de prevención y control inmediatos y a largo plazo. Difundir la información obtenida. Evaluar las intervenciones realizadas. Investigar nuevos problemas o predecir los cambios en la aparición de brotes. Así, un buen sistema de vigilancia epidemiológica de los brotes de origen alimentario y su investigación son fundamentales para el control de este problema. El objetivo final del sistema de vigilancia es recomendar, sobre bases objetivas y científicas, las medidas de control para disminuir la morbididad y mortalidad ocasionada por las intoxicaciones de origen alimentario. A su vez, esto conseguirá reducir el impacto socio-económico provocado por los brotes de origen alimentario. Este sistema de vigilancia epidemiológica de los brotes de origen alimentario debe estar integrado en un programa de vigilancia de la salud pública.
Datos, fuentes de información y transmisión de la información necesarios para alcanzar estos objetivos Para lograr los objetivos antes descritos es necesario que el sistema consiga identificar todos los casos sospechosos y/o confirmados, todos los brotes, todos los casos confirmados por laboratorio, junto con la información necesaria para llegar, en caso necesario, al individuo, el alimento y el manipulador/proveedor/manufacturador del alimento implicado o sospechoso. La entrada al sistema es mediante la notificación de casos o sospechosos, en base las definiciones siguientes: "INTOXICACIÓN ALIMENTARIA: Descripción clínica: El cuadro clínico varía en función de la causa específica. Criterios analíticos para el diagnóstico: Aislamiento del patógeno en una muestra clínica. Clasificación de los casos: Probable: caso que corresponde con la definición clínica de caso de una intoxicación alimentaria específica. Confirmado: caso que corresponde con la definición clínica de caso de una intoxicación alimentaria específica y que la investigación de laboratorio confirma la presencia de uno o más patógenos que pueden provocar intoxicación alimentaria, en una muestra clínica. Definición de intoxicación alimentaria, según la Organización Mundial de la Salud (OMS): Enfermedad que puede ser atribuida a un alimento específico, a una sustancia que se ha incorporado, a la contaminación del alimento a través de los recipientes o bien durante su preparación y distribución. Definición de brote de intoxicación alimentaria: Cuando dos o más personas presentan un síndrome clínico similar después de consumir el mismo alimento con asociación tiempo/lugar, si el análisis epidemiológico implica este alimento como origen de la enfermedad. Asimismo, se considera también brote de intoxicación alimentaria un único caso de botulismo, intoxicación por setas o intoxicación química. Los brotes de intoxicación alimentaria pueden ser comunitarios o familiares: Brotes comunitarios son aquellos que se han originado por ingestión en común, en un establecimiento
público o institución, de alimentos contaminados. Brotes familiares son aquellos que se han originado por consumo de alimentos contaminados preparados en el hogar." Las fuentes de información son: EPS del régimen contributivo EPS del régimen subsidiado IPS de la red publica IPS de la red privada Consultorios Médicos Laboratorios Clínicos particulares Laboratorios Clínicos privados Laboratorios Clínicos públicos OTRAS FUENTES: atendiendo a las características del país también son posibles otras fuentes de información como las farmacias (por ejemplo, por un aumento de consultas por síntomas gastrointestinales) o los directores de centros escolares (por ejemplo, por un ausentismo repentino de alumnos por enfermedad gastrointestinal), los cuales deben identificar el ausentismo y sus causas. Flujograma Notificación: De la institución prestadora de servicios de salud a la dirección local de salud Inmediata colectiva ante la presencia de brotes. Diligenciamiento y envío de la encuesta a consumidores de alimentos. De la dirección local de salud a la dirección seccional Inmediata colectiva ante la presencia de brotes con las variables de la ficha colectiva del sivigila Mensual colectiva de brotes a través del envío del informe sobre el estudio del brote. Semanal colectiva de casos compatibles y confirmados a través del Sivigila.
Del laboratorio de salud pública a la dirección local o seccional de salud Individual e inmediata de la solicitud de análisis de laboratorio en muestras provenientes de pacientes o alimentos, que se sospecha causaron intoxicación. Envío del reporte de resultados. De la dirección seccional al Ministerio de Salud: Semanal colectiva de la presencia de brotes. Semanal colectiva de casos compatibles y confirmados a través del Sivigila. SISTEMA DE INFORMACIÓN MICROBIOLÓGICA: los laboratorios realizarán una notificación inmediata y oportuna con la identificación del paciente, la edad y el género, indicando los microorganismos relacionados con el brote de enfermedades por intoxicación alimentaria. LABORATORIOS PRIVADOS Y DEL HOSPITAL Notificarán al Sistema de Información Microbiológica, de forma inmediata, todos los resultados positivos y los agentes microbiológicos relacionados con el brote de intoxicación alimentaria. En el informe debe ella constarán: El nombre, la edad, el Género del paciente, la fecha de llegada de la muestra y el nombre del microorganismo involucrado. Estos datos se enviaran igualmente de manera inmediata por correo electrónico o fax al Ministerio de Protección Social. En el siguiente esquema se resumen las fuentes de información, el tipo de notificación, el nivel central y los circuitos de transmisión:
Evaluación del riesgo epidémico Los datos obtenidos a partir de las fuentes de información permiten detectar: la aparición de casos esporádicos de intoxicación alimentaria posibles brotes por intoxicación alimentaria En caso de sospecha de brote se realizará su investigación epidemiológica. Esta investigación de brotes debe realizarla un equipo especializado, coordinado por un epidemiólogo y con una composición variable según el problema a estudiar. Este no necesariamente tiene que ser un equipo permanente sino un grupo de personas debidamente formado y entrenado.
Las acciones desencadenadas en caso de sospecha de brote para evaluar el riesgo epidémico se resumen en el siguiente esquema Ante todo se debe confirmar la existencia de un brote: la presencia de dos o más enfermos con los mismos síntomas predominantes, similitud en relación a la fecha de inicio de los síntomas, alimentos sospechosos y lugares donde se consumió el alimento sospechoso dentro de las 72 horas anteriores al inicio de los síntomas comunes, confirma la existencia de un brote.
Ante la presencia evidente de un brote, es necesario conocer el número de personas afectadas y entonces, realizar la encuesta al máximo número de afectados e igual número de sanos. Si el número de afectados es muy grande deben de aplicarse técnicas de muestreo adecuadas. También se encuestará a los manipuladores de alimentos. ENCUESTA A CASOS/CONTROLES La encuesta es la herramienta para recoger toda la información necesaria para el posterior estudio epidemiológico del brote. En la encuesta a los casos y controles se recoge información acerca de Código identificador del brote Fecha y hora de notificación y de investigación Identificación del notificador Identificación del encuestador Identificación del encuestado (nombre, apellidos, sexo, edad, lugar de residencia, teléfono) Día y hora de inicio de los síntomas Presencia, cantidad y duración de los síntomas: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, diarrea, otros. Día y hora de finalización de los síntomas Atención médica (nombre del médico) Hospitalización Prescripción de medicación (medicamentos y médico prescriptor) Recogida de muestras (tipo y fecha, laboratorio de análisis y resultado) Laboratorio de análisis Contactos con casos conocidos (identificación) Ingreso hospitalario (fecha y hora) Alimentos ingeridos (tipo y cantidad) Lugar de la ingestión/adquisición En la encuesta a los manipuladores de alimentos se recoge información acerca de Código identificador del brote Fecha y hora de notificación y de investigación Identificación del encuestador Identificación del encuestado (nombre, apellidos, teléfono, dirección, lugar de trabajo y puesto de trabajo, turnos y horarios) Presencia de algún tipo de sintomatología (gastrointestinal, cutánea, etc...) en los 15 días anteriores. Consulta al médico por algún motivo de salud en los 15 días anteriores Toma de medicación en los 15 días anteriores
Presencia de heridas en la piel Toma de muestras (hisopo nasal, coprocultivo) Fecha de recogida de la muestra y laboratorio analizador Resultado del análisis microbiológico de la muestra Posesión de la documentación acreditativa de manipulador de alimentos Las encuestas se codifican y se introducen en el ordenador, se realiza el control de calidad de los datos, se organiza la información en términos de tiempo, lugar y persona, y se analizan los resultados estadísticos mediante los programa SPSS y Epi-info. Los signos y síntomas predominantes orientarán sobre el posible agente causal y a su vez del período de incubación. También orientarán acerca del tipo de muestras que se deben solicitar para exámenes de laboratorio. El período de incubación es el tiempo que transcurre desde la ingestión del alimento contaminado hasta la presentación de los primeros signos y síntomas de la enfermedad. Se determina a partir del conocimiento del tiempo de exposición y mediante el cálculo del período de incubación de cada caso, a partir de la encuesta epidemiológica. El período de incubación puede variar y el rango depende de la susceptibilidad individual, el agente, la cantidad de alimento consumido y el tamaño del inóculo en el alimento, entre otras causas. El cálculo del promedio del período de incubación también ayuda a elaborar una hipótesis sobre el agente causal y así también sugerir los exámenes de laboratorio más adecuados. Por otro lado, la curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución de los casos en el tiempo, de acuerdo a la fecha de los primeros síntomas, considerando a todos los afectados en el brote de enfermedad. La unidad de tiempo que se establece en el diseño del gráfico depende del período abarcado en el brote. Este período variará según la enfermedad de que se trate. Por ejemplo, se utilizará una escala en días o semanas para la Salmonella sp o Criptosporidium y una escala en horas para Staphylococcus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, etc... Además, la curva epidémica ayuda a determinar si el brote se originó a partir de una fuente común, intermitente, o se propagó de una persona a otra.
Curva epidémica de un brote originado por una única exposición a una fuente común: Curva epidémica de un brote originado por una exposición intermitente o varias fuentes: Curva epidémica de un brote originado por propagación persona-persona: :
La distribución espacial de los casos es de máxima importancia. Es imprescindible recoger y analizar esta distribución, ya que puede sugerir posibles causas del brote. Por ejemplo, se pueden observar agrupaciones de casos en ciertos sectores de la ciudad, alrededor de una escuela concreta o un restaurante. Esto puede sugerir el foco inicial. Para el análisis de la asociación entre los diversos alimentos consumidos y la enfermedad cuando se conoce claramente la población en riesgo, el tipo de estudio utilizado es el de cohortes históricas, que permite calcular la tasa de ataque de cada alimento, el riesgo relativo y el riesgo atribuible. Pero lo más habitual es que la población en riesgo no esté claramente determinada. Entonces se puede realizar un estudio de casos y controles. Para ambos, casos y controles, se calcula el porcentaje de personas que consumieron un alimento específico y el porcentaje de personas que no ingirieron el alimento. Se comparan los dos porcentajes y se busca el riesgo atribuible como comprobación. La fuerza de la asociación se valorará con el odds ratio, el intervalo de confianza y la significación estadística. Pruebas de laboratorio Ante la aparición de un brote de intoxicación alimentaria, la pruebas de laboratorio son básicas para poder confirmar la hipótesis de origen del brote. Se deben tomar distintos tipos de muestras a las cuales se practicarán distintas pruebas de laboratorio. En primer lugar, es importante obtener muestras clínicas de las personas afectadas durante los dos primeros días del cuadro clínico y antes de que el paciente empiece a tomar medicación. El tipo de muestra depende del cuadro clínico. En enfermedades con predominio de diarrea se obtendrá muestra de heces. En caso que predomine el vómito se pueden recoger muestra de éstos. En pacientes con sospecha clínica de botulismo o de infección vírica también se pueden recoger muestras de sangre. También se deben recoger muestras de los alimentos sospechosos de estar implicados en el brote. Se aconseja recoger muestra de todos los alimentos consumidos hasta 72 horas antes del inicio del brote. En caso que esto no sea posible se deben priorizar aquellos que aparezcan con la mayor tasa de ataque en la encuesta para alimentos específicos. Si no se dispone de estas muestras, se pueden recoger muestras testimonio de otros alimentos elaborados de forma similar a los sospechosos. Según sea la situación podría resultar necesario muestrear tanto alimentos listos para el consumo como productos en proceso. También se pueden recoger muestras de las superficies de trabajo y los utensilios que hayan estado en contacto con los alimentos sospechosos. Para esto se pueden utilizar escobillones,
placas de cultivo. La selección de los exámenes a partir de las muestras tomadas depende de la información obtenida a partir de la encuesta epidemiológica, en particular síntomas predominantes, período de incubación, para orientar hacia la determinación de unos microorganismos concretos. Finalmente, también es necesario tomar muestras clínicas de los manipuladores de alimentos (heces, hisopado de nasales) para determinar un posible estado de portador sano de algún microorganismo que, por malas prácticas de manipulación, haya podido contaminar los alimentos. Así, por ejemplo, cuando se sospeche de una intoxicación por Staphilococus aureus se debe efectuar hisopado de las ventanas de la nariz y heridas, en todas las personas que manipularon el alimento sospechoso. Cuando hay una indicación de que el brote fue causado por una Salmonella, Shigella u otros organismos que causen infecciones entéricas, se recogen muestras de heces de las personas que manipularon el alimento sospechoso. Los resultados que se obtengan deben interpretarse con cuidado. Por ejemplo, el hecho de aislar un microorganismo patógeno de un espécimen fecal de un manipulador y del alimento sospechoso no permite concluir inmediatamente que el trabajador fue la fuente, ya que el manipulador pudo haber consumido el mismo alimento y ser en realidad un afectado. Una historia epidemiológica del manipulador que incluya una infección de la piel o alteraciones gastrointestinales o respiratorias,
antes o durante la preparación del alimento sospechoso, podría ser más incriminatorio. A veces, el tiempo transcurrido entre la ingestión del alimento y la toma de la muestra puede alterar el resultado analítico. En ocasiones una muestra mal tomada, transportada o analizada puede también llevar a un resultado negativo falso. En la mayoría de los brotes, el agente no es identificado, lo que se debe a la recolección de muestras clínicas demasiado tarde, a que las muestras se han conservado o trasladado de forma incorrecta, a una cantidad insuficiente de muestra o a que no se han realizado las pruebas para la determinación del agente productor del brote. En caso que se aísle el mismo agente microbiano, la tipificación definitiva es fundamental para confirmar que el alimento sospechoso y/o el manipulador de alimentos son el origen de la contaminación. De forma genérica podemos decir que, en caso de sospecha de intoxicación alimentaria por una bacteria, se realizará coprocultivo y antibiograma en las muestras de heces de afectados y manipuladores. Se realizará detección de antígenos o PCR en caso de que se sospeche de virus o protozoos. Nivel de resistencia El nivel de resistencia o de inmunidad respecto a un agente biológico, es la fracción que conforma la cantidad de títulos de respuesta igual o mayor al título de inmunidad seleccionado como protector, respecto al total de pruebas útiles para determinar el nivel de inmunidad realizada para ese agente. En nuestro caso, las infecciones pasadas no confieren inmunidad, por lo que no podríamos determinar la fracción de población susceptible. No se podría establecer por tanto un diagrama de resistencia. Factores determinantes para el pronóstico de epidemia Algunos de los factores determinantes en la aparición de un brote por intoxicación alimentaria son los siguientes: Fallos en la cadena de frío de alimentos potencialmente peligrosos. Conservación de los alimentos a temperatura inapropiada y que favorece la proliferación microbiana. Preparación del alimento con mucha antelación e inadecuado almacenamiento hasta el consumo. Fallos en el proceso de cocción o calentamiento de los alimentos. Manipuladores con falta de higiene personal. Uso de materias primas contaminadas para preparar un alimento que generalmente es servido crudo, o la adición de alimentos crudos contaminados a otro ya cocido. Contaminaciones cruzadas. Poca higiene de utensilios y equipos de la cocina. Obtención de la materia prima de fuentes poco fiables.
Almacenamiento inadecuado de las materias primas. Uso de utensilios o recipientes que contienen materiales tóxicos. Utilización de agua no potable o contaminación del agua por averías en la red, construcción o reparación de cañerías, conexiones cruzadas, inundaciones, desbordes de cloacas, ubicación inadecuada de la cisterna, etc. Estos factores se pueden agrupar en: Factores que permiten contaminaciones: Sustancias tóxicas contenidas en el propio tejido de animales y plantas como por ejemplo las toxinas marinas, hongos, setas... Esto sólo podría ser confirmado a través de análisis de laboratorio muy específico para cada una de las toxinas. Sustancias tóxicas añadidas de manera intencionada o accidental: plaguicidas, residuos de limpieza, residuos de materiales de embalaje. Muy difícil de confirmar. Adición de cantidades excesivas de ingredientes que podrían ser tóxicos, por ejemplo, cantidad excesiva de nitritos en carnes. Productos crudos contaminados por patógenos de origen animal o del medio ambiente, por ejemplo, Salmonella y Campylobacter en carcasa de aves. Como esto ocurre frecuentemente en bajas poblaciones, este factor sólo se designa cuando ha habido confirmación por el laboratorio y coincide la misma cepa. Alimentos contaminados que son consumidos sin haberse sometido a un proceso de cocción como, por ejemplo, marisco, leche cruda, etc. Contaminación cruzada con ingredientes crudos de origen animal. Puede ocurrir de varias maneras. El alimento crudo o sus fluidos tocan o caen dentro de los alimentos que son cocinados a continuación. Los alimentos que no son procesados o que lo son en un equipo que fue previamente usado para alimentos crudos de origen animal sin haberse limpiado. Los alimentos no tratados con calor son manejados por trabajadores que previamente manipularon alimentos crudos sin lavarse las manos. El equipamiento usado para alimentos crudos es limpiado con paños, esponjas u otra ayuda para su limpieza y luego usados para superficies en contacto con alimentos o equipos que luego serán procesados pero no tratados. Manipuladores que contaminan alimentos listos para el consumo, por ejemplo, portadores nasales o anales de Staphilococcus aureus. En este caso se puede obtener información analítica a través del cultivo de frotis nasal de los portadores nasales y estudio de las cepas. Si las cepas son las mismas se podría establecer un relación causal directa.
Factores que permiten la supervivencia de las bacterias: Insuficiente tiempo-temperatura durante el proceso de cocción, calentamiento o recalentamiento. Inadecuada acidificación que no permite alcanzar los niveles adecuados para eliminar los patógenos presentes, por ejemplo, en la elaboración de mayonesas con huevo crudo. Insuficiente temperatura de cocción o congelación, y el centro del producto mantiene una temperatura inadecuada para que el proceso térmico elimine las bacterias patógenas. Factores que permiten la proliferación de las bacterias: Enfriamiento lento: se produce cuando la ubicación de los alimentos para su enfriamiento es inadecuada por poca circulación de aire y eso produce multiplicación de las esporas y de otros patógenos. Inadecuada conservación en frío o en caliente: por almacenamiento o exhibición en frío, por mal funcionamiento de un refrigerador, baño maría que no funciona bien, etc... Inadecuada descongelación de productos congelados: cuando los alimentos congelados se descongelan a temperatura ambiente o en refrigeración, se puede producir multiplicación microbiana en la superficie mientras el interior permanece congelado. Medios de control y prevención Después de la confirmación de un brote por intoxicación alimentaria es necesario tomar las medidas para frenarlo y evitar su repetición lo más pronto posible, según la hipótesis plausible del origen del brote, sin esperar a las conclusiones finales de la investigación epidemiológica. Esto es especialmente importante en casos de enfermedades graves (botulismo), de fácil propagación (shigelosis) o cuando la población expuesta son niños, ancianos, enfermos o inmuno comprometidos. El tipo de medida de control y prevención vendrá determinado por el agente etiológico sospechoso, el vehículo más probable y el establecimiento implicado. La medidas de control deben ir encaminadas a: Controlar la fuente Se prohibirá la distribución del alimento implicado y se retirarán todos los lotes que puedan estar implicados. También se suspenderá la producción y procesamiento hasta que las medidas correctivas se hayan cumplido y exista seguridad de que los procesos garantizarán la eliminación de los agentes, se inactiven las toxinas o se reduzca el riesgo de multiplicación bacteriana.
Controlar la transmisión DIRECCION DE SALUD PÚBLICA Los manipuladores que tengan alguna enfermedad o lesión de la piel, deberán ser separados del contacto directo con los alimentos. Igualmente, se deben recordar las medidas de higiene en la manipulación de alimentos a aquellos manipuladores sanos que sigan en el trabajo. Se debe comunicar la existencia de un brote al personal sanitario de la comunidad y, en caso que exista un riesgo inminente para la población, se debe alertar a la población para que no consuma el alimento y, si procede, lo devuelva al centro donde lo adquirió, acuda al médico, etc. Es importante llegar a todas las personas que estén bajo riesgo. Árbol de situaciones posibles En el sistema de vigilancia epidemiológica de intoxicaciones de origen alimentario nos podemos encontrar con distintas entradas de información que pueden acabar desencadenando la misma estrategia de intervención con la finalidad de controlar el brote epidémico y prevenir su extensión.
Preguntas de una primera ronda Delphi Qué personal debería integrar el equipo para la investigación de un brote de intoxicación alimentaria? Qué recursos materiales son necesarios para desarrollar el sistema de vigilancia de brotes de intoxicación alimentaria? Qué precauciones o medidas preventivas deberíamos tomar para controlar un brote de intoxicación alimentaria? Cómo se debe realizar una cuestionario epidemiológico? Qué preguntas debe contener el cuestionario epidemiológico? Cuáles son los sistemas de toma de datos y transmisión más eficaces, rápidos y seguros? Cuáles son los síntomas más habitualmente relacionados con una intoxicación alimentaria? Qué enfermedades pueden confundirse con una intoxicación alimentaria? Qué pruebas diagnósticas se deben solicitar en función de la sintomatología? Cómo se deben recoger y transportar las muestras clínicas? Cuándo se deben solicitar muestras clínicas a las personas afectadas? Qué agentes biológicos se considera prioritario someter a vigilancia por su gravedad, prevalencia o incidencia en nuestra área? Qué precauciones o medidas deberían tomar las personas implicadas en la manipulación de alimentos? Qué medidas deben poner en acción las personas que intervienen en el sector de la hostelería y restauración para prevenir las intoxicaciones alimentarias? Qué medidas de prevención deben implementar las industrias de producción de alimentos para evitar la contaminación de los alimentos en la cadena de fabricación? Reciben formación continuada los manipuladores de alimentos sobre buenas prácticas de manipulación? Cómo se debe comunicar la información a la población?
Qué medios de comunicación serían los adecuados para comunicar una situación de brote a la población? Qué información se debe transmitir a la población en caso de brote? Qué profesionales sanitarios deben recibir información sobre los brotes estudiados? Qué profesionales deben recibir alertas sanitarias por posibles brotes? Cuáles son los agentes microbiológicos más implicados en brotes en los países vecinos? Deberíamos recibir información de posibles alertas sanitarias por brotes en los países vecinos? Qué información se debe proporcionar a los afectados, a los establecimientos implicados en un brote y a la colectividad en general? Diseño de salidas y entradas Los datos de entrada al sistema son: CASOS (enfermos) según la definición de caso expuesta, tanto individuales como agrupados (cluster). BROTES (tanto por sospecha como confirmados). Cuando las entradas son casos, la información mínima para poder detectar posibles clusters que se debe recoger por cada caso es: Edad. Sexo. Día de aparición de los síntomas. Lugar de residencia/ trabajo/ estudio. Cuando las entradas son brotes (confirmados o por sospecha), la información mínima inicial es: Día y hora de inicio de los primeros síntomas. Identificación de las personas enfermas. Signos y síntomas predominantes. Alimentos que pueden estar relacionados con la enfermedad. Lugares donde los enfermos hayan comido durante las 72 horas antes del inicio de los síntomas. Tipo de agente aislado (si se dispone).
Las salidas son la presentación básica de los datos (tiempo, espacio, persona) y el análisis epidemiológico básico. Se deben incluir series temporales, elaboración de mapas de incidencia y estimaciones de casos esperados. Incluye las tareas de procesamiento de los datos y de elaboración de los informes periódicos. El resultado es el estudio de casos y la identificación de brotes, instrucciones para el control del brote, y recomendaciones a la población. Recomendaciones si... 1. Se observa una reducción en la tasa acumulada de consultas notificadas a niveles de seguridad, pero en el diagrama de circulación no se observa una reducción del nivel de actividad: Revisar el sistema de detección y notificación (puede ser que los médicos hayan dejado de notificar por motivos diversos, como desconocimiento del sistema, fallos técnicos en la transmisión de datos, desmotivación). Realizar un control de calidad de los datos de entrada (puede ser que no se detecte reducción del nivel de actividad porque se producen duplicados en las notificaciones microbiológicas). Revisar la efectividad de las medidas preventivas y de control. 2. Se observa que las cantidad de consultas es menor a la predicha en la población índice y no aparecen casos en una localidad predicha a continuación, pero en otra localidad lejana en el tiempo pronosticado de propagación se dispara la tasa acumulada de notificaciones de consulta por encima del umbral de seguridad durante el tiempo necesario para establecer una alarma epidémica: Confirmar la existencia de un brote. Investigar si los casos pueden formar parte del mismo brote (con la misma fuente de contaminación, como por ejemplo que el alimento contaminado no haya sido retirado o que los casos consumieran alimentos en el mismo lugar y momento) 3. No se observa reducción de la tasa acumulada de notificación con un aumento de la actividad en el diagrama de circulación después de la intervención y de la aplicación de medidas preventivas y de control: Descartar que no se trate de un segundo brote. Comprobar que realmente se hayan tomado las medidas preventivas y de control. Determinar si pueden haber otros posibles orígenes de infección que no se hayan estudiado.
GUÍA PARA LA TOMA DE MUESTRAS EN UN PACIENTE CON SOSPECHA DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA, DE ACUERDO CON EL PERÍODO DE INCUBACIÓN Y LA SINTOMATOLOGÍA Unos minutos: con ardor en los labios, boca y garganta, vómito, dolor abdominal y diarrea. Tomar muestra de vómito. Agente etiológico: hidróxido de sodio. Alimentos implicados: bebidas embotelladas. Factores que contribuyeron: enjuague insuficiente de botellas lavadas con sustancias cáusticas. De unos minutos a 2 horas: con sabor a sal o jabón, entumecimiento de la boca, vómito, diarrea, dolor abdominal, palidez, cianosis, dilatación de las pupilas, espasmos, choque. Tomar muestras de orina, lavado gástrico y vómito. Agente etiológico: fluoruro de sodio en los insecticidas. Alimentos implicados: secos, harinas, leche en polvo, mezclas para tortas. Factores que contribuyeron: almacenamiento de insecticidas en el mismo lugar que los alimentos. Menos de una hora: con náuseas, vómito, sabor extraño, ardor en la boca. Tomar muestras de orina y sangre con anticoagulante. Agente etiológico: antimonio, arsénico, cobre, plomo, zinc, cadmio. Alimentos implicados: Muy ácidos o con alto contenido de azúcar. Factores que contribuyeron: Almacenamiento de alimentos en utensilios que contengan cualquiera de estos químicos. Una a dos horas: con náuseas, vómito, cianosis, cefalalgia, mareos, disnea, temblor, debilidad, pérdida de conciencia. Tomar muestras de sangre con anticoagulante. Agente etiológico: Nitritos. Alimentos implicados: carnes curadas y cualquier alimento contaminado con nitrificación. Factores que contribuyeron: Confusión de los nitritos con sal común y empleo excesivo de nitritos para curar alimentos. Una a 8 horas, promedio de 2 a 4 horas: con náuseas, vómito, arcadas, diarrea, dolor abdominal, postración. Tomar muestra de heces y vómito. Agente etiológico: Estafilococo aureus y Bacillus cereus. Alimentos implicados: jamón, productos de carne de res o aves, pasteles rellenos de crema, restos de comida, cereales y salsas.
Factores que contribuyeron: refrigeración deficiente, preparación de alimentos varias horas antes de servirlos, trabajadores con infecciones purulentas, mantener alimentos a temperaturas cálidas, recalentamiento impropio de restos de comida. 6 a 24 horas: náuseas, vómito, diarrea, sed, calambres, dilatación de pupilas, colapso y coma. Tomar muestra de orina, vómito y sangre con anticoagulante. Agente etiológico: toxinas de hongos. Alimentos implicados: variedades de hongos. Factores que contribuyeron: confusión de hongos tóxicos con variedades comestibles. Ingestión de hongos como amanita, galerina y giromitra. 8 a 22 horas, promedio de 10 a 12 horas: con calambres abdominales y diarrea. Tomar muestra de heces. Agente etiológico: Clostridium perfringeus, Bacillus cereus y Streptecocus fecalis. Alimentos implicados: carne de res o de ave cocida, caldos, salsas y sopas. Factores que contribuyeron: refrigeración insuficiente, almacenamiento de alimentos a temperaturas cálidas, recalentamiento impropio de restos de comida. 2 a 48 horas: con diarrea, fiebre, vómito, dolor abdominal, escalofrío, cefalalgia. Tomar muestra de heces. Agente etiológico: Vibrio parahaemolyticus. Alimentos implicados: alimentos marinos crudos, mariscos. Factores que contribuyeron: cocción inapropiada, refrigeración insuficiente, contaminación cruzada. 12 a 72 horas, promedio 18 a 36 horas: con calambres abdominales, diarrea, vómito, fiebre, escalofrío, malestar. Tomar muestras de heces. Agente etiológico: Salmonella, E. Coli, Shigella. Alimentos implicados: agua, ensaladas, carne de res, aves y sus productos. Más de 72 horas: con hipoestesia, debilidad en las piernas, parálisis espástica, ceguera. Tomar muestra de orina, pelo, uñas y sangre. Agente etiológico: mercurio. Alimentos implicados: grano tratado con fungicidas, cerdo, pescado y mariscos expuestos a compuestos de mercurio. Factores que contribuyeron: ingestión de alimentos contaminados con mercurio.
De 1 a 3 días: con faringitis, fiebre, náuseas, vómito, rinorrea, a veces erupción cutánea. Tomar muestra de vómito y escobillón faríngeo. Agente etiológico: Estreptococo betahemolítico. Alimentos implicados: leche cruda, alimentos con huevo. Factores que contribuyeron: trabajadores con infecciones purulentas, alimentos mal cocidos, refrigeración insuficiente, recalentamiento de alimentos y preparación de éstos varias horas antes de su consumo, desinfección deficiente del equipo y contaminación cruzada. DE LA UTILIZACION TECNICA Y ADECUADA DE ESTA GUIA DEPENDERA EL ÉXITO EN LA IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS Y LOS MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA MISMA JOSE FERNANDO SANCHEZ ORTIZ COORDINADOR