Infecciones de transmisiónsexual y enfermedad pélvica inflamatoria en las mujeres

Transcripción

1 Med Clin N Am 92 (2008) CLÍNICAS MÉDICAS DE NORTEAMÉRICARICA Infecciones de transmisiónsexual y enfermedad pélvica inflamatoria en las mujeres Bruce G. Trigg, MD a,b,, PeterR.Kerndt,MD,MPH c,d, Getahun Aynalem, MD, MPH c a Sexually Transmitted Disease Program, Regions 1 and 3, New Mexico Department of Health, 1111 Stanford Drive NE, Albuquerque, NM 87106, USA b Department of Pediatrics, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, NM 87131, USA c Sexually Transmitted Disease Program, Los Angeles County Department of Public Health, 2615 South Grand Avenue, Room 500, Los Angeles, CA 90007, USA d Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Los Angeles County and University of Southern California Medical Center, 1200N. State Street, Room 6442, Los Angeles, CA 90033, USA La mayoría de las infecciones de transmisión sexual (ITS) de EE. UU. se diagnostican y se tratan en el entorno de Atención Primariamás que en las consultas del departamento de salud pública que están especializadas en ITS o en enfermedades infecciosas. Los clínicos que asisten a las mujeres deben saber que estas sufren ITS en mayor número que los hombres por su mayor vulnerabilidad biológica y por la facilidad con que los hombres transmiten estas infecciones a las mujeres. Además, el 85% de las mujeres con una ITS retrasan la consulta médica porque no presenta síntomas o porque sólo sufren síntomas mínimos y no creen que exista ningún problema [1]. Alrededor del 70% de las infecciones por clamidias y el 50% de las infecciones gonocócicas de las mujeres cursan de manera asintomática [2 4] y, por ello, pasan desapercibidas y sin tratamiento. Dada la elevada incidencia y prevalencia de las ITS en la población general y la posibilidad de que ocurran secuelas graves, los clínicos que proporcionen servicios de atención primaria a las mujeres deben familiarizarse con las recomendaciones nacionales relativas al cribado, al tratamiento y a la prevención clínicos de las ITS. Los profesionales disponen de dos directrices basadas en pruebas para el Autor para correspondencia. New Mexico Department of Health, 1111 Stanford Drive NE, Albuquerque, NM Direcciónelectrónica: bruce.trigg@state.nm.us (B.G. Trigg). r Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2 1084 TRIGG et al. diagnóstico, el tratamiento y el cribado de estas infecciones: las directrices de tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) de los Centers for Disease Control and Prevention s (CDC) [5] y laguía sobre servicios de prevención clínica de la Agency for Healthcare Research and Quality s (AHRQ) [6]. Las directrices de tratamiento para las ETS de los CDC de 2006 proporcionan recomendaciones basadas en pruebas para el asesoramiento, el análisis y el tratamiento de las ITS [7]. Laguía de la AHRQ sobre servicios de prevención clínica cubre una amplia gama de temas de prevención clínica, como las enfermedades infecciosas y las ITS. Las recomendaciones completas del grupo de trabajo se pueden consultar on-line [8]. El cribado de las mujeres asintomáticas con ITS es una estrategia clave de prevención clínica para corregir las elevadas tasas de estas infecciones. Los CDC, la AHRQ y las asociaciones nacionales de especialidades médicas [5,6,9,10] recomiendan el cribado de las infecciones por clamidia, la gonorrea, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras ITS, pero, desgraciadamente, en la práctica clínica no se han implantado ampliamente. El National Committee for Quality Assurance promueve medidas de rendimiento denominadas HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set). La medida HEDIS para la infección por clamidias es la tasa anual de cribado de todas las mujeres con vida sexual activa en los planes de asistencia gestionada. Aunque se haya observado una mejora discreta y constante en las tasas de cribado de las infecciones por clamidias de las mujeres, en 2004 la tasa de cribado de estas infecciones seguía siendo tan sólo del 32,6% entre las mujeres de 16 a 20 años inscritas en planes comerciales de salud y del 45,9% entre las de los planes de atención gestionada por Medicaid [11].Las tasas para las mujeres de 21 a 25 años corresponden al 31,7% en los planes comerciales y al 49% en los planes de Medicaid [11]. Aun cuando las mujeres sintomáticas solicitan asistencia médica, no siempre reciben el tratamiento adecuado. En una encuesta de 1996 realizada a médicos de Atención Primaria que habían tratado al menos un caso de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en los últimos 12 meses se halló que el 52% de ellos no estaban seguros o no seguían las directrices para el tratamiento de la EPI de los CDC [12]. Además, sólo el 3% de los médicos encuestados supieron responder correctamente a todas las preguntas sobre el tratamiento de la EPI. Dada la gran prevalencia e incidencia de las ITS en EE. UU., los médicos de Atención Primaria, incluidos aquellos que asistan a pacientes en servicios de urgencias o en entornos de atención urgente, han de familiarizarse con las recomendaciones actuales para el cribado de las ITS y para el análisis y el tratamiento inicial de pacientes sintomáticas con riesgo de ITS con arreglo a las directrices terapéuticas de los CDC [5]. Epidemiología Las ITS siguen representando un grave problema de salud pública. La carga económica de las ITS en EE. UU. se calcula en millones de dólares en costes médicos directos para el sistema de atención sanitaria[13,14]. Si se incluyen las ITS víricas, como las infecciones por los virus del papiloma humano (VPH), el virus del herpes simple (VHS) y el VIH, se calcula que cada año ocurren en EE. UU. másde 19 millones de nuevos casos de ITS [15,16].

3 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1085 En un estudio de los CDC recientemente publicado se describió que una de cada cuatro adolescentes de 15 a 19 años de edad estaba infectada por tricomonas, clamidias, VPH o VHS en EE. UU. La tasa representaba el 50% entre las adolescentes afroamericanas y el 20% entre las blancas e hispanas. En 2006, se notificaron a los CDC casos de infecciones por clamidias, de infecciones por gonococos y casos de sífilis primaria y secundaria entre mujeres estadounidenses [15]. Entre 2005 y 2006, la tasa de infecciones por clamidias de las mujeres aumentó desde 492,2 hasta 515,8 por cada mujeres. La tasa de infecciones gonocócicas de las mujeres fue de 124,3 por cada mujeres en 2006 [15]. Otras ITS frecuentes son las infecciones por el VHS y por el VPH. A travésdelos estudios, se ha comprobado que el 22% de los adultos estadounidenses se encuentran infectados por el VHS-2; de estos, casi el 90% desconocen su infección [16,17]. La prevalencia anual de la infección genital por el VPH se calcula en 6,2 millones de casos entre las personas de 15 a 44 años de edad [18]. Las estimaciones basadas en modelos revelan que una cifra de entre el 50 y el 80% de las mujeres sexualmente activas contraen una infección genital por el VPH antes de los 50 años [19]. Disminuir las ITS constituye una estrategia fundamental para la lucha nacional e internacional contra la epidemia del VIH. Los estudios han revelado que una persona infectada por una ITS tiene, como mínimo, de dos a cinco posibilidades más de contraer la infección por el VIH si se expone al virus a través de un contacto sexual [20]. Además, una persona infectada por el VIH que también presente otra ITS puede transmitir más fácilmente el VIH durante la relación sexual que una persona infectada por el VIH sin ninguna ITS. Barreras para el diagnóstico y para el tratamiento Entre las barreras más importantes para el diagnóstico y la atención adecuadas de las ITS se encuentran la falta de seguro médico y de acceso a los servicios clínicos. Además, los estigmas atribuidos a las ITS; los problemas de confidencialidad; y la incomodidad que supone al paciente, al clínico o a ambos la conversación sobre cuestiones de sexualidad, como infidelidad, posesión de varias parejas sexuales y orientación sexual, suponen barreras para el diagnóstico y para el tratamiento oportuno. Entre los 47 millones de norteamericanos sin seguro, las tasas más altas de ITS se dan en los mismos grupos de edad (18 a 24 años) y en los grupos raciales y étnicos (hispanos y afroamericanos) que menos seguros pueden suscribir. Los programas de salud pública que históricamente han ofrecido una red de seguridad para las poblaciones no aseguradas o desfavorecidas por otros motivos han experimentado importantes recortes presupuestarios que modifican su capacidad para satisfacer su misión tradicional de aportar servicios de asistencia clínica y de notificación a la pareja. A menudo los clínicos no saben que los menores de 12 años de edad (14 en algunos estados) pueden dar un consentimiento legal para los servicios propios de salud relativos al diagnóstico y al tratamiento de las ITS. El Guttmacher Institute proporciona información actualizada y on-line de cada estado [21]. Se pueden evitar malos entendidos en la consulta si se practica una política explícita que explique los derechos legales de los adolescentes y la importancia de ofrecer asistencia médica confidencial por ITS.

4 1086 TRIGG et al. Dados los estigmas asociados a las ITS, los pacientes suelen evitar hablar de sus preocupaciones. Hay que recabar de forma rutinaria la historia sexual de todos los pacientes de una manera directa, respetuosa y sin prejuicios. Esta historia puede aportar información valiosa que guíe las decisiones acerca del tratamiento de las ITS o de los exámenes y pruebas complementarias que puedan ayudar al paciente. Hay que interrogar a todos los pacientes acerca de estas cuestiones: Cualquier síntoma de ITS Historia social, incluido el consumo de alcohol y de otras sustancias que puedan incrementar el riesgo de ITS Embarazos previos, fecha de la última regla, patrón menstrual y anticoncepción Historia sexual, incluido el número y el sexo de las parejas sexuales, las parejas sexuales simultáneas anónimas, el consumo de drogas o de alcohol antes o durante la relación sexual, el uso de Internet para reunirse con más parejas sexuales y las prácticas sexuales concretas (oral o anal) con o sin métodos de barreras (preservativos masculinos o femeninos). El interrogatorio de todos los pacientes por sus relaciones con los hombres, con las mujeres o con ambos suele ofrecer la información necesaria para guiar el resto de las preguntas sobre los factores de riesgo. Las directrices de tratamiento de las ETS de los CDC [5] ofrecen recomendaciones específicas para el cribado de las mujeres que mantienen relaciones sexuales con otras mujeres. La formulación de preguntas abiertas, al recoger la historia sexual, empleando un lenguaje comprensible y sin presuponer que los pacientes casados o con relaciones duraderas son necesariamente monógamos o que lo son sus parejas, ayuda también a obtener una información relevante. Los clínicos que deseen recibir formación adicional de cómo realizar la historia sexual o efectuar las intervenciones conductuales, como el asesoramiento sobre prevención centrado en el cliente o la formación clínica sobre las ITS, pueden contactar con el servicio de salud local o con alguno de los centros regionales de formación en prevención de las ETS/VIH financiados por los CDC [22] y consultar los cursos que ofrecen. Prevención de las infecciones de transmisión sexual: la importancia de los preservativos La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) describen el preservativo masculino de látex como la tecnología más eficiente para reducir la transmisión sexual de la infección por el VIH y de otras ITS. El uso sistemático y correcto del preservativo disminuye el riesgo de infección por clamidias, gonococos, tricomonas y también dela EPI.Los estudios han revelado que los preservativos brindan incluso más protección dela que se imaginaba al principio frente a las ITS víricas, que se propagan por contacto de una piel a otra. En una investigación reciente se constató que las mujeres cuyas parejas masculinas empleaban sistemáticamente el preservativo tenían un 70% menos de probabilidades de infectarse por los VPH que aquellas cuyas parejas utilizaban preservativos en menos del 5% de las ocasiones [23]. En otros estudios se ha señalado que los preservativos reducen las secuelas de la infección por el VPH (es decir, verrugas genitales, cáncer cervicouterino) y protegen frente al riesgo de EPI recurrente [24]. El preservativo femenino, una bolsa de poliuretano que se

5 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1087 inserta en la vagina con un anillo flexible, también ha prevenido ITS como provocada por el VIH. Aunque es más cara que los preservativos masculinos, resulta especialmente útil para las mujeres cuyas parejas masculinas no desean utilizar el preservativo. Los clínicos deben preguntar por el uso de preservativos al paciente y alentar su utilización. En algunas consultas, el personal de enfermería u otros miembros del equipo sanitario ofrecen una breve sesión de asesoramiento a los jóvenes pacientes de uno y otro sexo, en la cual se informa sobre el uso de los preservativos y se expone la técnica correcta empleando un modelo de pene. Lo ideal es entregar preservativos a los pacientes al terminar la sesión. La posibilidad de disponer de los preservativos en la mesa de recepción, en la sala de exploración o en las salas de descanso es una buena manera de indicar al paciente que la consulta está abierta a las conversaciones sobre cuestiones sexuales. Secuelas clínicas de las infecciones de transmisión sexual de las mujeres Las ITS tienen una grave repercusión sobre la salud reproductiva de las mujeres. Aunque la mayoría de las mujeres con ITS se recuperan, las infecciones por gonococos o clamidias que se demoran o no reciben tratamiento pueden dañar la parte alta del aparato reproductor y dejar secuelas duraderas. Del 20 al 40% de las mujeres infectadas por clamidias [25] y del 10 al 20% de las que sufren gonorrea [26] presentan una EPI. Esta infección de la parte alta del aparato reproductor aumenta el riesgo de futuros embarazos ectópicos, de esterilidad tubárica y de dolor pélvico crónico en las mujeres [27,28]. Las ITS del embarazo, como la sífilis, la gonorrea, la infección por clamidias, el VHS, la hepatitis B y el VIH, plantean importantes riesgos para la salud del feto, del recién nacido o del bebé. Entre los desenlaces poco favorables del embarazo asociados a las ITS se encuentran el parto prematuro, los abortos, el alumbramiento de recién nacidos muertos y las infecciones congénitas. La mayoríadelos problemas graves de salud y de los desenlaces poco favorables del embarazo asociados a las ITS de las mujeres se pueden evitar o minimizar mediante un cribado rutinario de la gonorrea, de la infección por clamidias, de la sífilisydela infección por el VIH de toda mujer embarazada, además de una atención eficaz de cada caso. Además del reconocimiento de los síntomas y del tratamiento precoz, una manera importante de reducir las secuelas clínicas de las ITS de las mujeres consiste en la detección temprana de las infecciones asintomáticas en el momento en el que la paciente solicita asistencia para planificación familiar, servicios de salud para estudiantes o visitas por cualquier otra razón. Atención y tratamiento expeditivo de la pareja La atención médica de una mujer con ITS no resulta completa hasta que se arregla la cita para el tratamiento de su pareja sexual. Los profesionales ayudan en la exploración, en el análisis y en el tratamiento de la pareja sexual. Sin embargo, estos planes pueden verse obstaculizados por las restricciones en la gestión de la medicina, por la falta de seguro o por el rechazo de la paciente a informar a su pareja o el de la propia pareja a solicitar asistencia médica. Existen programas de

6 1088 TRIGG et al. salud pública que ayudan a establecer contacto y citas para el tratamiento de las parejas sexuales. En varios estudios se ha comprobado que las tasas de reinfección de los pacientes tratados por gonorrea o clamidiasis son bastante altas. En estudios recientes de pacientes tratados de una infección por clamidias se obtuvieron tasas de reinfección del 11 al 13% en los 4 meses siguientes al tratamiento [29 31]. El tratamiento expeditivo de la pareja (TEP) es una manera que tiene el profesional de tratar a los pacientes con los que no ha establecido una relación terapéutica para prevenir la reinfección de un paciente índice. Los pacientes pueden llevar la medicación o la receta a su pareja sexual. En tres ensayos randomizados, controlados y multicéntricos recientes se ha comprobado que los pacientes heterosexuales que sufren gonorrea o una infección por clamidias suelen reinfectarse menos si se aplica el TEP en lugar de la remisión sin ayuda de la pareja [30 32].Las reacciones adversas a los antibióticos empleados habitualmente para el TEP (acitromicina para la infección por clamidias y cefalosporinas de tercera generación para la gonorrea) son bastante raras. No se han documentado reacciones adversas graves en las poblaciones estudiadas y no se ha descrito ninguna en los estados que permiten el TEP. Los CDC han emitido una revisión sobre la evidencia del TEP y han concluido que es una opción útil para facilitar el tratamiento a la pareja, sobre todo de las parejas masculinas de las mujeres infectadas por clamidias o gonococos [33]. Por tanto, los CDC alientan a los sistemas médicos y de salud públicaatrabajarpara eliminar las barreras legales y burocráticas que impiden el uso del TEP. En la actualidad, el TEP está autorizado en 11 estados, es potencialmente legal en 28 estados o territorios y está prohibido en 13 estados. Los CDC cuentan con una página web donde se rastrean los obstáculos legales y los progresos de cada estado para poner esta opción a disposición delos clínicos [34]. Aunque la evaluación médica completa de cualquier persona expuesta a una ITS sigue representando el método más idóneo, el TEP debería considerarse como una opción para proporcionar medicación a las parejas de pacientes con gonorrea o infección por clamidias si la pareja sexual no puede o no desea acudir al médico. Requisitos de notificación La sífilis, la gonorrea, la infección por clamidias, el chancroide, el VIH y el sida deben notificarse en cada estado de EE. UU. Los clínicos han de conocer las reglas locales y estatales de notificación y cerciorarse de que se realiza una notificación completa y oportuna a los servicios locales de salud. Muchas veces, la notificación es finalizada por el laboratorio. Los trabajadores de salud pública que vigilen las pruebas positivas de ITS pueden establecer contacto con los profesionales sanitarios para verificar el diagnóstico y confirmar el tratamiento adecuado [5]. Infecciones de transmisión sexual frecuentes entre las mujeres Clamidia Manifestaciones clínicas La mayoría de las mujeres infectadas por Chlamydia trachomatis no sufren síntomas. Otras acuden con signos o síntomas de cervicitis mucopurulenta (CMP) (v. figura 1), síntoma uretral agudo o EPI.

7 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1089 Figura 1. Cervicitis por clamidia. (Por cortesía de C. Celum, MD, MHP, and W. Stamm, MD, Seattle, WA.) Recomendaciones para el cribado Las recomendaciones para el cribado de la infección por clamidias emitidas por el US Preventive Services Task Force se encuentran en el cuadro 1. Diagnóstico. La selección de la prueba diagnóstica para las clamidias depende de varios factores, como la sensibilidad, la especificidad, la facilidad para la recogida de la muestra, el procesamiento y el coste. Las técnicas existentes para el diagnóstico de estas infecciones se dividen en las diseñadas para el laboratorio clínico y las técnicas que pueden aplicarse en el lugar de la asistencia. Las pruebas de laboratorio comprenden el cultivo, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN), la hibridación de ácidos nucleicos (sonda de ácido desoxirribonucleico [ADN]), los enzimoinmunoanálisis (EIA) y las pruebas de anticuerpos con fluorescencia directa (AFD). Existen pruebas basadas en EIA para su aplicación enel lugar de la asistencia. El cultivo tisular es muy específico y representa la norma en los casos medicolegales, como agresión sexual o maltrato infantil. Sin embargo, debido a su mayor coste y a la complejidad de la técnica, se usa poco con otros fines. Las PAAN son las pruebas de elección para el análisis de muestras uretrales, cervicales, vaginales y urinarias debido a su mayor sensibilidad y a su excelente especificidad [35,36]. Estas pruebas comprenden la reacciónencadenadelapolimerasa (RCP), la prueba de amplificación mediada por transcripción(amt) y la amplificación con desplazamiento de la hebra (ADH). Son pruebas más cómodas que las antiguas, ya que pueden aplicarse a muestras de orina o a extensiones de uretra o del cuello uterino. Además, el uso de algunas ha sido aprobado para el autoanálisis del frotis vaginal por la propia paciente. Ciertos laboratorios han validado las PAAN que sirven para detectar la infección rectal por clamidias. Estas pruebas resultan especialmente útiles para el cribado rápido de pacientes asintomáticas, ya que ahorran el tiempo, así como las molestias asociadas a las exploraciones ginecológicas y a los frotis uretrales. Sin embargo, ante una paciente sintomática lo mejor es una exploración pélvica completa. Hay varios EIA comerciales disponibles para su aplicación en el punto de asistencia, cuya sensibilidad es menor que las de las PAAN [37] y cuyo uso únicamente se ha aprobado para el análisis de muestras endocervicales y uretrales. Sus ventajas

8 1090 TRIGG et al. Cuadro 1. Recomendaciones del US Preventive Services Task Force Clamidias El US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el cribado sistemático por parte de los clínicos de la infección por clamidias en toda mujer de 25 años o menos con vida sexual activa y en cualquier otra mujer asintomática con riesgo de infección. Las mujeres con mayor riesgo de infección son aquellas con nuevas parejas sexuales o con varias parejas, las diagnosticadas de gonorrea o de infección por clamidias en el último año y las que no usan sistemáticamente métodos de barrera. Gonorrea El USPSTF recomienda a los clínicos el cribado de la gonorrea en toda mujer con vida sexual activa, incluso si está embarazada, cuando exista un riesgo de infección (es decir, que la mujer sea joven o presente otros factores individuales o poblacionales de riesgo). El riesgo individual depende de la epidemiología local de la enfermedad. Las autoridades sanitarias locales proporcionan a los clínicos una guía para reconocer a las poblaciones con un mayor riesgo en sus comunidades. Virus del herpes simple El USPSTF desaconseja el cribado serológico sistemático de la infección por VHS de toda mujer embarazada asintomática, en cualquier momento de la gestación, para prevenir una infección neonatal por VHS. El USPSTF desaconseja el cribado sistemático de las infecciones por VHS de adolescentes y adultos asintomáticos. Sífilis El USPSTF recomienda vivamente el cribado por los clínicos de la sífilis en las personas con mayor riesgo de esta infección y en toda mujer embarazada. El USPTF desaconseja vivamente el cribado sistemático de personas asintomáticas sin un mayor riesgo de sífilis. Las poblaciones con riesgo, de acuerdo con las tasas de incidencia, son los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres y despliegan una conducta sexual de alto riesgo, los trabajadores del sexo, las personas que intercambian sexo por drogas y los adultos recluidos en centros correccionales. Los clínicos deben consultar las tasas locales de prevalencia y las poblaciones de mayor riesgo en los servicios locales de salud. Tomado de US Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No , June Disponible en: Acceso el 11 de junio de 2008.

9 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1091 comprenden la facilidad para el procesamiento y el trasporte de la muestra y un coste relativamente bajo. En vista de su baja sensibilidad, en comparación con la de las PAAN, suelen reservarse para situaciones clínicas en la que es improbable que la paciente regrese a tratamiento, como la marginalidad callejera o los entornos correccionales. Tratamiento. La acitromicina y la doxiciclina constituyen los tratamientos de primera línea para la infección por C. trachomatis (v. tabla 1) [5]. Las tasas de curación microbiana con la alcanzan el 97 y el 98% con la acitromicina y con la doxicilina, respectivamente [38]. La acitromicina se considera el fármaco de elección para las mujeres embarazadas, mientras que la doxiclina, el ofloxacino y el levofloxacino están contraindicados durante la gestación. Las mujeres VIH-positivas deben recibir tratamiento con estos mismos medicamentos. El tratamiento de la cervicitis de las mujeres infectadas por el VIH reduce la eliminación del virus del cuello uterino y puede disminuir su transmisión a las parejas sexuales vulnerables [39]. Seguimiento y tratamiento de las parejas sexuales. El análisis para comprobar la curación se recomienda sólo si la paciente está embarazada, si persisten los síntomas o si existen dudas de una posible reinfección [5,25]. El nuevo análisis no debe efectuarse antes de que hayan transcurrido 3 semanas desde la finalización del tratamiento, ya que puede aparecer un resultado falso positivo, especialmente con las PAAN, que son muy sensibles [40]. Tabla 1 Tratamiento antimicrobiano de las infecciones por clamidias Antimicrobiano Casi todas las mujeres adultas Regímenes recomendados Acitromicina Doxiclina Regímenes alternativos Eritromicina base Eritromicina, etilsuccinato Ofloxacino Levofloxacino Mujeres embarazadas Regímenes recomendados Acitromicina Amoxicilina Regímenes alternativos Eritromicina base Eritromicina base Eritromicina, etilsuccinato Eritromicina, etilsuccinato Dosis y víadeadministración 1 g por vía oral en una sola dosis 100 mg por vía oral dos veces al día durante7días 500 mg por vía oral cuatro veces al díadurante7días 800 mg por vía oral cuatro veces al díadurante7días 300 mg por vía oral dos veces al día durante7días 500 mg por vía oralunavezaldía durante 7 días 1 g por vía oral en una sola dosis 500 mg por vía oral tres veces al día durante7días 500 mg por vía oral cuatro veces al díadurante7días 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días 800 mg por vía oral cuatro veces al díadurante7días 400 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):36 40.

10 1092 TRIGG et al. Hay que contactar con todas las parejas sexuales en los 60 días siguientes al comienzo de los síntomas o al diagnóstico de la infección por clamidias [25] yse alentará a su evaluación, análisis y tratamiento. El TEP se considerará una opción si parece poco probable que la pareja sexual de la paciente acuda al médico. Hay que recomendar a todos los pacientes y a sus parejas que se abstengan de la relación sexual hasta pasados 7 días después del tratamiento. Gonorrea Manifestaciones clínicas Más del 50% de las mujeres con infecciones gonocócicas no refieren síntomas. A pesar de la afectación de la uretra y del recto, el foco infeccioso habitual de las mujeres es el endocérvix. Cuando aparecen, los síntomas de la gonorrea femenina consisten en ardor al orinar o micciones frecuentes, secreciones vaginales amarillentas, eritema y tumefacción de los genitales, y dolor o picor en la región vaginal. Las mujeres no siempre muestran los datos clásicos de la CMP. Incluso entonces, la cervicitis no se diferencia clínicamente de la producida por otros patógenos urogenitales, como C. trachomatis [28]. La gonorrea rectal puede propagarse a partir de las secreciones vaginales infectadas o durante el coito anal. La gonorrea rectal suele cursar de forma asintomática o puede manifestarse por picor, secreciones sanguinolentas o mucoides, o tenesmo. En general, las infecciones faríngeas son asintomáticas, pero pueden ocasionar dolor con la deglución. Recomendaciones para el cribado Las recomendaciones para el cribado de la gonorrea dadas por el US Preventive Services Task Force se encuentran en el cuadro 1. Diagnóstico. Para el diagnóstico de la infección gonocócica se dispone del cultivo, de la tinción de Gram, de las pruebas de hibridacióndelosácidos nucleicos y de las PAAN. El cultivo ha constituido el «estándar de oro» para el diagnóstico y para el análisis de la sensibilidad de los gonococos a los antimicrobianos. El cultivo de las infecciones endocervicales muestra una sensibilidad del 85 al 95% [41,42]. Para obtener un resultado óptimo hay que recoger la muestra con un hisopo que tenga un vástago de alambre y una punta de alginato de calcio o de fibra sintética [43]. Los cultivos para la gonorrea exigen una manipulación especial. Han de incubarse de 35 a 36,51C y mantenerse en un entorno enriquecido con un 5% de dióxido de carbono [35]. La tinción de Gram endocervical, rara vez aplicada en la actualidad en las consultas, posee una utilidad limitada debido a su escasa sensibilidad (30 50%), si bien su especificidad es alta (hasta el 99%) [44]. Pruebas de hibridación de ácidos nucleicos (sondas de ADN) o de amplificación de ácidos nucleicos. Las PAAN permiten detectar pequeñas cantidades de ácidos nucleicos y, a veces, microorganismos no viables. Se pueden aplicar a muestras de orina, extensiones endocervicales y uretrales, y a extensiones vaginales recogidas por la propia mujer. La facilidad para la toma de las muestras ha hecho que este método se prefiera al cultivo en la mayoría de los casos. Algunos laboratorios poseen también PAAN validadas para el examen de muestras de faringe y de recto.

11 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1093 Ofrecen una ventaja adicional, que es el análisis simultáneo de C. trachomatis. Las sondas de ADN resultan sensibles (92,1%), pero sólo pueden aplicarse a muestras endocervicales [45]. Estas pruebas no sirven para vigilar la resistencia a los antibióticos. El cultivo es la única técnica con la que se puede aislar el microorganismo para efectuar el antibiograma y se exige en los casos medicolegales [45]. Tratamiento. El tratamiento de la gonorrea se complica por la facilidad del microorganismo para generar resistencia. La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos efectuada en 2004 en EE. UU. reveló que el 15,9% de las cepas aisladas desplegaban resistencia a la penicilina o a la tetraciclina [46]. El incremento de Neisseria gonorrhoeae resistente a quinolonas (NGRQ) ha llevado a revisar las directrices nacionales que actualmente limitan el tratamiento recomendado para la gonorrea a un solo grupo terapéutico: las cefalosporinas [47]. Las recomendaciones de tratamiento se resumen en la tabla 2. Todos los tratamientos recomendados se aplican en una sola dosis. No se aconseja efectuar pruebas de curación en las infecciones gonocócicas no complicadas que son tratadas con alguno de los regímenes recomendados [48]. La falta de mejoría después de un tratamiento idóneo obliga a la práctica del cultivo y al antibiograma. Las infecciones reconocidas después de finalizar el tratamiento suelen obedecer a una reinfección más que a un fracaso del tratamiento, sobre todo si el paciente mejoró inicialmente. Tratamiento dual de las infecciones por gonococos y clamidias Los pacientes infectados por N. gonorrhoeae suelen mostrar una coinfección por C. trachomatis. Por eso, se aconseja el tratamiento dual de las infecciones Tabla 2 Tratamiento antimicrobiano de la infección no complicada por gonococos Antimicrobianos Régimen recomendado a Ceftriaxona Cefixima Regímenes alternativos a Espectinomicina b Ceftizoxima sódica Cefotaxima sódica Cefoxitina sódica Cefpodoxima c Cefuroxima axetilo c Dosis y víadeadministración 125 mg i.m. en una sola dosis 400 mg v.o. en una sola dosis 2gi.m.enunasoladosis 500 mg i.m. en una sola dosis 500 mg i.m. en una sola dosis 2 g i.m. con probenecid, 1 g v.o. 400 mg v.o. en una sola dosis 1 g v.o. en una sola dosis Abreviaturas: i.m., vía intramuscular; v.o., víaoral. a Más tratamiento de la infección por clamidias si no se ha descartado con PAAN. b No disponible actualmente en EE. UU. c No sirve para tratar la gonorrea faríngea. Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):43 4.

12 1094 TRIGG et al. gonocócicas y por clamidias, salvo que la paciente muestre un resultado negativo del análisis de clamidias con la tecnología de las PAAN, ya que estas pruebas son muy sensibles [5]. Seguimiento y tratamiento de las parejas sexuales La comprobación de la curación sólo se recomienda si la paciente está embarazada, si persisten los síntomas o si hay dudas sobre una reinfección [5]. La repetición no debe efectuarse antes de que hayan transcurrido 3 semanas desde la finalización del tratamiento, ya que puede darse un resultado falso positivo, ya que las PAAN detectan la presencia de organismos no viables. Hay que indicar a las pacientes que remitan a sus parejas sexuales de los últimos 60 días para su exploración y tratamiento. Asimismo, las pacientes deben abstenerse de las relaciones sexuales durante 7 días después del tratamiento y hasta que las parejas sexuales lo hayan recibido. Considere la aplicación del TEP a las parejas de sus pacientes que no piensen solicitar tratamiento. Infección por el virus del herpes simple Manifestaciones clínicas La mayoría de las personas infectadas por el VHS-2 no experimentan síntomas, pero algunas sufren síntomas leves y no saben que padecen un herpes genital. Los brotes «clásicos» de la primoinfección genital por el VHS comienzan con un pródromo que dura entre 2 y 24 horas y que se caracteriza por dolor localizado regional, hormigueo y ardor. Asimismo, pueden aparecer síntomas constitucionales, como fiebre, cefalea, dolor abdominal, mialgias, adenopatías inguinales, anorexia y malestar general [49,50]. Inicialmente, en las mujeres las vesículas dolorosas suelen aparecer sobre una base eritematosa en el cuello uterino, en el introito, en los labios genitales, en la vagina, en la vulva, en el meato uretral, en el perineo y en la piel circundante. Estas vesículas suelen romperse produciendo ulceración y costras alcabo de 14 a 21 días y curan sin dejar cicatrices. En general, los brotes recidivantes del VHS suelen ser más leves que el episodio inicial, casi siempre con menos lesiones y con una eliminación más baja y breve del virus (es decir, aproximadamente 3 días). Sin embargo, los síntomas prodrómicos no cambian en los brotes recidivantes. Por razones desconocidas, las mujeres sufren una enfermedad, síntomas constitucionales y complicaciones más graves que los hombres [51,52]. Esto quizá se deba a que se afecta una superficie mayor y el virus puede propagarse con más facilidad por las superficies húmedas. Son frecuentes las lesiones ulcerativas del cuello uterino que se asocian casi siempre al primer episodio de la enfermedad. Este tipo de lesión puede cursar con sangrado intermitente y secreciones vaginales. La disuria y la retención urinaria se deben a las lesiones uretrales y al contacto de la orina con las lesiones vulvares. Recomendaciones de cribado Diagnóstico. El diagnóstico de la infección por el VHS es establecido clínicamente mediante el reconocimiento de las características ulceraciones múltiples, finas y dolorosas o de las vesículas sobre y alrededor de los genitales (v. figura 2). No

13 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1095 Figura 2. Herpes genital: lesiones periuretrales en el vestíbulo. (Por cortesía decincinnati STD/ VIH Prevention Training Center, Cincinnati, OH; con autorización.) obstante, el diagnóstico clínico del herpes genital no resulta sensible ni específico. Por tanto, el diagnóstico clínico debe confirmarse mediante una prueba de laboratorio. Además, todas las pacientes con úlceras genitales deben someterse a una prueba serológica de sífilis y a un análisis del VIH. Cultivo del virus El aislamiento del virus mediante cultivo tisular es el método de elección para identificar la infección por el VHS y, además, resulta extraordinariamente sensible para diferenciar el VHS-1 del VHS-2. A pesar de sus limitaciones (a veces se tardan 5días en obtener un resultado positivo y la sensibilidad sólo alcanza el 70 80%), el cultivo representa la prueba diagnóstica de elección para las infecciones por el VHS. Los cultivos suelen resultar positivos en las etapas vesicular o ulcerativa temprana y, generalmente, no dan pistas si han transcurrido más de 5 días desde la aparición de las lesiones. Deben pincharse las vesículas cuando aparecen; el líquido se absorbe en un hisopo con el sistema preempaquetado de recogida del virus más que en un hisopo de algodón. Luego, el hisopo se introduce en el vial de recogida del virus para su transporte. Dentro del laboratorio, las muestras se inoculan en cultivos celulares y se efectúa una vigilancia microscópicadurante5a7días para alcanzar la máxima sensibilidad. Reacción en cadena de la polimerasa La prueba del ADN de VHS mediante la RCP tiene una sensibilidad del 95 frente al 75% del cultivo) [53,54]. Sin embargo, debido a su mayor coste y a su limitada disponibilidad, se sigue utilizando principalmente para diagnosticar la encefalitis por el VHS o las infecciones neonatales, ya que los resultados se obtienen antes que con el cultivo [55].

14 1096 TRIGG et al. Pruebas serológicas específicas de tipo Los análisis serológicos específicos de los tipos del VHS se basan en la glucoproteína G2 (VHS-2) o G1 (VHS-1) específicas del VHS. Estas pruebas sirven para confirmar la infección por el VHS de personas con una historia dudosa o con infecciones no reconocidas o subclínicas en presencia de un cultivo negativo falso [56] y para examinar a la pareja de una persona con herpes genital. Su aplicación rutinaria a pacientes asintomáticos suscita controversia. Tratamiento El asesoramiento acerca de la historia natural del herpes genital, su transmisión sexual y perinatal, y los métodos para reducir el contagio forman parte de la atención clínica. Existen antivirales para administración oral, que no curan la enfermedad, pero controlan parcialmente los signos y síntomas del herpes genital. Reducen en varios días el tiempo de aparición de las costras y de cicatrización, así como el dolor local, los síntomas constitucionales y la eliminación del virus [57]. Los antivirales más empleados son el aciclovir, ahora disponible como genérico, el valaciclovir y el famciclovir. Todos producen efectos secundarios raros pero similares, como náuseas, vómitos, cefalea y diarrea. Todos poseen la misma eficacia, pero el aciclovir obliga a una dosificaciónmás frecuente. El tratamiento de la infección por el VHS se puede realizar para combatir el primer episodio clínico, para suprimir las recidivas con fines supresores o de manera episódica para evitar las recidivas (v. tabla 3). El objetivo del tratamiento Tabla 3 Tratamiento antiviral del herpes genital Antimicrobiano Primer episodio clínico a Aciclovir Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Tratamiento supresor Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Tratamiento episódico de las recidivas Aciclovir Aciclovir Aciclovir Famciclovir Famciclovir Valaciclovir Valaciclovir Posologíaymododeadministración 400 mg por vía oral tres veces al día durante7a10días 200 mg por vía oral cinco veces al día durante 7 a 10 días 250 mg por vía oral tres veces al día durante7a10días 1 g por vía oraldosvecesaldía durante 7 a 10 días 400 mg por vía oral dos veces al día 250 mg por vía oral dos veces al día mg por vía oralunavezaldía 400 mg por vía oral tres veces al día durante5días 800 mg por vía oral dos veces al día durante5días 800 mg por vía oral tres veces al día durante2días 125 mg por vía oral dos veces al día durante5días mg por vía oral dos veces al díadurante1día 500 mg por vía oral dos veces al día durante3días 1 g por vía oral una vez al díadurante5días a El tratamiento puede ampliarse si la curación es incompleta a los 10 días. Datos tomados de Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):17 8.

15 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1097 del primer episodio clínico es reducir los síntomas y acelerar la recuperación. El objetivo del tratamiento supresor es reducir la frecuencia de las recidivas. Se ha comprobado que disminuye las recidivas en un 70 a un 80% entre los pacientes con brotes frecuentes (es decir, más de seis al año), y que probablemente también surta efecto entre pacientes con un número más bajo de recidivas [58]. El objetivo principal del tratamiento episódico de las recidivas es disminuir los síntomas y las posibilidades de infección durante las recidivas más que la frecuencia de las mismas. El tratamiento de las recidivas debe emprenderse en las primeras 24 horas desde que empiecen los síntomas y, por lo común, acorta la duración del brote de 1 a 2días. Seguimiento y tratamiento de las parejas sexuales. Hay que indicar a las pacientes que se abstengan de la relación sexual encaso de úlceras o de síntomas. Asimismo, la paciente debe saber que, aunque no presente síntomas, puede contagiar la infección. Las parejas sexuales sintomáticas requieren examen y tratamiento si sufren lesiones genitales. Las parejas sexuales asintomáticas de pacientes con herpes genital han de ser interrogadas por sus antecedentes personales de lesiones ulcerativas en los genitales. Se puede ofrecer a las parejas análisis serológicos específicos de tipo para averiguar si ya han sido infectados por el VHS o si corren riesgo de sufrir la infección. Las mujeres con herpes genital deben saber que el VHS puede infectar a los recién nacidos y que, si se quedan embarazadas, deberán informar al médico de sus antecedentes de herpes. El riesgo de infección perinatal es mucho mayor si la primoinfección por el VHS ocurre justo antes del parto que si la mujer embarazada se infecta antes del embarazo o en las primeras etapas. En el futuro es posible que se comercialicen vacunas basadas en la inmunidad de la mucosa [59]. Sífilis Recomendaciones para el cribado Las recomendaciones para el cribado de la sífilis dadas por el US Preventive Services Task Force se encuentran en el cuadro 1. Manifestaciones clínicas. Habitualmente, la sífilis primaria se manifiesta como un chancro: una úlcera solitaria indolora con una base limpia que a los 9 a 90 días de la exposición (v. figura 3) [60]. Las mujeres suelen mostrar el chancro en los labios genitales y en la pared vaginal. Como muchas mujeres con sífilis primaria se encuentran asintomáticas o desconocen su lesión vaginal o cervical, muchas veces el estadio primario pasa desapercibido. Si la paciente no recibe tratamiento en las siguientes semanas o meses, lo habitual es la progresión alasífilis secundaria. Muchas mujeres con sífilis secundaria acuden con un exantema maculopapular generalizado, incluyendo lesiones características en palmas y plantas, y síntomas generales de fiebre, artralgias, faringitis y adenopatías. Los condilomas planos, otra manifestación de la sífilis secundaria, son lesiones planas, elevadas, indoloras y exudativas que se encuentran en las mucosas y que pueden confundirse con verrugas genitales (condiloma acuminado). Estas lesiones están llenas de espiroquetas y pueden contagiarse a las parejas sexuales (v. figura 4 y 5).

16 1098 TRIGG et al. Figura 3. Sífilis: chancros múltiples. (Tomado de Morse SA. Atlas of sexually transmitted diseases and AIDS. Mosby, 1996; con autorización.) Figura 4. Lesiones de condiloma plano de la sífilis secundaria. (Por cortesía deb.g. Trigg, MD, Albuquerque, NM.) Figura 5. Lesiones de condiloma plano de la sífilis secundaria. (Por cortesía deb.g. Trigg, MD, Albuquerque, NM.)

17 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1099 Sin tratamiento, el chancro de la sífilis primaria y los signos y síntomas de la secundaria acaban por desaparecer [60,61] y la enfermedad se convierte en latente. Durante la fase de latencia, los pacientes se encuentran asintomáticos y el diagnóstico exige pruebas serológicas. Años despuésdelossíntomas iniciales surge la sífilis terciaria o tardía, la cual puede provocar una diversidad de manifestaciones neurológicas, cardiovasculares y otras de tipo general. Dada que existe un tratamiento eficaz para los pacientes diagnosticados y, probablemente, debido a la frecuencia con que los pacientes no diagnosticados usan los antibióticos, la sífilis terciaria resulta rara en EE. UU. La infección durante el embarazo representa una urgencia médica. La transmisión maternofetal puede ocasionar la muerte fetal, el parto prematuro o una sífilis congénita. El riesgo de transmisión aumenta mucho en el estadio temprano de la enfermedad materna; sin embargo, incluso en la fase latente, los recién nacidos pueden sufrir una sífilis congénita. La mayoría de las sífilis congénitas se previenen con facilidad si se criba la sífilis de las mujeres embarazadas y se trata tempranamente durante la atención prenatal. Los CDC recomiendan no dar el alta hospitalaria a ningún recién nacido hasta que se verifique como mínimo la presencia de un resultado serológico materno prenatal negativo para la sífilis o hasta que se determine el resultado del análisis efectuado durante o después del parto [5,62]. Diagnóstico. El diagnóstico de sospecha de la sífilis primaria o secundaria puede establecerse por los signos de la exploración, pero precisa confirmación mediante pruebas de laboratorio. La técnica más específica para el diagnóstico de la sífilis primaria es la microscopia de campo oscuro, la cual ya no suele efectuarse fuera de los centros especializados en ITS. La sífilis latente no muestra signos ni síntomas y, en consecuencia, debe diagnosticarse por medio de la serología. En principio, las mujeres con sospecha de sífilis y aquellas que se someten a cribado de esta enfermedad son evaluadas con pruebas no treponémicas: con reagina plasmática rápida (RPR) o con la prueba del Veneral Disease Research Laboratory (VDRL). Las dos pruebas se notifican cuantitativamente como diluciones serológicas (p. ej., 1:2, 1:4, 1:8). El valor o el título suele reflejar el grado de actividad de la enfermedad y ayuda también a vigilar la respuesta de la paciente al tratamiento. Si el resultado de la prueba no treponémica es positivo, se preciso confirmarlo con una prueba treponémica específica, como la hemaglutinación de Treponema pallidum (TPPA) o la prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes contra el treponema (Abs-AFT) [63], porque pueden obtenerse falsos positivos de las pruebas no treponémicas en las enfermedades vasculares del colágeno, con el consumo de drogas por vía intravenosa, en la tuberculosis, con las vacunaciones, con el embarazo, en la mononucleosis infecciosa, en la infección por el VIH, en las infecciones por rickettsias, en el paludismo, en la lepra y en la endocarditis bacteriana [64]. A diferencia de las pruebas no treponémicas, que muestran un descenso del título o que dejan de manifestar reactividad con el tratamiento eficaz, las pruebas treponémicas específicas suelen conservar la reactividad de por vida. Tratamiento y seguimiento. Cada estado exige la notificación al departamento de salud de los casos de sífilis. Los pacientes con una sífilis probable o confirmada

18 1100 TRIGG et al. deben remitirse lo antes posible a los departamentos locales de salud pública, que tienen la responsabilidad legal y, normalmente, una experiencia mayor para la entrevista y los servicios de análisis, tratamiento, seguimiento y asistencia de la pareja a fin de controlar la propagación de la enfermedad. Además, disponen de acceso a la información histórica sobre las infecciones luéticas previas, los títulos serológicos previos y el tratamiento, que ayudan a establecer el diagnóstico y a determinar si el resultado positivo de la prueba representa una infección nueva o antigua. Las recomendaciones sobre el tratamiento se resumen en la tabla 4. A las pacientes con sífilis se les debe proponer un análisis del VIH porque a menudo siguen un comportamiento de riesgo (es decir, abuso de drogas y de alcohol, consumo de drogas por vía parenteral, prostitución). Infección genital por el virus del papiloma humano Manifestaciones clínicas La infección por el VPH es la ITS más frecuente en EE. UU. Existen más de 100 tipos de los que más de 30 se contagian por vía sexual e infectan la vulva y el revestimiento de la vagina y del cuello uterino en las mujeres. La mayoría de las infecciones por VPH siguen un curso asintomático, no reconocido o subclínico. Las verrugas genitales externas se caracterizan como lesiones de color carne, planas, verrucosas o papilares (v. figura 6). Las mujeres con verrugas internas Tabla 4 Tratamiento antimicrobiano de la sífilis Estadio Antimicrobiano Posología y modo de administración Enfermedad primaria, secundaria o latente Penicilina G benzatina, doxiciclina 2,4 millones de unidades i.m. en una sola dosis dividida temprana Eritromicina 100 mg v.o. dos veces al día durante 14días Ceftriaxona sódica 500 mg cuatro veces al día durante 14 días 1 g i.m. durante 8 a 10 días Enfermedad latente tardía Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. por semana durante 3 semanas Neurosífilis Penicilina G (acuosa) millones de unidades en dosis divididas cada 4 horas durante 10 a 14 días Embarazo (enfermedad primaria, secundaria o latente temprana) a Penicilina G procaína más probenecid Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. al día más probenecid, 500 mg v.o. cuatro veces al díadurante10a14días 2,4 millones de unidades i.m. en una sola dosis dividida Abreviaturas: i.m., vía intramuscular; v.o., víaoral. a Algunos expertos proponen administrar a las mujeres una segunda dosis de penicilina i.m. 1semanadespués de la primera dosis. DatostomadosdeCenters for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(RR-11):24 9.

19 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES 1101 Figura 6. Verrugas vulvares. (Por cortesíadeg.d. Davis, MD, Phoenix, AZ.) pueden notar molestias, dolor, hemorragia o dificultad durante el coito. Estos síntomas son más comunes entre las pacientes con lesiones mayores en forma de coliflor. La mayoría de las infecciones por el VPH siguen una evolución asintomática y pasajera y remiten sin tratamiento. La infección persistente por los tipos de alto riesgo, como los tipos 16, 18, 31 y 33, se asocia fuertemente a anomalías de la prueba de Papanicolaou, displasia cervical de alto grado y cáncer cervicouterino. Los tipos 16 y 18 del VPH dan cuenta de cerca del 70% de los cánceres cervicouterinos en EE. UU. Los tipos del VPH que producen verrugas genitales no se asocian a displasia ni a cáncer cervicouterino. La evaluación y el tratamiento de la displasia de cuello uterino se abordan en el artículo de Waxman y Zsemlye, en otra parte de este número. Diagnóstico Las verrugas genitales externas generalmente se diagnostican clínicamente, dado su característico aspecto lesiones planas, papulares o pediculadas sobre la mucosa genital. Será necesario realizar una biopsia en aquellos casos en que el diagnóstico no sea certero; si las lesiones no responden al tratamiento convencional; si la enfermedad empeora con el tratamiento; si el paciente está inmunodeprimido; o si las verrugas se encuentran pigmentadas, induradas, fijas, friables o ulceradas. En general, no se recomienda la biopsia y no hay datos que respalden el uso de las pruebas de ácidos nucleicos del VPH para el diagnóstico o el tratamiento sistemático de las verrugas genitales visibles.

20 1102 TRIGG et al. Tratamiento Si no hay verrugas genitales ni una lesión intraepitelial escamosa (LIE) del cuello uterino, no se aconseja el tratamiento de las infecciones genitales subclínicas por VPH diagnosticadas mediante colposcopia, biopsia o detección del VPH en los análisis de laboratorio [5]. Las verrugas genitales visibles se extirpan sobre todo por razones estéticas. Para ello se dispone de tratamientos tópicos aplicados por la propia paciente, como la solución o el gel de podofilina al 0,5% o la crema de imiquimod al 5%; tratamientos tópicos aplicados por el profesional, como resina de podofilina al 10 25%, ácido tricloroacético o ácido bicloroacético al 80 90%; y mediante otras modalidades como la extirpación quirúrgica, la cirugía con láser o la crioterapia. Todos los tratamientos proporcionan tasas similares de respuesta, del 60 al 80%, y la elección del tratamiento depende en general de la formacióndel profesional y de la disponibilidad del método. Hay que informar a las pacientes de que se producen recidivas en el 30% de los casos. Un método cómodo y con una buena relación coste-eficacia para el profesional con una consulta es aplicar un producto de crioterapia sobre las verrugas genitales con un período prolongado de validez, que se puede utilizar en varias sesiones (con un único recipiente) empleando aplicadores desechables. A diferencia del nitrógeno líquido, la temperatura de la sonda no es lo suficientemente baja como para producir daño en los tejidos profundos. Según el producto concreto que se utilice, las lesiones se congelan durante 10 a 20 segundos y, en caso de necesidad,sepuedenrepetirlasaplicacionesalcabode1a2semanas.algunas verrugas pueden exigir dos o más aplicaciones. Hay que indicar a las mujeres con verrugas genitales o que sean diagnosticadas por medio de la deteccióndelosácidos nucleicos del virus que la infección por el VPH es frecuente y por lo común benigna. Las pacientes deben ser informadas de que el contagio entre las parejas puede reducirse significativamente mediante el uso sistemático de preservativos y que la infección remite casi siempre espontáneamente. Trichomonas vaginalis La tricomoniasis está producida por el protozoo Trichomonas vaginalis yesla ITSnovírica más común en EE. UU.; se calcula que la incidencia anual llega a los 7,4 millones de casos [18,65]. La tricomoniasis no es una enfermedad de declaración obligatoria. Los estudios existentes, aunque limitados, indican una elevada prevalencia de infecciones por Trichomonas, sobre todo entre las mujeres afroamericanas, que oscila entre el 22 y el 51% [66]. A pesar de que las manifestaciones clínicas suelen ser bastante benignas, los signos de infección comprenden una secreción vaginal maloliente, de color verde amarillento y a veces espumosa. En ocasiones se advierten múltiples lesiones eritematosas pequeñas y nítidas («cuello uterino en fresa») en el exocérvix cuando la infestación resulta crónica. Hay pruebas de que T. vaginalis puede desempeñar una misión importante, ampliando la transmisión del VIH [66,67]. Además, Trichomonas se ha relacionado con desenlaces negativos del parto, como bajo peso al nacer y parto prematuro [68]. El cultivo representa el método más sensible y específico para el diagnóstico. No obstante, dada su sencillez y bajo coste, el método más utilizado es la extensión