EL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

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1 EL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA La menopausia corresponde al momento de la vida de una mujer en que toda menstruación cesa. El climaterio, el tiempo que rodea a esa fecha, se entiende como el período en el que hay una declinación de la función ovárica. La menopausia se considera que ha ocurrido cuando una mujer ha presentado el último de sus sangrados menstruales. Muy tempranamente se sabe de casos en donde la menopausia ha llegado a ocurrir hacia los 35 años. En el extremo opuesto se conocen casos donde, muy tardíamente, algunas pocas mujeres reglan hasta los 60 años. En México, según varias encuestas, la menopausia tiene una edad media de aparición de 47 años; sería útil precisas al lector que las cifras medias suelen darse en números cerrados, casi siempre sin decimales, y representan la tendencia media de la gran totalidad de los casos. Sin ser necesariamente iguales al promedio, se aproximan a éste muchas veces. La ciencia médica estima que deben de pasar cuando menos un años después de la última menstruación para establecer que la menopausia ha ocurrido. Se sabe, además, por diversos estudios familiares, que existe una correlación entre la edad de aparición de la menopausia entre las hermanas, madres y las hijas de una mujer, de tal modo que hay familias donde, en una buena parte o en todas las mujeres, la menopausia se presenta tempranamente. La correlación llega a ser superior al 50%. Esto indica que existen también, para que sobrevenga la menopausia, factores genéticos. En la práctica solemos entender lo mismo por menopausia que por climaterio: pero, con cierto rigor médico, la menopausia se refiere a una cierta fecha determinada por la ausencia permanente de las menstruaciones, en tanto que el climaterio se refiere a ciertos tipos (estimados usualmente en años) que se sitúan antes y después de la menopausia. En tanto que la menopausia es el centro de un hecho fisiológico, el climaterio es la perivecindad, previa y post, de ese hecho. Por eso se puede decir que la menopausia, estrictamente, dura un tiempo pequeño; en tanto que el climaterio dura varios años. Se estima que el climaterio es la iniciación del desgaste orgánico y que la declinación de la actividad gonadal es la causa fundamental, aunque no la única, de él. En el hombre la declinación gonadal se llama andropausia y usualmente hay una gradualidad completamente diferente a la que se presenta en la mujer. En otra ocasión nos ocuparemos de ella. Las hembras de casi todos los mamíferos excepcionalmente viven más allá de los años fértiles, de tal modo que sólo la mujer presenta este hipogonadismo fisiológico en una época relativamente temprana de su vida. LA FUNCIÓN OVARICA Los ovarios entran en insuficiencia progresiva y esta declinación trae aparejada la aparición de una serie de fenómenos tanto orgánicos como psíquicos, que cuando se desarrollan armónicamente pasan más o menos desapercibidos, pero cuando no sucede así se producen trastornos menstruales, vasomotores, metabólicos y psíquicos que constituyen en conjunto la sintomatología

2 del climaterio. Estos trastornos varían grandemente de mujer a mujer, tanto en intensidad como en duración y características. Para comprenderlos mejor consideraremos una fase pre y otra postmenopaúsica. FASE PREMENOPÁUSICA Generalmente, el primer dato climatérico es la alteración del patrón menstrual: ciertos trastornos, de pocos días al principio, con un aumento en la cantidad del flujo menstrual. En ocasiones no ocurren atrasos sino simplemente una disminución progresiva del flujo menstrual. En esta fase los ovarios empiezan a ser insuficientes de la fase llamada lútea, que ocurre cuando falta una buena cantidad de progesterona en la cicatriz de la superficie ovárica que queda después del desprendimiento ovular. Esta insuficiencia trae como consecuencia la disminución de la progesterona y esto lleva a la producción frecuente de los llamados abortos ovulares, que en la mayoría de los casos pasan desapercibidos, expulsándose el huevo con un sangrado un tanto retrasado que las mujeres (y todo el mundo, desde luego) consideran como normal. Una mujer, por esto, se vuelve menos fértil en las edades previas a la ocurrencia de la menopausia; y esta infertilidad es progresiva. Posteriormente, aún en la etapa premenopáusica, se empiezan a producir ciclos anovularios y dejan de formarse los cuerpos lúteos en la superficie ovárica productores de progesterona. Al no haber esta progesterona, casi 9 de cada 10 mujeres experimentan sangrados anormales en cantidad, frecuencia y duración, siendo lo más común observar ciclos largos, con sangrado abundante y de muchos días de duración. La situación anterior obedece a que los estrógenos estimulan el crecimiento del endometrio y, en cantidades pequeñas pero sostenidas, son capaces de hacerlo crecer hasta que no puede mantenerse su nutrición. La descamación se inicia en forma irregular por carecer del efecto previo de la progesterona, lo cual prolonga su duración y aumenta su cantidad. En otras ocasiones, a pesar de que la cantidad de estrógenos se conserve igual, el endometrio no responde adecuadamente, observándose una disminución en la cantidad y en la duración del sangrado. En el climaterio, por razones no bien precisadas, suelen producirse diversos trastornos vasomotores. La deficiencia gonadal afecta el sistema nervioso autónomo y son frecuentes los bochornos, esas oleadas de calor que recorren el cuerpo de una mujer climatérica generalmente en forma ascendente y que producen enrojecimiento, congestión, sudoración y palidez, y que al pasar, suelen dejar cierta sensación de frio. En ocasiones se presentan sudores de predominio nocturno seguidos de calosfríos, así como parestesias en forma de adormecimientos de manos y pies. Es frecuente también que una mujer climatérica, pre o postmenopáusica, se queje de dolores de cabeza o migrañas. FASE POSTMENOPÁUSICA Los obstetras suelen dividir a esta fase en temprana y tardía. Señalan a los 10 años después de ocurrida la menopausia como límite entre una y otra.

3 En la menopausia temprana suelen presentarse síntomas psíquicos, generalmente a consecuencia del impacto psicológico que ocasiona la suspensión de las reglas. Puede haber depresión, insomnio, somnolencia, ansiedad, temor al envejecimiento y a la muerte. No es raro que la mujer pierda cierta o toda satisfacción sexual y de que albergue profundos temores de ser sustituída por otra mujer más joven, etc. En esta etapa suele haber, en casi todas las mujeres una gran labilidad emocional que las hace responder con crisis nerviosismo, llanto e incluso ataques de histeria. Aquí también hay graduaciones y hay mujeres que experimentan mínimas manifestaciones, al lado de otras en las que se producen verdaderas psicosis. Conforme la edad de la mujer avanza la producción de estrógenos disminuye, por lo que los síntomas se acentúan y se pueden añadir precordialgias, palpitaciones, arritmias o, incluso, infartos al miocardio. Generalmente, a consecuencia de la disminución de la actividad física y del aumento del apetito, hay tendencias a la obesidad con acumulación de la grasa en el abdomen, cuello y tórax. La ocurrencia de la diabetes mellitus no es rara, sobre todo en nuestro país que tiene, en América Latina y después de Trinidad y Tobago, la incidencia más alta de diabéticos. En varias mujeres ocurre un desajuste hormonal con disminución en la producción de estrógenos, pues los ovarios, en ausencia de folículos, producen andostediona, la que puede convertirse a androsterona (si bien la vía usual es la conversión a estrógenos). Si hay cierta producción de las hormonas de tipo masculino, como la testosterona, se produce hirsutismo (aumento de la vellosidad), cambios en la voz (que pasa a ser grave), tendencia a la alopecia (caída del cabello), atrofia genital y mamaria con aumento de la lívido. Una experiencia corroborada por el LABPIÑA de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, es que las hormonas hipofisarias, folículo-estimulante y lúteo-estimulante (FSH y LH) al no encontrar un órgano blanco como el ovario estimulable, suben sus titularidades: más de 55 unidades la primera, más de 200 la segunda. En la postmenopausia tardía continúan los fenómenos atróficos y degenerativos ocasionados por los niveles muy bajos de estrógenos y no es raro que se presente osteoporosis, reteniendo los huesos menos calcio y haciéndose menos duros. La osteoporosis implica un déficit en la formación de la matriz de un hueso, en tanto que la osteomalacia implica una disminución en la calcificación del hueso. La osteoporosis se diagnostica, por esto, más en mujeres y ¾ partes de los pacientes son de este sexo, más de la mitad son mayores de 50 años aunque solamente el 10% presentan síntomas en forma de dolores. La mujer menopáusica es, por esto, susceptible a las fracturas. La osteoporosis afecta los huesos de la columna y los de la pelvis. A los rayos X se observa una disminución en la calcificación ósea. No son raras las deformaciones de los huesos. A pesar de estos cambios, en la mujer menopáusica, el calcio, el fósforo y la fosfatasa alcalina se encuentra en cifras normales. En la menopausia tardía se presenta también atrofia genital, con vaginitis senil que provoca ocasionalmente dispareunia (dolor durante la relación sexual) o que de plano imposibilita el coito,

4 facilita la aparición de sangrados y de prolapsos ( caída ) uterina. Al mismo tiempo hay una disminución del tono del esfínter vesical con la aparición de incontinencias urinarias de esfuerzo. La mujer puede orinar al toser, estornudar o simplemente al ponerse de pie. PRUEBAS DE LABORATORIO Desde luego, nuestro LABORATORIO DE DIAGNOSTICO CLÍNICO LABPIÑA, tiene instrumentada una serie de pruebas para ayudar al médico tratante, al ginecoobstetra o al endocrinólogo en la valoración correcta de una mujer pre o postmenopáusica. Es útil que se valoren: a) Las hormonas folículo-estimulante (FSH) y lúteo-estimulante (LH), las cuales se elevan en la mujer menopáusica y pueden experimentar, en algunos casos, cierta elevación progresiva en la mujer climatérica. b) La progesterona, la cual, en el plasma y en la mujer climatérica, disminuye sus valores por insuficiencia progresiva de los cuerpos lúteos que se forman y que, a su vez, la producen. c) Prolactina. Sirven para distinguir entre una menopausia verdadera y una amenorrea secundaria por algún prolactinoma, el cual corresponde el síndrome amenorreagalactorrea. d) Los estrógenos séricos, los cuales progresivamente disminuyen en la menopausia, hasta desaparecer. e) Calcio y fósforo séricos, los cuales progresivamente disminuyen en la menopausia, hasta desaparecer. f) Citología exfoliativa vaginal teñida según la técnica de Papanicolaou, la cual sirve de índice funcional del ovario y es un reflejo de la actividad estrogénica de cada fase del ciclo. g) Los exámenes habituales como biometría hemática, química sanguínea, general de orina y coproparasitoscópico en serie de 3. Al lado de estas pruebas de laboratorio es útil solicitar la forma de una placa radiográfica de manos, para buscar precisamente signos radiológicos de osteoporosis y un electrocardiograma. TRATAMIENTO Antes de dar cualquier tratamiento la historia clínica completa de la paciente es necesaria. La citología exfoliativa permite valorar el grado de deficiencia hormonal y ajustar el tratamiento sustitutivo, el cual, dicho sea de paso, no es estrictamente necesario en todos los casos. En aquellas pacientes angustiadas o con crisis de nerviosismo el uso de ansiolíticos suaves está indicado (diacepóxico o las moléculas emparentadas, una o dos veces al día). El uso de estrógenos conjugados ha venido a cambiar en mucho el curso de las mujeres menopáusicas. Su administración actúa psíquicamente y es capaz de controlar la sintomatología retardando o mejorando las modificaciones atróficas, la arteriosclerosis y sus secuelas. Evita también la osteoporosis, o la retarda. En algunos casos de fuerte climaterio deben usarse ciclos secuenciales de 21 días de tratamiento con estrógenos y clormadinona

5 (análogo de la progesterona). Localmente, para disminuir las molestias a nivel genital, pueden emplearse óvulos o jaleas vaginales de dietilestilbestrol, dinestrol y estrógenos naturales. Las vaginitis seniles responden muy bien. Pueden usarse también como coadyuvantes en la alopecía marcada, en la rinitis atrófica y en las dermatitis del pezón. Una dieta adecuada que contenga calcio, fósforo, proteínas y ciertas vitaminas están también indicadas.

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