SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Transcripción

1 DEFINICION El sistema de salud comprende los procesos de fomento, prevención, tratamiento y rehabilitación, en el cual intervienen factores biológicos, ambientales y de comportamiento, de atención propiamente dicha y forman parte el conjunto de entidades públicas y privadas.

2 CARACTERÍSTICAS La población reclusa del país se afiliará al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional determinará los mecanismos que permitan la operatividad para que esta población reciba adecuadamente sus servicios. La afiliación al régimen subsidiado a través del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario-INPEC beneficiará únicamente a los internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del mencionado Instituto y a los menores de tres (3) años que convivan con sus madres en estos establecimientos. Decreto 1141 DE 2009.

3 CARACTERÍSTICAS Ministerio de Protección Social Tutela T- 744 de 2009 El Ministerio de Protección Social intervino en el proceso y solicitó que, en lo relacionado con esa entidad, se negara el amparo, toda vez que no le corresponde la atención en salud de quines se encuentra privados de la libertad, función que, conforme con la Ley 65 de 1993, se encuentra radicada en cabeza del INPEC.

4 CARACTERÍSTICAS De la lectura de las normas citadas, se puede concluir, que el Estado tiene la obligación de garantizar que los reclusos tengan acceso al servicio de salud cuando lo requieran, lo cual se explica en la imposibilidad en la que se encuentran, por cuenta de la privación de la libertad, para afiliarse a uno de los regímenes en salud previstos en el Sistema General de Seguridad Social, o para acudir a una institución médica de naturaleza pública o privada, en procura de la atención para sus enfermedades o dolores, razón por la cual, los internos dependen, única y exclusivamente, de los servicios de salud que, para ese efecto, el Sistema Penitenciario y Carcelario les proporcionen. Ver Sentencia T-1006 de 2002, M. P. Rodrigo Escobar Gil.

5 AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD Base: Decreto 806 de Son afiliados al SGSS, todos los residentes en Colombia que se encuentren afiliados al régimen contributivo o al régimen subsidiado y los vinculados temporalmente. La afiliación al SGSS, es obligatoria y se efectuará a través de los regímenes contributivo y subsidiado. (Decreto 806 de 1998).

6 AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD En ningún caso podrá exigirse exámenes de ingreso para efectos de la afiliación al sistema. Las personas con capacidad de pago deberán afiliarse al régimen contributivo mediante el pago de una cotización o aporte económico previo, el cual será financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y sus empleados.

7 Como Beneficiarios: Régimen contributivo Serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.

8 Núcleo Familiar del Régimen Subsidiado Sin perjuicio de los criterios de núcleo familiar utilizados por la encuesta SISBEN, para el proceso de selección de beneficiarios y afiliación al Régimen Subsidiado de Salud, el núcleo familiar estará constituido por: 1. El cónyuge o compañera(o) permanente. 2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente 3. Los hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente con incapacidad permanente certificada en los términos de la Ley 100 de Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes con una intensidad de por los menos 20 horas semanales y dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

9 Núcleo Familiar del Régimen Subsidiado 5. Los nietos de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente que sean hijos de menores de 18 años o de menores de 25 años estudiantes con una intensidad de por los menos 20 horas semanales y que dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar. 6. Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha SISBEN a cargo de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente o bajo protección de la familia. Los recién nacidos hijos de población elegible y de afiliados del Régimen Subsidiado serán afiliados de manera obligatoria al Régimen Subsidiado sin pasar por el proceso de selección de beneficiarios

10 AFILIACION DE LOS NIETOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO Al no encontrarse incluidos los nietos entre los beneficiarios directos del grupo familiar del cotizante, el Sistema previó la posibilidad de su acceso a los servicios de salud del Régimen Contributivo siempre y cuando que se cumplan los requisitos previstos citados anteriormente, los cuales se refieren primordialmente al pago de una unidad de pago por capitación adicional, siempre y cuando el cotizante tenga capacidad económica. Concepto Supersalud, septiembre de En una segunda tesis y teniendo en cuenta la protección de orden constitucional, la entidad a la que el abuelo es afiliado tiene la obligación de vincular a su nieto en calidad de beneficiario sin que proceda cancelar unidad de pago por capitación adicional, siempre y cuando asuma ante la autoridad competente el cuidado y custodia del menor nieto.

11 RÉGIMEN SUBSIDIADO Es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al SGSS cuando tal vinculación se hace a través del pago total o parcial de la UPC con recursos fiscales o de solidaridad. Se beneficiarán con subsidio total o pleno en el Régimen Subsidiado, las personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II del SISBEN o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando no estén en el régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción. Ley 1122 de 2007.

12 RÉGIMEN SUBSIDIADO BASE LEGAL: Base: Acuerdo número 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. OBJETO El presente Acuerdo define la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En consecuencia, a través del mismo se determinan los criterios para identificar y seleccionar a los beneficiarios de los subsidios, el procedimiento de afiliación, así como las condiciones de permanencia y pérdida del subsidio. De otra parte, se especifican las condiciones del proceso de contratación entre las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado y las EPS-S. Así como, se fijan las condiciones de la operación regional de las EPS y la forma en que los departamentos deberían asumir la competencia de manera cautelar en los casos en que una entidad territorial municipal no opere eficientemente el Régimen Subsidiado.

13 PRESTACIÓN DE SERVICIOS A PERSONAS VINCULADAS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL Durante el período de transición requerido para lograr la cobertura universal, los hospitales públicos y privados con quien existen contratos, prestarán servicios a las personas pobres y vulnerables que no están afiliados al Sistema General de Seguridad Social. El pago de la atención a estas personas se facturará contra los recursos de oferta que reciben estas instituciones.(acuerdo 22 CNSS)

14 PERSONAS VINCULADAS AL SISTEMA Población sisbenizados en los niveles 1, 2 y 3 que no han logrado ser beneficiarios del régimen subsidiado. Las personas afiliadas a una ARS que requieran servicios no incluidos en el POS-S. Población víctima de accidentes de tránsito identificados en los niveles 1, 2 ó 3 del sisben, una vez agotado el tope de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes.

15 CUOTAS DE RECUPERACIÓN Las CUOTAS DE RECUPERACIÓN, son los dineros que debe pagar en la prestación de los servicios de salud la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, según como se establezca en el contrato de prestación de servicios de salud que para el evento suscriba el ente territorial con la institución prestadora de servicios, teniendo en cuenta lo definido para el efecto en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995.

16 CUOTAS DE RECUPERACIÓN El porcentaje del valor total facturado que le corresponde pagar al usuario, de acuerdo al nivel de identificación del Sisben es así: (Decreto 2357 de 1995) El Nivel 1 del Sisben paga el 5% con un tope máximo por evento de (1) SMMLV. El Nivel 2 del Sisben paga el 10% con un tope máximo por evento de (2) SMMLV. El Nivel 3 del Sisben paga el 30% con un tope máximo de (3) SMMLV.

17 No aportarán cuotas de recuperación: Ahora bien, con relación al cobro de las cuotas de recuperación por el suministro de servicios a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto por subsidios a la demanda, se debe tener en cuenta, en la definición aquí planteada, que no existirán cuotas de recuperación para la población indígena, la población indigente, según artículo 18 del Decreto 2357 de 1995; para las madres gestantes y el niño menor de un año, según artículos 43 y 50 de la Constitución Política; para las acciones del Plan de Atención Básica (PAB) según lo indicado en el literal (a) del artículo 4 de la Resolución 4288 de 1996; para las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida, las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública de la población pobre y vulnerable no afiliada al Régimen Subsidiado, según lo señalado en el artículo 13 de la Resolución 412 de 2000 y los incisos 1 y 2 del artículo 9 de la Resolución 3384 de 2000,

18 No aportarán cuotas de recuperación: Excepto en los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de condiciones excepcionales o complicaciones de la enfermedades de interés en salud pública según el inciso 3 del artículo 9 de la Resolución 3384 de 2000; ni para la atención inicial de urgencias, según lo definido por el artículo 168 Ley 100 de 1993, el artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, y el numeral 4.1 de la Circular Externa No 14 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud. Concepto No. 1187, marzo de 2006 del Ministerio de la Protección Social.

19 PLANES PRESTACIONALES DEL SISTEMA DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS Es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros, reconocimientos que el SGSS brinda a las personas con el propósito de mantener o recuperar su salud, evitar el menoscabo de su capacidad derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidente de trabajo y enfermedad profesional. (Ley 100, Decretos 1289, 1938, 1895, resolución 261).

20 PLANES PRESTACIONALES DEL SISTEMA DE SALUD En el SGSS como servicio público esencial existen únicamente los siguientes planes de beneficios: Plan de atención básica en salud PAB Plan Obligatorio de salud del régimen contributivo POS Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado POS-S Atención de accidentes de tránsito y eventos catastróficos ECAT. Atención inicial de Urgencias

21 PLANES PRESTACIONALES DEL SISTEMA DE SALUD PLANES ADICIONALES DE SALUD Dentro del SGSS pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde garantizar al estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se denominan Planes adicionales de salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelan los particulares. (Decreto 806 de 1998).

22 PLAN NACIONAL DE SALUD PÚBLICA La salud pública esta constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad. Ley 1122/07.

23 PLAN NACIONAL DE SALUD PÚBLICA La responsabilidad sobre la solución de la problemática en salud pública no puede estar en cabeza de los hospitales, son los gobiernos departamentales, municipales y el nacional, los capaces de articular el accionar de los diferentes sectores en la búsqueda de lo saludable. En tal sentido, corresponde a los gobernantes, a través de las direcciones departamentales y locales de salud, orientar y desarrollar la infraestructura necesaria e implementar los procesos requeridos para el cumplimiento de las acciones de promoción, prevención, vigilancia de la salud pública y factores de riesgo dirigidas a la colectividad.

24 ACCIONES DE SALUD PUBLICA PRIORITARIAS PARA EL PAIS.- Base: Ley 1151 DE Plan Nacional de Desarrollo Reducción de la mortalidad infantil y materna; Ampliación de la cobertura de vacunación al 95%, Desarrollo de acciones de educación y salud sexual y reproductiva, acompañada del incremento de la prevalencia del uso de métodos modernos de anticoncepción en la población sexualmente activa, así como la creación y/o fortalecimiento de servicios diferenciados en salud sexual y reproductiva para adolescentes;

25 ACCIONES DE SALUD PUBLICA PRIORITARIAS PARA EL PAIS Reducción de la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino; Mantenimiento de la cobertura de atención institucional del parto; Aumento de la cobertura de terapia antirretroviral; Detención del crecimiento del porcentaje de adolescentes que han sido madres o están en embarazo;

26 ACCIONES DE SALUD PUBLICA PRIORITARIAS PARA EL PAIS Promoción de hábitos saludables de vida mediante campañas de actividad física para todos los colombianos, Reducción de la desnutrición global o crónica de la anemia en niños menores de 5 años y en mujeres gestantes y lactantes; Reducción de muertes por malaria o dengue; Reducción de la incidencia en municipios con malaria urbana,

27 ACCIONES DE SALUD PUBLICA PRIORITARIAS PARA EL PAIS Mantenimiento de la prevalencia general de infección por VIH por debajo del 1,2%, Reducción de los índices de infestación por Aedes en los municipios categoría especial 1 y 2, por debajo de metros sobre el nivel del mar, por ser los que más problemas presentan.

28 ACCIONES DE SALUD PUBLICA PRIORITARIAS PARA EL PAIS Es responsabilidad de los aseguradores el implementar programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que se enmarquen dentro las prioridades definidas en el Plan Nacional de Salud Pública. La gestión y resultados de dichos programas serán monitoreados a través de los mecanismos de evaluación de que trata el artículo segundo de Ley 1122/07.

29 DEMANDA INDUCIDA A SERVICIOS DE ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA. Las EPS, entidades adaptadas y las ARS son responsables del obligatorio cumplimiento de actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública, cuyo objetivo es la protección específica, la detección temprana y la atención a las enfermedades objeto de erradicación, eliminación y control. (Acuerdo CNSS 117/98).

30 ACTIVIDADES PARA PROTECCIÓN ESPECÍFICA Protección específica es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. La protección específica incluye: Vacunación. Atención preventiva de salud oral. Atención del parto. Atención al recién nacido. Atención en planificación familiar a hombres y mujeres.

31 ACTIVIDADES PARA DETECCIÓN TEMPRANA Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilita su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte. La detección temprana tiene en cuenta las siguientes actividades: Alteraciones del crecimiento y desarrollo (menor de 10 años). Alteraciones del desarrollo del joven (10-29 años). Alteraciones del embarazo. Alteraciones del adulto (>45 años). Cáncer de Cuello Uterino. Cáncer de Seno. Alteraciones de la agudeza visual.

32 ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA Bajo peso al nacer. Alteraciones asociadas a la nutrición. Infección respiratoria aguda (menor de 5 años) baja: Bronconeumonía, bronquiolitis y neumonía. Infección respiratoria alta: otitis media, faringitis estreptococcica y laringotraqueitis. EDA/ Cólera. TBC: Pulmonar y extrapulmonar. Meningitis meningocóccica. Asma bronquial.

33 ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA Síndrome convulsivo. Vicios de refracción, estrabismo y catarata. ETS Hipertensión arterial. Menor y mujeres maltratados. Diabetes juvenil y del adulto. Lesiones preneoplasicas de cuello uterino. Lepra. Malaria. Dengue. Leishmaniosis cutanéa y visceral. Fiebre amarilla.

34 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD ESTUDIO TECNICO ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA ACTUALIZACIÓN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS Los lineamientos para la actualización del POS se enmarcan en la garantía y protección del derecho a la salud de los colombianos a través de la actualización integral de los planes de beneficios. El POS debe responder a las necesidades de la población relacionadas, ente otras, con la estructura demográfica, el perfil epidemiológico, la tecnología apropiada y disponible en el país y las condiciones financieras del sistema, lo que hace que esté supeditado a los recursos materiales e institucionales disponibles.

35 PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD ESTUDIO TECNICO ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA ACTUALIZACIÓN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS OBJETIVO GENERAL Contribuir a la garantía y protección del derecho a la salud de los colombianos a través de la actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS) teniendo en cuenta, entre otros, los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema, con la participación de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud.

36 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS. Es el conjunto de Servicios de atención en salud a que tiene derecho en caso de necesitarlo, todo afiliado al régimen contributivo cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud a todos sus afiliados.

37 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO GLOSARIO Atención Inicial de urgencias: Se define la atención inicial de urgencia como las acciones realizadas a una persona con patología que requiere atención de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnostico de impresión y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser manejado, trasladado, remitido o diferido para recibir su tratamiento posterior definitivo. La estabilización de signos vitales implica realizar las acciones tendientes a ubicados dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, no necesariamente implica la recuperación a estándares normales ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento. Para efectos de cobertura se remite al Artículo 24 del presente acuerdo.

38 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO GLOSARIO Guía de Atención Integral: Para efectos del presente acuerdo el referente de inclusión en el POS o POS-S según el caso, no lo causa la guía de atención, ni los protocolos hospitalarios de manera automática, sino la inclusión explícita de los procedimientos medicamentos, insumos y tecnología que integran la guía o protocolo respectivo y su adopción explícita de la misma por parte de la CRES.

39 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principio y enfoque de integralidad de los Planes Obligatorios de Salud. Principio mediante el cual los medicamentos esenciales, suministros y tecnología en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes ámbitos de atención necesarios para ejecutar una actividad, procedimiento o intervención de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad descritos o incluidos en el presente acuerdo hacen parte y en consecuencia constituyen la integralidad del POS o del POS-S según el caso.

40 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principio de Territorialidad para los Planes Obligatorios de Salud En virtud del principio de territorialidad los servicios del POS solo se prestaran en el territorio nacional, de acuerdo con los recursos disponibles en el país.

41 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principio de pertinencia epidemiológica y costo efectividad para el país. Las prestaciones que componen el Plan Obligatorio de Salud deben corresponder a las actividades, procedimientos, intervenciones medicamentos, insumos y tecnologías en salud que conduzcan a la solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de años perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad.

42 Principio por el cual la provisión de servicios de salud a los afiliados, se realiza de manera accesible y equitativa con base en estándares o condiciones de calidad previamente establecidas, o teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, incluyendo la disponibilidad de recursos necesarios para dar cumplimiento a las características de oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, acorde con el artículo 162 de la ley 100 de SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principio de calidad.

43 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principio de corresponsabilidad. Principio por el cual el logro de la utilidad y el beneficio del Plan Obligatorio de Salud, exige que el usuario asuma la responsabilidad en seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional incluyendo el autocuidado con su salud, sin que la no observación de las recomendaciones de tratamiento pueda ser condicionante del acceso posterior a los servicios.

44 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principio de complementariedad. Las acciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud deben proveerse de manera que complemente las acciones individuales o colectivas de otros beneficios como los del sistema de riesgos profesionales, con los eventos Amparados por el SOAT, con Planes compleméntarios, con el Plan de Intervenciones en Salud Publica y en general los contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de beneficios.

45 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principio de eficiencia y de sostenibilidad financiera. Principio por el cual la definición y actualización de los Planes Obligatorios de Salud estarán sujetos a los recursos materiales e institucionales y a las condiciones financieras del Sistema, para garantizar la concordancia entre el costo de las actividades incluidas en los Planes con su respectiva disponibilidad de recursos, la mayor eficiencia en la utilización de los mismos, la mayor efectividad en términos de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable para el país.

46 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO - PRINCIPIOS Principios de la transparencia y la participación. Se garantiza el acceso y estudio de propuestas de modificación de los Planes Obligatorios de Salud recibidas de los agentes del SGSSS, las asociaciones de usuarios y organizaciones formales del sector salud en general.

47 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO CONDICIONES GENERALES DE COBERTURA NIVELES DE COMPLEJIDAD EN EL POS. Para lograr los propósitos de aclaración del presente acuerdo se adopta la definición por niveles de complejidad alta o de nivel 3 mediana o de nivel 2 y baja o de nivel 1 de las Actividades, Procedimientos e intervenciones en los casos descritos. Lo anterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitación de servicios, al interior de un prestador de servicios de salud, así como de la participación del profesional, del especialista, subespecialista con el respectivo personal de apoyo.

48 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO CONDICIONES DE ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable el tránsito o la remisión por medicina general u odontología general, salvo la atención de urgencias, sin perjuicio del cumplimiento del traslado institucional conforme las normas de calidad vigentes. Se exceptúa también la atención de la especialidad de pediatría sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención general cuando el recurso especializado no sea accesible desde lo geográfico o económico.

49 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO COBERTURA DE INSUMOS, SUMINISTROS Y MATERIALES. En el caso de los listados de actividades procedimientos, intervenciones y medicamentos definidos en el presente acuerdo, la inclusión en el POS y POS-S se limita a los descritos en el mismo, en consecuencia conduce a la no inclusión o exclusión de los que no se describen en el listado respectivo, salvo expresión en contrario de acuerdo con lo definido en cada listado. En los casos de no existir listado, las EPS deben garantizar los insumos suministros y materiales, sin excepción, necesarios para todas y cada una de las actividades, procedimientos e intervenciones cubiertos en el presente acuerdo salvo excepción expresa para el procedimiento en el mismo acuerdo.

50 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO UTILIZACIÓN DE PRÓTESIS, ORTÉSIS, APARATOS Y ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA. Se suministran prótesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopédicos, material de osteosíntesis, marcapasos, prótesis valvulares y articulares, fundamentalmente para el cumplimiento de alguna función biológica, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministrarán muletas caminadores, bastones y otras estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.

51 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO SUMINISTRO EN ESPECIE DE SANGRE O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. Para el reconocimiento de los procedimientos de banco de sangre cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, listados en el presente Acuerdo, los prestadores de servicios de salud y las EPS no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados como con una prestación a una atención en salud a la que tiene derecho.

52 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO COBERTURA DE SERVICIOS EN CASOS DE ACCIDENTES DE TRANSITO. En caso de que los costos ocasionados por la atención de accidentes de transito superen lo establecido en las normas vigentes sobre la materia, la EPS cubrirá los servicios necesarios siempre y cuando se traten de las condiciones o coberturas de servicios establecidas para cada régimen en el presente Acuerdo.

53 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO COBERTURA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. El POS del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado incluyen la atención inicial de urgencias del paciente con trastorno mental en el servicio de Urgencias y en observación. Esta cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. La atención ulterior será cubierta según las condiciones de cada régimen.

54 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO COBERTURA DE INTERNACIÓN. El Plan Obligatorio de Salud, según condiciones de cada régimen, cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades descritas en el presente Acuerdo. El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la internación en habitación compartida, salvo que por razones estrictamente médicas este indicado el aislamiento en las unidades especiales o en habitación unipersonal.

55 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO COBERTURA DE INTERNACIÓN. Para la práctica de las actividades, procedimientos e intervenciones cubiertas por el POS con excepción de las afecciones psiquiátricas, no existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación anteriores siempre y cuando sea pertinente y de acuerdo con las condiciones del respectivo régimen.

56 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO COBERTURA DE LA INTERNACIÓN PARA MANEJO DE ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA. El paciente psiquiátrico se manejara de preferencia en el programa de "HOSPITAL DE DÍA". Se incluirá la internación de pacientes psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. Entiéndase por fase aguda aquella que se puede prolongar máximo hasta por treinta días de internación.

57 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos según las condiciones de cada régimen y teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de traslado de pacientes cubrirá el medio de transporte adecuado y disponible en el medio geográfico donde se encuentre con base en el estado de salud del paciente, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión y de conformidad con las normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.

58 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD TRASPORTE DE AMBULANCIA SEGÚN CORTE CONSTITUCIONAL Por otra parte, sobre el derecho de la continuidad del tratamiento cuando las EPSs se niegan a prestar el servicio de transporte en ambulancia por parte de las EPSs, la Corte en la Sentencia T-900 de 2002, desarrollo el tema así: Es por ello que la jurisprudencia de la Corte, expuesta en varios pronunciamientos, ha dicho que si la persona afectada en su salud no puede acceder a algún servicio expresamente excluido, de índole meramente económico o logístico, son los parientes cercanos del afectado, en aras del principio de solidaridad, a los que se les debe exigir el cumplimiento de este deber, y que, en tal virtud, deben acudir a suministrar lo que el paciente requiera y que su capacidad económica no le permite.

59 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD TRASPLANTES E INJERTOS COBERTURA DE ATENCIÓN DE TRASPLANTES E INJERTOS. Actividades, procedimientos e intervenciones para preparar al paciente y para la atención o control postrasplante. Actividades, procedimientos yo intervenciones complementarios adecuados durante el trasplante. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en el presente Acuerdo. Los literales anteriores están sujetos a que dichos procedimientos estén incluidos en el presente Acuerdo. Las EPS no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.

60 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES CUIDADOS PARA ENFERMEDADES TERMINALES. Deberá brindarse en el Plan Obligatorio de Salud soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte psicológico de ser requerido. Todas las actividades, procedimientos e intervenciones deben estar contemplados en el presente Acuerdo.

61 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y SERVICIOS CUBIERTOS EN EL POS- C ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. Sin perjuicio de lo definido como tal en el título I del presente acuerdo, en el POS-C la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones individuales y familiares para la protección específica y detección temprana definidas en el Acuerdo 117 de 1998 y adoptadas mediante Resolución 412 de 2000 bajo la denominación de Normas Técnicas de obligatorio cumplimiento,

62 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y SERVICIOS CUBIERTOS EN EL POS- C ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. En el POSC para el diagnóstico tratamiento y la rehabilitación funcional de todas y cualquiera de las afecciones, traumas o condiciones clínicas de los afiliados de cualquier edad, el POS CONTRIBUTIVO cubre las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en el Anexo Nro. 2 que hace parte integral del presente acuerdo.

63 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD COBERTURA DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD O NIVEL 1 DEL POS. La Cobertura de Servicios de primer nivel, son las prestaciones asistenciales o servicios en salud, que las EPS deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, en su defecto con la mayor accesibilidad geográfica posible, mediante el diseño y organización de la red de prestación de servicios de salud. Estos servicios y su red de prestación deben hacer parte de la carta de derechos de los afiliados y de todas maneras deberán ser informados a los mismos, dando cumplimiento a la normatividad vigente sobre la materia.

64 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD COBERTURA DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD O NIVEL 1 DEL POS. La Cobertura de primer nivel que no está afectada por periodos mínimos de afiliación, es la atención que debe ser garantizada a los afiliados de cualquier edad, después de las primeras cuatro semanas de afiliación y son las que se señalan como 1 en la columna de nivel, en el Anexo Nro. 2. del presente acuerdo.

65 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ENFERMEDADES HUÉRFANAS Las enfermedades huérfanas son aquellas crónicamente debilitantes, graves, que amenazan la vida y con una prevalencia menor de 1 por cada personas, comprenden, las enfermedades raras, las ultra-huérfanas y olvidadas. Las enfermedades olvidadas son propias de los países en desarrollo y afectan ordinariamente a la población más pobre y no cuentan con tratamientos eficaces o adecuados y accesibles a la población afectada. Ley 1392 de 2010.

66 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD RECONOCIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HUÉRFANAS COMO ASUNTO DE INTERÉS NACIONAL. El Gobierno Nacional reconocerá de interés nacional las enfermedades huérfanas para garantizar el acceso a los servicios de salud y tratamiento y rehabilitación a las personas que se diagnostiquen con dichas enfermedades, con el fin de beneficiar efectivamente a esta población con los diferentes planes, programas y estrategias de intervención en salud, emitidas por el Ministerio de la Protección Social.

67 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Financiación de las enfermedades huérfanas. Las personas con enfermedades huérfanas que requieran con necesidad diagnósticos, tratamientos, medicamentos, procedimientos y cualquier otra prestación en salud no incluida en los planes obligatorios de salud, que no tengan capacidad de pago serán financiados en el Régimen Subsidiado con cargo a los recursos señalados en la Ley 715 de 2001 y las demás normas que financien la atención de la población pobre no asegurada y de los afiliados al Régimen Subsidiado en lo no cubierto con subsidios a la demanda. Si las fuentes anteriores no son suficientes, se podrá disponer de manera excepcional de los recursos excedentes de la subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT, del Fosyga. En el Régimen Contributivo, las prestaciones en salud no incluidas en el plan obligatorio serán financiadas con cargo a los recursos de la Subcuenta de Compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, que no afecten los destinados al aseguramiento obligatorio en salud.

68 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS QUE PADECEN EPILEPSIA. Las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes, las entidades territoriales responsables en la atención a la Población pobre no asegurada, los regímenes de excepción, las Instituciones prestadoras de Servicios de Salud Públicas y Privadas deben garantizar el acceso, la oportunidad y la calidad en la atención integral a la población que padece de epilepsia en los términos que se define en el Plan Obligatorio de Salud. Ley 1414 de 2010.

69 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS QUE PADECEN EPILEPSIA. Las personas que no se encuentran afiliadas a uno de los regímenes en el momento del diagnóstico su atención integral quedarán a cargo de la Nación, en forma inmediata y efectiva, a través de Ministerio de la Protección Social, entre tanto se define la afiliación del paciente. En caso de incumplimiento o dilación de la prestación del servicio sin justa causa se aplicarán las sanciones pertinentes por parte de las Entidades de Vigilancia y Control.

70 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS QUE PADECEN EPILEPSIA. La Comisión de Regulación en Salud (CRES) deberá incluir en los planes de beneficios del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado la cobertura de la epilepsia, mediante la adopción de guías y protocolos que prevean los procedimientos, medicamentos y demás servicios de salud, que se requieran para el tratamiento de esta patología.

71 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS QUE PADECEN EPILEPSIA. Aquellos jóvenes que tengan epilepsia y dependan económicamente de sus padres tendrán derecho a ser beneficiarios del Sistema de Salud hasta tanto cambie esta condición.

72 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD CONTROL INTEGRAL DEL CÁNCER. Declárese el cáncer como una enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional para la República de Colombia. El control integral del cáncer de la población colombiana, considerará los aspectos contemplados por el Instituto Nacional de Cancerología, apoyado con la asesoría permanente de las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas y avalado por el Ministerio de la Protección Social, que determinara acciones de promoción y prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Ley 1384 de 2010.

73 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD "POR El DERECHO A LA VIDA DE LOS NIÑOS CON CÁNCER EN COLOMBIA Modelo Integral de Atención. A partir de la confirmación del diagnóstico de Cáncer y hasta tanto el tratamiento concluya, los aseguradores autorizarán todos los servicios que requiera el menor, de manera inmediata. Estos servicios se prestaran en la Unidad de Atención de Cáncer Infantil, de acuerdo con el criterio de los médicos tratantes en las distintas especialidades, respetando los tiempos, para confirmación de diagnóstico e inicio del tratamiento que establezcan las guías de atención, independientemente de que los mismos, tengan una relación directa con la enfermedad principal o que correspondan a otros niveles de complejidad en los modelos de atención de los aseguradores. Ley 1388 de 2010.

74 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Se declara como personas en condición de discapacidad a las personas que presentan enanismo y se establecen lineamientos de política pública nacional, con el fin de promover la inclusión social, el bienestar y desarrollo integral de las personas que lo presentan, garantizar el ejercicio pleno y efectivo de sus Derechos Humanos y crear las bases e instrumentos que les permitan participar de manera equitativa en la vida económica, cultural, laboral, deportiva, política, social, educativa del país. Ley 1275 de 2009 Las personas que presentan enanismo, gozarán de los mismos beneficios y garantías contempladas en las leyes vigentes, otorgadas a favor de la población en condición de discapacidad.

75 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O RUINOSAS Declárese de interés y prioridad nacional para la República de Colombia, la atención integral estatal a la lucha contra el VIH -Virus de Inmunodeficiencia Humana- y el SIDA -Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida-. Ley 972 de Las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en lo de sus competencias, bajo ningún pretexto podrán negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria requerida, según lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a un paciente infectado con el VIH-SIDA o que padezca de cualquier enfermedad de las consideradas ruinosas o catastróficas.

76 INICIO DE LA ATENCIÓN Una vez el trabajador y su familia se inscriban a una EPS, podrán recibir inmediatamente los servicios de urgencias. El resto de los servicios contemplados en el POS les serán brindados cuatro semanas después.

77 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PROTECCIÓN LABORAL Finalizada la relación laboral o el aporte correspondiente a la cotización en salud, el afiliado y su familia gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud aplicable (urgencias, las enfermedades que de ellas se deriven y la atención de aquellas que venían en curso de tratamiento) durante cuatro semanas, siempre y cuando haya estado afiliado como mínimo los 12 meses anteriores, o hasta tres meses si la última vinculación es igual o superior a cinco años. Cuando se trata de cónyuges cotizantes, aquellos que dejan de cotizar por no tener capacidad de hacerlo, queda acogido en el régimen de beneficios a través de su grupo familiar como beneficiario, por lo cual no accede en este momento al período de protección.

78 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN Son aquellos períodos mínimos de cotización al SGSS, que pueden ser exigidos por la EPS para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo incluidos dentro del POS. Durante este período el individuo carece del derecho a ser atendido por la EPS a la que se encuentren afiliados. (Decreto 806 de 1998).

79 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PRESTACIONES SUJETAS A PERIODOS MÍNIMOS DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Sin perjuicio del pago parcial proporcional por parte del afiliado, para efectos de clasificación de los procedimientos que requieren periodos mínimos de afiliación al sistema de segundad social en salud, acorde con la Ley 1122 de 2007 o la norma que la modifique, complemente o sustituya se tendrán en cuenta las siguientes:

80 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PRESTACIONES SUJETAS A PERIODOS MÍNIMOS DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. 1. Las actividades procedimientos e intervenciones para tratamientos de alto costo según lo definido en el presente Titulo. 2. Las actividades procedimientos e intervenciones para tratamientos quirúrgicos calificados como 3 en la columna correspondiente a Nivel en el listado general de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud. 1.

81 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PRESTACIONES SUJETAS A PERIODOS MÍNIMOS DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Se exceptúa de periodos mínimos de afiliación al sistema de seguridad social en salud, el menor de un año, la atención inicial de urgencias y la atención del embarazo, parto, puerperio y de la lactancia en afiliados cotizantes y beneficiarios, así como de las afecciones directamente relacionadas con estos estados o eventos que pongan en riesgo la gestación y la viabilidad fetal. La restricción es exclusiva del tratamiento de casos descritos en ambos literales, el acceso a actividades, procedimientos e intervenciones y en general a los servicios diagnósticos debe garantizarse integralmente y con la oportunidad debida.

82 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN A partir de la vigencia de la Ley 1122 de 2007 y conforme lo dispone el literal h) del artículo 14, a los afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no se les exigirán períodos mínimos de cotización superiores a 26 semanas. Ley 1122 de 2007.

83 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN En consecuencia, los períodos mínimos de cotización establecidos en el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, han sido modificados en cuanto al número de semanas se refiere. Lo anterior, para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo descritas a continuación, el afiliado requerirá 26 semanas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin que se exija el cumplimiento de este requisito en un período determinado. Circular Externa 20 Marzo de 2007.

84 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.

85 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.

86 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del Régimen Contributivo, para efectos de los cálculos de los periodos de carencia. En ningún caso podrá aplicarse período mínimo de cotización al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS.

87 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD APLICACIÓN DE PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN Las EPS para efectos de determinar los períodos mínimos de cotización aplicable a los miembros de un grupo familiar, deberá considerar lo siguiente: Los períodos de cotización corresponden al número de semanas de afiliación por los cuales se ha recibido cotización de algún miembro cotizante del grupo familiar. Los períodos mínimos de cotización se aplican individualmente a cada afiliado. No se aplican en ningún momento, períodos mínimos de cotización a afiliados inscritos como neonatos entendiéndose como tales, aquellos que nazcan o se adopten menores a un año, cuando los padres se encuentren afiliados al sistema, así como aquellos cuya afiliación se realice aun cuando no se haya cumplido un año.

88 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO SEGÚN CORTE COSTITUCIONAL En sentencia T-1153 de diciembre de 2003, la corte costitucional al analizar un caso similar al planteado en el asunto de la referencia, reiterando la jurisprudencia proferida por la Corte manifestó: Ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos mínimos de cotización, pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad necesitan la atención médica y hospitalaria en forma inmediata. (ver sentencias T- 370 de 1998, T-691 de 1998, T-693 de 2001, T- 787 de 2001, T-797 de 2001, T-582 de 2000, T-1169 de 2000, T- 906 de 2002 entre otras).

89 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO SEGÚN CORTE COSTITUCIONAL Igualmente la corte constitucional, con el ánimo de garantizar continuidad y eficacia en la prestación de los servicios de salud a los afiliados al régimen contributivo que acreditan su falta de capacidad de pago, ha inaplicado el periodo mínimo de cotización y ha ordenado a distintas EPS suministrar los tratamientos y procedimientos solicitados por estos usuarios, sin exigirles copago o cuota de recuperación alguna, con cargo a los recursos del FOSYGA, siempre que se reúnan los siguientes requisitos: Sentencia T-805 de 2005.

90 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO SEGÚN CORTE COSTITUCIONAL (i) Que la falta del tratamiento sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema vulnere o amenace los derechos a la salud, a la vida en condiciones dignas y a la integridad física del afiliado; (ii) que el tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de cotización; (iii) que el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la EPS se encuentra autorizada legalmente a cobrar copago - y no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie, (iv) que el tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS, y (v) que debido a la urgencia con que el paciente requiere la intervención médica, éste no pueda esperar hasta que el servicio médico le sea prestado por la red pública o por las instituciones privadas que tienen contrato con la Administración para estos efectos, con el fin de garantizar la integralidad y continuidad en el tratamiento. T-016 de 1999, T-083 de 2001, T-906 de 2002, T-927 de 2004, T-462 de 2005.