CARTA CIRCULAR # A TODOS LOS PROVEEDORES DE CURACIÓN DE HERIDAS EN EL HOGAR Y FARMACIAS ESPECIALIZADAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Actualización de las tarifas de Antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar (Home Infusion) Hemos revisado los códigos y tarifas de antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código HCPCS en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos o antibióticos, que por política clínica o de pago, reconozca que pueden ser administrados en el hogar y apliquen o se reconozcan de igual modo a la especialidad del proveedor. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al 1 de octubre de 2014. La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estas tarifas aplican solo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico (no bajo el beneficio de Farmacia). Esta carta aplica a: Asegurados Comercial Asegurados del Plan de Salud de Gobierno (PSG) Este documento sustituye la Carta Circular #M1407070 del 2 de julio de 2014. Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia).
J0133 Acyclovir 5 MG Acyclovir $ 0.12 J0278 Amikacin sulfate 100 MG Amikin $ 1.62 J0290 Ampicillin Sodium 500MG Omnipen-N $ 1.22 J0295 J0348 Ampicillin Sodium/sulbactam sodium Anidulafungin 1.5 gr Unasyn $ 3.93 1 MG Eraxis $ 1.90 J0456 Azithromycin 500mg Zithromax $ 6.59 J0637 Caspofungin acetate 5 MG Cancidas $ 31.06 J0690 Cefezolin sodium 500 mg Ancef $ 1.77 J0692 Cefepime HCL 500 mg Maxipime $ 5.61 J0694 Cefoxitin sodium 1 gr Mefoxin $ 5.00 J0696 Ceftriaxone 250 mg Rocephin $ 1.52 J0697 Cefuroxime sodium 750 mg Zinacef $ 4.75 J0698 Cefotaxime sodium 1gm Claforan $ 5.24 J0712 Ceftaroline fosamil 10 mg Teflaro $ 1.39
J0713 Ceftazidime 500 mg Fortaz $ 4.50 J0740 Cidofovir 375 mg Vistide $ 800.05 J0743 Imipenem 250 mg Primaxin $ 11.28 J0744 Ciprofloxacin 200 mg Cipro $ 3.85 J0878 Daptomycin 1 mg Cubicin $ 0.75 J1100 J1200 Dexamethasone sodium phosphate Diphenhydramine HCL 1 mg Decadron $ 0.20 50 mg Benadryl $ 1.56 J1267 Doripenem 10 mg Doribax $ 0.85 J1335 Ertapenem sodium 500 mg Invanz $ 40.20 J1364 Erythromycin lactobionate 500 mg Erythromycin $ 46.26 J1450 Fluconazole 200 mg Diflucan $ 10.38 J1570 Ganciclovir 500 mg Cytovene $ 93.15 J1580 J1720 Garamycin, gentamicin Hydrocortisone sodium succinate 80 mg Gentamicin $ 1.35 100 mg Solu-Cortef $ 5.84
J1956 Levofloxacin 250 mg Levaquin $ 7.16 J2020 Linezolid 200 mg Zyvox $ 61.60 J2150 Mannitol 25% 50 ml Mannitol $ 2.81 J2185 Meropenem 100 mg Merrem $ 3.46 J2265 Minocycline hydrochloride 1 mg Minocin $ 0.63 J2280 Moxifloxacin 100 mg Avelox $ 11.16 J2405 J2543 J2550 J2765 J2780 J2920 J2930 Ondansetron hydrochloride Piperacillin sodium/tazobactam sodium Promethazine hcl Metoclopramide hcl Ranitidine hydrochloride Methylprednisolone Methylprednisolone sodium 1 mg Zofran $ 0.67 1.125 gm Zosyn $ 4.15 50 mg Phenergan $ 1.91 10 MG Reglan $ 0.56 25 mg Zantac $ 1.44 40 MG Medrol $ 5.78 125 mg Solu-Medrol $ 4.84 J3095 Televancin 10 mg Vibativ $ 4.36
J3243 Tigecycline 1 mg Tygacyl $ 2.14 J3260 Tobramycin sulfate 80 mg Nebcin $ 5.63 J3370 Vancomycin HCL 500 mg Vancocin $ 4.24 J3465 Voriconazole 10 mg VFEND $ 7.59 J3480 J9190 S0023 Potassium chloride, Inj Fluorouracil Cimetidine hydrochloride, Inj. 2 MEQ KCL $ 0.27 500 MG Adrucil $ 4.26 300 mg Tagamet $ 0.72 S0028 Famotidine, Inj. 20 mg Pepcid $ 1.95 S0030 Metronidazole 500 mg Flagyl $ 2.34 S0032 Nafcillin sodium 2GM Nafcillin $ 26.45 S0039 S0040 Sulfamethoxazole and trimethoprim Ticarcillin disodium and clavulanate potassium 10 ml Septra $ 14.71 3.1 gr Timentin $ 10.11 S0073 Aztreonam, Injection 500 mg Azactam $ 17.54 S0077 Clindamycin phosphate 300 mg Clindamycin $ 3.41
S0164 Pantoprazole sodium, Inj 40 mg Protonix $ 3.19 Medicamentos en Bold cambiaron su tarifa para este trimestre efectivo 1 de octubre de 2014