Ventura Arjona Granada

Ventura Arjona Granada

Burckhardt

Topectomías 6 pacientes

EGAS MONIZ

John F. Fulton

Walter Freeman

James Watts

William B. Scoville

Alrededor de 700.000 camas psiquiátricas en EE.UU en 1937 50.000 leucotomías se practicaron en Estados Unidos durante el periodo 1945-1955

Examinamos los datos y estos no apoyaban nuestros prejuicios. Desde luego no se esperaba que yo saliera a favor de la psicocirugía. Pero hemos visto que muchas personas muy enfermas han sido ayudadas y que el procedimiento no ha destruido su inteligencia ni les ha robado sus sentimientos. La operación no debe ser prohibida

Spiegel y Wycis (1947) Leksell (1949) Talairach et al. (1949) Riechert y Wolff (1951)

TOC Depresión mayor Agresividad incontrolable

Cingulotomía Tractotomía subcaudada Leucotomía límbica Capsulotomía anterior Hipotalamotomía posteromedial

Ballantine et al. (1987) Depresión y TOC, 193 casos, 8 años de seguimiento, 63% de mejoría Dougherty et al. (2002) TOC, 44 casos, 32 meses de evolución, 46% de mejoría

Coordenadas: 20mm posterior a la punta de las astas frontales 1mm por encima del techo ventricular 7mms lateral a la línea media Lesiones: Radiofrecuencia

Goktepe et al. (1975) 208 casos, TOC, ansiedad, depresión, 2.5 años de seguimiento. Mejoría en 68% depresión,62% ansiedad, 50% TOC Bridges et al.(1995) 1300 casos, 40 a 60% viven normalmente

Coordenadas: Nivel del plano esfenoidal 6 a 18mms de la línea media a lo largo de 20mms AP Lesiones: Ytrium 90 Radiofrecuencia

Kelly et al. (1976) 66 casos,16 meses de seguimiento. Mejoría en: 89% TOC, 66% ansiedad, 78% depresión. Montoya et al. (2002) 21 casos, 15 TOC, 6 MD, 26 meses de seguimiento. Mejoría 62% TOC, 50% MD

Limbic Leucotomy

Bingley et al. (1977), Burzaco (1981), Mindus (1993), Kihlstrom et al. (1997) Laitinen (2001) Lesiones: Radiofrecuencia, Criogénicas, radiocirugía Mejoría 70% en TOC

Coordenadas: 10mms anterior a CA 8mms por encima de CA-CP 17mms lateral

Sano et al. (1962, 1970) Schvarcz (1972) Arjona (1974) Black et al. (1975) Arjona y Martin-Rodriguez (1977) Rubio et al. (1977) Laitinen (2001)

Conclusiones: Capsulotomía superior a cingulotomía en casos de TOC. Fodstadt et al. (1982) Kullberg et al. (1977) Laitinen (2001)

Enfermedad de Parkinson Dolor Disquinesias Epilepsia Síndrome de Horton Trastornos Psiquiátricos

Trastornos Obsesivos Compulsivos Depresión Mayor Síndrome de Tourette Agresividad

3387 Tamaño 1.5 espacio 1.5 3389 Tamaño 1.5 espacio 0.5 3391 Tamaño 3 espacio 4

6 casos de TOC Edad 18-60 Evolución: al menos 5 años Y-BOCS: 34 antes del tratamiento Target: Capsula anterior Coordenadas: 3.5 anterior a AC, 13 lateral, a nivel CA-CP

DBS 3387 en 5 pacientes Estimulación: 100hz, 200ms, 5 a 10 v Seguimiento: 21 meses Resultados: 1 paciente perdido 4 pacientes mejoría marcada: Y-BOCS 3 a 5

1 caso de TOC Edad: 35 años Evolución: 10 años Y-BOCS previo: 34 Target: Cápsula anterior Coordinadas: 13 anterior a CA, 18 lateral, altura CA-CP

DBS 3387 Estimulación: 100hz, 210ms, 2v Seguimiento: 10 meses Y-Bocs: 7. Vida normal

4 casos TOC Edad: 34 a 58 años, 3M 2F Evolución: 11 a 40 años Y-BOCS previo: 39,36,30,29 Target: Cápsula anterior basal y nucleo acumbens

DBS 3387 Estimulación: 130hz, 210ms, 3 a 10v Seguimiento: 4 a 23 meses Resultados: 2 pacientes no mejoraron 1 paciente mejoría moderada Y-BOCS 20 1 paciente mejoría marcada Y-BOCS 8

1 caso de TOC Edad: 56 años M Evolución: 40 años Y-BOCS previo 30 Target: ventral caudado Coordenadas: 36.5 anterior a CP, 8 lateral 3 por debajo de CA-CP

DBS 3387 Estimulación: 130hz, 120ms, 4v Seguimiento: 15 meses Y-BOCS: 7

4 casos de TOC Target: Nucleo acumbens derecho Estimulación: 130hz, 90ms, 2 a 6.5v Seguimiento: 24 a 30 meses Resultados: Recuperación total 4 pacientes. Sin efecto: 1 paciente.

3 casos TOC Edad: 35,38,52 Evolución: Mas de 30 años Y-BOCS previo: 36 Target: Cápsula anterior

DBS: 3387 Estimulación: 130hz, 450ms, hasta 10v Seguimiento: 36 meses Y-BOCS: reducción del 35% 1 paciente despues de un año con buen resultado optó por capsulotomía

10 casos de TOC Edad 22 a 59 años. 6M, 4F Evolución: 11 a 40 años Y-BOCS previo: 32 a 38 Target: cápsula ventral- estriado ventral

DBS 3387 Estimulación: 130hz, 90 a 210ms, 2 a 6v Seguimiento 36 meses Y-BOCS: Disminución del 25 al 35% 1 paciente falleció de ca de mama

6 casos de TOC Edad: 22-44 años Y-BOCS: 32-35 Target: Cápsula anterior

Protocolo: 8 adquisiciones durante inhalación de 150-CO2 Resultados: Estimulación DBS se asocia con modulación de la actividad de OFC, zona subgenual, estriado dorsal, globus pallidum ventral y tálamo

10 casos de TOC Edad: 21 a 65 Y-BOCS previo: por encima de 25 Target: Nucleo acumbens derecho Coordenadas: 2 anterior a CA, 7 lateral, 4 por debajo de la línea CA-CP

DBS 3387 Estimulación: 120hz, 120ms, 4 a 8v Seguimiento: 1 año Resultados: 1 mejoria marcada 4 ligera mejoría 5 sin efecto

Butler Hospital : Cleveland Clinic: U. de Florida: Leuven: 5 casos 5 casos 5 casos 11 casos

Sexo : 14M, 12F Evolución: 25 años de media Target: VC/VS Coordenadas: A: X 10, Y 6, Z -3 B: X 8, Y 3, Z -4 C: X 7, Y 0, Z -4

A (9 casos) 10 mms lateral línea media 6 mms anterior a CA 3 mms por debajo CA-CP B (9 casos) 8 mms lateral 3 mms anterior 4 mms debajo C (8 casos) 7 mms lateral 0 mms anterior 4 mms debajo

<25% Y-BOCS Entre 25 y 35% 7 casos 3 casos > 35% 16 casos

RESULTADOS: Reducción al menos de 35% Y-BOCS Grupo: A 30% B 70% C 70%

Los resultados permanecieron en la mayoría de los pacientes. 1 paciente falleció En 3 pacientes se le retiró la estimulación por falta de efectividad 2 pacientes que no mejoraron con DBS lo hicieron tras practicarle termocoagulación

7 pacientes Edad: 25 a 52 4 M y 3 F Targets: 2 cápsula anterior 5 VC/VS Seguimiento: 15 a 38 meses

Cápsula anterior: (X) 13, (Y) 10, (Z) 0 VC/VS: (X) 7, (Y) 4, (Z) -4

Psiquiatras Neurocirujanos Neurólogos Psicólogos Dirección Médica Representante Junta Facultativa Representante Comité Ético

Diagnóstico de TOC Y-BOCS al menos 30-40 GAF 45 o menos 5 años de duración a pesar del tratamiento Edad: 18-60

Enfermedad que afecte la función cerebral Proceso psicótico (excepto síndrome de Tourette). Adicción a drogas

Paciente Edad Sexo Fecha Target Voltaje 1 52 F 7/07 Caps. Ant. 3 a 8v 2 30 M 10/07 Caps. Ant. 7v 3 42 F 12/07 VC/VS 7v 4 52 M 3/08 VC/VS 7v 5 29 M 5/08 VC/VS 8v 6 27 M 3/09 VC/VS 3v 7 42 F 6/09 VC/VS 6v

Migración del electrodo en 2 casos Ruptura del cable en un caso Infección de la herida en un caso Agotamiento de la bateria entre 6 y 15 meses

>35% reducción en 2 pacientes >25% reducción en 2 pacientes <25% reducción en 2 pacientes 1 paciente cometió suicidio, 6 meses tras la intervención, al ser diagnosticada su madre de una enfermedad maligna

1 caso (Septiembre 2010) Electrodo 3391 Técnicas de neuronavegación para que todo el trayecto sea a través de cápsula anterior. Punta del electrodo distal: VC/VS 85

Estudio Multicéntrico (17 casos) Doble ciego Estimulación activa y simulada

Mejoría de los pacientes durante la estimulación activa Sin efecto durante la estimulación simulada DBS 3389 Alta incidencia de complicaciones

Hemorragia intracerebral: 1 caso Síntomas motores y psiquiátricos: 7 casos Infecciones: 2 casos Diplopia: 1 caso Complicaciones leves: 10 casos

Los resultados preliminares sugieren que la estimulación del nucleo subtalámico puede reducir los síntomas en formas severas de TOC pero se asocia a un riesgo substancial de complicaciones serias.

5 casos de TOC Comorbididad en todos ellos Mejoría de los pacientes Ausencia de complicaciones

20 CASOS DE DEPRESION MAYOR 7 casos remisión completa 11 casos mejoría 2 casos sin respuesta

Los resultados con DBS en TOC no han sido superiores a los obtenidos con cirugía lesiva (capsulotomía). Pensamos que ello sea debido a que la estimulación, a pesar de utilizar voltajes altos, afecta a una zona mas pequeña que la necesaria para obtener resultados óptimos. 97

Actualmente se ha llegado a un acuerdo de crear varios grupos de trabajo de los que forman parte varias clínicas europeas y americanas y en los que estamos integrados. El consenso, aparte de la selección de pacientes, estriba en practicar la misma técnica quirúrgica utilizando el electrodo 3391 y situándolo con la ayuda de neuronavegación a través de cápsula anterior en todo su trayecto de forma que se pueda estimular un mayor volumen de estructuras. 98

El gran atractivo de la estimulación cerebral profunda es poder modular la actividad cerebral en casos de TOC sin producir una lesión permanente. Los resultados son cada vez mejores y aunque, como suele ocurrir en cirugía estereotáctica funcional, se sigue buscando el target mas efectivo, el futuro es bastante prometedor para conseguir mejorar a pacientes obsesivos compulsivos que no responden a ningún otro tipo de tratamiento 99