Lesión de la vía biliar en pacientes post colecistectomía laparoscópica en el período comprendido enero 2010 diciembre 2016

Lesión de la vía biliar en pacientes post colecistectomía laparoscópica en el período comprendido enero 2010 diciembre 2016 Dra. Nicole Del Orbe C, Dra. Rosinna Stephanie Quezada De La Cruz. Universidad Iberoamericana UNIBE, Republica Dominicana, Santo Domingo. Resumen Abstract Objetivos: Describir el comportamiento de las lesiones de la vía biliar luego de una colecistectomía laparoscópica en el Hospital General Plaza de la Salud, Santo Domingo, República Dominicana, durante el periodo Diciembre 2010 Enero 2016. Diseño: estudio observacional, de corte transversal con recolección de datos de forma retrospectiva, en la base de datos del Hospital General Plaza de la Salud (HGPS). Participantes: hombres y mujeres mayores de 18 de edad con lesión de la vía biliar post-colecistectomía laparoscópica. Métodos: se estudiaron 33 pacientes con lesión de la vía biliares, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión establecidos en este estudio. La recolección de datos fue de manera indirecta con la utilización de records clínicos, obtenidos en HGPS, con un llenado de cuestionario complementario. Resultados: la lesión de la vía biliar se observó en 33 pacientes los cuales 6 fueron intervenidos en HGPS y 27 fueron referidos de otros centros. El sexo que predominó fue el femenino, con edades entre 50 59 y una edad media de 44,5 años de edad. El método de confirmación diagnóstica más utilizado fue el CPRE, mientras que la hepatoyeyunostomía predominó como método Objectives: To describe the behavior of biliary tract lesions following laparoscopic cholecystectomy at the Plaza de la Salud General Hospital, Santo Domingo, Dominican Republic, during the period December 2010 - January 2016. Design: observational study, cross-sectional study with Collection of data retrospectively, in the database of the Plaza General de la Salud Hospital (HGPS). Participants: men and women older than 18 years with biliary tract injury after laparoscopic cholecystectomy. Methods: We studied 33 patients with bile duct injury, which met the inclusion criteria established in this study. The data collection was indirectly with the use of clinical records, obtained in HGPS, with a supplementary questionnaire filling. Results: bile duct injury was observed in 33 patients, 6 of whom were operated on in HGPS and 27 were referred to other centers. The predominant gender was female, with ages between 50 and 59 and a mean age of 44.5 years. The most commonly used diagnostic confirmation method was ERCP, whereas hepatojejunostomy predominated as a corrective method. 1

correctivo. Conclusión: La obtención de resultados de nuestro estudio se convalidaron con estudios internacionales según la frecuencia de sexo, edad, el método de corrección y tratamiento utilizado en pacientes con lesión de la vía biliar. Palabras claves: lesion de la via biliar, colecistectomia laparoscopica, hepatoyeyunostomia, colangiopancreatografía retrograda endoscopica Conclusion: obtained from our study were validated with international studies according to sex frequency, age, method of correction and treatment used in patients with bile duct loss. Keywords: bile duct injury, laparoscopic cholecystectomy, hepatojejunostomy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography INTRODUCCIÓN La lesión de la vía biliar es considerada un problema importante entre las cirugías gastrointestinales. El 60 90% de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar se producen en el transcurso de una colecistectomía laparoscópica, mientras que en raras ocasiones ocurren durante la cirugía gástrica, pancreática o de colon (1). A nivel internacional, la frecuencia de lesiones de la vía biliar oscila entre un 0.1 0.6%. Estas lesiones son tres a cuatro veces más frecuentes durante la colecistectomía laparoscópica (0.3 0.6%) en comparación con la convencional (0.1 0.3%) (1-6). A esto se suma el hecho de su mayor gravedad al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores (7). La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia en el mundo. Desde hace unas cuantas décadas esta cirugía se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de las enfermedades biliares dadas sus ventajas sobre el procedimiento convencional. Algunos de los beneficios que provee el procedimiento laparoscópico son: menor tiempo de recuperación, disminución del dolor postoperatorio, mejor estética, menor chance a la formación de adherencias intra-abdominales y la reincorporación temprana a las actividades laborales (1,4,5,7,8). Sin embargo, no está absuelta de complicaciones, siendo la lesión de la vía biliar una de las que posee mayor peso y puede perjudicar gravemente la vida del paciente. Esta se considera uno de los accidentes más desastrosos que puede ocurrirle a un paciente debido a una colecistectomía laparoscópica. Una lesión como esta puede cambiar completamente la vida y el futuro del paciente sometiéndolo a graves complicaciones tales como colangitis a repetición, estenosis recurrentes y re-intervenciones, pudiendo llegar hasta la cirrosis biliar, la necesidad de un trasplante, e incluso, en ciertos casos, a la muerte (2). El manejo adecuado de las lesiones de la vía biliar depende del tiempo transcurrido entre la ocurrencia de la lesión y su diagnóstico, del tipo de lesión, su extensión y situación, así como del estado del paciente, la disponibilidad de recursos y la experiencia del médico (4). Un abordaje adecuado de la lesión requiere que el diagnóstico se haga lo antes posible y su tratamiento sea un abordaje multidisciplinario, para así poder ofrecer al paciente las mejores terapéuticas (1,7). MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y retrospectivo en el HGPS. Se revisaron los records clínicos de pacientes sometidos a una colecistectomía laparoscópica con lesión de la vía biliar durante el periodo enero 2010 a diciembre 2016. De dicha manera, se revisaron un total de 2,593 expendientes médicos durante 3 meses identificando un total de 33 pacientes con 2

lesiones de la vía biliar post-colecistectomía laparoscópica en el tiempo establecido. Luego los datos fueron registrados en una tabla elaborada en Microsoft Excel 2016. Se describieron la edad, procedencia, el tiempo transcurrido desde la lesión hasta el diagnóstico, exámenes diagnósticos, tipo de corrección quirúrgica y tiempo de estadía. Una vez registrado todos los datos, se usó el programa EPI INFO v.7.3.2 para analizar los datos recolectados y realizar gráficas, cuadros y porcentajes. En esta investigación se mantuvieron confidenciales los datos personales de todos los pacientes para respetar la privacidad de los mismos y evitar problemas medico legales, no se utilizaron los nombres de los pacientes ni cualquier otra información que pueda identificarlos en ningún análisis, reporte, o informe que se haga de esta investigación. RESULTADOS Durante el periodo de estudio se presentaron 33 pacientes con lesiones de las vía biliar en el Hospital General Plaza de la Salud que cumplieron con los criterios de inclusión correspondiente a esta investigación. Un total de 27 pacientes fueron referidos de otros centros (81%) y 6 fueron iatrogenias realizadas en el HGPS (18%), lo cual representa 0.2% de un total de 2,593 colecistectomías laparoscópicas desde enero 2010 hasta diciembre 2016. Los pacientes estaban en edades entre 18 79 años con una edad media de 44.5 años de edad. El 81% de los pacientes estudiados fueron de sexo femenino. La prevalencia de lesiones de la vía biliar postcolecistectomía laparoscópica en el Hospital General Plaza de la Salud fue de un 0.2% de 2,593 pacientes colecistectomizados en el periodo comprendido enero 2010 diciembre 2016 (Gráfica no. 1, Tabla no. 1). Las lesiones de la vía biliar post-colecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 18 años, predominaron en el sexo femenino con un 82% (n=27) y el sexo masculino con un 18% (n=6) (Gráfica no. 2, Tabla no. 2). El grupo etario con lesiones de la vía biliar se dividió en 18 29 años con un 18% (n=6), de 30 39 años con un 24% (n=8), 40 49 años de edad con un 15% (n=5), de 50 59 años de edad con un 27% (n=9), de 60 69 años con un 9% (n=3), y por ultimo de 70 79 años de edad con un 6% (n=2) (Gráfica no. 3, Tabla no. 3). De acuerdo a la procedencia de los pacientes con lesión de la vía biliar post-colecistectomía laparoscópica, resultaron 82% (n=27) referidos de otros centros, y un 18% (n=6) fueron lesiones que ocurrieron en el Hospital General de la Plaza de la Salud (Gráfica no.4, Tabla no.4). El estudio comprendió desde enero 2010 hasta diciembre 2016 en donde se presentaron en el 2010 un total de 9% (n=3), 2011 con un 6% (n=2), 2012 con un 3% (n=1), 2013 con un 9% (n=3), 2014 con un 39% (n=13), 2015 con un 21% (n=7) y por último en el 2016 con un total de 12% (n=4) (Gráfica no.5, Tabla no.5). Los pacientes con lesiones de la vía biliar se presentaron en el Hospital General Plaza de la salud con manifestaciones clínicas que aportaron al diagnóstico de la misma. En primer lugar, ictericia con un 88% (n=29), seguida por dolor abdominal con un 70% (n=23), fiebre 30% (n=10), nauseas 24% (n=8), vómitos con un 27% (n=9), distención abdominal con un 21% (n=7) y por último diarrea con un 3% (n=1). Se debe tener cuenta que un paciente puede presentar más de una manifestación clínica al presentarse en el HGPS (Gráfica no.6, Tabla no.6). El diagnóstico de los pacientes con lesión de la vía biliar se dividió en intraoperatorio (durante la colecistectomía laparoscópica) con un 6% (n=2) y en postoperatorio con 94%, el cual se distribuyó de la siguiente manera: primeros 3 10 días con un 9% (n=3), seguido de 11 20 días con un 15% (n=5), 21 30 días con un 6% (n=2), 1 6 meses con un 45% (n=15) y más de 1 año con un 18.% (n=6) (Gráfica no. 7, Tabla no.7). Se describieron los diferentes estudios de imágenes para diagnosticar la lesión de la vía biliar en pacientes post-colecistectomía laparoscópica donde la colangiopancreatografía retrograda endoscópica fue la más frecuente con un 64% (n=21), seguida de la colangiorresonancia con un 42% (n=14), la Tomografía Axial Computarizada con un 18% (n=6), ultrasonografía de abdomen con un 21% (n=7), Resonancia Magnética de Abdomen con un 6% (n=2) y durante el acto quirúrgico fueron reconocidas un 6% (n=2) de las lesiones sin el uso de un estudio de imagen. Se debe tomar en cuenta que se utilizaron más de un método de diagnóstico en ciertos pacientes (Grafica no.8, Tabla no.8). Las pruebas de laboratorio que se utilizaron como 3

método de diagnóstico en los pacientes con lesión de la vía biliar post-colecistectomía laparoscópica indicaron niveles de bilirrubina en sangre elevados en 79% (n=26), niveles de ALT en sangre elevados en 30% (n=10) y niveles de AST elevados en 42% (Gráfica no.9, Tabla no.9). Se realizaron diferentes métodos para la reparación de las lesiones de la vía biliar, siendo el más frecuente la hepatoyeyunostomía con un 36% (n=12), seguido por anastomosis hepático-colédoco con un 24% (n=8), coledocoplastía con un 21% (n=7), Stent (CPRE) con un 12% (n=4) y por último la coledocoyeyunostomía con un 6% (n=3) (Gráfica no. 10, Tabla no. 10). Luego de la corrección de la lesión de la vía biliar, se determinó el número de días que los pacientes estuvieron hospitalizados donde predominó de 3 10 días con un 67% (n=22), seguido por una estancia posoperatoria <3 días con un 27% (n=9) y de 11-20 días con 6% (n=2) (Gráfica no.11, Tabla no.11). La estadía hospitalaria de acuerdo al tipo de reparación quirúrgica fueron de 3 10 días luego de una coledocoplastía con un total de 86% (n=6) y < 3 días con un total de 14% (n=1); < 3 días luego de una coledocoyeyunostomía con un 50% (n=1) y 3 10 días con un 50% (n=1), luego de una hepatoyeyunostomía < 3 días con un 42% (n=5), 3 10 días con un 50% (n=6) y 11 20 días con un 8% (n=2), anastomosis hepático-colédoco < 3 días con un 13% (n=1), 3 10 días con un 63% (n=5), 11 20 días con un 25% (n=2) y luego del Stent (CPRE) con un 100% (n=4). (Gráfica no. 11.1, Tabla no. 11.1) DISCUSIÓN La lesión de la vía biliar corresponde a una de las complicaciones más temidas durante la colecistectomía laparoscópica por lo que la determinación de las características de los pacientes con dichas lesiones es crucial. Los resultados obtenidos en esta investigación corresponden a 33 pacientes del Hospital General de la Plaza de la Salud de los cuales el 0.2% fueron lesiones por colecistectomías laparoscópicas realizadas en el centro. Esto difiere ligeramente de las literaturas consultadas, ya que según estas la frecuencia internacional oscila entre 0.3 a 0.6% (1,2,5-7). En el presente estudio predominó el sexo femenino con 81.82% de los casos, lo cual se explica debido a la relación entre este factor de riesgo no modificable y la formación de litiasis vesicular y por consiguiente existe un aumento en la cantidad de colecistectomías laparoscópicas realizadas primordialmente en este género. Además, el elevado riesgo se relaciona con el embarazo, la paridad, el tratamiento con anticonceptivos y la terapia de reemplazo con estrógenos en la menopausia (4,10). Esta frecuencia coincide con un estudio realizado en Buenos Aires, Argentina que reportó el 88% de las lesiones de la vía biliar en pacientes femeninos (9). En otro estudio correlacionado al nuestro realizado en Iztapalapa, México, el 86% de las lesiones ocurrieron en mujeres mientras que el 14% fueron en hombres (5). Cabe destacar que al igual que el tipo de sexo, la edad avanzada es otro factor de riesgo donde predomina la formación de litiasis vesicular. Es por esta razón diferentes estudios presentan una mayor frecuencia de lesiones de la vía biliar en pacientes con una edad media superior a los 40 años (4,5,8,9). El presente estudio mostró una edad media de 44.5 años de edad, lo cual se asimila al estudio del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández en Matanzas, Cuba que presentó una edad media de 49,9 años (4). En Buenos Aires, Argentina, la edad media fue de 56.4 años, lo cual se asemeja a nuestro resultado y a lo estipulado en otras series internacionales (9). Referente a las manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes destacaron la ictericia (88%) y el dolor abdominal (70%). Cabe resaltar que en el presente estudio la mayoría de los pacientes presentaron más de un signo o síntoma a su llegada al centro. Igualmente en La Habana, la ictericia y el dolor abdominal fueron la indicación más frecuente para la reintervención (8). En el Toronto General Hospital, en contraste, mostraron una frecuencia mayor de fugas biliares (48%) versus ictericia (45%) luego de la CL (11). Aunque no existen síntomas específicos para una lesión de la vía biliar, la elevada frecuencia de ictericia, en conjunto con otros síntomas, en nuestros pacientes puede atribuirse al hecho de que la mayoría de los pacientes se presentaron en nuestro centro en el posoperatorio tardío (45.45% desde el primer mes hasta los 6 meses). El presente estudio demostró una frecuencia elevada en el diagnostico postoperatorio (93.94%) donde la mayoría de los pacientes se presentaron en el HGPS sintomáticos durante 1 6 meses (45.45%). Una investigación realizada en el Toronto General Hospital 4

coincide en el momento de diagnóstico con el presente estudio ya que este último identificó el 86% de las lesiones durante el postoperatorio. Sin embargo ambos estudios difieren en el momento exacto en el posoperatorio siendo el momento más frecuente entre las primeras 72 horas - 6 semanas (49.27%) (11). En contraste, otro estudio elaborado en Cuba obtuvo la mayoría de los diagnósticos en el postoperatorio entre los días 3 y 12 (59.2%) (3). Debido a que una gran cantidad de los pacientes que presentaron lesión de la vía biliar fueron referidos de otros centros, esto explica la alta frecuencia de diagnósticos durante el postoperatorio. Relativo al método de diagnóstico más empleado, la colangiopancreatografía retrograda endoscópica resultó con 63.64%, debido a su utilidad tanto como método de diagnóstico y terapéutico. Esta data concuerda con una investigación llevada a cabo en el Toronto General Hospital donde entre los exámenes preoperatorios se distingue el CPRE con 49% (11). La literatura dicta los beneficios que trae consigo el uso de esta técnica ya que este procedimiento determina el diagnóstico de las fugas biliares y estenosis producidas por la colecistectomía laparoscópica. Se considera la prueba de oro al utilizarse como un método terapéutico alternativo de manera temporal o definitiva, por lo que es de entender su uso continuo para el diagnóstico de estas lesiones (4). Según la literatura, el método de corrección que posee la mayor cantidad de beneficios al ser utilizado en los diferentes tipos de lesión es la hepatoyeyunostomía en Y de Roux. En nuestra investigación, la misma resultó el tratamiento adoptado en la mayoría de los casos (37%). Nicole Del Orbe Cepeda nicoledelorbecepeda@hotmail.com 5

Gráfica no. 1 Frecuencia de lesiones de la vía biliar post colecistectomía laparoscópica en el Hospital General Plaza de la Salud. Fuente: ver tabla no.1 Anexos. Tabla No. 1 Frecuencia de lesiones de las vías biliares post colecistectomía laparoscópica en HGPS. Procedimiento Quirúrgico No. Pacientes Porcentaje Colecistectomía Laparoscópica 2593 100% Lesión de la vía biliar 6 0.2% Gráfica no. 2: Frecuencia de lesiones de las vías biliares según el sexo. Ver tabla no. 2 en anexos. Tabla No. 2 Frecuencia de lesiones de las vías biliares según el sexo. Sexo No. Pacientes Porcentaje Femenino 27 81.82% Masculino 6 18.18% TOTAL 33 100.00% 6

Gráfica no. 3: Frecuencia de rango de edades que presentaron lesión de la vía biliar. Ver tabla no. 3 en anexos. Tabla No. 3 Frecuencia de rango de edades que presentaron lesión de la vía biliar. Edad No. pacientes Porcentaje 18-29 años 6 18% 30-39 años 8 24% 40-49 años 5 15% 50-59 años 9 27% 60-69 años 3 9% 70-79 años 2 6% TOTAL 33 100% Gráfica no. 4: Frecuencia del lugar de la procedencia del paciente donde fue realizada la colecistectomía laparoscópica. Ver tabla no. 4 en anexos Tabla No. 4 Frecuencia del lugar de la procedencia del paciente donde fue realizada la colecistectomía laparoscópica. Lugar de intervención No. Pacientes Porcentaje HGPS 6 18.18% Referido 27 81.82% TOTAL 33 100.00% 7

Gráfica no. 5: Frecuencia de lesión de vía biliar según el año en que se diagnosticó. Ver tabla no. 5 en anexos. Tabla No. 5 Frecuencia de lesión de vía biliar según el año en que se diagnosticó. Año No. pacientes Porcentaje 2010 3 9% 2011 2 6% 2012 1 3% 2013 3 9% 2014 13 39% 2015 7 21% 2016 4 12% TOTAL 33 100% Gráfica no. 6: Frecuencia de manifestaciones clínicas en los pacientes con lesión de la vía biliar. 8

Ver tabla no. 6 en anexos. Tabla No. 6 Frecuencia de la presencia de manifestaciones clínicas en los pacientes con lesión de la vía biliar. Manifestaciones No. Pacientes Porcentaje Ictericia 29 87.88% Fiebre 10 30.30% Dolor Abdominal 23 69.70% Distención Abdominal 7 21.21% Nauseas 8 24.24% Vómitos 9 27.27% Diarrea 1 3.03% TOTAL 33 100.00% Gráfica no. 7: Frecuencia del momento del diagnóstico de lesión de la vía biliar. Ver tabla no. 7 Anexos. Momento del diagnostico No. Pacientes Porcentaje < 3 días 2 6.06% 3-10 días 3 9.09% 11-20 días 5 15.15% 21-30 días 2 6.06% 1-6 meses 15 45.45% > 1 año 6 18.18% TOTAL 33 100.00% 9

Tabla No. 7 Frecuencia del momento del diagnóstico de la lesión de la vía biliar Momento del diagnostico No. Pacientes Porcentaje < 3 días 2 6.06% 3-10 días 3 9.09% 11-20 días 5 15.15% 21-30 días 2 6.06% 1-6 meses 15 45.45% > 1 año 6 18.18% TOTAL 33 100.00% Gráfica no. 8: Frecuencia del método de diagnóstico para las lesiones de la vía biliar. Ver tabla no.8 en anexos. Tabla No. 8 Frecuencia del método de diagnóstico para las lesiones de la vía biliar. Método Diagnostico No. Pacientes Porcentaje CPRE 21 63.64% Colangiorresonancia 14 42.42% TAC 6 18.18% Ultrasonografía Abdomen 7 21.21% MRI Abdomen 2 6.06% Durante la cirugía 2 6.06% TOTAL 33 100.00% 10

Gráfica no. 9: Frecuencia de elevación de bilirrubina total, AST y ALT en sangre pacientes con lesión de la vía biliar. Ver tabla no. 9 en anexos. Tabla No. 9 Frecuencia de elevación de bilirrubina total, AST y ALT en sangre pacientes con lesión de la vía biliar. Bilirrubina No. Pacientes Porcentaje Elevada 26 78.79% No Elevada 7 21.21% Gráfica no. 10: Frecuencia del método de corrección en pacientes con lesión de la vía biliar. Ver tabla no. 10 en anexos. Tabla No. 10 Frecuencia del método de corrección en pacientes con lesión de la vía biliar. Tratamiento No. Pacientes Porcentaje Hepatoyeyunostomía 12 36.36% Colangiopancreatografía retrograda endoscópica 4 12.12% Coledocoyeyunostomía 2 6.06% Coledocoplastía 7 21.21% Anastomosis Hepático Colédoco 8 24.24% TOTAL 33 100.00% Gráfica no. 11: Frecuencia de la estadía hospitalaria luego de la reparación quirúrgica. Ver tabla no. 11 en anexos. 11

Tabla No. 11 Frecuencia de la estancia hospitalaria luego de la reparación quirúrgica. Estadía Hospitalaria No. Pacientes Porcentaje < 3 días 9 27% 4-10 días 22 67% 11-20 días 2 6% TOTAL 33 100% Gráfica no. 11.1: Frecuencia de estancia hospitalaria post quirúrgica según el método de corrección. Ver tabla no. 11.1 en anexos. Tabla No. 11.1 A Frecuencia de la estadía hospitalaria post quirúrgica según el método de corrección. Coledocoplastía Coledocoyeyunostomía Hepatoyeyunostomía Anastomosis H-C < 3 días 1 1 5 1 4 3-10 días 6 1 6 5 0 11-20 días 0 0 1 2 0 TOTAL 7 2 12 8 4 CPRE 12

Tabla No. 11.1 B Frecuencia de la estadía hospitalaria post quirúrgica según el método de corrección. Coledocoplastía Coledocoyeyunostomía Hepatoyeyunostomía Anastomosis H-C CPRE < 3 días 14% 50% 42% 13% 100% 3-10 días 86% 50% 50% 63% 0% 11-20 días 0% 0% 8% 25% 0% TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 13

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