Resumen de Beneficios

Transcripción

1 2018 Resumen de Beneficios Connections at Home (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino 1 de enero de de diciembre de 2018 Connections at Home (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato con Medicare y un contrato con el programa California Medi-Cal (Medicaid). La inscripción en Health Plan depende de la renovación del contrato. Connections at Home es un Plan de atención coordinada. Connections at Home está disponible para cualquiera que tenga asistencia médica del Estado y de Medicare. La información de beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de cobertura llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en este documento o en línea en Y _2017F_SP File & Use Accepted DHCS Approved C-SMB009SP

2 RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE DE DICIEMBRE DE 2018 PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Prima mensual del plan de salud Deducible Este plan no tiene deducible. Responsabilidad de desembolso directo máximo (esto no incluye medicamentos recetados) Cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado $0 anualmente $0 anualmente $0 anualmente Lo máximo que paga por copagos y coaseguro por servicios médicos cubiertos por Medicare para el año. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía de hospital de paciente hospitalizado. Se aplican reglas de autorización previa. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Centro de cirugía ambulatoria Hospital para pacientes ambulatorios Se requiere autorización previa para servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.

3 PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Visitas al médico Atención primaria Especialistas Se requiere autorización previa para visitas al especialista. Atención preventiva Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Se aplican reglas de autorización previa. Atención de emergencia Servicios médicos urgentemente necesarios Usted está cubierto para servicios de emergencia en todo el mundo. Usted está cubierto para servicios de atención de urgencia en todo el mundo.

4 PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Servicios de diagnóstico/ laboratorio/por imágenes Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos de diagnóstico Rayos X para pacientes ambulatorios Radiología terapéutica Radiología de diagnóstico (por ej., MRI, CT) Servicios de audición Examen de diagnóstico de equilibrio y audición cubierto por Medicare Examen de audición (de rutina) no cubierto por Medicare Audífonos (de rutina) no cubiertos por Medicare por hasta 1 visita por año Usted está cubierto para audífonos Flyte 770 o Flyte 990 cada año según sea médicamente necesario por hasta 1 visita por año Usted está cubierto para audífonos Flyte 770 o Flyte 990 cada año según sea médicamente necesario. por hasta 1 visita por año Usted está cubierto para audífonos Flyte 770 o Flyte 990 cada año según sea médicamente necesario. Se requiere autorización previa para servicios de diagnóstico, laboratorio y por imágenes. Se requiere autorización previa para exámenes de diagnóstico de audición y equilibrio cubiertos por Medicare. Debe ir a un proveedor contratado por para obtener un examen de audición de rutina y audífonos.

5 PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare Se requiere autorización previa para servicios dentales cubiertos por Medicare. Limpiezas (de rutina) no cubiertas por Medicare Empastes dentales (de rutina) no cubiertos por Medicare Dentaduras postizas (de rutina) no cubiertas por Medicare por hasta 2 visitas por año Usted paga un copago de $0 a $350 por dentadura postiza por hasta 2 visitas por año Usted paga un copago de $0 a $350 por dentadura postiza por hasta 2 visitas por año Usted paga un copago de $0 a $350 por dentadura postiza Los servicios dentales de rutina no requieren autorización previa. Debe ir a un dentista contratado por para obtener servicios dentales de rutina.

6 PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Servicios de la vista Examen de la vista cubierto por Medicare para diagnosticar/tratar enfermedades de los ojos Anteojos cubiertos por Medicare después de cirugía de cataratas Examen de la vista (de rutina) no cubierto por Medicare Anteojos o lentes de contacto (de rutina) no cubiertos por Medicare Límite de cobertura de la visión (de rutina) no cubierta por Medicare por hasta 1 visita por año por par cada 2 años Usted está cubierto por hasta $300 para armazones o lentes de contacto cada 2 años por hasta 1 visita por año por par cada 2 años Usted está cubierto por hasta $300 para armazones o lentes de contacto cada 2 años por hasta 1 visita por año por par cada 2 años Usted está cubierto por hasta $300 para armazones o lentes de contacto cada 2 años Se requiere autorización previa para examen de la vista y anteojos después de cirugía de cataratas cubiertos por Medicare. Los servicios de la vista de rutina no requieren autorización previa. Debe ir a un proveedor de la vista contratado por para obtener servicios de la vista de rutina.

7 PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Servicios de salud mental Visita para paciente hospitalizado Se requiere autorización previa para hospitalización de salud mental para paciente hospitalizado. Visita de terapia individual/grupal para paciente ambulatorio Visita a terapia individual/ de grupo para pacientes ambulatorios con un psiquiatra Centro de enfermería especializada Se requiere autorización previa para servicios de salud mental para paciente ambulatorio. Se requiere autorización previa para servicios de centro de enfermería especializada. No se requiere hospitalización previa. Fisioterapia Se requiere autorización previa para servicios de fisioterapia.

8 PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Ambulancia Transporte (De rutina no cubierto por Medicare) por viajes en una dirección ilimitados por año El límite de 75 millas se aplica para cada viaje en una dirección por viajes en una dirección ilimitados por año El límite de 75 millas se aplica para cada viaje en una dirección por viajes en una dirección ilimitados por año El límite de 75 millas se aplica para cada viaje en una dirección Se requiere autorización previa para servicios de transporte de rutina. Debe utilizar a un proveedor contratado por para obtener servicios de transporte de rutina. Medicamentos de la Parte B Usted paga $0 por medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B Usted paga $0 por medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B Usted paga $0 por medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B Aplican reglas de autorización previa para medicamentos seleccionados.

9 MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Farmacia minorista preferida Farmacia minorista estándar Farmacia de pedidos por correo Etapa de cobertura inicial Nivel 1 (Genérico preferido) Suministro para uno, dos o tres meses o $1.25 o $3.35 de copago Nivel 2 (Genérico) Suministro para uno, dos o tres meses Nivel 3 (De marca preferido Suministro para uno, dos o tres meses Nivel 4 (Medicamento no preferido) Suministro para uno, dos o tres meses Usted paga: Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 o $1.25 o $3.35 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 o $3.70 u $8.35 de copago Nivel 5 (Nivel de especialidad) Suministro para un mes Etapa de cobertura catastrófica Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo anuales alcancen $5,000. Después de que sus costos de desembolso directo anuales alcancen $5,000, usted pagará $0. Algunas de las farmacias de nuestra red también ofrecen costo compartido preferido. Usted puede pagar menos por determinados medicamentos si usa estas farmacias en lugar de farmacias que ofrecen costo compartido estándar. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de pedidos por correo. Si reside en un centro de atención de largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que en una farmacia dentro de la red. El costo compartido puede cambiar dependiendo de la farmacia que elija (por ejemplo, farmacias minoristas preferidas, minoristas estándar, farmacias de pedidos por correo, de largo plazo (LTC) o de infusión a domicilio, etc.) y cuando entre a otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los copagos específicos a farmacias, llame al Departamento de Servicios para Miembros de al número de teléfono en este documento o acceda a su Evidencia de cobertura en línea.

10 BENEFICIOS ADICIONALES PRIMA Y BENEFICIOS LO QUE DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Equipo y suministros médicos Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales) Se requiere autorización previa para equipo médico duradero, dispositivos prostéticos y determinados suministros cubiertos para diabéticos. Suministros para diabéticos Programas de bienestar Membresía del club de salud cubre suministros para diabéticos como monitores de glucosa, lancetas y solución de control de fabricante seleccionado. Las lancetas también están cubiertas y están disponibles de todos los fabricantes.

11 Connections at Home cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. ACERCA DE Quién puede afiliarse? Número de teléfono (miembros) Número de teléfono (no miembros) TTY Horario de atención Usted debe: - tener la Parte A y la Parte B de Medicare - tener beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) - tener 65 años de edad o más - vivir en el área de servicio del plan (condados de Los Angeles, Riverside o San Bernardino, California) - cumplir los criterios para nivel de atención de centro de enfermería (NFLOC) determinado por el personal de, que requiere una visita a domicilio anual - vivir en la comunidad, como en una casa, apartamento o centro de vivienda asistida - no haberse determinado que tiene enfermedad renal en fase terminal (ESRD) - no estar inscrito en ningún programa de exención de Medi-Cal (Medicaid) como, entre otros, el programa de Servicios de apoyo en el hogar (In-Home Supportive Services, IHSS) (Al llamar a este número, será dirigido a un agente de seguros autorizado.) 711 Del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera de nuestro horario hábil se responderán en el plazo de un día hábil) Sitio web Enlace al Directorio de proveedores y farmacias Enlace al Formulario Enlace a la Evidencia de cobertura

12 Para obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual Medicare y usted. Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese al plan para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Están disponibles otros proveedores en nuestra red. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. La lista de medicamentos (Formulario), la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. La prima, los copagos, el coaseguro y los deducibles pueden variar con base en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para detalles adicionales. Puede obtener medicamentos recetados enviados a su casa, a través de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de nuestra red. Por lo general, debe esperar recibir sus medicamentos recetados en el plazo de 14 días desde el momento en que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibe sus medicamentos recetados en ese plazo, comuníquese con Servicios para Miembros de Health Plan, al , de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera de nuestro horario hábil se responderán en el plazo de un día hábil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

13 Información adicional acerca de sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid) Connections at Home (HMO SNP) Es posible que no califique para todos los beneficios de Medi-Cal (Medicaid) enumerados. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de atención médica, comuníquese con al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera de nuestro horario hábil se responderán en el plazo de un día hábil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Los miembros que califiquen para beneficios de salud de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) tienen acceso a la Unidad de Línea de asistencia personal (Personal Assistance Line, PAL) de. La Unidad PAL de es un grupo dedicado de empleados que están capacitados para comprender las necesidades especiales de los miembros que tienen Medicare y Medi-Cal (Medicaid). Ellos se llaman PAL. Cada miembro de Connections at Home está asociado con un PAL para responder cualquier pregunta sobre beneficios, medicamentos, remisiones de especialidad, y otros asuntos o preguntas de Medi-Cal (Medicaid). BENEFICIOS CUBIERTOS DEL PROGRAMA MEDICAID (MEDI-CAL) DE CALIFORNIA PARA BENEFICIARIOS CON DOBLE ELEGIBILIDAD (MEDICARE Y MEDICAID) CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 1. Servicios de hospital de paciente hospitalizado 2. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios 3. Servicios de clínica de salud rural 4. Servicios de centro de salud federalmente calificado 5. Servicios de laboratorio 6. Rayos X 7. Atención de Centro de enfermería especializada para mayores de 21 años de edad - Atención subaguda

14 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 8. Atención en Centro de enfermería pediátrica para menores de 21 años de edad - Servicios subagudos (Servicios complementarios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento) 9. Servicios y suministros de planificación familiar 10. Servicios de médicos 11. Servicios médicos y dentales quirúrgicos 12. Servicios de oftalmólogo 13. Servicios de podología* 14. Servicios de optometría 15. Servicios quiroprácticos* 16. Servicios de psicología* para servicios de podología cubiertos por Medicare. por visita para servicios de podología de rutina. Limitado a 6 visitas por año. por visita para servicios de la vista de rutina (refracciones) - límite de un examen de la vista por año. para servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare. Usted paga $5 por hasta 12 visitas por año por servicios quiroprácticos de rutina (solamente en el condado de Los Angeles). 17. Servicios de enfermera anestesista

15 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 18. Servicios de oculista y de laboratorio de fabricación óptica* 19. Suministros médicos (no incluye cremas ni lavados de incontinencia) por un par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas. por anteojos (de rutina), lentes de contacto, armazones o lentes no cubiertos por Medicare cada 2 años. Límite de cobertura del plan de $300 para armazones o lentes de contacto cada 2 años 20. Suministros para la incontinencia 21. Equipo médico duradero 22. Audífonos 23. Productos nutricionales 24. Servicios de acupuntura 25. Servicios de partera con licencia por pañales para adultos, toallas y pañales. por cremas y lavados de incontinencia. (debe ser médicamente necesario) por audífonos Flyte 770 o Flyte 990 según sea médicamente necesario. por productos de nutrición enteral tomados a través de un tubo de alimentación u oralmente cuando su médico indique que es médicamente necesario. Se aplican criterios. por servicios de acupuntura por año. Limitado a 24 visitas por año.

16 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 26. Servicios de salud en el hogar a través de una agencia de salud en el hogar (incluye servicios de enfermería y asistente en el hogar, fisioterapia y terapia ocupacional, servicios de patología del habla y audiología, enfermería intermitente, atención de asistente de salud en el hogar, suministros médicos, equipo y aparatos) 27. Fisioterapia y servicios relacionados 28. Centros de rehabilitación 29. Servicios de enfermería privada (exención únicamente) 30. Clínica (Clínica para pacientes ambulatorios organizada, servicios de salud para indígenas, centros de maternidad alternativos, centros de cirugía ambulatoria)

17 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 31. Servicios dentales 32. Terapia ocupacional por beneficios dentales cubiertos por Medicare por los siguientes servicios dentales de rutina: - Exámenes dentales - Limpieza (limitado a 2 visitas por año) - Radiografías dentales (limitadas a 1 serie cada 6 meses) Llame a Servicios para Miembros o a la Unidad PAL de para obtener información adicional sobre beneficios dentales. 33. Patología del habla/ Terapia del habla* 34. Servicios de audiología* para exámenes de la audición cubiertos por Medicare. por un examen de la audición (de rutina) por año no cubierto por Medicare. Limitado a 1 examen de audición de rutina por año.

18 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 35. Servicios farmacéuticos y medicamentos con receta 36. Prótesis dentales 37. Aparatos protésicos (Aparatos ortopédicos) Ojos protésicos Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente hasta que sus costos de desembolso directo anuales alcancen $5,000: Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 o $1.25 o $3.35 Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 o $3.70 u $8.35 Cobertura catastrófica Después de que sus costos de desembolso directo anuales alcancen $5,000, usted pagará $0. Usted paga un copago de $0 a $350 por prótesis dentales cubiertas 38. Anteojos, otros aparatos de los ojos* 39. Programa de servicios perinatales integrales (Servicios preventivos) por un par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas. por anteojos (de rutina), lentes de contacto, armazones o lentes no cubiertos por Medicare cada 2 años. Límite de cobertura del plan de $300 para armazones o lentes de contacto cada 2 años

19 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 40. Servicios comunitarios para adultos (CBAS) (exención únicamente)** 41. Servicios de diálisis crónica 42. Servicios de rehabilitación (Diálisis crónica, desintoxicación de heroína para pacientes ambulatorios, salud mental de rehabilitación, Medi- Cal de medicamentos, centros de rehabilitación independientes) 43. Institutos de enfermedades mentales (para menores de 21 años de edad y mayores de 65 años de edad, incluida atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados). 44. Centro de atención intermedia 45. Partera enfermera 46. Cuidados paliativos 47. Servicios relacionados con TB Usted debe obtener atención de una agencia de cuidados paliativos certificada por Medicare. 48. Atención respiratoria para pacientes dependientes de ventilador 49. Enfermera autorizada familiar

20 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 50. Atención en el hogar y comunidad para personas de edad avanzada funcionalmente discapacitadas (exención únicamente) 51. Adecuaciones de vida apoyadas por la comunidad (exención únicamente) 52. Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Health Plan presta los siguientes servicios bajo el programa Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS). Usted debe cumplir los requisitos para calificar para el LTSS: Atención de nivel de custodia para pacientes hospitalizados Usted está cubierto por hasta cinco días para apoyo post-agudo o de relevo en un centro de enfermería especializada. Usted puede usar este servicio luego del alta de un hospital, visita a una sala de emergencias, o por servicios de atención de relevo. Equipo médico duradero no cubierto por Medicare Los miembros que califiquen pueden recibir equipo de seguridad para baño seleccionado para ayudarle a realizar determinadas actividades diarias. Servicios de ayuda para las tareas del hogar Usted puede recibir asistencia con limpieza ligera, compra de abarrotes, lavado de ropa y preparación de comidas.

21 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 52. Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) cont. Comidas entregadss a domicilio Usted está cubierto para entrega a domicilio de comidas para satisfacer necesidades nutricionales. 53. Hospital de atención primaria rural 54. Centros de salud no médicos 55. Servicios hospitalarios de emergencia Servicios de atención personal Usted está cubierto para asistencia en el hogar para tareas como bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de la cama, desplazarse/ caminar, y asearse. Servicios de acompañante de transporte Como un miembro de Connections at Home, usted puede recibir a un acompañante para ayudarle durante el transporte hacia y desde las citas médicas. Relevo de cuidador en el hogar Health Plan presta servicios de cuidador alternativo en su hogar cuando su cuidador regular no puede estar allí. Suplementos nutricionales (es decir, Ensure, Boost). Se requiere receta del médico

22 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 56. Transporte (El estado proporciona transporte médico de emergencia y de no emergencia. Cumple el requisito federal para seguro de transporte para servicios médicamente necesarios) 57. Servicios para mujeres embarazadas que traten una afección que puede impactar a la mujer y/o al feto (No establecido específicamente como un beneficio pero es una disposición obligatoria bajo los reglamentos federales) 58. Servicios de consejero matrimonial y familiar (Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento y exención únicamente) 59. Servicios de trabajador social clínico autorizado (Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento y exención únicamente) 60. Manejo de casos (Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento y exención únicamente) 61. Agencia de servicios privados de enfermería (Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento y exención únicamente) El límite de 75 millas se aplica para cada viaje en una dirección

23 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 62. Servicios de proveedor de enfermera individual (Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento y exención únicamente) 63. Servicios no médicos (exención únicamente) *Exclusión de beneficios opcional: Los beneficios indicados antes con * están disponibles únicamente para esta población de beneficiarios: 1) beneficiarios menores de 21 años de edad para servicios prestados conforme al programa de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT); 2) beneficiarios que residen en un centro de enfermería especializada (centros de enfermería Nivel A y Nivel B, incluidos centros de atención subaguda; 3) beneficiarias embarazadas (beneficios y servicios relacionados con el embarazo; otros beneficios y servicios que traten afecciones que, si no se tratan, podrían causar dificultades para el embarazo); 4) beneficiarios de Servicios para niños de California (California Children s Services); y 5) beneficiarios inscritos en el Programa de atención con todo incluido para personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly). **Los Servicios comunitarios para adultos (Community-Based Adult Services, CBAS) han reemplazado a los servicios de Atención de salud de día para adultos (Adult Day Health Care). Los servicios de Atención de salud de día para adultos fueron eliminados el 31 de marzo de CBAS entró en vigencia el 1 de abril de Se aplican criterios.

24 Health Plan cumple las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye ni trata a las personas de forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Health Plan ofrece recursos y servicios gratuitos a personas que tienen dificultades para comunicarse con nosotros de manera eficaz, tales como intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Health Plan ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de. Si cree que Health Plan no le ha prestado estos servicios o lo ha discriminado de otra forma por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo personalmente, por teléfono, por correo o por fax en: Member Services Attention: Grievance and Appeals Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA (TTY: 711) Fax: O bien, puede completar el formulario Presentación de un reclamo ( File a Grievance ) en nuestro sitio web en: Si necesita ayuda para completar un reclamo, Servicios para Miembros de está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) de manera electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C (TTY: ) Los formularios de quejas están disponibles en Health Plan es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en Health Plan depende de la renovación del contrato.

25 Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese Traditional: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) Chinese Simplified: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免费获得语言援助服务, 请致电 (TTY: 711) Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin vui lòng gọi số (TTY: 711). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 번으로연락해주십시오. (TTY: 711). Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա Ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարե'ք հեռախոսահամարով: Հեռատիպի համարն է 711: Persian: توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد. با شماره تماس بگیرید..(TTY: 711) Russian: ВНИМАНИЕ! Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно получить услуги перевод;а. Звоните по телефону (TTY: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます お問合せ先 (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربیة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك Arabic: بالمجان. اتصل برقم (الھاتف النصي: 711). Punjabi: ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ ਤ ਕ ਲ ਕਰ (TTY: 711) Mon-Khmer, Cambodian: ស មយកច ត ទ ក ក ប ស ន អ កន យ ខ រ ស ជ ន យ ផ ក យម នគ ត ថ ច នស ប ប រ អ ក ស មទ រស ព លខ (TTY: 711) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob (Ntawv Suav - Hmoob), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). Hindi: ध य न द : य द आप ह द ब लत ह त आपक लए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह क ल कर , (TTY: 711) Thai: โปรดทราบ: ถ าค ณพ ดภาษาไทย ค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711)

26 ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE

27 ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE