Ulacit Facultad de Odontología Trabajo final de Graduación Estudio del Vitremer (cemento de ionómero de vidrio) como adhesivo para amalgama dental Autora: Hady Rangel Carné N º 990977 Tutor: Dr. Carlos Durán Asesor metodológico: Sr. Alvaro Palma 2002
2 Índice Resumen... 5 Introducción... 6 Justificación... 7 Capítulo I... 9 Problema... 10 Preguntas generadoras... 10 Antecedentes...10, 11 Objetivo general... 14 Objetivos específicos... 14 Capítulo II... 15 Marco teórico... 16 Adhesivos dentinarios... 16 Adhesión a metal... 21 Reseña histórica de la amalgama... 24 Propiedades de la amalgama... 25 Cemento de ionómero de vidrio... 28 Propiedades del cemento de ionóm.ro de vidrio... 30 Usos clínicos del cemento de ionómero de vidrio... 32 2
3 Amalgamas adhesivas... 34 Cemento Vitremer... 38 Capítulo III... 40 Diseño metodológico... 41 Tipo de estudio... 41 Recolección y selección de piezas dentales... 42 Población... 42 Unidad... 42 Muestra... 42 Variables... 43 Instrumentos de recolección de información... 44 Descripción de la investigación... 44 Limitaciones... 46 Recursos... 48,49 Capítulo IV... 50 Operacionalización de variables... 51 Capítulo V... 52 Discusión de resultados... 53 Capítulo VI... 63 Conclusiones... 64 3
4 Recomendaciones...66 Propuesta...67 Bibliografía...73,74 Anexos... 75 4
5 Resumen Esta investigación inicia con la recolección de piezas dentales (molares) en los cursos de exodoncia y odontología sanitaria de la Escuela de Odontología de la ULACIT, en el periodo comprendido entre enero y mayo de 2002. De las piezas recolectadas se escogieron los terceros molares y se clasificaron en dos grupos, a los cuales se le hicieron cavidades. El primer grupo fue obturado únicamente con amalgama, al segundo grupo se le colocó Vitremer (cemento de ionómero de vidrio) antes de obturar con amalgama. Es importante mencionar que en la amalgama de cada uno de los dientes se introdujo un tornillo invertido, que cumpliría con la función de un dispositivo por el cual se aplicarían fuerzas tensionales por medio de un dinamómetro, todo esto con la finalidad de desalojar la amalgama de las piezas dentales midiendo la fuerza (en libras/ pulgadas) necesaria para este fin, de manera que ello permitiera comprobar la eficacia del Vitremer en la técnica de las amalgamas adhesivas. Además se consideró importante indagar sobre las propiedades del cemento de ionómero de vidrio y de la amalgama dental. 5
6 Introducción Esta investigación tiene como objeto comprobar y medir la eficacia del cemento de ionómero de vidrio Vitremer, de la casa 3M, como adhesivo para la amalgama dental. La amalgama dental posee un sinnúmero de características que la hacen hasta el día de hoy irremplazable; sin embargo, carece de algunas otras que son de gran ayuda en el campo odontológico, como lo es la adhesividad y, además, otro producto como lo es el cemento de ionómero de vidrio, y en este caso en particular el Vitremer, puede proporcionar gran eficiencia en las restauraciones en amalgama. La técnica de amalgamas adhesivas tiene grandes ventajas, las cuales saldrán a relucir en el transcurso de la investigación, pero también presenta ciertas desventajas; por lo que este trabajo le dará al profesional de la odontología la posibilidad de poner ambas en una balanza y discernir la utilidad de adoptar esta técnica en su consultorio dental. 6
7 Justificación En nuestro campo odontológico, las restauraciones en amalgama juegan un papel primordial, y resulta una práctica de cada día; a pesar de que estas han recibido muchas críticas a lo largo de los años por dos razones primordiales, que son: Toxicidad por la presencia de mercurio. Falta de estética. Pero lo cierto es que poseen muchas otras propiedades que las han hecho hasta el día de hoy irremplazables, sobre todo en la restauración de molares. Algunas de estas propiedades son, entre otras: Bajo costo. Resistencia a la fuerza masticatoria. Por ello he decidido hacer mi trabajo final de graduación buscando la forma de mejorar las restauraciones de amalgama, con base en el incremento de su retención. Si el método de las amalgamas adhesivas es lo suficientemente bueno, este sería la solución para muchos pacientes de bajos recursos, con cavidades muy grandes, que no tienen la posibilidad de costear una corona; pero además nos permitiría ser más conservadores en las preparaciones, ya que si la 7
8 amalgama se adhiriera no sería necesario hacer grandes cavidades para lograr retención. Recordemos que adhesión es: Unión íntima entre dos o más superficies de diferente naturaleza química, gracias a fuerzas interfaciales, Dr. Omar Vargas, odontoclínica.cl/adhesivos.htm, 2001. El tiempo utilizado para realizar una restauración convencional se incrementaría un poco, pero en una sola sesión el paciente tiene la probabilidad de rehabilitar su pieza dental, con la esperanza de mayor duración a la vez que esto combate la sensibilidad postoperatoria muy común en estos casos, lo que significaría para nosotros un alivio y para el paciente una bendición. 8
9 Capítulo I Formulación del problema y objetivos del estudio 9
10 Problema Evaluar la efectividad del Vitremer como adhesivo para amalgama dental Preguntas Generadoras Es el cemento de ionómero eficaz en la adhesión de la amalgama dental? Es la técnica de la amalgama adhesiva lo suficientemente efectiva para implementarla en nuestros consultorios dentales, incrementando el tiempo y costo de la restauración? Antecedentes Mientras la adhesión al esmalte es una técnica fiable, la adhesión a dentina representa un reto mayor; esto se debe a que el esmalte está fundamentalmente compuesto de minerales, mientras que la dentina contiene 10
11 un porcentaje mayor de agua y material orgánico principalmente colágeno tipo 1. (www.dentsply-iberia.com/noticias/clínica1n8.htm, Dr. Jorge Perdigao, Universidad de Carolina del Norte; Adhesivos dentales: Últimos Avances). Los sistemas de adhesión a dentina actualmente comercializados se basan en el principio de la formación de una zona de interdifusión o capa híbrida, la cual se basa en la desmineralización superficial de la dentina, dejando expuestas al exterior fibras de colágeno. Estas fibras de colágeno son empapadas por una resina hidrofílica del sistema adhesivo, dando lugar al fraguar a un entramado muy sólido, que proporciona una unión muy resistente. Al utilizar in vitro estos adhesivos, se obtienen unas uniones entre el material de obturación y la dentina altamente resistentes ( por encima de los 20 Mpa. (www.infomed.es/rode/rode97/adhesivos.html, Miguel Roig Cayón, Universidad de Barcelona, Consideraciones generales sobre el uso clínico de los adhesivos) El Dr. Omar Vargas, odontólogo colombiano, enfatiza que uno de los requisitos ideales para cualquier material de restauración en odontología es el de poseer características adhesivas, puesto que al presentarse una unión íntima entre el tejido dentinario y el material restaurador se va a conformar un solo cuerpo, permitiendo ello la práctica de una odontología depurada, conservadora y de la más alta calidad. (www.odontoclínica.cl/ahesivos.htm, Dr. Omar Vargas, Secretario 11
12 Académico Sociedad Colombiana de Operatoria Dental y Biomateriales, Sistemas Contemporáneos de Adhesión en Odontología, 2001). Se logra mayor adhesión con los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina que con los convencionales; ejemplos de estos cementos son: Vitremer, Vitrebond, Advance y Fuji Plus. (Barrancos, 1999) Según William Brackett, a pesar de que la amalgama dental es altamente usada, muchos clínicos que la emplean tienen un conocimiento incompleto de ella; este autor señala además que los adhesivos dentinarios se adhieren a metales, incluyendo la amalgama, y tienen el potencial de adherirlos a la estructura dental. Los adhesivos dentinarios empleados debajo de una amalgama deben ser químicamente curados y la amalgama debe ser condensada antes de que el adhesivo polimerice para lograr adhesión. También el Dr. Brackett enfatiza que los beneficios son, principalmente, disminución de la sensibilidad postoperatoria y aumento de la retención en restauraciones extensas y que la adhesión no debe considerarse un reemplazo de la retención sino un complemento. (bvs.insp.mx/artemisa/1999/r13/n03/a04.htm, William Brackett, Universidad de Nebraska, Amalgama Dental: Revisión de Literatura y Estado Actual. Rev. de Mex. de ADM 1999, Volumen 56(3) :113-117) 12
13 Por su parte las doctoras Amanda Mulet y Rita Loiola Cordeiro, en un estudio que analizó la eficacia de los sistemas adhesivos Scotchbond multi uso plus y All bond 2 en la adhesión de amalgama a dentina de dientes temporales, señalan que la técnica de amalgamas adheridas permite conservar gran parte de la estructura dental, tornándola como una opción restauradora en odontopediatría; y encuentran un entrecruzamiento mecánico entre el agente adhesivo y la amalgama dental. (www.encolombia.com/odontología/foc/foc2001.eficiencia.htm, Dra amanda Beatriz MuletMendoza, Dra Rita de Cassia Loiola Cordeiro, Eficacia de dos sistemas adhesivos en la resistencia al cizallamiento de amalgama adherida a dentina temporales.) 13
14 Objetivo general Evaluar la eficacia del Vitremer como adhesivo para la amalgama dental. Objetivos específicos 1. Determinar el grado de adhesión existente entre el complejo diente- Vitremer- amalgama. 2. Medir la magnitud de la adhesión del Vitremer. 3. Medir la magnitud de la amalgama en su retención mecánica. 4. Establecer una relación entre el uso del Vitremer y el aumento de la adhesión. 14
15 Capítulo II Marco teórico 15
16 Marco teórico La realización de un tratamiento en operatoria dental implica, en la mayoría de los casos, la utilización de una técnica que permita colocar en contacto con la estructura dentaria un material que debe cumplir una función fisiológica, cosmética o ambas. Por lo tanto el trabajo técnico debe asegurar que el contacto entre ambas partes (diente y material) se mantenga durante el uso, o sea que ambas partes no se separen. Esto significa que esta técnica debe provocar que se genere algún grado de adhesión entre ambos. (Barrancos, 1999). De manera que podríamos decir que uno de los requisitos de mayor importancia para cualquier material restaurador es el de poder retenerse. Recordemos que la definición de adhesión es: Unión íntima que se sucede entre dos superficies de diferente naturaleza química, gracias a fuerzas interfaciales. (Dr. Omar Vargas, w.w.wodontoclínica.cl,2001) Estas fuerzas pueden ser de dos tipos: A) Químicas o electrostáticas y B) mecánicas, aunque en realidad las fuerzas mecánicas no pueden considerarse adhesivas sino, más bien, de retención mecánica, lo cual consiste simplemente en que dos partes queden trabadas en función de la morfología de la otra. 16
17 La adhesión química, también llamada adhesión específica, puede ser a su vez clasificada en adhesión de valencia primaria (enlaces iónicos, covalentes y metálicos) o secundaria (fuerzas de Van der Waals, de London y puentes de hidrógeno). Debe considerarse una adhesión importante en nuestro campo la proveniente de los enlaces covalentes, ya que es particular de la química del carbono, el cual es característico en los polímeros. La adhesión química tiene como objetivo lograr un No desprendimiento, sellado marginal y un comportamiento mecánico integrado. (Barrancos, 1999). En odontología, para lograr una buena adhesión es necesario una superficie adherente con energía superficial alta y un adhesivo de bajísima tensión superficial, lo que aunado con un buen manejo del material y óptima preparación de la superficie, nos evita la percolación marginal, que es uno de los factores que atenta contra la eficiencia de la restauración conservativa actual, presentándose sensibilidad postoperatoria a corto plazo y recidiva de caries a mediano y largo plazo. Existen actualmente cuatro sistemas de adhesivos en el comercio: TIPO 1: aplica ácido grabador, lava, aplica primer y luego adhesivo. TIPO 2: aplica ácido, lava y aplica primer y adhesivo en un solo paso. TIPO 3: aplica ácido, no lava y aplica primer y adhesivo en un solo paso. 17
18 TIPO 4: aplica ácido, primer y adhesivo en un solo paso.(operdent, 2001) Estos últimos, los tipo 4, son los llamados adhesivos de monofrascos, con características especiales de unión a diferentes substratos, tanto esmalte como dentina, y poseen los siguientes componentes: - Vehículo: que es el medio de transporte de los diferentes químicos, este puede ser agua, etanol o acetona. - Molécula bifuncional: utilizada también en los primers en los multifrascos. Esta molécula posee un extremo hidrófilo, adherible a la dentina y uno hidrofóbico, apto para la unión con el adhesivo o restauración. - Grupo de moléculas poliméricas adhesivas: generalmente hidrofóbicas; se usan tradicionalmente en el caso de los de multifrascos. - Grupos químicos para la polimerización: permiten la reacción química indispensable para la conversión del biomaterial. - Carga inorgánica: algunos sistemas adhesivos incorporan vidrios en su composición con el fin de disminuir la indeseable contracción de polimerización, aumentar la resistencia tensional y otorgar así mismo un efecto anticariogénico mediante la liberación de pequeñas cantidades de iones de flúor. (Biomateriales odontológicos de uso clínico, 1999) 18
19 Estos materiales de un solo frasco han sido muy bien acogidos por los odontólogos de todo el mundo, ya que a menudo el profesional escoge el material que se aplique con mayor facilidad. Las restauraciones como los composites y como la misma amalgama dental no se adhieren químicamente al esmalte o a la dentina, por lo que se hace necesario el uso de un agente adhesivo como intermediario, sobre todo en el caso de los composites, entre la restauración y la pieza dental. La adhesión debe plantearse de manera diferente, según el substrato sobre el que queramos adherir: - Agente adhesivo al esmalte y su grabado ácido: Para obtener la adhesión de la restauración al esmalte, se debe grabar el mismo a través de la aplicación de ácidos como el ácido fosfórico al 37%, ya sea en solución acuosa o en gel, ellos atacan a la sustancia interprismática solubilizando a los iones de fosfato que forman parte de su composición. Los agentes convencionales de adhesión al esmalte, son soluciones de Bis-GMA y comonómeros diluidos, como el trietilenglicidildiacrilato (TEGDA) y el bisfenol A dimetacrilato (Bis-DMA), y una pequeña cantidad de relleno inerte puede también ser adicionada. - Agentes adhesivos a la dentina: 19
20 La adhesión de los composites a la dentina es complicada debido al incremento del contenido del agua del substrato. (infomed.sld.cu/instituciones/odonto.7htm, 2001) Adhesión a Metal 20
21 Para lograr la adhesión a metal, ya sea metal precioso o no precioso, o incluso amalgama, se debe preparar adecuadamente la superficie sobre la cual se adherirá y utilizar un adhesivo que la moje, la penetre en las mínimas irregularidades, disminuya su tensión superficial, endurezca totalmente en corto tiempo, no se contraiga y posea suficiente resistencia a la fuerza de despegamiento. ( Barrancos, 1999) Los sistemas utilizados para producir adhesión pueden clasificarse en: 1. Mecánicos. 2. Químicos. 3. Mixtos. 1. Sistemas adhesivos mecánicos. Pueden ser macromecánicos o micromecánicos. Los macromecánicos son una de las formas más sencillas de producir adhesión entre dos superficies, que es producir superficies macroretentivas, ya sean hoyos o ranuras en ambas superficies por adherir y utilizar un agente adhesivo que humecte ambas superficies. En los micromecánicos un ejemplo lo da el grabado ácido, por medio del cual se obtiene un acercamiento mucho más íntimo entre las superficies por adherir y como consecuencia una adhesión mucho más satisfactoria y durable. 21
22 2. Sistemas adhesivos químicos: En este sistema los objetos por adherir logran algún tipo de unión química interfacial. Esta adhesión se logra mediante el intercambio de electrones o de átomos covalentes o por fuerzas de Van der Waal. 3. Sistemas adhesivos mixtos: En muchas ocasiones es necesario utilizar todos los sistemas de adhesión existentes, esto en gran parte por las grandes exigencias que presenta el medio bucal lo que lleva a combinar los sistemas adhesivos disponibles, para lograr éxito clínico. La adhesión a metal tiene numerosas aplicaciones clínicas: Adhesión de amalgama sobre diente Adhesión de amalgama sobre amalgama Adhesión de resina sobre amalgama Adhesión de resina sobre metal precioso Adhesión de resina sobre metal no precioso Uso de cementos sobre pernos, tornillos o postes Fijación de imanes Reparación de resinas sobre prótesis fija o removible 22
23 Otros procedimientos (Barrancos, 1999) Este trabajo estará enfocado en la adhesión de amalgama sobre diente; pero antes se hace muy importante adentrarse un poco en el tema de amalgama dental, ya que a pesar de que la amalgama es altamente usada, muchos clínicos que la emplean tienen un conocimiento incompleto de ella. (Brackett,1999). Reseña histórica de la amalgama dental 23
24 Las restauraciones de amalgama dental aparecen al final del siglo XVII. El polvo de bismuto- estaño fue mezclado con mercurio y después colocado en las cavidades en un estado de fundición, a aproximadamente 100 C. Luego de varios estudios la cantidad de mercurio fue aumentada para permitir su colocación a temperatura ambiente. Al principio del siglo XIX una mezcla de polvo de plata se utilizó para reemplazar las aleaciones primarias. Estas aleaciones de plata en la mayor parte del siglo XIX estuvieron desacreditadas, ya que se aplicaban en cavidades carentes de medidas de cuidados, debido a que las cavidades poseían algún grado de tejido cariado, lo que se consideraba una práctica odontológica poco ética. A finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, G.V. Black trazó un estilo de preparación de cavidades y una aleación de amalgama que permitía restauraciones más durables. Mientras que las tempranas amalgamas de plata tuvieron contracción durante la cristalización y extrema corrosión, las aleaciones de Black produjeron amalgamas dimensionalmente neutrales en la cristalización y con una relativa resistencia a la corrosión. (Rev. De Mex. De ADM, 1999). Los procesos modernos de amalgamado empiezan en la clínica cuando se gotea mercurio en una cámara sellada que contiene una cápsula adentro o una cámara encapsulada que contiene un polvo de aleación de amalgama, estos 24
25 componentes se mezclan juntos en un aparato llamado amalgamador. El proceso continúa durante unos momentos, hasta tener una masa plástica que se condensa, bajo presión firme, en la cavidad de un diente. La reacción continúa durante el periodo de manipulación y disminuye a los pocos minutos que la amalgama endurece. La reacción continúa durante algunos días, pero la amalgama es resistente para soportar moderadas fuerzas de oclusión dentro de las primeras horas. Anusavice, 1998 Propiedades de la amalgama Las propiedades de un material representan el análisis de cómo reacciona o se comporta dicho material ante diversos agentes. Según se trate de un agente físico o químico, puede hablarse de propiedades físicas o químicas. En cuanto a las propiedades mecánicas se trata de la forma de comportarse ante la acción de fuerzas, se trata en realidad, de un grupo particular de propiedades físicas. Diferenciar las propiedades de los distintos materiales es indispensable a fin de seleccionar el más adecuado para determinada situación de tratamientos odontológicos. Anusavice, 1998. 25
26 La amalgama por sí sola tiene pocas probabilidades de producir reacciones nocivas, sin embargo el mercurio libre (no el combinado en la amalgama) puede producir algún grado de intoxicación si se pone en contacto con la piel o con las vías respiratorias, por lo que el profesional y su personal deben tomar todas las medidas necesarias para evitar la contaminación del medio clínico y así proteger su propia salud y la de sus pacientes. Con la finalidad de encontrar un material similar a la amalgama pero sin ese mismo inconveniente (toxicidad) se han llevado a cabo algunos experimentos en los que se intentó cambiar el mercurio por otros elementos como el galio, indio y el estaño; pero los cuidados requeridos por la amalgama se incrementaron, por lo que estos nuevos materiales se dejaron de lado. Cabe destacar que en el medio sistémico la presencia de restauraciones de amalgama puede determinar cantidades de mercurio algo mayores a la normal, pero con valores inferiores a los necesarios para causar alguna patología. Propiedades físicas La amalgama dental posee propiedades físicas típicas de los materiales metálicos. La amalgama es ópticamente opaca, buena conductora térmica y eléctrica y debido a esta última característica, en muchas ocasiones se hace necesario la protección dentinopulpar con materiales aislantes. 26
27 Propiedades mecánicas Las propiedades mecánicas de la amalgama son: elevada rigidez (alto módulo de elasticidad), elevada resistencia compresiva, resistencia traccional y flexural y escasa capacidad de deformación permanente. (Macchi, 2000). Cemento de ionómero de vidrio Este cemento se origina, en el año 1972, por las investigaciones de los laboratorios de Wilson y Kent, y es uno de los materiales que ha experimentado más variaciones, no solo en su composición sino también en sus indicaciones y aplicaciones en la clínica restauradora. Los cementos de ionómero, según Mclean, pueden clasificarse en: - Ionómero convencional 27
28 - Ionómeros modificados con resinas; a su vez estos pueden ser de autocurado o de fotocurado. Como todo cemento dental, el ionómero se basa en una reacción de ácido-base y en la formación de una sal de estructura nucleada, lo que significa que todo ionómero debe tener dos componentes: un polvo (base) compuesto por un vidrio y un líquido (ácido) constituido por una solución acuosa de ácidos policarboxílicos o polialquenoícos. Esta es la composición de los ionómeros denominados convencionales o tradicionales y pueden estar reforzados con metal, como por ejemplo plata, para formar los llamados cermets. Los ionómeros modificados por resinas hidrófilas y grupos metacrílicos y fotoiniciadores, harán que el ionómero endurezca, no solo por la reacción a ácido-base, sino por la fotopolimerización. Finalmente se pueden incorporar grupos metacrílicos y algún sistema de catalizadores químicos, lo que permite obtener ionómeros modificados con resinas autopolimerizables. (Barrancos, 1999) Reacción de endurecimiento o fraguado Una vez realizada la mezcla de los componentes (polvo/ líquido o polvo/ agua según sea el caso), el polvo comienza a incorporar protones en su estructura vítrea y a desplazar cationes hacia fuera de ella, especialmente 28
29 aluminio. Estos forman las sales determinantes del fraguado y constituyentes del producto final. A pesar de que la masa adquiere apariencia de endurecida en pocos minutos, en realidad el proceso tarda en completarse por lo que hay que proteger el material del medio bucal durante unos minutos. Cabe destacar que además de la liberación de los cationes, ocurre también la liberación de fluoruros, los cuales no intervienen en el fraguado, sino que quedan libres en la estructura. (Macchi, 2000). Este último componente resulta de gran beneficio, ya que la presencia de flúor ayuda a los procesos de mineralización y protección contra el surgimiento de nuevas caries. Propiedades físicas La solubilidad inicial: se asocia con la filtración de los productos intermedios o los que no están implicados en la formación de la matriz; además tiende a ser más resistente al ataque de los ácidos. Otra de sus propiedades físicas es su endurecimiento. Propiedades químicas 29
30 El mecanismo por el cual el ionómero de vidrio se adhiere al diente no se ha aclarado por completo; sin embargo, hay pequeñas dudas de que principalmente implica la quelación de los grupos carboxilo de los poliácidos con el calcio en la apatita del esmalte y la dentina, al igual que el cemento de policarboxilato. El enlace del esmalte es siempre mayor que a la dentina, tal vez por su mayor contenido inorgánico. Propiedades biológicas Las propiedades biológicas que identifican a los cementos de ionómero de vidrio son: - Compatibilidad biológica: muchas investigaciones han demostrado que a pesar de la presencia de una molécula ácida en el ionómero, este resulta inocuo para el tejido pulpar, ya que esta molécula ácida por su tamaño no puede penetrar en los túbulos dentinarios. En ocasiones se ha reportado sensibilidad posoperatoria después del uso del ionómero de vidrio, lo que se atribuye a una mala proporción polvo líquido o a un incorrecto espátulado del mismo. La de óxido de cinc como material obtundente y antiinflamatorio junto con la propiedad de liberar flúor hacen del ionómero de vidrio un material confiablecomo protector dentino pulpar (Barrancos, 1999). 30
31 - Liberación de fluoruros:la capacidad de liberar flúor que tienen los ionómeros de vidrio, les confieren una interesante propiedad anticariogénica y desensibilizante. Los ionómeros modificados con resina como el vitremer liberan tanto o más flúor que los ionómeros convencionales. Es necesario mencionar que la mayor parte del flúor es liberado durante las primeras horas y días después de colocado el cemento, pero el ionómero posee una capacidad de reservorio mediante la cual si el paciente recibe aporte de fluoruros adicionales, por medio de topicaciones o enjuagues fluorados, puede incorporar iones de flúor por un mecanismo de difusión hacia su masa y luego liberarlos. Algunos de los usos clínicos para los cementos de ionómero de vidrio Recubrimiento o liners: en espesores menores a 0.5mm, indicados en cavidades del sector anterior que se van a restaurar con resina, normalmente para esta técnica se utilizan ionómeros de fotocurado lo que permite ahorrar tiempo. Bases cavitarias y / o rellenos: en espesores mayores de 0.5mm indicados en cavidades del sector posterior que serán restauradas con amalgamas, resinas o restauraciones rígidas (incrustaciones). Se utilizan los ionómeros convencionales y / o de autocurado. 31
32 Restauraciones en cavidades de clase V (erosiones y abrasiones gingivales) de clase III y en cavidades de dientes primarios (clase I, II, III, V ); en estos casos lo más indicado es el ionómero modificado con resina de fotocurado. Cementaciones de restauraciones rígidas como incrustaciones, coronas y puentes; también en cementado de bandas para ortodoncia y mantenedores de espacio. Restauraciones intermedias en pacientes con múltiples caries, como tratamiento para la inactivación de dicha caries. Además se pueden mencionar otros usos como la reconstrucción de muñones en prostodoncia; en endodoncia como obturador de conductos radiculares; en cirugía para obturar apicectomías; en periodoncia para obturar perforaciones, defectos o reabsorciones radiculares; tambien puede utilizar el ionómero de vidrio para conseguir la adhesión de la amalgama al diente. (Barrancos, 1999). 32
33 Amalgamas adhesivas Las restauraciones de amalgamas a pesar de sus muchas ventajas poseen el inconveniente de no ser adhesivas, por lo que la pieza dental restaurada corre el riesgo de sufrir una eventual fractura por el debilitamiento que produce la preparación cavitaria. Además de la microfiltración que se produce en la interfase amalgama / diente; y ni hablar de la tan común sensibilidad posoperatoria. La aplicación de adhesivos que tengan la capacidad de unión al diente y a la restauración es un recurso sumamente interesante que mejora las condiciones clínicas y la longevidad de las restauraciones con amalgama. (Barrancos, 1999) 33
34 Los adhesivos utilizados para las restauraciones con amalgama deben ser químicamente curados o de curado dual, porque si fueran de curado por luz, al ser la amalgama un material que no transmite luz, sería imposible fotocurar el adhesivo por completo. La amalgama debe ser condensada antes de que el cemento polimerice para poder obtener una óptima adhesión. Beneficios o Ventajas de las amalgamas adhesivas - Ausencia o disminución de la sensibilidad posoperatoria - Sellado hermético de la dentina - Moderado refuerzo de la estructura dentaria - Disminución de la microfiltración Sus principales inconvenientes: - Aumento del tiempo total de trabajo - Incremento del costo - Requiere aislamiento absoluto para mejor resultado - Se desconoce la eficacia de la técnica a largo plazo Técnica Independientemente del adhesivo por utilizar la técnica es la siguiente: 34
35 a- Preparación de la superficie dentaria: se acondiciona el tejido dentario por medio del grabado ácido con el acondicionador que el producto requiera. En el caso de cementos de ionómero de vidrio modificado con resina, se utiliza el primer del producto. b- Colocación de las distintas capas del adhesivo. c- Condensación de la amalgama sobre el adhesivo fresco, antes de que endurezca. d- Esperar el endurecimiento. e- Tallado y pulido de la amalgama. (Barrancos, 1999) Si en la técnica de la amalgama adhesiva se va a utilizar cemento de ionómero de vidrio y se ha colocado hace poco una base de ionómero de vidrio en la preparación cavitaria, a la cual se le quiere colocar la amalgama, y ya está dura, se puede aumentar su capacidad adhesiva humectándola con una solución de ácido poliacrílico al 10%; se frota la superficie del ionómero y no se lava, sino que simplemente se seca, con lo que se consigue una leve adhesión de la amalgama sobre el ionómero ya endurecido. Se logra mejor adhesión con los cementos de ionómero modificados con resina, por ejemplo el vitremer, vitrebond, advance y fuji plus. (Barrancos, 1999) 35
36 Puntos clínicos pertinentes a la adhesión independientemente del producto utilizado: 1. Odontólogos y auxiliares deben llevar a cabo los pasos del protocolo con precisión. 2. Controlar todos los componentes para evitar la expiración y contaminación de los líquidos. 3. Se debe eliminar la placa bacteriana y los restos de alimentos antes de adherir. 4. Evitar deshidratar las preparaciones dentales. La totalidad de los productos probados dieron mejores resultados sobre dentina levemente húmeda. 5. No abrir el imprimador hasta justo antes de usarlo, para evitar la evaporación. 6. Aplicar el imprimador en múltiples capas y observar la brillantez; es mejor demasiado imprimador que poco. 7. La solución adhesiva debe cubrir la totalidad de las superficies por adherir. 36
37 8. Contaminantes como saliva, sangre, placa bacteriana o restos alimenticios pueden producir que sea necesario repetir todo el procedimiento. 9. Permitir el mayor tiempo posible para el fraguado. (Clinical Research Associates News letter, 1996). Cemento de ionómero de vidrio: Vitremer El Vitremer es un cemento de ionómero de vidrio modificado con resina de la casa comercial 3M,cuya composición consta de dos partes: - Polvo: es un vidrio de fluoraluminosilicato radiopaco. - Líquido: es una solución acuosa de ácido polialquenoico modificado. El Vitremer provee los beneficios principales de un cemento de ionómero de vidrio los cuales son: Adhesión a la estructura dental. Liberación de flúor. Junto con otros beneficios, como lo son baja solubilidad y mayor resistencia a la fractura. 37
38 El Vitremer es un sistema de autocurado que utiliza dos reacciones en obscuro, típico de los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina, como ya la había explicado anteriormente. Es necesario mencionar las precauciones que hay que tener en la manipulación de este producto, ya que el líquido contiene HEMA (2 hidroxietil metacrilato), que es severamente irritante para los ojos y alérgeno de contacto. Para reducir el riesgo de respuesta alérgica es necesario minimizar la exposición a estos materiales y si la piel entra en contacto con la mezcla debe lavarse el área inmediatamente con agua y jabón. Consideraciones importantes al utilizar Vitremer - No se debe resecar el diente; se cree que la resecación de la pieza es causa de sensibilidad postoperatoria. - En cavidades muy profundas debe usarse una base de hidróxido de calcio. - La relación estándar polvo líquido es de 1.6:1; puede obtenerse utilizando el mismo número de cucharillas de polvo rasas que de gotas de líquido. - Se debe agitar el polvo antes de dispensar. - Se debe utilizar una espátula de cemento para el mezclado. Todo el polvo debe ser incorporado al líquido en 30 segundos. 38
39 - El tiempo de trabajo de la mezcla estándar polvo líquido es de un mínimo de 2.5 minutos desde el comienzo de la mezcla a una temperatura de 23 C (73 F). Temperaturas mayores, así como un espatulado más vigoroso, disminuirán el tiempo de trabajo. El tiempo de trabajo puede alargarse refrigerando el líquido o realizando la mezcla en una loseta fría. 39
40 Capítulo III Metodología 40
41 Diseño metodológico Tipo de estudio: Se trata de un estudio in vitro tipo descriptivo, explicativo, exploratorio; Y además es un estudio no experimental. Según Hernandez Sampieri, en su libro de Metodología de la Investigación, (1998,p 184): El estudio no experimental es aquel que observa fenómenos como se dan en su contexto natural Descriptivo: porque por medio de este trabajo voy a describir lo que sucede con la amalgama, al aplicarle fuerzas tensionales, cuando es adherida por medio del vitremer y cuando no es adherida. Explicativa: se procurará explicar cómo actúa el Vitremer como adhesivo para amalgama dental y cuáles otras aplicaciones tiene. Exploratorio: ya que las amalgamas adhesivas son una técnica poco o nada utilizada en nuestro país. Hernández Sampieri,(1998 p. 58 a 66), en su libro Metodología de la Investigación, describe los tipos de investigación de la siguiente manera: * Descriptivo: como su nombre lo indica, su propósito es describir situaciones y eventos. Esto es: cómo es y cómo se manifiesta determinado fenómeno. Miden de manera independiente los conceptos y variables. 41
42 * Explicativos: van más allá de la descripción de conceptos o fenómenos; están dirigidos a responder a las causas de los eventos físicos o sociales. Como su nombre lo indica, su interés se centra en explicar el porqué ocurre un fenómeno y en qué condiciones. * Exploratorio: se efectúan normalmente cuando el objetivo es examinar un tema o problema de investigación poco estudiado. Criterios de recolección y selección de piezas por estudiar: Se recolectaron terceros molares, escogidos por su integridad estructural, extraídos en el período de enero a mayo de 2002. Fueron extraídos principalmente en la Clínica de Especialidades Odontológicas de la ULACIT, en el curso de Exodoncia, y en el Hospital México, en el curso de Odontología Sanitaria. Población: Conjunto de elementos que tienen una característica en común. Barrantes, R. 1999. 42
43 3eros. molares extraídos en la Clínica de Especialidades Odontológicas de la ULACIT y el Hospital México, en el período comprendido entre enero y mayo de 2002. Unidad de análisis: 3er. molar extraído. Muestra: Corresponde a dos grupos de 10 piezas cada uno, a los que he denominado: - Grupo A: grupo control - Grupo B: grupo experimental Se trata de una muestra no probabilística e intencional, debido a que su selección no depende de la probabilidad, sino de su integridad estructural y similitud en forma entre las mismas. Las muestras no probabilístas o muestras dirigidas suponen un procedimiento de selección informal y hasta arbitrario. (Barrantes, R. 1999.) Sin embargo, se considera que la técnica de amalgamas adhesivas podría aplicarse perfectamente en cualquier pieza posterior, gracias a la homogeneidad o gran similitud existente entre ellas, tanto en su función como por su estructura en general. 43
44 Variables: 1. Grado de la unión existente entre el complejo diente-vitremer-amalgama 2. Magnitud de adhesión del Vitremer 3. Magnitud de la amalgama en su retención mecánica 4. Correlación entre el uso del Vitremer y el aumento de la adhesión Instrumentos de recolección de información: 1. Dinamómetro (dinaroller 990, serie 27 098 de Perkin Elmer): nos proporcionará los datos para determinar el grado de la unión entre el diente, el Vitremer y la amalgama. Además de la magnitud de la adhesión del Vitremer y la magnitud de la amalgama en su retención mecánica. 2. Calculadora: nos ayudará a establecer una correlación entre el uso del Vitremer y el aumento de la adhesión. 44
45 Procedimiento: Primeramente se recolectaron los terceros molares extraídos en los cursos de Exodoncia y Odontología Sanitaria en el período comprendido de enero a mayo de 2002, los cuales fueron limpiados y colocados en una cámara húmeda (consiste en un recipiente con toallas húmedas, las que deben reemplazarse periódicamente ), esto con la finalidad de evitar que se resequen las piezas dentales. Posteriormente se prepararon las piezas con cavidades para clase I oclusal con una broca quirúrgica #57; cabe destacar que esta se escogió por el tamaño de su parte activa, y se introdujo la misma de manera que se pudiera obtener la misma profundidad en todas las preparaciones y teniendo el cuidado de hacer todas las paredes expulsivas. En el grupo A (control) se empacará solamente amalgama; se introduce una primera capa de amalgama y se coloca un tornillo pequeño (se usarán tornillos para dientes de Ivory) con la cabeza dentro de la preparación y sobre la cual se condensará el resto de la amalgama. En el grupo B (experimental) se colocará en el fondo de la preparación una capa de Vitremer (cemento de ionómero de vidrio) y antes de que la misma fragüe se empacará una primera capa de amalgama (nualloy) se colocará el mismo tipo de 45
46 tornillo utilizado con el grupo A y se condensará el resto de la amalgama. Se dejará endurecer la amalgama no menos de 24 horas y luego se procederá a someter las piezas a la tensión del dinamómetro utilizando el extremo libre del tornillo. Se tomará nota de la cantidad de tensión en libras que se requiere en cada grupo para desalojar la amalgama. Limitaciones En el proceso de la investigación se presentaron las siguientes limitaciones: 1. La recolección de las piezas dentales que serían utilizadas como muestra, se encontraban en muy mal estado; además gran cantidad de pacientes prefirieron conservarlas como recuerdo, lo que conllevó a elegir los 3eros. molares por su mejor estado y por ser las piezas más frecuentemente extraídas. 2. La escasez de información bibliográfica referente a las amalgamas adhesivas. 46
47 3. El mantenimiento de las piezas dentales, ya que no se podían mantener en soluciones como hipoclorito o similares porque se descalcificarían, por otro lado no podían mantenerse secas porque sufrirían deshidratación lo que conllevaría a al fracaso del estudio. Por lo que se decidió hacer una especie de cámara húmeda ( consiste en un recipiente con toallas húmedas) que las mantuviera en el mejor estado posible, siempre teniendo en cuenta que debería ser por poco tiempo. 4. La necesidad de un ayudante al obturar, ya que por lo pequeño de la pieza dental, al colocar el tornillo resultaba muy difícil hacerlo por una sola persona. 5. El impedimento al tomar fotografías de la parte experimental con el dinamómetro, ya que al tratarse de una tesis de una institución ajena a la Universidad de Costa Rica, se prohíbe tomar fotos dentro de la misma. Recursos 47
48 Humanos: - Ayudante (Selena Cubero, odontóloga, graduada de la ULACIT) - Aplicante del trabajo - Encargado del manejo del dinamómetro (miembro de la U.C.R. Materiales - Piezas dentales - Papelería - Vitremer - Amalgama (nualloy) - Cámara fotográfica - Rollos de fotografía - Tornillos - Brocas quirúrgicas #57 - Dinamómetro - Equipo odontológico - Computadora e impresora Financieros: 48
49 - Papelería c 5 000 - Vitremer c 17 000 - Amalgama c 5 000 - Cámara fotográfica c 50 000 - Tornillos c 1 000 - Brocas quirúrgicas c 2 000 - Dinamómetro Facilitado por la UCR - Equipo odontológico Facilitado por la Dra. Selena Cubero - Computadora e impresora Facilitados por la aplicante 49
50 Capítulo IV Operacionalización de variables 50
51 Ver archivo anexo 51
52 Capítulo V Discusión de resultados 52
53 Discusión de resultados Luego de haber preparado las piezas dentales, e identificado cada una de ellas con un número, en caso de las pertenecientes al grupo control (grupo A), y con una V más la adición de un número a las del grupo experimental (grupo B), se procedió a llevarlas a los laboratorios de la UCR, en donde fueron sometidas a la fuerza del dinamómetro Dinaroller 990, con la finalidad de determinar la fuerza necesaria en libras por pulgadas cuadrada para separar la amalgama de ambos grupos: A- Control: piezas obturadas con amalgama sola. B- Experimental: piezas obturadas con Vitremer (como adhesivo) y amalgama. Estas fueron pasadas por la tensión del dinamómetro por orden numeral y se anotó la cantidad de libras por pulgada cuadrada que resultó en cada una de las piezas dentales (ver cuadro #1). Luego de los resultados obtenidos y según los parámetros de la operacionalización de variables, la variable N 1, que es: Grado de Unión (diente/ Vitremer/ amalgama), se puede calificar como aceptable, ya que al someter a ambos grupos a la fuerza del dinamómetro el grupo B (experimental) necesitó un promedio de 782 libras/ pulgadas cuadradas 53
54 (5,39 Mpa) más que el grupo A (control) (este promedio se obtuvo mediante la suma de los resultados obtenidos en cada grupo; el resultado de esta suma se dividió entre diez que fue el número de muestras de cada grupo y, por último, se restó el resultado del grupo A al resultado del grupo B). Lo que nos demuestra que el uso del Vitremer como adhesivo, antes de la amalgama, nos proporciona una mayor retención del material restaurador. Se pudo constatar que a través de este método restaurativo, las propiedades de la amalgama, como son la resistencia y poca deformación, se complementan con las propias del Vitremer, como la adhesividad y compatibilidad biológica, entre otras, haciendo este tipo de restauración de mayor calidad y durabilidad; ya que al realizar la restauración de amalgama adherida, por medio del Vitremer, la amalgama provee la restauración de sus propiedades, que la hacen irremplazable pero, además, la restauración también posee las grandes ventajas inherentes del Vitremer, por lo que al final se obtiene un producto con las propiedades y ventajas de dos productos diferentes; es decir el paciente obtendrá una restauración que además de ser resistente a la fuerza masticatoria y poco deformable, gracias a la amalgama, será adhesiva y tendrá una buena compatibilidad biológica, gracias al Vitremer, resultado que no se obtendría utilizando estos materiales por separado. 54
55 Este resultado se traduce en un beneficio para la restauradora dental; ya que con esta técnica se lograría que la amalgama tuviera una mayor capacidad de retención haciéndola más efectiva en su función restauradora; como lo señala Barranco en su libro Operatoria Dental: La aplicación de adhesivos que tengan la capacidad de unión al diente y a la restauración es un recurso sumamente interesante que mejora las condiciones clínicas y la longevidad de las restauraciones con amalgama. Lo anterior nos confirma las ventajas del uso de un adhesivo para la amalgama dental y, particularmente en este caso, el Vitremer. Cuadro Nº 1 55
56 Fuerza necesaria para desalojar la amalgama dental Pieza dental Libras por pulgada cuadrada Megapascales #1 6700 46,20 #V1 7200 49,65 #2 6500 44,82 #V2 7200 49,65 #3 6900 47,58 #V3 7500 51,72 #4 6200 42,75 #V4 7200 49,65 #5 6300 43,44 #V5 7200 49,65 #6 6700 46,20 #V6 7130 49,17 #7 6100 42,06 #V7 7235 49,89 #8 6200 42,75 #V8 7240 49,93 #9 6150 42,41 #V9 7000 48,27 #10 6725 46,37 #V1O 7389 50,95 Las piezas identificadas sólo con un número son aquellas del grupo control (a), obturado sólo en amalgama. Las identificadas con una V son el grupo experimental (b) en el que se utilizó el Vitremer como adhesivo. La variable N 2, que es magnitud de adhesión del Vitremer, se clasifica como satisfactoria, ya que se pudo observar que las piezas marcadas con una 56
57 V, pertenecientes al grupo B, y en las cuales se utilizó Vitremer como adhesivo para la amalgama, necesitó un promedio de 782 libras por pulgada cuadrada (5,39 Mpa) más que el grupo control para desalojar la amalgama, y no solo se registró un incremento en la fuerza necesaria, sino que además no se pudo desalojar la amalgama completamente, ya que la misma se partió quedando así una capa de amalgama adherida a la pieza dental, lo que no ocurrió en el grupo control en el que la amalgama se desalojó completamente de la cavidad realizada en la pieza dental. Lo que nos demuestra que existe una unión fuerte proporcionada por el adhesivo utilizado en el estudio. Lo cual nos hace pensar en la eficacia que puede tener esta técnica en la restauradora dental, ya que nos proporcionaría un incremento en la retención del material restaurador sin la necesidad de modificar la preparación, y además nos podría permitir hacer restauraciones en amalgama en preparaciones menos profundas de las convencionales. 57
58 Cuadro N 2 Adhesividad del Vitremer Pieza dental Libras por pulgada cuadrada Megapascales #V1 7200 49,65 #V2 7200 49,65 #V3 7500 51,72 #V4 7200 49,65 #V5 7200 49,65 #V6 7130 49,17 #V7 7235 49,89 #V8 7240 49,93 #V9 7000 48,27 #V1O 7389 50,95 Promedio: 7229.4 libras por pulgada cuadrada (49,85 Mpa) V: representa las piezas en las que se utilizó Vitremer como adhesivo para la amalgama dental. * En estas piezas no se pudo desalojar la amalgama completamente, la misma se fracturó, quedando una capa adherida al fondo de la preparación. La variable N 3, que es magnitud de la amalgama en su retención mecánica, se considera satisfactoria, ya que al someter las piezas 58
59 pertenecientes al grupo A, llamado también grupo control se registró una retención considerable en una unidad de libras por pulgada cuadrada. Lo que nos demuestra la utilidad de las restauraciones en amalgama, lo que no significa que estas no pueden ser mejoradas; como publicó Roig Cayón en un articulo de Internet el 1 de septiembre de 2000: El desarrollo de algún material restaurador totalmente nuevo en un futuro cercano es poco probable, lo que es probable es que se introduzcan nuevas técnicas que tendrán éxito por ser restauraciones más consistentes y uniformes. (www.infomed.es/rode/rode97/adhesivos.html) Cuadro N 3 Retención de la amalgama (grupo A) 59
60 Pieza dental Libras por pulgada cuadrada Megapascales #1 6700 46,20 #2 6500 44,82 #3 6900 47,58 #4 6200 42,75 #5 6300 43,44 #6 6700 46,20 #7 6100 42,06 #8 6200 42,75 #9 6150 42,41 #1O 6725 46,37 Promedio : 6447 libras por pulgada cuadrada (44,45 Mpa) En este grupo de piezas la amalgama fue desalojada por completo de la cavidad realizada en el diente. La variable N 4, que es la relación entre el uso del Vitremer y el aumento de la adhesión, se califica como buena, ya que al hacer los cálculos de la 60
61 diferencia existente entre los grupos experimental y control, se obtuvo una diferencia promedio de 782 libras por pulgada cuadrada (5,39 Mpa), lo que nos parece una diferencia considerable; si por el contrario no hubiera habido diferencia alguna entre la fuerza necesaria en los dos grupos, esto nos indicaría que el Vitremer no cumpliría con su función como adhesivo para la amalgama. Además del hecho de que en el grupo experimental quedó una capa de amalgama que no pudo ser sacada de la cavidad, lo que nos demuestra en gran medida el aumento de la retención en este grupo experimental. Esto se traduce en la eficacia que posee el Vitremer como adhesivo para la amalgama dental, y esto a su vez nos proporcionará una alternativa restauradora, un método seguro e innovador. Esta técnica al parecer no tiene ningún inconveniente mayor para su no utilización en los consultorios dentales, por el contrario podría ser de gran utilidad en aquellos casos en que la retención resulta difícil, ya sea por lo extensa de la lesión cariosa o porque se vaya a reemplazar alguna restauración ya existente que nos obligue a desgastar más cantidad de tejido dentario. Promedio grupo B - promedio grupo A = aumento adhesión/ Vitremer 61
62 7229-6447 = 782 Lb/plg2 49,85-44,45 = 5,39 Mpa 62
63 Capítulo VI Conclusiones y recomendaciones Conclusiones 63
64 Después de haber discutido los resultados podemos concluir que: La amalgama dental constituye desde hace muchos años una herramienta muy útil en los consultorios dentales y que, a pesar de los avances tecnológicos de la ultima década no ha podido reemplazarse con ningún material de costo y características similares, tales como su bajo costo y resistencia a la fuerza masticatoria. La adhesividad constituye un requisito de gran importancia en los materiales dentales; lamentablemente no es una de las características de la amalgama; sin embargo, por medio de la técnica de las amalgamas adhesivas otro material le proporciona la adhesividad deseada a la misma. En la técnica de las amalgamas adhesivas se recibe el beneficio de dos tipos de materiales dentales diferentes en una sola restauración, haciéndola de gran utilidad para el paciente, dado que este tipo de restauraciones además de poseer la capacidad de resistencia y poca deformación de la amalgama, también posee las ventajosas características del Vitremer, como su adhesividad y compatibilidad biológica. 64
65 Las propiedades de los materiales dentales nos proporcionan un amplio conocimiento sobre su comportamiento y nos sirven de guía al escoger el material adecuado para cada paciente y tratamiento en particular. El Vitremer produce un incremento de un promedio de setecientas ochenta y dos libras por pulgada cuadrada de fuerza para desalojar la amalgama, lo que permitiría hacer restauraciones más duraderas, ya sea en cavidades muy amplias e incluso permitiría hacer restauraciones en amalgama sin la necesidad de cavidades muy grandes. El Vitremer posee una adhesión adecuada tanto a la pieza dental, lo que se traduce en una eficiencia del mismo, como en cuanto a adhesivo para las restauraciones dentales. Recomendaciones 65