2015 PÓLIZA DE LA COBERTURA MÉDICA INDIVIDUAL. HDHP Px del Mercado

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1 2015 PÓLIZA DE LA COBERTURA MÉDICA INDIVIDUAL HDHP Px del Mercado

2 BLUECROSS BLUESHIELD OF TENNESSEE, INC. COBERTURA MÉDICA PERSONAL N. DE PÓLIZA: Fecha de entrada en vigencia: AVISO Lea atentamente esta Póliza y guárdela en un lugar seguro para referencia futura. Explica Su Cobertura de BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. Si tiene alguna pregunta sobre esta Póliza o sobre cualquier otro asunto relacionado con Su membrecía en esta Póliza, escríbanos o llámenos al: Customer Service Department BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. 1 Cameron Hill Circle CHATTANOOGA, TENNESSEE (800) Esta Póliza ofrece cobertura para cirugía mamaria reconstructiva en determinadas situaciones. Lea atentamente Su Póliza. Usted puede devolver esta Póliza dentro de los diez (10) días después de haberla recibido y obtener un reembolso de la Prima si, después de revisarla, usted no está satisfecho con ella. Cualquier beneficio pagado será descontado del reembolso de la Prima. Esta Póliza paga en segundo lugar con respecto a otra cobertura de seguro grupal o individual. Usted es responsable de obtener Autorización previa cuando usa un Proveedor de la red fuera de Tennessee (Proveedor de BlueCard PPO) o un Proveedor fuera de la red. G. Henry Smith Vicepresidente Principal, Director de Comercialización y Operaciones BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

3 Spanish: Para obtener ayuda en español, llame al Tagalog: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese: 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 Navajo: Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

4 ÍNDICE APROVECHE AL MÁXIMO SUS BENEFICIOS.. 6 CÓMO INSCRIBIRSE EN EL PLAN..8 CUÁNDO COMIENZA LA COBERTURA CUÁNDO TERMINA LA COBERTURA DISPOSICIONES GENERALES AUTORIZACIÓN PREVIA, ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA, POLÍTICAS MÉDICAS Y SEGURIDAD DEL PACIENTE...18 PROGRAMAS INTERNOS DEL PLAN.23 RECLAMACIONES Y PAGO.. 25 PROCEDIMIENTO DE QUEJAS.. 28 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DISPOSICIONES LEGALES GENERALES...37 LICENCIATARIO INDEPENDIENTE DE BLUECROSS BLUESHIELD ASSOCIATION 37 RELACIÓN CON LOS PROVEEDORES DE LA RED..37 DECLARACIÓN DE DERECHOS SEGÚN LA LEY DE PROTECCIÓN DE LA SALUD DE MADRES Y RECIÉN NACIDOS. 38 LEY DE DERECHOS SOBRE EL CÁNCER Y LA SALUD DEL LA MUJER (WOMEN S HEALTH AND CANCER RIGHTS ACT) DE LEYES QUE RIGEN EL FUNCIONAMIENTO...39 SUBROGACIÓN Y DERECHO DE REEMBOLSO...39 DEFINICIONES. 40 ANEXO A: SERVICIOS CUBIERTOS Y EXCLUSIONES...52 ANEXO B: OTRAS EXCLUSIONES.86 ANEXO D: ELEGIBILIDAD BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

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6 Aproveche al máximo Sus beneficios 1. Lea atentamente Su Póliza. Esta Póliza describe los términos y las condiciones de Su Cobertura e incluye todos los adjuntos, que se incorporan en este documento por referencia. BlueCross, Nosotros, Nos y Nuestro hacen referencia a BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. Usted y Su hacen referencia a un Suscriptor. Suscriptor hace referencia al individuo para quien Nosotros emitimos esta Póliza. Miembro hace referencia a un Suscriptor o a un Dependiente cubierto. Cobertura hace referencia a los beneficios del seguro que los Miembros tienen derecho a recibir conforme a esta Póliza. Lea atentamente esta Póliza. Describe Sus derechos y obligaciones como Suscriptor/Miembro. Es importante que lea la Póliza completa. No brindamos cobertura para determinados servicios. Otros Servicios cubiertos tienen restricciones. Cualquier Queja relacionada con Su Cobertura en virtud de esta Póliza se resolverá según la sección Procedimiento de quejas de esta Póliza. Tiene preguntas? Comuníquese con uno de Nuestros asesores para los consumidores al número que aparece en el reverso de Su tarjeta de identificación de Miembro si tiene alguna pregunta cuando lea esta Póliza. Nuestros asesores para los consumidores también están disponibles para analizar cualquier otro asunto relacionado con Su Cobertura en virtud de esta Póliza. 2. Cómo funciona un Plan PPO. Usted tiene un plan PPO. BlueCross BlueShield of Tennessee celebra contratos con una red de médicos, hospitales y otros centros y profesionales de atención médica. Estos Proveedores, llamados Proveedores de la red, aceptan acuerdos de precios especiales. Su plan PPO tiene dos niveles de beneficios. Al usar los Proveedores de la red, Usted recibe los niveles más altos de beneficios. Sin embargo, Usted puede elegir usar Proveedores que no son Proveedores de la red. Estos Proveedores se denominan Proveedores fuera de la red. Cuando Usted usa Proveedores fuera de la red, Sus beneficios serán más bajos. También será responsable de los montos que un Proveedor fuera de la red facture por encima de Nuestro Cargo máximo permitido y de cualquier monto que no esté cubierto por Su Plan. El Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones detalla los Servicios médicos cubiertos y las exclusiones, y el Anexo B: Otras exclusiones enumera los servicios excluidos en virtud del Plan. El Anexo C: Programa de beneficios muestra cómo varían Sus beneficios para los servicios recibidos de Proveedores de la red y fuera de la red. El Anexo C: El Programa de beneficios también le mostrará que es posible que el mismo servicio se pague de maneras diferentes según el lugar donde reciba el servicio. Al usar los Proveedores de la red, Usted maximiza Sus beneficios y evita que le facturen la diferencia entre lo que el Plan paga y lo que cobra el Proveedor fuera de la red. Este monto puede ser sustancial. 3. Su tarjeta de identificación de BlueCross BlueShield of Tennessee. Una vez que Su Cobertura entre en vigencia, recibirá una tarjeta de identificación (ID) de Miembro de BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. Los médicos y hospitales de todo el país la reconocen. La tarjeta de identificación de Miembro es la clave para recibir los beneficios del plan de seguro médico. Llévela a todas partes. Asegúrese de mostrar la tarjeta de identificación de Miembro cada vez que reciba servicios médicos, especialmente cuando un Proveedor le recomiende la hospitalización. El número de atención al cliente figura en el reverso de Su tarjeta de identificación de Miembro. Este número de teléfono es importante. Llame a este número si tiene alguna pregunta. También llame a este número si recibe servicios de Proveedores fuera de BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

7 Tennessee o de Proveedores fuera de la red para asegurarse de que se cumplan todos los procedimientos de Autorización previa. Consulte la sección Autorización previa para obtener más información. Si pierde o le roban Su tarjeta de identificación de Miembro, o necesita otra tarjeta para un Dependiente cubierto que no vive con Usted, por favor visite bcbst.com o llame al número que figura en la portada de esta Póliza. Le recomendamos registrar Su número de identificación de Miembro para conservarlo de manera segura. 4. Siempre utilice Proveedores de la Red, incluidas farmacias, proveedores de equipos médicos perdurables, centros de enfermería especializada y Proveedores de terapia de infusión a domicilio. Consulte el Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones para obtener una explicación de un Proveedor de la red. Llame a los asesores para consumidores del Plan para verificar que un Proveedor es un Proveedor de la red o visite bcbst.com y haga clic en Find a Doctor (Busque un doctor). Si Su médico lo remite a otro médico, hospital u otro Proveedor de atención médica, o Usted consulta a un médico sustituto en el consultorio de Su médico, asegúrese de que lo esté atendiendo un Proveedor de la red. Cuando usa Proveedores fuera de la red, Usted será responsable de la diferencia entre lo que el Plan paga y lo que cobre el Proveedor fuera de la red. Este monto puede ser sustancial. 5. Pregunte a los asesores para consumidores si el Proveedor se encuentra dentro de la red específica que se indica en Su tarjeta de identificación de Miembro. Debido a que BlueCross cuenta con varias redes, es posible que un Proveedor se encuentre en una red de BlueCross, pero no en todas Nuestras redes. Consulte en Nuestro sitio web, para obtener más información sobre los Proveedores de cada red. 6. Para averiguar si BlueCross considera un servicio recomendado Necesario desde el punto de vista médico, consulte Nuestro Manual de políticas médicas en bcbst.com. Busque el Manual de políticas médicas. El Manual de políticas incluye determinaciones sobre si ciertos medicamentos, servicios, tecnologías, etc. son Necesarios desde el punto de vista médico o Experimentales/de Investigación. Los servicios Experimentales/de Investigación no están cubiertos, Usted y Su doctor deciden qué servicios recibirá, estén o no estén cubiertos por Nosotros. 7. Se requiere Autorización previa para determinados servicios. Consulte la sección Autorización previa, administración de atención médica, políticas médicas y seguridad del paciente de Su Póliza para obtener una lista parcial. Asegúrese de que Su Proveedor obtenga la Autorización previa antes de hospitalizaciones planificadas (salvo las admisiones por maternidad), admisiones en instituciones de enfermería especializada y de rehabilitación, determinados procedimientos ambulatorios, servicios de Radiología avanzada, y antes de recetar Medicamentos de especialidad y ciertos Equipos médicos perdurables. Llame a Nuestros asesores para consumidores para averiguar si Su admisión u otro servicio han recibido Autorización previa. 8. Para ahorrar dinero cuando surte una Receta, pregunte si hay un equivalente genérico disponible. 9. En una Emergencia verdadera, es conveniente acudir a una Sala de Emergencias (consulte la definición de Emergencia en la sección Definiciones de esta Póliza). Sin embargo, la mayoría de las afecciones no supone una Emergencia y se puede manejar mejor con una llamada al consultorio de Su médico. 10. Pida que Su Proveedor le informe todas las admisiones de Emergencia a BlueCross en un plazo de 24 horas o el día hábil siguiente. 11. Solicite una segunda opinión antes de someterse a una Cirugía optativa. 12. Si necesita asistencia con la evaluación de los síntomas, las decisiones de atención a corto plazo o cualquier pregunta o inquietud relacionada con la salud, llame a nuestra línea de BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

8 enfermería Nurseline las 24 horas del día, los 7 días de la semana y los 365 días del año. Los enfermeros también pueden asistirlo en la toma de decisiones y aconsejarlo si tiene que contemplar una Cirugía, considerar opciones de tratamiento y tomar decisiones de salud importantes. Comuníquese al o al TTY para personas con problemas auditivos. La característica NurseChat también está disponible a través de BlueAccess en bcbst.com y le permite interactuar con enfermeros matriculados a través de una aplicación de mensajería instantánea. 13. En caso de que ocurra alguno de los siguientes cambios en Usted o cualquiera de Sus Dependientes cubiertos, infórmelo al Mercado al : Nombre Dirección Número de teléfono Condición de cualquier otro seguro médico que pueda tener Nacimiento de dependientes adicionales Matrimonio o divorcio Muerte Adopción Estado de ciudadanía DERECHO A RECIBIR Y DIVULGAR INFORMACIÓN Usted Nos autoriza a recibir, usar y divulgar información personal Suya y de todos los Dependientes cubiertos. Esta autorización incluye todos los registros médicos obtenidos, utilizados o divulgados en relación con la administración de la Póliza, sujeta a las leyes aplicables. Dicha autorización se otorga cuando Usted firma la Solicitud. Se puede requerir autorización o consentimiento adicionales siempre que obtenga los Servicios cubiertos conforme a esta Póliza. Esta autorización permanece en vigencia durante todo el período en que Usted se encuentre Cubierto en virtud de esta Póliza. Esta autorización va más allá de la finalización de la Cobertura en la medida en que esa información o esos registros se relacionen con los servicios prestados mientras estuvo cubierto conforme a la Póliza. Es posible que también le soliciten autorización para que se divulgue información de salud identificable a nivel personal en relación con la administración de la Póliza. A. Período de inscripción abierta Cómo inscribirse en el Plan Puede solicitar inscribirse Usted y Sus dependientes en una Cobertura durante este período y elegir una nueva Cobertura durante este período en años posteriores. B. Períodos de inscripción abierta limitados y períodos de inscripción especial BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

9 Puede inscribirse o cambiar la inscripción en una Cobertura fuera de los períodos de Inscripción abierta inicial y anual si ocurre uno de los siguientes eventos de activación: 1. Usted o Su dependiente pierden la Cobertura esencial mínima. 2. Usted incorpora un dependiente o se convierte en dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción. 3. Usted experimenta una inscripción o no inscripción en la Cobertura que es no intencional, inadvertida o errónea y se debe a un error, declaración falsa o inacción de un funcionario, empleado o agente del Mercado según lo determinado por el Mercado. En dichos casos, el Mercado puede tomar medidas según sean necesarias para corregir o eliminar los efectos de dicho error, declaración falsa o inacción. 4. Usted y Su dependiente demuestran de manera adecuada al Mercado que BlueCross violó sustancialmente una disposición material de esta Póliza. 5. Se determina que Usted es recientemente elegible o recientemente no elegible para el Crédito tributario anticipado para pagar las primas (Advanced Payments of the Premium Tax Credit, APTC) o Usted tiene un cambio en la elegibilidad para la Reducción de gastos compartidos (Cost- Sharing Reductions, CSR). 6. Usted o Su dependiente obtienen acceso a una nueva Cobertura como resultado de un movimiento permanente. 7. Usted o Su dependiente, que no eran previamente ciudadanos, ciudadanos nacionales o legalmente presentes, obtienen esa condición. 8. Usted o Su dependiente son indígenas, según la definición del artículo 4 de la Ley de Mejora de Atención Médica para Indígenas (Indian Health Care Improvement Act), y pueden inscribirse en un QHP o cambiar de un QHP a otro una vez al mes. 9. Usted o Su dependiente demuestran ante el Mercado, de acuerdo con las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, HHS), que Usted o Su dependiente cumplen con otras circunstancias especiales que pueda disponer el Mercado. Usted o Su dependiente tienen sesenta (60) días a partir de la fecha de un evento de activación, a menos que se especifique de otro modo, para inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura. C. Incorporación de dependientes Una vez que Usted está cubierto, puede solicitar incorporar un dependiente que se convierta en elegible después de Su inscripción, de la siguiente manera: 1. Los siguientes son Eventos relacionados con la custodia que permiten agregar niños a la Cobertura: Su hijo recién nacido o el de Su cónyuge están cubiertos a partir del nacimiento. Un niño legalmente adoptado o para el cual Usted o Su cónyuge fueron asignados tutores legales por un tribunal de jurisdicción competente, y que fue colocado bajo Su custodia física, puede estar Cubierto según el Plan. Debe inscribir al niño dentro de los sesenta (60) días a partir del Evento relacionado con la custodia. Si Usted no inscribe al niño, Su Póliza no cubrirá al niño después de treinta y un (31) días de la fecha en que recibió al niño. Si el niño legalmente adoptado (o colocado) tiene Cobertura de sus gastos médicos de una agencia o entidad pública o privada, Usted no puede agregar al niño a Su Póliza hasta que esa Cobertura finalice. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

10 2. Cualquier otro dependiente familiar nuevo (p. ej., si Usted contrae matrimonio) puede agregarse como Dependiente cubierto si completa y envía una Solicitud firmada al Mercado dentro de los sesenta (60) días del evento de activación. El Mercado determinará si esa persona es elegible para la Cobertura. D. Notificación de cambio de estado Usted debe presentar una Solicitud para elegibilidad al Mercado si ocurre algún cambio en Su condición o en la condición de un Dependiente cubierto dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha del evento que causa ese cambio. Dichos eventos incluyen, entre otros, los siguientes: (1) matrimonio, (2) divorcio, (3) muerte, (4) estado de dependencia, (5) inscripción en Medicare o (6) cobertura de otro Pagador. Estos eventos también se denominan eventos que califican. También debe presentar una Solicitud para elegibilidad al Mercado si Usted o un Dependiente cubierto cambian de dirección. Este no es un evento que califica, a menos que se mude fuera de Tennessee. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

11 Cuándo comienza la Cobertura Si es elegible, presentó y pagó la Prima, le notificaremos Su Fecha de entrada en vigencia. A. Período de inscripción abierta Para la selección de Cobertura que se realiza durante el Período anual de inscripción abierta, según lo establecido por el gobierno federal, su Fecha de entrada en vigencia de la cobertura se determinará según las reglamentaciones federales. B. Períodos de inscripción abierta limitados y períodos de inscripción especial Salvo especificaciones en la sección C. Incorporación de dependientes, para un cambio en la selección de cobertura asociado a un evento calificativo elegible recibido por el Mercado realizado por usted: 1) entre el primer y el decimoquinto día de cualquier mes, Usted recibirá una Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura del primer día del mes siguiente; y 2) entre el decimosexto y el último día de cualquier mes, Usted recibirá una Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura del primer día del segundo mes siguiente. C. Incorporación de dependientes Para recién nacidos, adopción o colocación para adopción de un niño, la cobertura entrará en vigencia a partir de la fecha en la que ocurre el evento calificativo (p. ej., nacimiento, adopción o tutela), o, si se solicita, el primer día del mes posterior a la fecha en la que ocurre el evento calificativo si se inscribe al dependiente dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha en la que ocurrió el evento calificativo, y Nosotros recibimos Alguna Prima requerida para Cobertura. En caso de contraer matrimonio o de pérdida de la Cobertura esencial mínima, si la Solicitud y la prima requerida son recibidas dentro de los 60 días posteriores a la fecha en la que ocurrió el evento calificativo, y la Solicitud fuese aprobada, la Cobertura entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la fecha en la que ocurrió el evento calificativo y la elección de la Cobertura. D. Primas Debe pagar las Primas de Su Póliza en su totalidad, en la fecha de vencimiento o antes. Nosotros debemos recibir las Primas. Esta Póliza entrará en vigencia cuando se haya pagado la Prima en su totalidad. 1. Tarifa por cheques rechazados Se le cobrará una tarifa por todo cheque o giro que no pague Su institución financiera. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

12 A. Finalización de la póliza Cuándo termina la cobertura Su Póliza es renovable con garantía, hasta que suceda uno de estos eventos: 1. No recibimos la Prima requerida para Su Cobertura cuando está vencida. 2. Usted solicita finalizar la Póliza y envía al Mercado un aviso por escrito con anticipación. La finalización se llevará a cabo el primer día del mes después de recibir dicho aviso. 3. Usted actúa de manera agresiva para evitar o afectar negativamente Nuestra capacidad para administrar la Póliza. 4. No colabora con Nosotros según lo requerido en esta Póliza. 5. Se muda fuera de Tennessee. 6. Usted realiza una declaración falsa intencional de un hecho importante o comete fraude en contra Nuestro. Esta disposición incluye, entre otros, brindar información incorrecta o engañosa, o permitir el uso indebido de Su tarjeta de identificación de Miembro. Si usted realiza una declaración falsa intencional de datos sustanciales o comete fraude contra Nosotros durante el proceso de solicitud, podemos rescindir Su Póliza Si usted realiza una declaración falsa intencional de datos sustanciales o comete fraude contra Nosotros durante el proceso de solicitud, podemos rescindir Su Póliza. Una rescisión significa que Nosotros devolveremos todas las Primas menos todas las reclamaciones pagadas. Si las reclamaciones pagadas superan las Primas pagadas, Nosotros tenemos derecho a cobrarle dicho monto. Le notificaremos con treinta (30) días de anticipación sobre cualquier rescisión. 7. Nosotros decidimos finalizar el tipo de Cobertura que tenga, para todas las personas que tengan una Póliza similar, después de ofrecerle una Cobertura de reemplazo. 8. Si dejamos de ofrecerle Cobertura en el mercado individual. 9. El Mercado determina que Usted ya no es elegible para la Cobertura en un QHP a través del Mercado. El Mercado le notificará que ya no es elegible para la Cobertura y el último día de Cobertura será el último día del mes posterior al mes en que se envió el aviso del Mercado. B. Finalización de la cobertura para dependientes cubiertos La Cobertura de Su Dependiente cubierto finaliza automáticamente en la fecha más próxima de las siguientes: 1. la fecha en que finaliza Su Cobertura; 2. el último día del mes por el que pagó la prima de Su Dependiente cubierto; 3. la fecha en que un Dependiente cubierto ya no es elegible (p. ej., el día en que el Dependiente cubierto cumple 26 años); o 4. la fecha en que el Dependiente cubierto ingresa en servicio activo en las fuerzas armadas de cualquier país. C. Excepciones para la finalización de la cobertura para dependientes cubiertos La Cobertura para un Dependiente cubierto con retraso mental o una discapacidad física no finalizará debido a la edad si es incapaz de ganar su propio sustento y depende principalmente de Usted en ese momento. La Cobertura continuará siempre y cuando: BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

13 1. Usted continúe pagando la Prima requerida para la Cobertura del Dependiente cubierto; 2. Su propia Cobertura en virtud de la Póliza permanezca en vigencia; y 3. Usted nos proporcione la prueba requerida de la incapacidad y dependencia del Dependiente cubierto. Debe proporcionarnos prueba inicial de la incapacidad y dependencia del Dependiente cubierto dentro de los sesenta (60) días desde que el Dependiente cubierto alcanza la Edad límite. Es posible que le pidamos esta prueba nuevamente, pero no más de una vez al año. D. Período de gracia Un período de gracia es un plazo específico luego de que vence Su Prima, durante el cual puede pagar Su Prima sin que se interrumpa la Cobertura. La duración de Su período de gracia depende de si Usted recibe o no el Crédito tributario anticipado para pagar las primas (APTC) del gobierno federal. 1. Receptor del APTC (Crédito tributario) Usted tiene un período de gracia de tres meses donde paga todas las Primas pendientes. Durante este período de gracia, Su Cobertura continuará y se procesarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el primer mes del período de gracia. Nosotros podemos suspender los pagos a Proveedores que le prestaron servicios a Usted y a Sus Dependientes cubiertos durante el segundo y el tercer mes del período de gracia. Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia. Si Usted no paga la Prima adeudada en su totalidad para cuando finalice el tercer mes del período de gracia, terminará Su Cobertura el último día del primer mes del período de gracia de tres meses y será responsable de los cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el segundo y el tercer mes del período de gracia de tres meses. Conservaremos cualquier pago de Prima realizado para la Prima del primer mes durante el que tuvo Cobertura y devolveremos todos los montos de Prima que se atribuyan al segundo o al tercer mes. 2. No receptor del APTC (Crédito tributario) Usted tiene un período de gracia de treinta y un (31) días para pagar Su Prima. Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia. Si Usted no paga la Prima adeudada en su totalidad durante el período de gracia, finalizará Su Cobertura de manera retroactiva hasta la fecha de vencimiento de Su Prima. Nosotros podemos suspender los pagos a Proveedores que le prestaron servicios a Usted y a Sus Dependientes cubiertos durante el período de gracia. Usted será BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

14 responsable de los cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el período de gracia. E. Pago de servicios prestados luego de la finalización de Su Cobertura Si Usted o Sus Dependientes cubiertos reciben Servicios cubiertos y Nosotros pagamos por ellos después de finalizada Su Cobertura, podemos recuperar de Usted la cantidad pagada por dichos Servicios cubiertos, más los costos de recuperación de dichos Cargos, incluidos los honorarios de Nuestro abogado. F. Derecho a solicitar una audiencia Usted puede solicitarnos una Audiencia de quejas para apelar a la finalización de Su membrecía con causa, como se explicó en la sección Procedimiento de quejas de esta Póliza. El hecho de que haya presentado una audiencia no aplazará nuestra decisión de finalizar Su Cobertura ni nos impedirá hacerlo. Si se reinstaura Su Cobertura tras esa audiencia, puede enviarnos cualquier reclamación por los Servicios cubiertos prestados una vez finalizada Su Cobertura para nuestra consideración, según la sección de Reclamaciones y pago de esta Póliza. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

15 A. Póliza completa: Cambios DISPOSICIONES GENERALES La Póliza consiste en lo siguiente: (1) esta Póliza, (2) los Adjuntos y (3) cualquier otro documento adjunto, incluido el Programa de beneficios. Los términos de esta Póliza pueden cambiarse solo si: (1) estamos de acuerdo por escrito y (2) uno de Nuestros funcionarios autorizados acepta el cambio. Ningún agente o empleado puede cambiar esta Póliza ni renunciar a alguna de sus disposiciones. Podemos cambiar los términos de la Póliza cuando se renueve Su Póliza. Le notificaremos cualquier cambio por escrito con, al menos, treinta (30) días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia. Si continúa pagando las Primas, quiere decir que acepta los cambios. Cualquier aviso de cambio será enviado por correo a la dirección que figura en Nuestros registros. B. Transferencias internas del plan del suscriptor Si se muda fuera de Tennessee a un área atendida por otro Plan de BlueCross o BlueShield (el Otro plan ) y solicita que le envíen las facturas de Sus Primas a Su nueva dirección, se transferirá Su Cobertura al Otro plan que presta servicios a Su nueva dirección. El Otro plan debe ofrecerle, al menos, su póliza de conversión a través del programa de Transferencias internas del plan del Suscriptor. La póliza de conversión ofrecerá Cobertura sin un examen médico ni una declaración de salud. Si Usted acepta la póliza de conversión: recibirá crédito durante Su inscripción con Nosotros en virtud de esta Póliza para los períodos de espera de la póliza de conversión, de haber alguno; y cualquier afección física o mental cubierta por Nosotros se proporcionará a través de la póliza de conversión sin un nuevo período de espera en caso de que la póliza de conversión ofrezca esta Cobertura a otros que tengan la misma póliza. Sin embargo, las tarifas y los beneficios de la Prima disponibles del Otro plan pueden variar de manera significativa en comparación con aquellos ofrecidos por Nosotros. El Otro plan también puede ofrecer Su Cobertura fuera del programa de Transferencias del suscriptor. Debido a que estas coberturas adicionales están fuera del programa, ese Plan: Puede no aplicar el tiempo de inscripción en esta Póliza para los períodos de espera, de haber alguno. C. Ley aplicable Las leyes de Tennessee rigen esta Póliza. D. Notificaciones Todos los avisos que esta Póliza exige deben hacerse por escrito. Los avisos para Nosotros deben enviarse a: BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

16 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN Le enviaremos notificaciones a la dirección más reciente que tengamos registrada. Usted es responsable de notificarnos si Usted o Sus Dependientes cubiertos cambian de dirección. E. Acciones legales No puede iniciar acciones legales en virtud de esta póliza hasta que no hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que se proporciona la prueba de pérdida. No puede iniciar acciones legales luego de que hayan transcurrido tres (3) años del período en el que se requiere la prueba de pérdida. F. Derecho a solicitar información Tenemos derecho a solicitar cualquier registro o información adicional necesaria con respecto a cualquier Miembro cubierto o a la reclamación de beneficios en virtud de esta Póliza. G. Coordinación de beneficios Esta es una Póliza individual y no está sujeta a la Coordinación de Regulación de Beneficios. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos tienen otra cobertura, ya sea de grupo o individual, esta Póliza siempre pagará en segundo lugar. Otra cobertura significa otra cobertura médica integral y no incluye cobertura de beneficios limitados. Los beneficios se calcularán como la diferencia entre el monto pagado por la otra cobertura y el mayor de Nuestro Cargo máximo permitido o el monto que dicha cobertura considere un gasto permitido. Si la otra cobertura también establece que siempre pagará en segundo lugar, los beneficios en virtud de esta Póliza se calcularán como el 50 % de Nuestro Cargo máximo permitido. En cualquier caso, Nuestra responsabilidad estará limitada a la cantidad que deberíamos haber pagado en ausencia de otro seguro. H. Beneficios cuando recibe cobertura con Medicare Cuando un Miembro recibe cobertura con Medicare, los beneficios en virtud de esta Póliza se reducirán de manera que la suma de los beneficios con Medicare y esta Póliza no serán mayores que lo siguiente: el Monto aprobado por Medicare para los Proveedores que acepten la asignación de Medicare; o el monto total cobrado por Proveedores que no aceptan la asignación de Medicare. I. Errores administrativos Si cometemos un error en la administración de beneficios en virtud de esta Póliza, podemos proporcionar beneficios adicionales u obtener un reintegro de los pagos en exceso de cualquier persona, compañía de seguro o plan. Cualquier reintegro debe comenzar dentro de los dieciocho (18) meses (o el período de tiempo permitido por la ley) desde la fecha en que se pagó la reclamación. Este límite de tiempo no se aplica si el Miembro no proporcionó la información completa o si se produjeron fraudes o declaraciones erróneas importantes. Ningún error puede utilizarse para exigir más beneficios que aquellos que, de otro modo, debería recibir en virtud de esta Póliza. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

17 J. Disposición de finalización del sobreseguro Tenemos derecho a solicitar información, antes del pago de la prima, sobre si Usted es elegible para recibir beneficios en otro contrato grupal o individual, lo que incluye: otra póliza de seguro por gastos hospitalarios, quirúrgicos, médicos o médicos importantes; cualquier Plan de BlueCross and BlueShield; o cualquier práctica médica u otro plan de prepago. También tenemos derecho a finalizar esta Póliza si no brinda la información correcta sobre otra cobertura. K. Límite de tiempo para determinadas defensas Después de dos (2) años de la Fecha de entrada en vigencia de esta póliza, no se utilizará ninguna declaración falsa intencional de un hecho importante, salvo las declaraciones erróneas fraudulentas, realizada por el Solicitante en una Solicitud para dicha póliza para anularla o negar una reclamación por pérdida incurrida después del vencimiento de dicho período de dos años. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

18 Autorización previa, administración de atención médica, políticas médicas y seguridad del paciente BlueCross presta servicios para ayudar a manejar Su atención, lo que incluye realizar la Autorización previa de determinados servicios para asegurarnos de que sean Necesarios desde el punto de vista médico, las Revisiones concurrentes de hospitalizaciones, la planificación del alta hospitalaria, el asesoramiento sobre estilo de vida y salud, la administración de casos médicos catastróficos y de trasplantes, y el desarrollo y la publicación de políticas médicas. BlueCross, en ninguna circunstancia, toma decisión alguna sobre tratamientos médicos. Usted siempre tiene la posibilidad de optar por recibir servicios que no cumplan con los requisitos del Administración de atención médica o la política médica de BlueCross, pero al hacerlo puede afectar la Cobertura de dichos servicios. 1. Autorización previa BlueCross debe autorizar algunos Servicios cubiertos por adelantado para que se paguen al Cargo máximo permitido sin una Sanción. Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se deben cumplir todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los servicios. Los servicios que requieren Autorización previa incluyen, entre otros: Internaciones para pacientes hospitalizados (salvo las admisiones por maternidad) Centro de enfermería especializada y admisiones en centros de rehabilitación Ciertos procedimientos o Cirugías para Pacientes Ambulatorios Ciertos Medicamentos de Especialidad Ciertos Medicamentos de venta con receta (si están cubiertos por una tarjeta para Medicamentos de venta con receta) Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico Equipos médicos perdurables (Durable Medical Equipment, DME) Prótesis Ortopedia Determinados procedimientos musculoesqueléticos (que incluyen, entre otros, cirugías de columna, inyecciones en columna y cirugías de cadera, rodilla y hombro) Se pueden agregar otros servicios no enumerados, al momento de la publicación, a la lista de servicios que requieren Autorización previa. El aviso acerca de los cambios en la lista de Autorización previa se realizará a través de Nuestro sitio web y el boletín de Miembros. También puede llamar a Nuestros asesores para consumidores al teléfono que figura en el reverso de Su tarjeta de identificación de Miembro para averiguar cuáles son los servicios que necesitan Autorización previa. Los Proveedores de la red fuera de Tennessee son responsables de obtener Autorización previa para las internaciones de pacientes internos (solo en el establecimiento) que requieran Autorización previa. En estas situaciones, el miembro no es responsable del pago de ninguna sanción ni se le reducirán los beneficios si no se ha obtenido la Autorización previa. Usted es responsable de obtener la Autorización previa cuando use Proveedores dentro de la red fuera de Tennessee para servicios ambulatorios y de médicos y para todos los servicios de Proveedores fuera de la red, o los pagos pueden ser reducidos o los servicios denegados. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

19 Si la autorización previa es requerida y no se obtiene, y los servicios son médicamente necesarios, los beneficios pueden ser reducidos de los beneficios destinados a los proveedores no integrados a la red y a los proveedores integrados a la red ubicados fuera de Tennessee (proveedores de BlueCard PPO). Si la reducción resulta en una responsabilidad para Usted que sea más de $2,500 por encima de lo que Usted hubiera pagado si obtuviere la autorización previa, entonces Usted puede comunicarse con nuestros asesores del consumidor para que revisen y ajusten la reclamación y la reducción será limitada a $2,500. (Los servicios que se determinan que no son médicamente necesarios no serán cubiertos.) Para obtener la lista más actualizada de servicios que requieren Autorización previa, llame a Nuestros asesores para los consumidores o visite Nuestro sitio web en BlueCross puede autorizar algunos servicios por un período limitado. BlueCross debe evaluar cualquier solicitud por días o servicios adicionales. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

20 Los Proveedores de la red de Tennessee deben cumplir con todos los programas de administración de atención médica de BlueCross. Usted no será culpable (no será responsable de las Sanciones) si un Proveedor de la red de Tennessee no cumple con el programa de Administración de atención médica y los requisitos de Autorización previa, a menos que Usted haya estado de acuerdo en que el Proveedor no cumple con dichos requisitos. Al Miembro no se lo exime en los siguientes casos: A. si un Proveedor de la Red fuera de Tennessee (conocido como Proveedor Participante de BlueCard PPO) no cumple con nuestro programa de Administración de atención médica o B. si un proveedor fuera de la red no cumple con nuestro programa(s) de administración de atención médica. 2. Administración de atención médica Contamos con diversos programas de Administración de atención médica que están disponibles para los Miembros, incluidos aquellos con afecciones de bajo riesgo, necesidades médicas potencialmente complicadas, enfermedades crónicas, lesiones o enfermedades catastróficas. Administración de casos de bajo riesgo: la administración de casos de bajo riesgo, que incluye el control de enfermedades, se realiza para los Miembros con afecciones que requieren un régimen de atención diario. Los enfermeros registrados trabajan con los Proveedores de atención médica, el Miembro y los proveedores de atención primaria para coordinar la atención. Los programas específicos incluyen: (1) Administración de la atención de farmacia para poblaciones especiales, (2) programa de administración de servicios de Emergencia, (3) programa de transición de la atención, (4) programa de coordinación de la atención específica de la afección y (5) administración para el control de enfermedades. Administración de enfermedades crónicas: el Programa de administración de enfermedades crónicas está disponible para Miembros con enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes y asma. A través de este programa, Usted puede recibir asistencia de enfermeros. Usted puede recibir recursos adicionales para ayudarle a controlar afecciones de salud crónicas y a cuidarse mejor. Para hablar con un enfermero hoy mismo sobre una afección crónica, comuníquese al o al TTY para personas con problemas auditivos. 24/7/365 Línea de enfermería: este programa le ofrece acceso ilimitado a un enfermero matriculado las 24 horas del día, los 7 días de la semana y los 365 días del año. Los enfermeros pueden asistirlo con la evaluación de los síntomas, las decisiones de atención a corto plazo o cualquier pregunta o inquietud relacionada con la salud. También puede llamar para recibir apoyo y asesoramiento en la toma de decisiones si tiene que contemplar una Cirugía, considerar opciones de tratamiento y tomar decisiones de salud importantes. Llame al , o al TTY para personas con problemas auditivos. NurseChat: la característica NurseChat le permite interactuar con enfermeros matriculados a través de una aplicación de mensajería instantánea las 24 horas del día, los 7 días de la semana y los 365 días del año. Asesor de síntomas en línea: al utilizar el Asesor de síntomas en línea autodirigido, puede clasificar Usted mismo sus síntomas de manera segura contestando a las preguntas. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

21 El Asesor de síntomas en línea proporciona asesoramiento práctico para más de 130 de las preocupaciones de salud más comunes, incluidas heridas, enfermedades y problemas de salud mental. Las recomendaciones incluyen una guía hacia el nivel adecuado de atención e instrucciones de cuidado personal. El sistema también incluye accesos y enlaces que le permitirán contactarse de manera sencilla con un enfermero matriculado si fuese necesario Administración de casos médicos catastróficos y trasplantes: los miembros con enfermedades terminales, lesiones graves, traumatismos importantes, discapacidad cognitiva o física, o los Miembros que son candidatos para trasplante, pueden participar en Nuestro programa de administración de casos médicos catastróficos y trasplantes. Los enfermeros matriculados trabajan con los Proveedores de atención médica, el Miembro y los proveedores de atención primaria para coordinar los entornos de atención más adecuados y rentables. Los administradores de casos mantienen un contacto regular con los Miembros a través del tratamiento, coordinan los temas relacionados con la Cobertura de los planes médicos y los temas clínicos, y ayudan a las familias a utilizar los recursos comunitarios disponibles. Tras la evaluación de la condición del Miembro, puede determinarse que el tratamiento alternativo es Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico. En ese caso, pueden ofrecerse al Miembro los beneficios alternativos para los servicios no especificados de otra manera como Servicios cubiertos en el Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones. Dichos beneficios no exceden el monto total de beneficios establecidos en esta Póliza, y se ofrecerá solo conforme a un plan de tratamiento alternativo o administración de casos por escrito acordado por el médico interviniente del Miembro y BlueCross. Programas de atención médica emergentes: la Administración de atención médica evalúa continuamente los programas de atención médica emergentes. Son procesos que demuestran mejoras potenciales en el acceso, la calidad, la eficacia y la satisfacción del Miembro. Cuando aprobamos un programa de atención médica emergente, los servicios prestados a través del programa están Cubiertos, incluso aunque normalmente estén excluidos según esta Póliza. Los servicios de Administración de la Atención, los programas de atención médica emergentes y los planes de tratamiento alternativo se pueden ofrecer a Miembros elegibles en función de cada caso particular para tratar sus necesidades exclusivas. El Miembro no obtiene bajo ninguna circunstancia derechos adquiridos a continuar recibiendo un nivel particular de beneficios. El ofrecimiento o la confirmación de los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes o los planes de tratamiento alternativo para tratar las necesidades exclusivas de un Miembro en una instancia no obligarán al Plan a proporcionar beneficios iguales o similares a los demás Miembros. 3. Política médica La Política médica apunta al valor de la medicina nueva y actual. Su objetivo es garantizar que los Servicios cubiertos sean seguros y efectivos, y tengan un valor médico comprobado. Las políticas médicas se desarrollan en función de un proceso de investigación basado en evidencias que busca determinar el mérito científico de una tecnología médica en particular. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

22 Las determinaciones relacionadas con las tecnologías se hacen con criterios de evaluación de tecnologías. El término Tecnologías hace referencia a dispositivos, procedimientos, medicamentos y otros servicios médicos emergentes. Las políticas médicas determinan si una tecnología es Necesaria desde el punto de vista médico, si es Experimental o si tiene fines estéticos o no. A medida que las tecnologías cambian y mejoran, y las necesidades de los Miembros también cambian, podemos reevaluar y cambiar las políticas médicas sin ningún aviso formal. Puede leer Nuestras políticas médicas en Escriba política médica en el campo de búsqueda. En algunas ocasiones, las Políticas médicas definen ciertos términos. Si la definición de un término en Nuestra política médica es diferente de la definición en esta Póliza, prevalecerá la definición de la política médica. 4. Seguridad del paciente Si está preocupado por la seguridad o la calidad de la atención que recibió de un Proveedor de la red, llámenos al número que figura en el reverso de la tarjeta de identificación de Miembro. Nuestro Departamento de Manejo de Riesgos Clínicos revisará e investigará su inquietud. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

23 Servicios fuera del área Programas internos del Plan BlueCross BlueShield of Tennessee ( BlueCross ) tiene una variedad de relaciones con otras Licenciatarias de BlueCross o BlueShield denominadas ( Programas internos del Plan ). Cada vez que obtenga servicios de atención médica fuera del área de servicios de BlueCross ( Área de servicios ), las reclamaciones por estos servicios pueden procesarse a través de uno de los Programas internos del plan, que incluye el Programa BlueCard. Normalmente, cuando accede a la atención fuera del Área de servicio, Usted obtendrá atención por parte de Proveedores de atención médica que tienen un acuerdo contractual (es decir, son Proveedores participantes ) con la Licenciataria local de BlueCross o BlueShield en esa otra área geográfica ( Host Blue ). En algunos casos, puede obtener atención de Proveedores no participantes. Las prácticas de pago de BlueCross en ambos casos se describen a continuación. A. Programa BlueCard PPO Cuando se encuentra fuera del Área de servicios y necesita servicios de atención médica o información sobre médicos u hospitales de la red, llame al BLUE (2583). En virtud del Programa BlueCard PPO, ( BlueCard ) cuando Usted accede a Servicios cubiertos dentro del área geográfica atendida por un Host Blue, BlueCross seguirá siendo responsable de cumplir las obligaciones contractuales de BlueCross en virtud de este Acuerdo. Sin embargo, el Host Blue es responsable de contratar y, generalmente, manejar todas las interacciones con sus Proveedores participantes. Siempre que Usted acceda a Servicios cubiertos fuera del área de servicio de BlueCross y la reclamación se procese por medio del Programa BlueCard, el monto que Usted paga por los Servicios cubiertos se calcula sobre la base del menor de los siguientes: los cargos facturados por Sus Servicios cubiertos; o el precio negociado que el Host Blue pone a disposición de BlueCross. A menudo, este precio negociado será un simple descuento que refleja un precio real que el Host Blue le paga a Su Proveedor de atención médica. A veces, es un precio estimado que tiene en cuenta acuerdos especiales con Su proveedor o grupo de Proveedores de atención médica que puede incluir tipos de contratos, pagos de incentivo u otros créditos o cargos. En ocasiones, puede ser un precio promedio basado en un descuento que resulta en ahorros promedio esperados para otros tipos similares de Proveedores de atención médica, luego de considerar la misma clase de transacciones al igual que con un precio estimado. El precio estimado y el precio promedio, a futuro, también tienen en cuenta ajustes para corregir las sobreestimaciones o subestimaciones de las modificaciones de precios pasados para los tipos de modificación de transacciones enumerados anteriormente. Sin embargo, esos ajustes no afectarán el precio que BlueCross utiliza para Su reclamación, ya que no se aplicarán retroactivamente a las reclamaciones ya pagadas. Las leyes en un pequeño número de estados pueden requerir que el Host Blue agregue un sobrecargo a Su cálculo. Si alguna ley de un estado demandara otros métodos de cálculo de responsabilidades, incluso un sobrecargo, calcularíamos la responsabilidad que le corresponde a Usted por cualquier Servicio cubierto de acuerdo con la ley aplicable. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev

24 RECUERDE: Usted es responsable de recibir Autorización previa de Nosotros. Si no recibe la Autorización previa, se le negarán o reducirán Sus beneficios. Llame al número que figura en el reverso de Su tarjeta de identificación de Miembro para obtener la Autorización previa. En caso de Emergencia, debe solicitar atención inmediata al Proveedor de atención médica más cercano. B. Proveedores de atención médica no participantes fuera del área de servicios de BlueCross 1. Cálculo de la responsabilidad del miembro Cuando los Servicios cubiertos se prestan fuera del área de servicio de BlueCross a través de Proveedores no participantes, el monto que Usted paga por dichos servicios se basará generalmente en el pago local del Host Blue al Proveedor no participante o en los arreglos de precios requeridos por la ley aplicable. En estas situaciones, Usted puede ser responsable por la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que BlueCross realizará por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo. 2. Excepciones En determinadas situaciones, BlueCross podrá utilizar otras bases de pago para determinar el monto que pagará BlueCross por los servicios prestados por los Proveedores no participantes, como los Cargos cubiertos facturados, el pago que realizaríamos si los servicios de atención médica se hubieran obtenido dentro de Nuestra Área de servicio o un pago negociado especial, según lo permitan las Políticas de los Programas internos del Plan. En estas situaciones, Usted puede ser responsable por la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que BlueCross realizará por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo. C. Programa BlueCard Worldwide Si se encuentra fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, es posible que Usted pueda aprovechar el Programa BlueCard Worldwide cuando accede a los Servicios de salud cubiertos. El programa BlueCard Worldwide es diferente del programa BlueCard de determinadas maneras: mientras el Programa BlueCard Worldwide ofrece una red de hospitales para pacientes hospitalizados con los que tienen contratos, ofrece solamente derivaciones a médicos y otros Proveedores para pacientes ambulatorios. Cuando Usted recibe atención de médicos y otros Proveedores para pacientes ambulatorios, generalmente tendrá que pagar al médico o a otro Proveedor para pacientes ambulatorios y presentar una reclamación para obtener el reembolso por estos servicios. BCBST-INDV -ONOFFEX Rev