Beneficios Destacados

Transcripción

1 Es Personal Value Beneficios Destacados Preferred Choice (HMO) Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el Plan depende de la renovación del contrato. La información del beneficio proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni enumera toda las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros servicios cubiertos, solicite la Evidencia de Cobertura. Para inscribirse en el Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye porciones de los siguientes condados en California: Los Angeles, Orange y San Bernardino. Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el Plan no pague por estos servicios. Irene Tolone Miembro de Inter Valley Health Plan por cuatro años. H0545_FUY2018_016SP Accepted

2 VALUE PREFERRED CHOICE (HMO) BENEFICIOS DESTACADOS BENEFICIOS Prima mensual del plan $0 $35.50 Visita al médico de atención primaria $0 20% Visita al especialista $0 20% Visita de atención de urgencia (con un proveedor de la red) $0 $65 Terapia física/ocupacional $0 20% Servicios de laboratorio $0 20% Atención de salud mental para pacientes externos $0 20% Radiografías: Servicios de radiología estándar $0 20% Servicios de diagnóstico radiológico (radiografías con equipo especializado) $0 20% Radioterapia $0 20% Medicamentos de la Parte B de Medicare $0 20% Suministros para diabetes (monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas) $0 20% Zapatos terapéuticos o plantillas para personas diabéticas $0 20% Equipo médico duradero / Prótesis $0 20% Exámenes preventivos (exámenes cubiertos por Medicare) $0 $0 Vacuna antigripal y contra la neumonía $0 $0 Desembolso máximo anual $5,900 $5,900 ATENCIÓN HOSPITALARIA Y DE EMERGENCIA Value Preferred Choice (con Medicare y elegibilidad completa de Medi-Cal) Value Preferred Choice (solo con Medicare) Atención hospitalaria de paciente internado $0 Costos de pago por servicio de Medicare Centro de enfermería especializada $0 Costos de pago por servicio de Medicare Cirugía de paciente externo/centro de cirugía ambulatoria $0 20% Servicios de ambulancia (cada viaje de una dirección) $0 20% Visita a la Sala de Emergencias (Copago no se cobrará al $0 $80 ser admitido a un hospital dentro de EE.UU. y sus Territorios) Atención de emergencia en todo el mundo Visita a la Sala de Emergencias $100 $100 Límite por año fuera de EE. UU. y sus Territorios. $20,000 $20,000

3 VALUE PREFERRED CHOICE (HMO) BENEFICIOS DESTACADOS Value Preferred Choice (con Medicare y elegibilidad completa de Medi-Cal) Value Preferred Choice (solo con Medicare) BENEFICIOS ADICIONALES Plan Dental Básico Limpiezas de rutina (una vez cada 6 meses) $0 $0 Exámenes bucales (una vez cada 6 meses) $0 $0 Tratamiento con flúor (una vez cada 6 meses) $0 $0 Radiografías dentales (una vez cada 3 años) $0 $0 Hay otros servicios dentales disponibles, entre ellos procedimientos de diagnóstico, preventivos y de restauración. Los copagos para el Plan Dental Básico varían según el procedimiento realizado por un dentista general. Atención de los pies de rutina $0 $0 (4 visitas al año) (4 visitas al año) Transporte de Rutina $0 $0 (60 viajes sencillos anuales) (60 viajes sencillos anuales) Acupuntura y Servicios quiroprácticos de rutina $0 $0 (por hasta 20 visitas por (por hasta 20 visitas por año combinadas) año combinadas) Artículos de venta sin receta Hasta $35 mensuales Hasta $35 mensuales para para la compra de para la compra de productos seleccionados productos seleccionados Sistema de Respuesta de Emergencia Personal $0 $0 (aplican criterios y limitaciones) (aplican criterios y limitaciones) Comidas a domicilio $0 $0 (aplican criterios y limitaciones) (aplican criterios y limitaciones) Examen de la vista anual de rutina (VSP) $0 $0 Gafas $0 $0 (Límite de cobertura de gafas cada 2 años) Límite de cobertura de $175 Límite de cobertura de $175 Membresía para el gimnasio a través de Silver & Fit $0 $0 Examen de audición de rutina $0 $0 Aparatos auditivos de rutina $1,500 $1,500 (límite de cobertura de aparatos auditivos cada 2 años)

4 COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Primas & Beneficios Value Preferred Choice (HMO) Value Preferred Choice (HMO) (con Medicare y ayuda (solo con Medicare) adicional de la Parte D) Etapa 1: COBERTURA INICIAL ( Después que usted pague su deducible, si aplica) Medicamentos Genéricos Todos los demás medicamentos Etapa 2: PERIODO SIN COBERTURA Comienza después de que el costo anual de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro Plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,750. Etapa 3: COBERTURA EN SITUACIONES CATASTRÓFICAS Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $5,000, usted paga lo mayor de lo siguiente: Dependiendo de sus ingresos y estado institucional, usted paga: Medicamentos Genéricos: $0 o $1.25 o $3.35 Todos los demás medicamentos: $0 o $3.70 o $8.35 Dependiendo de sus ingresos y estado institucional, usted paga: Medicamentos Genéricos: $0 o $1.25 o $3.35 Todos los demás medicamentos: $0 o $3.70 o $8.35 Dependiendo de sus ingresos y estado institucional, usted paga: $0 por medicamentos genéricos $0 por todos los demás medicamentos: Suministro para 30 días Usted paga 25% Usted paga 25% No pagará más del 44% del costo del Plan para los medicamentos genéricos. Recibirá un descuento en los medicamentos de marca y por lo general no pagará más del 35% del costo del Plan. 5% del costo, o $3.35 por medicamentos genéricos y $8.35 por todos los demás medicamentos. El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elige y cuando entra en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información, por favor llame al Departamento de Ventas al teléfono que aparece en el reverso de este documento, o consulte nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, pagará lo mismo que en las farmacias minoristas. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. Para obtener más información acerca de los costos de los suministros para días adicionales que están disponibles para usted, por favor visite nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Este documento está disponible en otros formatos, como letra grande.

5 AVISO GENERAL SOBRE LA NO DISCRIMINACIÓN Y LOS REQUISITOS DE ACCESIBILIDAD Inter Valley Health Plan cumple con las leyes de derechos civiles Si necesita ayuda para presentar una queja, los Servicios para federales aplicables y no discrimina, excluye o trata a la gente de Miembros de Inter Valley Health Plan están disponibles para una manera diferente por motivos de raza, color, origen nacional, ayudarle. edad, discapacidad o sexo. O llenando el formulario de Presentar una queja en nuestro Inter Valley Health Plan provee asistencia y servicios gratuitos a las sitio web en: personas con discapacidad para comunicarse efectivamente con También puede presentar una queja de derechos civiles ante nosotros, tales como intérpretes certificados de lenguaje de señas el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados e información escrita en otros formatos (documentos en formato Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). través del Portal de Quejas de Derechos Civiles, disponible en Inter Valley Health Plan ofrece servicios gratuitos de idiomas o por correo o por a personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como teléfono en: intérpretes certificados e información escrita en otros idiomas. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Si necesita estos servicios, comuníquese con Inter Valley Health Unidos, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Plan Member Services. Building, Washington, D.C , (TTY: Si usted cree que Inter Valley Health Plan no ha proporcionado ) estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de Los formularios de quejas están disponibles en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja en persona, por teléfono, por correo, o fax, en: gov/ocr/office/file/index.html Inter Valley Health Plan es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) sin fines de lucro con un contrato de Inter Valley Health Plan, Atención: Robin Davis, Gerente, Departamento de Quejas y Apelaciones, 300 S. Park Ave, Medicare. La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de Suite 300, Pomona, CA , la renovación del contrato. Ext. 469 (TTY: 711), FAX: SERVICIOS DE INTÉRPRETES DE MÚLTIPLES IDIOMAS. ENGLISH: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). SPANISH: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). CHINESE TRADITIONAL: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) CHINESE SIMPLIFIED: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免费获得语言援助服务, 请致电 (TTY: 711) VIETNAMESE: CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin vui lòng gọi số (TTY: 711). TAGALOG: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). KOREAN: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 번으로연락해주십시오.(TTY: 711). ARMENIAN: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա Ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարե ք հեռախոսահամարով: Հեռատիպի համարն է 711 دینک یم وگتفگ یسراف نابز هب رگا :هجوت (FARSI): PERSIAN هرامش اب.دشاب یم مهارف امش یارب ناگیار تروصب ینابز تالیهست 711). (TTY:.دیریگب سامت RUSSIAN: ВНИМАНИЕ! Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно получить услуги перевод;а. Звоните по телефону (TTY: 711). JAPANESE: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます お問合せ先 (TTY: 711). تامدخ نإف ةيبرعلا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم: ARABIC مقرب لصتا.ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا.(711 :يصنلا فتاهلا) PUNJABI: ਧ ਆਨ ਦ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ ਉ ਤ ਕ ਲ ਕਰ (TTY: 711) MON-KHMER, CAMBODIAN: ស មយកច ត តទ កដ ក ប ស នជ អ នកន យ យភ ស ខ ម រ ស វ ជ ន យផ ន កភ ស ដ យម នគ តថ ល អ ចម នស រ ប ប រ អ នក ស មទ រស ព ទទ ល ខ (TTY: 711) HMONG: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob (Ntawv Suav - Hmoob), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). HINDI: ध य न द: यद आप ह द ब लत ह त आपक ल ए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह क ल कर , (TTY: 711) THAI: โปรดทราบ: ถ าค ณพ ดภาษาไทย ค ณสามารถใช บร การช วย เหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711).

6 Inter Valley Health Plan es un HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la renovación del contrato. Las personas deben tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Los miembros se pueden inscribir en el plan únicamente durante momentos específicos del año. La información de los beneficios proporcionada aquí es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, primas, copagos y/o coseguros de Inter Valley Health Plan pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de cuidado de emergencia o urgencia, o para servicios de diálisis renal fuera del área. Si obtiene atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Inter Valley Health Plan serán responsables de los costos. Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados, excepto bajo circunstancias que no son de rutina. Puede haber limitaciones, copagos y restricciones. Para los beneficiarios que reúnen los requisitos para Ayuda Adicional : Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar en base al nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, comuníquese con el Plan. Es posible que usted pueda obtener Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para ver si usted reúne los requisitos para esta Ayuda Adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al , las 24 horas del día, los siete días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes, entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m. Los usuarios de TTY deberán llamar al o a su Oficina Estatal de Medicaid. Inter Valley Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: This information and language assistance services are available to you free of charge. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) For more information please call the number below or visit us at Miembros Actuales llamen en forma gratuita al: , los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Posibles Miembros llamen en forma gratuita al: , los usuarios de TTY pueden llamar al 711. De octubre 1 a febrero 14, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacifico. De febrero 15 a septiembre 30, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacifico. Después de horario de trabajo o durante días feriados, por favor deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web en Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario del Plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web al Es Personal or TTY 711, 8 am to 8 pm, 7 days a week. 300 S. Park Avenue P.O. Box 6002, Pomona, CA MED300SUM VPC SP 9/17