Organización de Aviación Civil Internacional NOTA DE ESTUDIO HLSC 15-WP/30 21/11/14 SEGUNDA CONFERENCIA DE ALTO NIVEL SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL 2015 (HLSC 2015) PLANIFICACIÓN DEL MEJORAMIENTO DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL DE LA AVIACIÓN MUNDIAL Montreal, 2-5 de febrero de 2015 Cuestión 1: Tema 1.1: Examen de la situación actual Logros y trabajo restante IMPLANTACIÓN DE LA GESTIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A LA FATIGA (Nota presentada por Turquía) RESUMEN La fatiga sigue siendo una de las amenazas más críticas para la seguridad operacional de la aviación. Con el desarrollo del sistema de gestión de riesgos asociados con la fatiga (FRMS), este tema ha obtenido finalmente la atención sistemática que requiere. En la presente nota se resumen las iniciativas que está llevando a cabo una línea aérea en Turquía con el objeto de crear barreras sólidas para hacer frente a los riesgos asociados con la fatiga. Medidas propuestas a la Conferencia: Se invita a la Conferencia a: a) tomar nota de la información presentada en esta nota; y b) alentar a los Estados miembros a hacer que el uso del FRMS sea más viable. 1. INTRODUCCIÓN 1.1 En el documento de la OACI 9966, FRMS Manual de sistemas de gestión de riesgos asociados a la fatiga para los encargados de la reglamentación se explica que la fatiga constituye un peligro importante desde la perspectiva de los factores humanos porque afecta a la mayoría de los aspectos de la capacidad de un miembro de la tripulación para hacer su trabajo. El sistema de gestión de riesgos asociados con la fatiga (FRMS) presenta un enfoque sistemático para manejar eficazmente este peligro y reducirlo al mínimo. Para que un FRMS funcione satisfactoriamente, la organización debería disponer de sistemas de gestión de riesgo bien desarrollados. 1.2 La línea aérea en Turquía está utilizando la metodología conocida como bowtie (corbata de lazo) para evaluar sistemáticamente sus riesgos. En la metodología bowtie, los peligros se aceptan como males necesarios inherentes a la actividad. Sin embargo lo que resulta inaceptable es perder el control respecto a un peligro y continuar las operaciones en un estado de desempeño no deseado. Un estado de desempeño no deseado debería ser objeto de un profundo análisis con miras a detectar las amenazas (las causas de fondo) que inciden en este estado. 1.3 En el contexto de esta definición, la fatiga también se considera como una amenaza que pone en peligro la seguridad operacional y lleva a que la operación se realice bajo un estado de desempeño no deseado. Si una organización aspira a que sus operaciones se lleven a cabo con seguridad, es necesario que incorpore barreras sólidas entre la amenaza y el estado de desempeño no deseado. S14-3312
HLSC/15-WP/30-2 - 2. LIMITACIONES PRESCRIPTIVAS DE TIEMPO DE VUELO Y DE SERVICIO 2.1 Las limitaciones prescriptivas de tiempo de vuelo y de servicio son ejemplos de barreras contra la fatiga. 2.2 Aunque, por lo general, se respeta una barrera adecuada, a menudo su eficacia se pierde por falta de implantación. En la Guía de implantación de FRMS para los explotadores se señala que si bien estas barreras son adecuadas para algunos tipos de operaciones, se trata de un enfoque aplicable a todos los casos que no tiene en cuenta las diferencias operacionales o las diferencias entre los miembros de la tripulación. 2.3 Para analizar la fatiga como una amenaza, la línea aérea elaboró el diagrama bowtie que figura a continuación. En este diagrama puede observarse claramente que esta barrera no basta para garantizar una operación segura si bien resulta adecuada desde la perspectiva del cumplimiento. Operación de la línea aérea Limitaciones prescriptivas de tiempo de vuelo y de servicio - Insatisfactorio Estado de desempeño no deseado Accidente Diferencias operacionales Diferencias entre los miembros de la tripulación 3. ENFOQUE PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS 3.1 Se ha creado un enfoque para la gestión de riesgos cuyo objetivo es crear una barrera contra los riesgos asociados a la fatiga. La primera fase de la gestión de riesgos consiste en identificar los peligros y este proceso puede dividirse en tres categorías. 3.2 Método reactivo de identificación de peligros: La línea aérea ha incorporado diversos métodos reactivos para identificar peligros con fines de gestión de los riesgos asociados a la fatiga.
Percentage of total flights where this event is raised - 3 - HLSC/15-WP/30 3.3 Análisis de incidentes: Después de cada incidente, se investigan los horarios del capitán y del primer oficial a fin de constatar si la fatiga fue un factor precursor del incidente. Limitaciones prescriptivas de tiempo de vuelo y de servicio Piloto fatigado Planificación temprana Aproximación inestable Maniobra de motor y al aire Salida de pista (Potencial pero no tuvo lugar) 3.4 Análisis de datos de vuelo: Como se indica en la nota A38-WP/263, la utilización de un sistema de control de datos de vuelo para sustentar modelos biomatemáticos de fatiga ya que algunos los sucesos FDM tienen correlación directa con la fatiga [1]. Un aumento en la tendencia de uno de estos sucesos pone en alerta al Departamento de gestión de la seguridad operacional sobre la fatiga. 50% Low Speed at Landing Events (Landing speed: Vref -5 knots) Sucesos relacionados con baja velocidad en el aterrizaje (velocidad de aterrizaje: Vref-5 nudos) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 6000 < x <= 10000 5000 < x <= 6000 4000 < x <= 5000 3000 < x <= 4000 2000 < x <= 3000 1000 < x <= 2000 0000 < x <= 1000 Valor de Alertness estado de value alerta 3.5 Identificación proactiva de peligros: Aunque los métodos reactivos de identificación de peligros constituyen un buen punto de partida, ciertamente no son suficientes. La línea aérea también ha incorporado algunos métodos proactivos de identificación de peligros para poder determinar con exactitud la existencia de riesgos elevados asociados a la fatiga antes de que se produzcan estados de desempeño no deseados. 3.6 Informes electrónicos de riesgos asociados a la fatiga: La línea aérea en Turquía ha creado un informe electrónico de riesgos asociados a la fatiga mediante el cual los miembros de la tripulación pueden notificar fácilmente los riesgos asociados a la fatiga que hayan identificado. En las reuniones del Grupo de acción sobre riesgos de seguridad operacional asociados a la fatiga se analizan estos informes y se toman medidas para mitigar los riesgos. 3.7 El Grupo de acción sobre riesgos de seguridad operacional asociados a la fatiga está integrado por expertos en gestión de seguridad operacional, planificación de la tripulación, operaciones de vuelo, servicios de cabina y departamentos de programación de horarios. El objetivo de este grupo es encontrar soluciones prácticas en relación con los peligros asociados a la fatiga que hayan sido identificados teniendo en cuenta tanto la seguridad operacional como la eficiencia.
HLSC/15-WP/30-4 - 3.8 Instrucción en gestión de riesgos asociados a la fatiga: Todos los pilotos de la compañía aérea han recibido capacitación en gestión de riesgos asociados a la fatiga y el programa de instrucción incluye Las causas y consecuencias de la fatiga, Manejo de la fatiga: Cómo gestionar las obligaciones organizativas e individuales y Estrategias para el manejo de la fatiga personales. 3.9 Identificación predictiva de peligros: Para lograr los más altos niveles de seguridad operacional, una organización debería utilizar métodos predictivos de identificación de peligros teniendo en cuenta las amenazas antes de que hayan incidentes o notificaciones. 3.10 Prácticas de programación de horarios basados en datos comprobados: Para que los especialistas en planificación de la tripulación de la línea aérea utilicen la ciencia de la fatiga, se les ha enviado a cursos de capacitación y a conferencias. Además, estos especialistas forman parte del Grupo de acción sobre riesgos de seguridad operacional asociados a la fatiga. La idea es promover entre ellos una cultura de alto nivel en materia de seguridad operacional y eliminar vuelos que causan fatiga durante las fases de establecimiento de pares para tripulación y horarios de trabajo para la tripulación. 3.11 Modelos biomatématicos: A pesar de que las barreras analizadas hasta el momento resultan adecuadas para un FRMS eficaz, es necesario utilizar modelos biomatemáticos para la gestión de la fatiga en una línea aérea en crecimiento. Al incorporar estos modelos en las fases de establecimiento de pares para tripulación y horarios de trabajo de la tripulación, se eliminarán sistemática y eficientemente las amenazas asociadas a la fatiga. Ya se ha tomado la decisión de adquirir un soporte lógico avanzado para la planificación de la tripulación y la línea aérea está en proceso de examinar los diferentes proveedores de este producto. 3.12 Como resultado, la línea aérea tiene ahora un sistema bien elaborado para combatir la fatiga que consiste en diversas barreras. Los cuatro tipos de barreras que se indican a continuación ya se han usado o su utilización ya está prevista: procedimientos/política, instrucción/competencia, percepciones sensoriales y dispositivos técnicos. Las evaluaciones de riesgos se efectúan utilizando matrices de riesgos de un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS). El Grupo de acción sobre riesgos de seguridad operacional asociados a la fatiga decide las mitigaciones de riesgos. El aseguramiento está a cargo del departamento encargado de la gestión de riesgos mediante la supervisión objetiva de la eficacia de estas barreras. El resultado es satisfactorio. Operación de la línea aérea Limitaciones Prescriptive Flight prescriptivas de tiempo and Duty de Time vuelo y de Limits servicio - Insatisfactorio Investigación de de la la fatiga fatiga basada basada en en análisis de análisis incidentes incidentes + Satisfatorio Análisis de datos de sucesos relacionados con la fatiga Elimination + Satisfatorio Informes electrónicos de riesgos asociados a la fatiga Percepciones sensoriales Instrucción Fatigue Risk en gestión Management de riesgos asociados a la Trainings fatiga Instrucción/ competencia Evidence-Based Prácticas programación de Scheduling horarios basados en datos comprobados Instrucción/ competencia Futura Barrera Modelos biomatématicos Dispositivos técnicos Estado de desempeño dempeño no deseado 3.13 Aun así, esta línea aérea considera su FRMS como un proceso continuo. Existen muchas posibilidades de barreras que pueden crearse e incorporarse en el sistema de seguridad operacional.
- 5 - HLSC/15-WP/30 4. CONCLUSIONES 4.1 En conclusión, para desarrollar un FRMS robusto, una línea aérea debería, en primer lugar, adquirir los conocimientos necesarios para mantener un SMS satisfactorio. Luego, la línea aérea utilizará las técnicas del SMS para defenderse sistemáticamente de los riesgos asociados a la fatiga. Cabe señalar que es necesario utilizar los métodos reactivo, proactivo y predictivo para la identificación de peligros de manera conjunta y las barreras deberían constar de diferentes categorías que incluyan procedimientos/política, instrucción/competencia, percepción sensorial y dispositivos técnicos. 4.2 Corresponde a los Estados miembros alentar a los explotadores a que utilicen el FRMS. FIN