Páginas: 1 de 22 TRASLADO, ALMACENAMIENTO, HOSPITAL DR. MAURICIO HEYERMANN Índice Sección Página Introducción 01 Objetivo 01 Alcances 02 Dirigido a 03 Responsabilidades 05 Definiciones 05 Desarrollo del proceso 06 Evaluación 17 Socialización 18 Actualizaciones 19 Referencias 19 Anexos 20 Preparado por: Revisado por: Aprobado por: Q.F. Alejandra Pérez Jefe Sección Farmacia Q.F. Alexia Muñoz Sección Farmacia Dra. Mª Soledad Gonzalez Celis Subdirección medica Eu. Claudia Navarro Soto Oficina de Calidad Ing. Rene Lopetegui Carrasco Director Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres Angol
Páginas: 2 de 22 I. INTRODUCCIÓN La Sección de Farmacia del Hospital Mauricio Heyermann es responsable de la adquisición, conservación, distribución y dispensación de medicamentos para su administración a los pacientes que requieren ser atendidos en cualquier servicio clínico de este establecimiento. Entre estos medicamentos, se encuentran especialidades farmacéuticas termolábiles como por ejemplo insulina, glucagón, gammaglobulina, etc ; las cuales requieren conservación en frío (temperatura entre 2 a 8 ºC), y que éste se mantenga durante el transporte y almacenamiento en cualquiera de los Servicios Clínicos del establecimiento. II. OBJETIVO 2.1 Objetivo General Asegurar la correcta recepción, dispensación, traslado y almacenamiento de medicamentos termolábiles que requieren una temperatura especial entre 2 a 8 ºC. 2.2 Objetivos Específicos 1. Disponer de una herramienta de gestión para el personal profesional que labora en diferentes Servicio Clínicos. 2. Asegurar la correcta recepción de medicamentos termolábiles en la Bodega de Farmacia.
Páginas: 3 de 22 3. Velar por una correcta dispensación y traslado de los medicamentos termolábiles que se encuentren dentro del establecimiento. 4. Entregar la pauta para el correcto almacenamiento de medicamentos termolábiles que requieren una temperatura entre 2 y 8º C. 5. Estandarizar el Proceso de Control y Registro de temperatura a los refrigeradores de almacenamiento de medicamentos. 6. Velar por el fiel cumplimiento de la normativa interna establecida para la recepción, dispensación, traslado y almacenamiento de medicamentos termolábiles que requieren una temperatura especial entre 2 a 8 ºC en el establecimiento. III. ALCANCE A todos los funcionarios de Servicio Clínicos, Enfermeras Supervisoras, Técnicos Paramédicos y Auxiliares de Servicio que se encuentren en directa relación con la recepción, dispensación, traslado y almacenamiento de medicamentos termolábiles que requieren una temperatura especial entre 2 a 8 ºC en el establecimiento.
Páginas: 4 de 22 IV. DIRIGIDO A: Todos los Servicio donde se requiera mantener medicamentos termolábiles V. MATERIALES Y METODOS: Refrigerador o cámara frigorífica con puerta horizontal (doméstico): Es el elemento de almacenamiento de los medicamentos termolábiles que debe contar con los siguientes requisitos: Debe disponer de un termostato. Debe estar ubicado en un lugar fresco y seco, alejado de cualquier fuente de calor, alejado 15 cms de la pared y 40 cms del techo para favorecer la circulación del aire. Debe contener un dispositivo para la medición de la temperatura máxima y mínima. Debe estar conectado a la red general y disponer de un sistema de energía de emergencia que permita continuidad de funcionamiento en caso de corte de luz. Debe estar dedicado exclusivamente a la conservación de medicamentos termolábiles. Debe disponer de botellas de agua o acumuladores de frío en su interior para preservar la temperatura en caso de avería o corte de energía. Debe disponer de acumuladores de frío en el congelador para su utilización en el transporte. Debe mantener la temperatura interior entre +2 ºC y +8 ºC.
Páginas: 5 de 22 Debe mantenerse ocupado como máximo el 50% de su espacio y dejar espacios vacíos entre las cajas para permitir la circulación del frío. Debe mantenerse un programa mensual de aseo. Contenedores isotérmicos o neveras portátiles Son los elementos utilizados para el transporte y almacenamiento de los medicamentos termolábiles. Están recubiertas de un material aislante, como el poliuretano o poliestireno, y cierre hermético que posibilita el mantenimiento de la temperatura. Deben ir provistos de unidades refrigerantes que previamente se habrán congelado. En este tipo de contenedores sólo podrá almacenarse medicamentos por un periodo no superior a 72 hrs, con la obligación de cambiar las unidades refrigerantes cada 12 hrs. Unidades Refrigerantes Están hechos de material plástico y rellenos con un líquido refrigerante no tóxico. Su finalidad es mantener la temperatura adecuada durante el transporte y almacenamiento de medicamentos termolábiles en contenedores o neveras portátiles. Termómetro de máxima y mínima. Es un instrumento que permite conocer las temperaturas extremas y actual en la que han estado expuesto lo medicamentos termolábiles alcanzados en el equipo frío. Consiste en un tubo de vidrio en forma de U que tiene dos ramas vaso comunicantes por donde circula una columna de mercurio. Otorga rangos de temperatura entre - 30ºC a 50ºC
Páginas: 6 de 22 Hoja de registro diario de temperaturas máxima y mínima. Se utiliza para anotar las temperaturas máxima, mínima y actual que refleja el termómetro en cada observación. Se recomienda que se realicen dos anotaciones diarias, una al inicio de la jornada y otra al final. VI. RESPONSABILIDADES 1. Químico Farmacéutico, Jefe de Farmacia: Auditoría de carpetas de equipos fríos dispuestos en los Servicios Clínicos, control de indicadores. 2. Enfermeras Coordinadoras: Son designadas por resolución, son responsables de mantener las condiciones óptimas e idóneas para el funcionamiento del refrigerador y/o contenedores isotérmicos. Coordinar con la Unidad de Mantenimiento las mantenciones preventivas y /o reparativas de los refrigeradores. Programación mensual de aseo de refrigerador y equipos fríos. VII. DEFINICIONES Fármaco: Producto que ejerce acción en el individuo, o en el medio ambiente. Cadena de frío: Se refiere al sistema de transporte, distribución y almacenamiento de los medicamentos termolábiles que asegura su conservación en condiciones adecuadas de luz y temperatura, garantizando su eficacia terapéutica, desde la salida del laboratorio fabricante hasta su administración al paciente. Medicamentos Termolábiles: Productos Farmacéuticos en los cuales el principio activo requiere de una temperatura entre 2 a 8 ºC para su estabilidad y
Páginas: 7 de 22 conservación de sus propiedades y eficacia terapéutica. Mantención: Dice relación con la existencia permanente de una condición. Forma Farmacéutica: Presentación de los fármacos, de acuerdo a su vía de administración, Ej.. Comprimidos, ampollas, ungüento. Etc. Termómetro Max- Min. : Es un instrumento que permite conocer las temperaturas extremas y actual en la que han estado expuesto lo medicamentos termolábiles alcanzados en el equipo frío. Lectura inter juez: Lectura corroborada con Profesional que cuente con experticia VII. DESARROLLO 7.1 PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCION DE LOS MEDICAMENTOS TERMOLÁBILES EN LA BODEGA DE SECCION DE FARMACIA Para la correcta recepción de medicamentos termolábiles, el Técnico Paramédico O Auxiliar de Servicio deberá comprobar: Que el material recibido corresponda con lo indicado en Factura Que el estado de envases, embalaje y etiquetado este en perfectas condiciones. Que el medicamento termolábil está en perfecto estado y que no haya sido expuesto a temperaturas indeseables, verificando que se mantuvo la cadena de frío. Verificar indicador de viraje de temperatura cuando exista. El material que no cumpla con el requisito anterior no será aceptado y se devolverá al proveedor registrando en la orden de transporte RECHAZADO NO CUMPLE CADENA DE FRIO
Páginas: 8 de 22 Del material aceptado se registrará la fecha de recepción, el número de unidades, la fecha de vencimiento, el lote. Los medicamentos termolábiles deben almacenarse en el refrigerador inmediatamente después de realizada la recepción. Se evitará colocarlos en la puerta, o en contacto con las paredes del frigorífico y en contacto con el congelador. 7.2 PROCEDIMIENTO PARA DISPENSACION DE LOS MEDICAMENTOS TERMOLÁBILES A LOS SERVICIOS CLÍNICO. Para la dispensación de Medicamentos Termolábiles se deberá asegurar la correcta conservación de los medicamentos y se deberán considerar las siguientes recomendaciones: Se despacharán sólo medicamentos indicados en una receta emitida por un profesional médico según legislación vigente. Una vez validada la receta, será recepcionada y digitada en el sistema informático. El funcionario TP que digita será el responsable de preparar y despachar el medicamento termolábiles. El medicamento preparado será entregado a profesionales médicos, Enfermeras Universitarias y Técnico Paramédicos que lo requieran y en ningún caso se hará a Auxiliares de Servicio ni estudiantes en práctica de Técnicos de Enfermería. Se debe Utilizar un contenedor isotérmico o nevera portátil con una unidad refrigerante en su interior previamente congelado que debe estar limpio, seco y en buen estado.
Páginas: 9 de 22 Es responsabilidad del Servicio Clínico solicitante la tenencia y limpieza de los contenedores isotérmicos, así como también el recambio de unidades refrigerante. Solo se dispensarán los medicamentos una vez que se corrobore que el contenedor isotérmico se encuentra con la temperatura adecuada (entre 2 y 8 ºC). 7.3 PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO DE MEDICAMETOS TERMOLÁBILES DESDE LA SECCION DE FARMACIA HACIA LOS SERVICIOS CLINICOS. Para asegurar el correcto envío o traslado de los medicamentos termolábiles desde la Sección de Farmacia a los Servicios Clínicos y mantener la cadena de frío de dichos medicamentos se deberá considerar las recomendaciones del punto anterior y las siguientes: Los contenedores isotérmicos deben ser de uso exclusivo para medicamentos. Previo al retiro de medicamentos termolábiles, el Servicio solicitante debe colocar la unidad refrigerante en su interior y el termómetro de máxima y mínima. Se cierra la caja y se debe esperar al menos 20 minutos para que alcance la temperatura optima. Se debe leer la temperatura que registra el termómetro. Si la temperatura se encuentra entre 2 a 8 ºC se puede dirigir a la Unidad de Farmacia a retirar el medicamento termolábil. Una vez recibido en el servicio clínico, el TP debe trasladar el medicamento inmediatamente a un refrigerador.
Páginas: 10 de 22 Si no cuenta con uno, debe monitorizar la lectura del termómetro según se explica en el punto 7.4.1 de este mismo manual y proceda a cambiar la unidad refrigerante cada 12 hrs. El almacenamiento en cajas térmicas solo asegura la conservación por 72 hrs. 7.4 PROCEDIMIENTO PARA EL ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACION DE LOS MEDICAMENTOS TERMOLABILES Se Deberá garantizar la correcta conservación de los medicamentos termolábiles que se almacenan tanto en la Sección de Farmacia como en los Servicios Clínicos. Para ello, es necesario seguir las siguientes recomendaciones: Realizar dos lecturas diarias de la temperatura máxima y mínima y anotarlo en la Hoja de registro de temperaturas. (Formulario 1) En caso de corte de energía se anotará la hora de inicio, duración y medidas adoptadas en la Hoja de Vida del refrigerador o contenedores isotérmicos.(formulario 2) En caso de que se registren temperaturas fuera del rango establecido se debe registrar la incidencia y analizar las causas. Se debe realizar una relación de los medicamentos afectados y de sus lotes, calcular el tiempo que han estado los medicamentos fuera del rango de temperatura, y la temperatura a la que han estado expuestos. Estos medicamentos no serán dispensados en tanto un Químico Farmacéutico no asegure que mantienen su eficacia terapéutica. Es responsabilidad de la Enfermera Coordinadora informar sobre la ocurrencia de incidentes de medicamentos termolábiles al Químico Farmacéutico.
Páginas: 11 de 22 7.4.1 PROCEDIMIENTO PARA EL USO DE TERMÓMETRO DE MÁXIMA Y MÍNIMA CON BARRA DE MERCURIO: El termómetro de máxima y mínima debe ubicarse en la bandeja central del refrigerador, de manera vertical (jamás recostado en la bandeja, pues altera la lectura). La barra o testigo que señala la temperatura máxima esta ubicada a la derecha y el testigo que señala la temperatura mínima a la izquierda. La temperatura del momento se obtiene del nivel de mercurio. El TP responsable de esta actividad, deberá realizar varias lecturas y lectura ínter juez para verificar su destreza en las cifras obtenidas. Conocer y manejar las gráficas de registro de temperatura Disponer de termómetro de máxima y mínima en óptimas condiciones. Es muy importante que la barra de mercurio debe estar siempre continua. La temperatura debe ser registrada todos los días. En la mañana al inicio de la jornada y en la tarde al término de la jornada Registrar la temperatura en hoja de registro de temperatura. Temperatura máxima use lápiz rojo, temperatura mínima use lápiz azul, temperatura del momento use lápiz verde Para tomar la lectura abrir el refrigerador y sacar rápidamente el termómetro. Cierre la puerta. Lea la columna de mercurio que señala la temperatura del momento. Continúe con la temperatura máxima dada por la cabeza del testigo (parte inferior de columna de color azul) de la derecha. Luego lea la temperatura mínima dada por la cabeza del testigo en la columna izquierda. Descienda los testigos hasta que la cabeza de cada uno queden en contacto con el mercurio y registre las cifras.
Páginas: 12 de 22 Vuelva a colocar el termómetro en la bandeja central del refrigerador en forma vertical, este procedimiento debe ser rápido. La temperatura del momento entregada por la columna de mercurio debe ser igual en ambas columnas, la diferencia de estos, significaría alteración de la columna de mercurio del termómetro. La temperatura máxima señala la cifra más alta alcanzada en la unidad térmica desde la última lectura La temperatura mínima señala la cifra más baja de temperatura alcanzada en la unidad térmica desde la última lectura Si su refrigerador no consigue regular la temperatura entre 2 a 8 ºC pueden ser las siguientes causas: A) Fallas del termómetro. Puede ocurrir que las columnas de mercurio estén fraccionadas o desfasadas, por lo que no entreguen cifras confiables. B) Refrigerador en malas condiciones técnicas que impiden que se mantenga la temperatura recomendada.
Páginas: 13 de 22 7.4.2 TABLA DE ESTABILIDAD Y RECONSTITUCIÓN DE MEDICAMENTOS TERMOLÁBILES NOMBRE GENÉRICO RECONSTITUCIÓN Y/O VÍA ADMINISTRACIÓN TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN ALMACENAMIENTO ESTABILIDAD ATRACURIO 50MG IV Bolus IV. Infusión continua con SG5%, SF, GS No mezclar con sol. Alcalinas No usar después de 24. hrs de preparada. CLORANFENICOL 0.5% 10 ML Gotas oftálmicas Una vez entregada al usuario mantener a tº ambiente no superior a 25 Cº DANTROLENE 20 MG IV: 60 ml de agua 15-30 C No exponer a la luz ERITROPOYETINA 2.000 U.I IV, SC Usar inmediatamente.. a-eritropoyetina, administrar en forma iv lenta, por al menos 1 min. B- eritropoyetina, iv lenta, por al menos 2 min Mantener entre 2-8 C. ERGOMETRINA 0.2 MG/ML I.V. Proteger de la luz, mantener entre 2º- 8ºC ESTREPTOQUINASA 750.000 U.I. FLUDROCORTISONA 0.1 MG COMP. IV Vía oral Infusión IV: 30 minutos, diluido con 5 ml de SF, Estable 24 hrs a 2-8 C 2-8 C: estable 24 horas Conservar 2 8 C. Una vez entregada al usuario mantener a tº ambiente no superior a 25 Cº.
Páginas: 14 de 22 GLUCAGON CLORHIDRATO 1MG/ML S.C. Conservar 2 8 C. Usar de una sola vez una vez abierto. HEPARINA 25.000 U.I./5ML HIALURONATO SÓDICO10 MG/ML Jeringa precargada 0,55 ml SC, IV Intraocular No para uso IV IV Infusión continua: 20.000-40.000 U.I. en 1 lt. de solución Compatible con S.G 5% G.S, RL. Almacenar entre 2-8 C. No congelar. Proteger de la luz. Administrar a T ambiente. INMUNOGLOBULINA Anti RH IM Profunda Almacenar entre 2 y 8 C INMUNOGLOBULINA Antitetánica 1.500 U.I IM profunda Administrar a T ambiente, no Helada. INSULINAS CRISTALINA NPH S.C, IM, IV IV: sólo insulina cristalina. Compatibles con SF, SG, R. RL No debe congelarse y sobrevive a tº ambiente hasta 21 días INSULINA GLUSINA 100 UI/ML APIDRA INSULINA GLARGINA 100 UI/ML LANTUS S.C. S.C. 2 a 8 ºC, una vez abierto dura 28 días almacenado a no más de 25 ºC protegido del calor y luz directa. NO debe congelarse. En equipo de Infusión dura 2 días luego descartar 2 a 8 ºC, una vez abierto dura 28 días almacenado a no más de 25 ºC protegido del calor y luz directa. NO debe congelarse. En equipo de Infusión dura 2 días luego descartar
Páginas: 15 de 22 LORAZEPAM 4MG NEUPOGEN FILGRASTIM PROPARACAÍNA CLORHIDRATO 0.5% IM, IV SC, Infusión continua IV Infusión continua en SG 5% IV Diluido 1:1 con agua, SF, RL, SG 5% a velocidad no >2mg/mín. Infusión en 30 min Proteger de la luz. Conservar entre 2-8ºC. A T ambiente: estable 15 días Conservar 2 8 C. Usar de una sola vez una vez abierto. T ambiente: sin abrir 7 días. No congelar. Gotas oftálmicas Conservar entre 2-8ºC ROCURONIO BROMURO 50MG/ 5 ML IV bolo o infusión continua en SF, RL, G5% Solución estable por 24 hrs. SUCCINILCOLINA CLORURO 100 MG/ 5 ML IM, IV IV directa 10 a 30 seg. IV continua diluir en 250 a 1000 ml SF, G5% al 0.1 al 0.2% Solución estable por 24 hrs. 7.4.3 PROCEDIMIENTO PARA MANTENCION DEL REFRIGERADOR Para asegurar que se mantenga la temperatura óptima en el refrigerador se deben seguir las siguientes recomendaciones y acciones a seguir para evitar alguna falla en el equipo: Revisión de la empaquetadura de la puerta: Los defectos de la empaquetadura producen entrada de aire y formación excesiva de hielo en el evaporador por lo cual siga las siguientes recomendaciones: Periódicamente se debe revisar y observar las condiciones de sellado y hermeticidad que ofrece la empaquetadura de la puerta del refrigerador.
Páginas: 16 de 22 Una forma sencilla de evaluar la calidad de la empaquetadura es colocar una tira de papel entre el marco del gabinete frigorífico y el borde de la empaquetadura, luego cierre la puerta. Tire lentamente el papel, si este sale con facilidad o se cae, es un indicador que la empaquetadura no está sellando correctamente. Esta operación debe efectuarse alrededor de todo el marco de la puerta, especialmente en las esquinas. Para corregir defectos en el sellado de la puerta, si es nuevo basta con estirar un poco la tira flexible de la empaquetadura. Si la empaquetadura no sella correctamente en las esquinas, intente poner trozos de papel, alguna laminilla plástica o masilla por debajo de la empaquetadura. Si el problema persiste puede deberse a un mal ajuste de la puerta por lo que se debe revisar las dos bisagras que se ubican en la parte superior e inferior del equipo. Si aún persiste el defecto solicite al Servicio de Mantenimiento revise el problema Formación excesiva de hielo en el evaporador: Si se acumula hielo en el evaporador con frecuencia puede deberse a que el termostato este defectuoso y que el sistema funcione por tiempo prolongado, también puede deberse a que el compresor trabaje constantemente sin control o la puerta tendría defectos en la empaquetadura.
Páginas: 17 de 22 Si se tratase de uno de estos problemas solicite al Servicio de Mantenimiento que revise el problema Descongelamiento: El refrigerador se debe descongelar cuando el grosor del hielo en el evaporador sobrepasa los 10 mm. Previo a descongelar prepare un termo o caja fría para mantener los medicamentos. Compruebe que la temperatura este entre 2 a 8 ºC. Desconecte el refrigerador de la línea de alimentación eléctrica sin mover el termostato. Abra la puerta del refrigerador y manténgala así por el tiempo necesario para descongelar, limpiar el gabinete y permitir que el hielo se derrita. No trate de acelerar el descongelamiento utilizando instrumentos corto punzantes pues podrían perforar el evaporador. El deshielo debe efectuarse en forma natural. Tan pronto el hielo se muestre flojo, puede retirarse manualmente y luego limpiar todo el compartimiento interno del gabinete. Para la limpieza se utilizará una tela suave y jabón. Evite el uso de detergentes y abrasivos porque dañan las materias plásticas del gabinete. Para desinfectar prepare una solución de una cucharada de cloro en un litro de agua. Limpie todos los compartimientos y deje actuar por 30 minutos. Retire todo residuo de agua secando las paredes del gabinete y las repisas con una tela suave.
Páginas: 18 de 22 Terminada la limpieza, cierre la puerta y ponga en funcionamiento el refrigerador conectándolo a la red eléctrica. Espere el tiempo necesario hasta que la temperatura se estabilice Después de una hora compruebe que la temperatura es correcta, proceda a traspasar los medicamentos al refrigerador. Considere que nunca realice este procedimiento los días viernes o prefestivos Controle la temperatura durante el día por posibles variaciones en la temperatura. VIII EVALUACION La Encargada de Farmacia en coordinación con enfermera o matrona encargada de la unidad, realizarán al menos una visita semestral para el control del Registro de la Temperatura, dicho informe que tendrá que confeccionar la Jefa de Farmacia deberá quedar en Farmacia con envió de copia a SDM, SDGC, SDA, SA y unidad visitada. IX. PLAN DE SOCIALIZACION. La metodología de puesta en marcha para la aplicación del manual de recepción dispensación, traslado, almacenamiento y administración de medicamentos termolábiles será desarrollada a través de dos etapas; iniciará con la fase de difusión, con el objetivo de introducir su aplicación en los servicios del establecimiento y adiestrar y entrenar a los equipos en la aplicación del protocolo, para luego continuar con la fase de Inducción.
Páginas: 19 de 22 9.1 Difusión y Capacitación Se aplicará una reunión con los jefes y Enfermeras destinadas como responsables para la Difusión de este protocolo con el propósito de unificar criterios de aplicación en el equipo médico y de Enfermería, y fomentar el compromiso de los miembros del equipo en el uso de este protocolo. Este plan de capacitación estará a cargo de la Jefatura de Farmacia X. ACTUALIZACIONES La vigencia del presente Protocolo corresponderá al período de 2 años, sin perjuicio de ello, será el responsable del indicador en conjunto con sus pares clínicos el encargado de realizar modificaciones, si producto de la dinámica de las operaciones o de nuevas formas de trabajo implementadas, el documento requiere de una actualización. Para ese efecto, las modificaciones propuestas deberán ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisión y publicación. XI. REFERENCIAS N/A Norma Técnica Cadena de Frío, Ministerio de Salud, 2000 XII ANEXOS: 1.- Formulario de Registro de Temperatura 2.- Formulario de Hoja de Vida del Refrigerador
Páginas: 20 de 22 SERV. SALUD ARAUCANIA NORTE HOSPITAL DE ANGOL SECCION FARMACIA Y PRÓTESIS GRAFICA DE TEMPERATURAS DEL REFRIGERADOR REFRIGERADOR Nº: UBICACIÓN: FUNCIONARIO RESPONSABLE: MES: AÑO: T/d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T 13 12 11 10 G 9 R 8 A 7 D 6 O 5 S 4 3 2 C 1 E 0 L -1 C -2 I -3 U -4 S -5-6 -7-8 -9-10 -11-12 31 MT VºBº total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.
Páginas: 21 de 22 2.- FORMULARIO HOJA DE VIDA DEL REFRIGERADOR: HOJA DE VIDA DE REFRIGERADOR MODELO: AÑO: UBICACIÓN: RESPONSABLE: FECHA INCIDENTE OBSERVACIONES
Páginas: 22 de 22 total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.