Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Es Personal Resumen de Beneficios H0545, Plan 014 Este es un resumen de los servicios de medicamentos y salud cubiertos por Inter Valley Health Plan del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de Inter Valley Health Plan es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el Plan depende de la renovación del contrato. Patricia Garcia Service To Seniors (HMO) miembro por uno año La información del beneficio proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni enumera toda las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros servicios cubiertos, solicite la Evidencia de Cobertura. Para inscribirse en Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO) y, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye porciones de los siguientes condados en California: Los Ángeles, Orange, Riverside y San Bernardino. Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el Plan no pague por estos servicios. H0545_FUY2018_015 SP Accepted

2 Primas y Beneficios Prima mensual del plan Deducible Responsabilidad de desembolso máximo (No incluye medicamentos recetados) Hospitalización Hospital ambulatorio Visitas al Médico: Primario Especialistas Cuidado Preventivo Atención de emergencia Dentro de EE.UU. y sus Territorios Servicios de emergencia internacional Servicios de Urgencia Usted paga $35.50 Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Usted paga $183 en 2017 por el deducible de su Parte B (Este monto podría cambiar en 2018) Usted paga $405 al año por medicamentos recetados de al Parte D de Medicare. Este Plan tiene deducibles para algunos de los servicios hospitalarios y médicos, y en los medicamentos recetados de la Parte D. $5,900 anualmente Lo más que usted paga por copagos, co seguro y otros costos por servicios médicos cubiertos por Medicare al año. Los montos que usted paga por algunos servicios no cuentan para su cantidad máxima de desembolso. Estos servicios incluyen aparatos auditivos, servicios dentales cubiertos de rutina / No Medicare y servicios de visión cubiertos de rutina / No Medicare. En 2017 los montos para cada periodo* de beneficios fueron: $1.316 deducible Días 1 60 $0 Días $329 por día Copago de $658 al día por cada «día de reserva de por vida» (Estas cantidades podrían cambiar para el 2018) Usted está cubierto hasta por 90 días para cada periodo de beneficio.* Reglas de autorización previa aplican. Autorización previa es necesarias para visitas a especialistas. Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato estarán cubiertos. Usted paga $80 por visita. Usted paga $100 por visita. You are covered for up to $20,000 per year towards worldwide emergency services (outside the U.S. and its Territories). Usted paga $65 por visita. * Un periodo de beneficio comienza el día que usted va al hospital. El periodo de beneficio termina cuando no ha recibido atención de hospitalización por 60 días consecutivos.

3 Primas y Beneficios Servicios de Diagnóstico/ Laboratorios/Imágenes Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, IRM) Servicios de laboratorio Exámenes de diagnóstico y procedimientos Radiografías para pacientes ambulatorios Servicios de Audición Exámenes diagnósticos de la audición y equilibrio cubiertos por Medicare Examen de audición de rutina Audífonos Servicios dentales Examen bucal Limpieza Radiografías dentales Servicios de visión Examen de visión cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo. Examen ocular de rutina (no cubierto por Medicare) Gafas (monturas y lentillas) Servicios de salud mental Visita de hospitalización Autorización previa es necesarias para algunos servicios. Autorización previa es necesarias para servicios de audición cubiertos por Medicare. Cubrimos hasta $1,500 para la adquisición de aparatos auditivos cada 24 meses. Los servicios dentales adicionales disponibles incluyen procedimientos de diagnóstico, preventivos y de restauración.los co pagos por servicios dentales están basados en los procedimientos realizados por un dentista general. Servicios dentales proporcionados a través de Dental Health Services (DHS). Cubrimos hasta $175 cada dos años para gafas (monturas y lentes). Autorización previa es necesarias para servicios de visión cubiertos por Medicare. Límite de un examen al año por un proveedor de Vision Service Plan (VSP). En 2017 los montos para cada periodo* de beneficios fueron: $1.316 deducible Días 1 60 $0 Días $329 por día Copago de $658 al día por cada «día de reserva de por vida (Estas cantidades podrían cambiar para el 2018) Usted está cubierto hasta por 90 días para cada periodo de beneficio. Nuestro plan cubre hasta 190 limite de por vida en un hospital psiquiátrico.

4 Primas y Beneficios Servicios de Salud Mental...continuación Visitas de terapia de grupo e individual ambulatorio Centro de enfermería especializada Servicios de Rehabilitación Visitas de terapia ocupacional Visitas de fisioterapia y terapia del habla y lenguaje Ambulancia Transporte (rutina) Equipo y suministros médicos Equipo Médico Duradero (DME) (por ejemplo, sillas de rueda, oxigeno) Prótesis (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales) Suministros para la diabetes Programas de Bienestar Afiliación a gimnasios Medicamentos de la Parte B de Medicare Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento podológico cubiertos por Medicare Cuidado de rutina de los pies Autorización previa es necesarias para servicios de salud mental hospitalaria y ambulatoria. En 2017 los montos para cada periodo* de beneficios fueron: Días 1 20 $0 Días $ por día Día 101 y posteriormente: todos los costos (Estas cantidades podrían cambiar para el 2018) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. del costo por viaje de una dirección por hasta 60 viajes de una dirección al año Usted debe usar proveedores contratados por el Plan para los servicios de transporte. Autorización previa es necesaria para equipo médico duradero, prótesis y suministro para la diabetes. por la membresía de gimnasio / club de salud Beneficios de gimnasia y club de salud proporcionado por Silver & Fit. del costo por quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B. por hasta 4 visitas al año * Un periodo de beneficio comienza el día que usted va al hospital o SNF. El periodo de beneficio termina cuando no ha recibido atención de hospitalización o SNF por 60 días consecutivos.

5 Primas y Beneficios Acupuntura y Servicios quiroprácticos de rutina Artículos de venta sin receta Sistema de Respuesta de Emergencia Personal Comidas a domicilio por hasta 20 visitas por año combinadas de servicios de acupuntura y quiroprácticos. Servicios proporcionados por American Specialty Health Coverage de hasta $35 al mes hacia los artículos de venta sin receta. Comuníquese con el plan para ver una lista de artículos disponibles e instrucciones detalladas para hacer el pedido de los artículos. Se requiere autorización previa. Se aplican criterios y limitaciones. Se requiere autorización previa. Se aplican criterios y limitaciones. Primas y Beneficios Etapa 1: Cobertura inicial (Después que usted pague su deducible, si aplica) Medicamentos Genéricos Todos los demás medicamentos MEDICAMENTOS RECETADOS Suministro para Suministro para 90 días de pedidos 30 días por correo (Suministro para 90 días disponible en algunos medicamentos) Usted paga 25% Usted paga 25% Usted paga 25% Usted paga 25% Etapa 2: Periodo sin cobertura Comienza después de que el costo anual de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,750. Etapa 3: Cobertura para situaciones catastróficas Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $5,000, usted paga lo mayor de lo siguiente: No pagará más del 44% del costo del Plan para los medicamentos genéricos. Recibirá un descuento en los medicamentos de marca y por lo general no pagará más del 35% del costo del Plan. Permanecerá en esta etapa hasta que haya gastado $5,000 en total (incluidos los copagos que pagó en la Etapa 1 y en la Etapa 2, y los descuentos en medicamentos de marca que recibió en la Etapa 2). 5% del costo, o Copago de $3.35 para medicamentos genéricos y copagos de $8.35 para otros medicamentos. El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elige y cuando entra en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información, por favor llame al Departamento de Ventas al teléfono que aparece en el reverso de este documento, o consulte nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, pagará lo mismo que en las farmacias minoristas. WUsted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. Si usted recibe Ayuda Adicional, su porción del costo para medicamentos recetados cubiertos por la Parte D puede variar basado en el nivel de ayuda adicional que recibe. Para más información sobre los costos de los medicamentos, vea el LIS Rider.

6 Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque la información en su guía actual de Medicare y Usted. Puede verlo en línea en o solicitar una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al Este documento está disponible en otros formatos, como letra grande. Aviso general sobre la no discriminación y los requisitos de accesibilidad Inter Valley Health Plan cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye o trata a la gente de una manera diferente por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Inter Valley Health Plan provee asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidad para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como intérpretes certificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (documentos en formato grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). Inter Valley Health Plan ofrece servicios gratuitos de idiomas a personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como intérpretes certificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con Inter Valley Health Plan Member Services. Si usted cree que Inter Valley Health Plan no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja en persona, por teléfono, por correo, o fax, en: Inter Valley Health Plan Atención: Robin Davis, Gerente Departamento de Quejas y Apelaciones 300 S. Park Avenue, Suite 300 Pomona, CA Ext. 469 (TTY: 711) FAX: Si necesita ayuda para presentar una queja, los Servicios para Miembros de Inter Valley Health Plan están disponibles para ayudarle. O llenando el formulario de Presentar una queja en nuestro sitio web en: También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a través del Portal de Quejas de Derechos Civiles, disponible en o por correo o por teléfono en: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C (TTY: ) Los formularios de quejas están disponibles en Inter Valley Health Plan es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) sin fines de lucro con un contrato de Medicare. La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la renovación del contrato.

7 Servicios de intérpretes de múltiples idiomas ENGLISH: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). SPANISH: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). CHINESE TRADITIONAL: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) CHINESE SIMPLIFIED: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免费获得语言援助服务, 请致电 (TTY: 711) VIETNAMESE: CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin vui lòng gọi số (TTY: 711). TAGALOG: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). KOREAN: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 번으로연락해주십시오. (TTY: 711). ARMENIAN: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա Ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարե ք հեռախոսահամարով: Հեռատիպի համարն է 711: ینابز تالیهست دینک یم وگتفگ یسراف نابز هب رگا :هجوت (FARSI): PERSIAN.(711 (TTY:.دیریگب سامت هرامش اب.دشاب یم مهارف امش یارب ناگیار تروصب RUSSIAN: ВНИМАНИЕ! Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно получить услуги перевод;а. Звоните по телефону (TTY: 711). JAPANESE: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます お問合せ先 (TTY: 711). كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةيبرعلا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم: ARABIC.(711 :يصنلا فتاهلا) مقرب لصتا.ناجملاب PUNJABI: ਧ ਆਨ ਦ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ ਉ ਤ ਕ ਲ ਕਰ (TTY: 711) MON-KHMER, CAMBODIAN: ស មយកច ត តទ កដ ក ប ស នជ អ នកន យ យភ ស ខ ម រ ស វ ជ ន យផ ន កភ ស ដ យម នគ តថ ល អ ចម នស រ ប ប រ អ នក ស មទ រស ព ទទ ល ខ (TTY: 711) HMONG: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob (Ntawv Suav - Hmoob), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). HINDI: ध य न द : यद आप ह द ब लत ह त आपक ल ए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह क ल कर , (TTY: 711) THAI: โปรดทราบ: ถ าค ณพ ดภาษาไทย ค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711).

8 Para más información por favor llame al número a continuación o visítenos a Miembros Actuales llamen en forma gratuita al: , los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Posibles Miembros llamen en forma gratuita al: , los usuarios de TTY pueden llamar al 711. De octubre 1 a febrero 14, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 am a 8 pm hora del Pacífico. De febrero 15 a septiembre 30, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 am a 8 pm hora del Pacífico. Después de horario de trabajo o durante días feriados, por favor deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web en Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario del Plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web al Es Personal or TTY am to 8 pm, los siete días de la semana. 300 S. Park Avenue P.O. Box 6002, Pomona, CA Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Los miembros se pueden inscribir en el plan únicamente durante momentos específicos del año. La información de los beneficios proporcionada aquí es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el Plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, primas, copagos y/o coseguros de Inter Valley Health Plan pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de cuidado de emergencia o urgencia, o para servicios de diálisis renal fuera del área. Si obtiene atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Inter Valley Health Plan serán responsables de los costos. Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados, excepto bajo circunstancias que no son de rutina. Puede haber limitaciones, copagos y restricciones. Para los beneficiarios que reúnen los requisitos para Ayuda Adicional : Las primas, los copagos y los deducibles de coseguros pueden variar en base al nivel de ayuda adicional que recibe. Para obtener más información, comuníquese con el Plan. Es posible que usted pueda obtener Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para ver si usted reúne los requisitos para esta ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al , las 24 horas del día, los siete días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes, entre las 7 a.m. y las 7 p.m. Los usuarios de TTY deberán llamar al o a su Oficina Estatal de Medicaid. Inter Valley Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) MED300VPC SP 10/17