Vitalidad para toda la vida

Transcripción

1 Vitalidad para toda la vida Medicare Advantage HMO con medicamentos con receta + B B B0.B63$B0 $SSURYHG BENEFICIOS DESTACADOS PARA 2019

2 página 2 Área de servicio Debe residir en el Debe residir en el Debe residir en el o el Otros requisitos de elegibilidad Debe contar con Medicare Parte A y Parte B Debe contar con Medicare Parte A y Parte B Debe contar con Medicare Parte A y Parte B Costos máximos que paga de su bolsillo $3,200 $3,200 $6,700 Para algunas personas, es posible que Medicaid o un tercero paguen este costo en parte o en su totalidad. Prima mensual de la Parte C Prima mensual de la Parte D $34.80* Para algunas personas, es posible que Medicaid o un tercero paguen este costo en parte o en su totalidad. *La prima mensual de la Parte D puede variar según el nivel de ayuda adicional que reciba

3 página 3 y Línea directa de asesoramiento de enfermería Visita al consultorio de atención primaria Visita al consultorio del especialista Servicios de rehabilitación (física, del habla, terapia ocupacional) Pruebas de laboratorio

4 página 4 y Suministro para la diabetes Rayos X Diagnósticos complejos (imagen por resonancia magnética [MRI], tomografía computarizada [CT]) $50 Atención médica en el hogar Consulta de emergencia $15

5 página 5 y Servicios de ambulancia $100 (no se aplica en caso de ingreso dentro de las 24 horas) $100 (no se aplica en caso de ingreso dentro de las 24 horas) Consulta a la sala de emergencias $75 (no se aplica en caso de ingreso dentro de las 24 horas) $90 (no se aplica en caso de ingreso dentro de las 24 horas) Hospitalización (cuidados intensivos) por día para los días 1 a 90 ( por días adicionales ilimitados) por día para los días 1 a 90 ( por días adicionales ilimitados) Deducible de $1,364* para los días 1 a 60 $341 por día para los días 61 a 90* Centro de enfermería especializado (no se requiere hospitalización previa) por día para los días 1 a 20 $50 por día para los días 21 a 75 $75 por día para los días 76 a 100 por día para los días 1 a 20 $50 por día para los días 21 a 75 $75 por día para los días 76 a 100 por día para los días 1 a 20 $ por día para los días 21 a 100* Hospitalización para pacientes de salud mental $100 por día para los días 1 a 16 para los días 17 a 90 $200 por día para los días 1 a 8 para los días 9 a 90 Deducible de $1,364* para los días 1 a 60 $341 por día para los días 61 a 90* * Medicaid competo, es posible paguen este coseguro El costo compartido puede cambiar en el 2019.

6 página 6 y Consultas de salud mental para pacientes ambulatorios Consultas de pacientes ambulatorios en centros quirúrgicos ambulatorios Servicios y diagnósticos en hospitales para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero $15 $25 $50 $50 $75 $75 Examen de audición de rutina

7 página 7 y Asignación para audífono $1,000 Límite anual $1,000 Límite anual $1,000 Límite anual Consultas de rutina de servicios de acupuntura o quiroprácticos Hasta 15 consultas combinadas anuales Hasta 15 consultas combinadas anuales Hasta 15 consultas combinadas anuales Membresía para el programa de acondicionamiento físico Silver&Fit Membresía anual para múltiples centros Membresía anual para múltiples centros Membresía anual para múltiples centros Transporte a los proveedores aprobados por el plan 22 viajes de ida al año 28 viajes de ida al año Viajes de ida ilimitados al año Máximo anual de cobertura mundial $50,000 por año para atención de emergencia o de urgencia mientras está fuera de los Estados Unidos $50,000 por año para atención de emergencia o de urgencia mientras está fuera de los stados Unidos $50,000 por año para atención de emergencia o de urgencia mientras está fuera de los Estados Unidos

8 página 8 y Examen de la vista de rutina y refracción (1 por año) (1 por año) (1 por año) Marcos para anteojos de la colección Genesis de VSP Lentes monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares o progresivos estándar Actualizaciones a lentes fotocromáticos y de policarbonato Lentes con recubrimiento UV, antirreflejos y resistentes a las rayas

9 página 9 y Suministro para 30 días de medicamentos genéricos preferidos de Nivel 1 Suministro para 30 días de medicamentos genéricos de Nivel 2 $5 $5, $1.25, $3.40, o 15% según el subsidio de bajos ingresos. O 25% si no hay subsidio de bajos ingresos Suministro para 30 días de medicamentos de marca preferidos de Nivel 3 $35 $35, $3.80, $8.50, o 15% según el subsidio de bajos ingresos. O 25% si no hay subsidio de bajos ingresos Suministro para 30 días de medicamentos de marca no preferidos de Nivel 4 $90 $90, $3.80, $8.50, o 15% según el subsidio de bajos ingresos. O 25% si no hay subsidio de bajos ingresos Suministro para 30 días de medicamentos especiales de Nivel 5 33% de coseguro 33% de coseguro, $3.80, $8.50, o 15% según el subsidio de bajos ingresos. O 25% si no hay subsidio de bajos ingresos

10 página 10 y Cobertura de medicamentos con receta en el período sin cobertura Nivel 1 Nivel 2 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 1 Cobertura catastrófica Luego de que los costos de su bolsillo anuales alcancen la suma de $5,100, usted paga lo que sea mayor a: 5 % del costo o $3.40 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos)y $8.50 para todos los demás medicamentos Medicamento con receta: citrato de sildenafil (disfunción eréctil) Copado de Nivel 2 (6 comprimidos por 30 días) Copado de Nivel 2 (6 comprimidos por 30 días) Copado de Nivel 2 (6 comprimidos por 30 días) Asignación para artículos de venta libre (OTC) $40 trimestralmente $40 trimestralmente $60 trimestralmente Cobertura dental integral Prima mensual de (consulte el encarte del Cronograma de cargos del plan dental)

11 Hay servicios de asistencia lingüística profesionales disponibles Horario: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana, des de el 1 de octubr e hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우,, 언어지원서비스를무료로이용하실수수있습니다있습니다 (TTY: 711) 번으로번으로전화해전화해주십시오주십시오.. ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) 711):.دیریگب سامت (TTY:711) اب.دشاب یم مهارف امش یارب ناگیار تروصب ینابز تالیهست دینک یم وگتفگ یسراف نابز هب رگا :هجوت ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください :مكبلاو مصلا فتاه مقر) مقرب لصتا.ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم 711). ਧ ਆਨ ਦ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ (TTY: 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ ប រយ ត ន ប ស នជ អ នកន យ យ ភ ស ខ ម រ, ស វ ជ ន យផ ន កភ ស ដ យម នគ តឈ ន ល គ អ ចម នស រ ប ប រ អ នក ច រ ទ រស ព ទ (TTY: 711) LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). ध य न द : यद आप ह द ब लत ह त आपक ल ए म फत म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711)..

12 La discriminación es ilegal Vitality Health Plan of California cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, recepción de atención médica, experiencia en reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Vitality Health Plan of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, recepción de atención médica, experiencia en reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Vitality Health Plan of California: Ofrece recursos y servicios gratuitos a personas que tienen dificultades para comunicarse con nosotros de manera eficaz, como los siguientes: calificados, intérpretes de lenguaje de señas ܞ formatos). información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros ܞ Ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como los siguientes: calificados, intérpretes ܞ idiomas. información escrita en otros ܞ Si usted necesita estos servicios, llame al Departamento de Servicios para los miembros de Vitality al , (TTY: 711) para recibir ayuda. Des de el 1 de octubr e hasta el 31 de marzo, el hor ario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana; y des de el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes. También puede solicitar un coordinador de Derechos Civiles que trabaja para Vitality Health Plan of California. Si cree que Vitality Health Plan of California no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra forma por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante: Vitality Health Plan of California Member Services Department (Complaints) Studebaker Road, Suite 960 Cerritos, CA (TTY: 711) FAX: Puede presentar un reclamo en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, un coordinador de Derechos Civiles de Vitality está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. de manera electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en jsf o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en

13 Vitality Health Plan of California complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Vitality Health Plan of California 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 Vitality Health Plan of California es un HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Vitality Health Plan of California depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información llame al (TTY 711). Des de el 1 de octubr e hasta el 31 de marzo, el hor ario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana, y des de el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el hor ario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.

14 BENEFICIOS DESTACADOS PARA 2019 Medicare Advantage HMO con medicamentos con receta Vitality Health Plan of California Studebaker Road, Suite 960 Cerritos, CA Si tiene preguntas sobre su inscripción o si necesita hablar con un representante de Servicios para los miembros, llame al o TTY 711. Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, el horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana, y desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.