POLIZA DE SEGURO GLOBAL CONTRA EL CANCER. Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código POL

Transcripción

1 POLIZA DE SEGURO GLOBAL CONTRA EL CANCER Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código POL A) COBERTURA Artículo 1ro.: Cobertura Mediante el pago de la prima y en las condiciones y términos que más adelante se establecen, el asegurador se obliga para con el asegurado al reembolso de los gastos incurridos y otras indemnizaciones, en los montos y términos señalados en la póliza y en sus Condiciones Particulares, producidas como consecuencia directa del diagnóstico y tratamiento clínico de un cáncer durante la vigencia de esta póliza. Artículo 2do.: Definiciones Para los efectos de esta póliza de seguro se entiende por: a) Cáncer: La enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos incluyendo la extensión directa o metástasis, o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios, incluyendo la enfermedad de Hodgkins, Leucemia, Carcinoma "in situ". b) Establecimiento Hospitalario: El hospital, clínica o establecimiento legalmente autorizado para suministrar los servicios generales de la medicina y que disponga y utilice regularmente laboratorio, equipo de Rayos X y quirófano, atendidos por personal profesional especializado. c) Diagnóstico Clínico: El informe basado en la historia clínica del paciente, con sus exámenes y confirmado con el examen histopatológico o citológico. d) Gastos Razonables y Acostumbrados: El cargo por atención médica considerado razonable y de acuerdo al límite acostumbrado, que no excede el nivel general de cargos hechos en otros casos de carácter similar en el tiempo y la localidad donde el gasto es incurrido, cuando se compara con suministros o tratamientos iguales, servicios o abastecimientos a individuos del mismo sexo, edad e ingresos semejantes, por una misma lesión o enfermedad.

2 e) Condiciones Preexistentes: Toda enfermedad del asegurado diagnosticada con anterioridad a la contratación de la póliza. f) Asegurado: Las personas cubiertas por esta póliza identificadas en la solicitud del seguro y que reúnen los requisitos en el artículo 7mo de esta póliza. g) Contratante: Quien celebra el contrato de seguro con el asegurador y sobre el cual recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, especialmente el pago de la prima. Artículo 3ro.: Descripción de los Beneficiarios Los beneficiarios de esta póliza de seguro, cuyos montos y límites máximos se indican en el cuadro de Condiciones Particulares, son los siguientes: a) Beneficio de Internación Hospitalaria: El asegurador pagar al asegurado la cantidad señalada en las Condiciones Particulares por cada d a de internación hospitalaria, desde el primer día y hasta completar noventa días ininterrumpidos. b) Beneficio Extensión de Internación Hospitalaria: Completados noventa días ininterrumpidos de internación hospitalaria del asegurado, el asegurador pagará, en sustitución del beneficio establecido en la letra a) precedente, el total de los cargos mensuales razonables y acostumbrados por habitación y alimentación de hospital, como asimismo los servicios hospitalarios descritos en las letras d) a la j) del presente artículo, con la sola limitación que durante tal período de extensión la suma a pagar por el asegurador estar limitada a la cantidad mensual definida en las Condiciones Particulares de esta póliza y únicamente hasta completar, en total, un máximo de nueve meses de hospitalización contados desde el día siguiente del término del beneficio establecido en la letra a) precedente. El asegurador pagará, en forma proporcional aquellos períodos de hospitalización inferiores a un mes. La facturación posterior al término de la hospitalización, cuando corresponda al período cubierto, está incluida en este beneficio. c) Beneficio de Indemnización por Pérdida de Ingresos: El asegurador pagar al asegurado, desde el primer día de hospitalización y mientras éste permanezca internado en un hospital, la cantidad mensual definida en las Condiciones Particulares de la póliza, por un plazo máximo de doce meses por cada internación hospitalaria. Para estos efectos se considerar como un solo período de hospitalización, si entre dos períodos median menos de sesenta días. El asegurador pagar este beneficio, en forma proporcional, en aquellos per odos de hospitalización inferiores a un mes. d) Beneficio de Indemnización por Drogas y Medicinas:

3 El asegurador pagar al asegurado los cargos hechos por el hospital por concepto de medicinas y drogas suministradas mientras el asegurado esté internado en el hospital. El beneficio a pagar al asegurado no podrá exceder del quince por ciento del cargo hecho por el hospital, bajo el concepto de costo diario de habitación, por internación hospitalaria, todo ello de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza. e) Beneficio de Indemnización por Intervenciones Quirúrgicas: Cuando el asegurado sufra una intervención quirúrgica por una condición producto de una enfermedad cubierta por esta póliza de seguro, el asegurador pagar los cargos por dicha intervención incluyendo atención postoperatoria, los cuales, con todo, no podrán exceder la cantidad asignada a ese tipo de intervención en el listado de operaciones que forma parte integrante de esta póliza. Para estos efectos, dos o m s intervenciones quirúrgicas, hasta un máximo de cinco intervenciones, hechas a través de la misma incisión se consideran como una sola intervención. En tal caso, se pagar solamente el monto de la cirugía de mayor costo. El asegurador, durante la vigencia de esta póliza, pagar hasta un m ximo de cinco intervenciones quirúrgicas. f) Beneficio de Indemnización por Sangre y Plasma: El asegurador pagar los cargos razonables y acostumbrados por sangre y plasma de sangre, sin que éstos puedan exceder el monto máximo establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza, excepto en el caso de Leucemia en cuyo caso el asegurador pagar los cargos razonables y acostumbrados del respectivo centro hospitalario por dichos servicios. g) Beneficio de Indemnización por Servicios de Médico Asistente: Si el establecimiento hospitalario en el cual se encuentra internado el asegurado determina que ste necesita los servicios de otro médico, además del que llevó a cabo la intervención quirúrgica, el asegurador pagar el costo del servicio en la medida que con ello no se exceda el monto diario establecido por las visitas que dicho médico realice al asegurado mientras est hospitalizado. El término visita médica significar visita personal hecha por el médico al asegurado en el hospital. El presente beneficio se pagar hasta un máximo total de cien visitas médicas. h) Beneficio de Indemnización por Servicios de Anestesia: El asegurador pagar los honorarios profesionales de un anestesiólogo que no sea empleado del hospital o el cargo hecho por el hospital por suministro de anestesia, entendiéndose por suministro el servicio profesional del anestesiólogo y los insumos necesarios para el desarrollo de su labor; ello con el límite máximo del monto establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza. El asegurador pagar hasta un máximo de

4 cinco servicios anestésicos, pero en ningún caso pagar más de un servicio relacionado con una sola intervención quirúrgica. i) Beneficio de Indemnización por Servicios de Enfermera: El asegurador pagar los gastos incurridos, con el límite máximo del monto diario establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza, por servicio de enfermería proporcionado al asegurado mientras est hospitalizado cuando éste haya sido requerido y autorizado por el médico a cargo del tratamiento. Se entiende por servicio de enfermería, la atención personal y el cuidado exclusivo durante tiempo completo proporcionado por personal calificado y legalmente autorizado para desarrollar las actividades propias de la enfermería cuando no corresponde al que regularmente proporciona el hospital con su personal dependiente. El presente beneficio se pagar hasta un máximo total de sesenta servicios de enfermera. j) Beneficio de Indemnización por Servicios de Rayos X, Radio o Isótopos Radioactivos de Cobalto y Quimioterapia: El asegurador pagar los cargos efectivos por concepto de tratamiento de Rayos X, Radio o Isótopos Radioactivos de Cobalto y Quimioterapia que no excedan el monto máximo establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza. Se excluye el diagnóstico mediante el uso de Rayos X, as como cualquier otro procedimiento de diagnóstico o prueba de laboratorio relacionada con Radioterapia. k) Beneficio de Indemnización por Servicios de Ambulancia y Transportación: El asegurador pagar los cargos usuales y acostumbrados hechos por una compa a de servicio de ambulancia para transportar al asegurado al o desde el hospital donde sea internado como paciente. Dichos cargos, con todo no podrán exceder el monto establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza. Si el asegurado tiene que ser transportado a un hospital donde exista equipo especializado para su tratamiento fuera del territorio nacional, y en la medida que dicha transportación sea ordenada y certificada por un médico cancerólogo, en consideración a la no existencia en Chile de equipo o tratamiento necesario, el asegurador pagar en tal evento el costo de transporte a reo hasta el monto establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza. i) Beneficio de Indemnización por Servicios de Prótesis del Seno: El asegurador pagar los cargos razonables y acostumbrados por concepto de la cirugía necesaria para la implantación de prótesis del seno como así mismo el costo de la prótesis, todo ello sin exceder el límite máximo de monto determinado para este beneficio en las Condiciones Particulares de esta póliza. m) Beneficio de Indemnización por Diagnóstico de Cáncer:

5 El asegurador pagar al asegurado, además de todos los beneficios antes descritos, la cantidad determinada en las Condiciones Particulares de esta póliza por nica vez, en el evento de diagnosticársele clínicamente un cáncer. Artículo 4to.: Exclusiones Esta póliza de seguro no cubre: a) Ninguna enfermedad distinta al cáncer. b) Ningún tipo de accidente. c) El cáncer de la piel con excepción del melanoma maligno. d) El cáncer cérvico uterino "in situ". e) La internación del asegurado en un lugar que no sea establecimiento hospitalario como se define en la letra b) del artículo 2do. f) Todo Cáncer que se diagnosticó con anterioridad a la contratación de la póliza. Artículo 5to.: Período de carencia Esta póliza de seguro tendrá un período de carencia establecido en las Condiciones Particulares de esta póliza. A partir del primer aniversario y en caso de renovación, dicho período de carencia se dar por satisfecho. Artículo 6to.: Eficacia Para que el asegurador se obligue con el asegurado y esta póliza de seguro surta efecto, es requisito indispensable que el asegurado, al momento de contratar, no padezca de un cáncer diagnosticado, que no se encuentre sujeto a un proceso de estudio de diagnóstico de cáncer, o que no est en tratamiento ni haya estado en tratamiento por cáncer. B) DISPOSICIONES GENERALES Artículo 7mo.: Asegurados Son asegurados todas aquellas personas menores de sesenta y cinco años de edad que aparecen detallados en la nómina de asegurados de la póliza de seguro. Estas personas podrán ser el cónyuge e hijos del asegurado principal. Podrán incluirse en la póliza de seguro los hijos solteros dependientes económicamente del asegurado principal y que no excedan de veintitrés años de edad. El seguro sobre cualquier hijo cubierto bajo estos términos cesar en el aniversario de la póliza de seguro, siguiente a la fecha de matrimonio o a su vigesimotercer cumpleaños, lo que ocurra primero. Al momento de suscribir el seguro, el contratante deber señalar al asegurador la nómina de personas que tendrán cobertura en razón de esta póliza. Artículo 8vo.: Declaraciones

6 Toda declaración falsa o errónea y reticencias del contratante en la declaración personal sobre cáncer o de cualquier otra circunstancia que conocida por el asegurador pudiera retraerle de la celebración del contrato o producir alguna modificación sustancial en sus condiciones, faculta a ste para pedir la rescisión del contrato y ejercer los derechos establecidos en el artículo 558 del Código de Comercio, cuyo texto se transcribe: "Pronunciada la nulidad o la rescisión del seguro por dolo o fraude del asegurado, el asegurador podrá demandar el pago de la prima o retenerla, sin perjuicio de la acci n criminal, aunque no haya corrido riesgo alguno". Esta póliza de seguro terminar anticipadamente y los asegurados y beneficiarios carecer n de todo derecho a indemnización, si se presenta una reclamación fraudulenta o engañosa o apoyada en declaraciones falsas. El asegurador se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas en cualquier momento que lo estime conveniente, antes o durante la vigencia de la póliza, inclusive haciendo examinar médicamente al asegurado, especialmente mientras estuviese pendiente una reclamación de beneficios. Artículo 9no.: Solicitud de los Beneficios Para percibir los beneficios, el asegurado deber identificarse como tal frente al asegurador y aportar el diagnóstico clínico y las certificaciones probatorias de tratamiento médico de cáncer que corresponda. La notificación por escrito al asegurador debe presentarse necesariamente dentro de los treinta días siguientes a la fecha del diagnóstico. Una vez confirmado el cáncer mediante el diagnóstico clínico, el asegurador pagar al asegurado los beneficios establecidos, dentro de los diez días hábiles siguientes a la presentación de los documentos originales o los emitidos por la institución de Salud Previsional que corresponda. Artículo 10mo.: Elegibilidad El asegurado podrá elegir libremente la institución hospitalaria donde se practique el diagnóstico o se realice el tratamiento. Artículo 11ro.: Primas en caso de Beneficios Confirmado el cáncer mediante el diagnóstico clínico, el asegurador iniciar el pago de los beneficios al asegurado y ste c sara el pago de las primas d ndose por terminado el contrato de seguro. No obstante lo anterior, el asegurador mantendr la obligaci n para con el asegurado, del pago de los gastos incurridos y otras indemnizaciones producidas como consecuencia directa del diagn stico y tratamiento del c ncer ya diagn sticado, todo ello en los t rminos contenidos en las Condiciones Generales y Particulares de la presente p liza. Art culo 12do.: No duplicaci n de Beneficios

7 La cobertura de esta p liza es complementaria al beneficio que otorga el Sistema Previsional, por lo cual el asegurado deber solicitar primero el reembolso de sus gastos m dicos a su instituci n previsional, Isapre o Fonasa. S lo podr requerir del asegurador el pago de los beneficios en aquella parte no cubierta por dichas instituciones, y ello de acuerdo a los montos y t rminos contenidos en las Condiciones Particulares de la presente p liza. Art culo 13ro.: Obligaciones del Asegurado El asegurado se obliga a: a)declarar formalmente todas las circunstancias necesarias para identificar y apreciar la extensi n del riesgo. b)pagar la prima en la forma y fecha convenida cuando dicha obligaci n no haya sido asumida por un contratante distinto del asegurado. Art culo 14to.: Primas Esta p liza es emitida en consideraci n al pago de la primera prima inicial, el cual debe adjuntarse con la Solicitud de Seguro. La prima de este seguro se expresar en Unidades de Fomento (U.F.) y deber pagarse en moneda corriente al valor que tenga sta al d a de pago, directamente en las oficinas del asegurador o en el lugar que se designe al momento de contratar la p liza de seguro. Efectuando el pago de la primera prima inicial de la p liza, o en su caso, de la primera cuota de la prima estipulada a plazo, el asegurador concede un plazo de gracia de treinta d as para el pago de las siguientes, cualquiera sea la forma de pago convenida. Durante este per odo, el seguro permanecer en pleno vigor. Si al vencimiento del plazo este seguro terminar inmediatamente sin necesidad de aviso, notificaci n o requerimiento alguno, quedando el asegurador libre de toda obligaci n y responsabilidad derivadas en esta p liza de seguro. Art culo 15to.: Rehabilitaci n En caso que la p liza termine por falta de pago, de acuerdo a lo expresado en el art culo anterior, el contratante podr solicitar su rehabilitaci n hasta treinta d as despu s del vencimiento del plazo de gracia. Para resolver sobre esta petici n, el asegurador podr exigir del asegurado que acredite a su satisfacci n que tanto l como las personas indicadas en la n mina de asegurados reunen las condiciones de salud y otras necesarias para hacer efectiva la rehabilitaci n, debiendo el asegurado pagar todos los gastos que por este efecto se originen. El asegurador no podr cobrar

8 prima alguna por el per odo que medie entre la fecha de t rmino autom tico se alado en la cl usula anterior y aquella de la rehabilitaci n efectiva. El asegurador s lo aceptar rehabilitaci n de p liza terminada por falta de pago. Art culo 16to.: Vigencia Este seguro tendr una duraci n de un a o contado desde su fecha de vigencia inicial y se renovar autom ticamente por per odos iguales por el solo hecho de continuar pagando la prima. Art culo 17mo.: Terminaci n del seguro El tomador de la p liza podr poner t rmino anticipado a este seguro mediante aviso escrito dado al asegurador con a lo menos treinta d as de anticipaci n si no han existido prestaciones en los t rminos de los art culos anteriores. En este caso, se le devolver el equivalente al 50% de la prima pagada correspondiente al tiempo no transcurrido de la p liza. Si el asegurador decidiera no renovar el contrato, al vencimiento del plazo original o de cualquiera de sus pr rrogas ste deber comunicarlo a la otra parte a trav s de carta certificada y por lo menos con treinta d as de anticipaci n a la fecha del respectivo vencimiento. As mismo, el seguro se entiende terminado para el asegurado desde la fecha en que el asegurador d por confirmado el c ncer mediante la comprobaci n del diagn stico cl nico e inicie el pago de los gastos incurridos y otras indemnizaciones, todo ello de acuerdo a lo establecido en el Art culo 11ro.. Las otras personas que aparecen detalladas en la n mina de asegurados de la p liza de seguro mantendr n vigente su contrato mientras se pague la prima establecida para cada una de ellas en las Condiciones Particulares. Art culo 18vo.: Extrav o o Destrucci n de la P liza En caso de extrav o o destrucci n de la p liza, el asegurador a petici n del asegurado, expedir un duplicado del documento original. Todo gasto que resulte por este concepto, ser de cargo del asegurado. La nueva p liza reemplazar la anterior. Art culo 19no.: Arbitraje Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o beneficiario, seg n corresponda, y el asegurador, en relaci n con el contrato de seguro que da cuenta esta p liza, o con motivo de la interpretaci n o aplicaci n de sus condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquiera indemnizaci n u obligaci n referente a la misma, ser resuelta por un rbitro arbitrador, nombrado de com n acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del rbitro, ste ser designado por la Justicia

9 Ordinaria, y en tal caso el rbitro tendr las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho. No obstante lo estipulado precedentemente, el asegurado, el contratante o el beneficiario, seg n corresponda, podr por s solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la compa a cuando el monto de los da os reclamados no sea superior a ciento veinte Unidades de Fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del art culo 3ro. del Decreto con Fuerza de Ley No. 251, de Hacienda, de Art culo 20mo: Partes del Contrato Forman parte integrante de la p liza de seguros: a) Condiciones Generales. b) Condiciones Particulares. (listado de intervenciones quir rgicas y car tula). c) Solicitud. Art culo 21ro.: Domicilio Para todos los efectos legales derivados del presente contrato, las partes fijan como domicilio especial la ciudad se alada en las Condiciones Particulares.