CETPA VIRTUAL REALITY CLINIC ACUERDO DE SERVICIO DEL CLIENTE REQUERIMIENTOS. Nombre del Cliente: Número de Identificación (ID):

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1 Clínica de Educación, Tratamiento y Prevención de Adicciones CETPA VIRTUAL REALITY CLINIC ACUERDO DE SERVICIO DEL CLIENTE REQUERIMIENTOS Nombre del Cliente: Número de Identificación (ID): La participación en el programa CVRC (CETPA Virtual Reality Clinic, por sus siglas en inglés) es voluntaria y determinada por un consejero de CETPA quien cree que usted es un buen candidato para el mismo. El programa CVRC trabaja por medio de una página en Internet confidencial que le permitirá a usted, nuestro cliente, recibir consejería a través de la Tecnología de Video Conferencia en Línea - sin necesidad de conducir hasta las oficinas de CETPA. El programa CVRC también le dará acceso adicional a información que mejorará su tratamiento en CETPA. El programa CVRC es completamente gratis y para poder mantenerlo necesitamos su compromiso. Una vez que ingrese al programa, hay algunas cosas que debe tener claras: 1) El programa CVRC es un compromiso que usted, como cliente, acepta participar por un periodo total de 12 meses. a. Al ser parte del programa, usted recibirá gratuitamente un tratamiento de 12 semanas con sesiones en línea de 45 minutos cada una, dirigidas por un consejero de CETPA. Adicionalmente, usted también podrá recibir tratamiento en video con nuestra enfermera, psicólogo y/o psiquiatra. b. Antes de concluir las 12 sesiones, usted y su consejero determinarán si es necesario que tengan más consultas o si usted está listo para ser descargado (concluir el tratamiento). Sin embargo, aún si usted es descargado, se espera que complete su compromiso de 12 meses en el programa. A usted se le pedirá que responda un cuestionario al final del tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes, para que CETPA pueda evaluar su progreso y cumplir con las obligaciones del contrato (Grant) que permite que usted reciba este servicio gratuito. Usted recibirá una tarjeta de regalo tras la entrevista del sexto (6º) y duodécimo (12º) mes. i. Si hay abuso de sustancias: A usted se le pedirá que complete la Evaluación Clínica de CETPA (Bio-Psychosocial Assesment, por su nombre en inglés) para la identificación de causas en el cambio de comportamiento, descubrir motivadores de cambio e identificar las consecuencias negativas a largo plazo del abuso de sustancias. Para poder ser descargado en la semana 12, usted necesita haber dejado de consumir alcohol y drogas 30 días antes; también es importante que usted continúe la abstinencia para cuando se realice la evaluación del tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la admisión, lo que será medido por el programa GPRA (Goverment Performance and Results Act, por sus siglas en inglés) y el autoexamen CETPA, Inc. Todos los derechos reservados. Información Confidencial. 1

2 2) Como Cliente, usted ii. Si hay problemas de salud mental: A usted se le pedirá que complete la Evaluación Clínica de CETPA (Bio-Psychosocial Assesment, por su nombre en inglés) para ayudar a descubrir los comportamientos positivos sin el uso de sustancias, las consecuencias positivas del comportamiento pro-social e incrementar las actividades pro-sociales. Para poder ser descargado en la semana 12 usted debe mostrar una disminución en los síntomas de salud mental; además, debe mantener pocos síntomas para el tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y LOCUS. iii. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC, usted debe estar matriculado en una escuela, en algún nivel de formación profesional u obtener y/o mantener un empleo; además, usted necesita estar trabajando o estudiando al tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y LOCUS. iv. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC, usted no puede estar involucrado en una nueva actividad criminal; además, usted debe abstenerse a estar involucrado en una nueva actividad criminal para el tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y LOCUS. v. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC, usted debe mostrar mejoras en sus relaciones familiares; además, debe mantener esas mejoras para el tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y LOCUS. vi. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC, usted debe mostrar que ha mejorado en los indicadores de calidad de vida ; además, debe mantener estas mejoras para el tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y LOCUS. a. se compromete a informar a CETPA si cambia su número telefónico o dirección durante los 12 meses del programa CRVC. b. se compromete a informar a CETPA si no funciona alguna parte del sistema usado para su video conferencia. Debe hacerlo UN DÍA antes de su cita. c. se compromete a participar en todas las evaluaciones hechas por el personal de CETPA requeridas por el programa CRVC, con el fin de determinar sus necesidades. d. se compromete a proveer el nombre y número(s) telefónico de su médico(s) y algún otro proveedor de salud que tenga. e....se compromete a proveer los nombres y números telefónicos de al menos dos personas que lo conozcan bien (preferiblemente familiares). f. deberá proveer todos los archivos médicos pertinentes para determinar sus necesidades y servicios requeridos (si son solicitados). g. tiene el derecho a asegurarse de que todos los requerimientos hechos por CETPA se cumplen y son tratados con confidencialidad. h. se compromete a seguir el tratamiento desarrollado por CETPA, como es requerido por el programa CVRC CETPA, Inc. Todos los derechos reservados. Información Confidencial. 2

3 3. Otros requerimientos: a. Mientras que el cliente esté recibiendo el servicio de este programa, los empleados pueden recolectar información personal y actual del cliente bajo la autoridad del Continuing Care Act. b. Los empleados de CETPA y del programa CVRC seguirán todos los procedimientos para asegurar la confidencialidad del la información personal del cliente. Los empleados compartirán con otros proveedores de salud solo la información relevante y necesaria para el tratamiento en curso del cliente y/o conforme al Freedom of Information and Protection of Privacy Act. Una vez usted se hace miembro del programa CVRC 1) Usted puede esperar que, por parte de la clínica, la información del cliente será tratada con la mayor confidencialidad posible. 2) Usted puede esperar ser tratado de una manera respetuosa. 3) Usted debe asegurarse de tener un ambiente de confidencialidad en su hogar donde otros no puedan escuchar lo que usted y su consejero están hablando. Esto es esencial para poder mantener los requerimientos de confidencialidad de HIPAA. Esto se hace para mantener la protección de sus derechos como cliente y participante del programa CVRC. 4) CETPA espera que usted sea puntual con sus sesiones. Su consejero estará esperando a que usted ingrese al sistema. a. Para mantener la mayor confidencialidad posible, el proceso de ingreso al sistema es el siguiente: i. Entre a la página de Internet ii. Haga clic en el opción CETPA Virtual Reality Clinic iii. Para iniciar la video conferencia, haga clic en Staff/Empleados iv. CETPA le pedirá ingresar su Nombre de Usuario/User Name (Esta información se le entregará con anterioridad) v. CETPA le pedirá ingresar su Clave/Password (Esta información se le estregará con anterioridad) vi. Cuando ingrese a Staff/Empleados, se abrirá el programa GoToMeeting el cual le pedirá la combinación de 9 dígitos (Esta información se le entregará con anterioridad) vii. Luego el programa GoToMeeting le pedirá su nombre (Usted debe entrar su Client ID el cual se le entregará con anterioridad) viii. GoToMeeting también le pedirá un ID, ingrese cvrc@cetpa.org ix. Luego el programa GoToMeeting le pedirá la clave de la reunión o sesión (Esta información se le entregará con anterioridad) x. El sistema puede que descargue el programa Java o Citrix (Esto es normal) xi. La caja (aviso) del programa GoToMeeting aparecerá en su pantalla. xii. Para empezar a escuchar al consejero y poder hablar con él, asegúrese de hacer clic en Mic & Speakers. xiii. Para que el consejero pueda verlo haga clic en Share my webcam. Esto es un requerimiento. Como puede darse cuenta, tenemos muchas áreas de seguridad y claves (passwords) porque la confidencialidad de su información es nuestra prioridad CETPA, Inc. Todos los derechos reservados. Información Confidencial. 3

4 Yo entiendo que necesito cumplir todos los requerimientos detallados en este documento. Yo requiero servicios por parte de CETPA y el programa CVRC. Certifico que toda la información que entrego es correcta. FIRMA: Al firmar este acuerdo, yo reconozco que el mismo será efectivo hasta 12 meses (un año) después del día de su comienzo. La fecha de inicio (para este programa y el subsidio) será el día de la primera cita por video conferencia con mi consejero. Cliente Fecha Director del Programa CVRC Fecha Si usted tiene alguna pregunta sobre este acuerdo, por favor contante Al director del programa CVRC al número (770) ext CETPA, Inc. Todos los derechos reservados. Información Confidencial. 4

5 Clínica de Educación, Tratamiento y Prevención de Adicciones CONTACTOS Nombre del Cliente: Número de Identificación (ID): Gracias! 2012 CETPA, Inc. Todos los derechos reservados. Información Confidencial. 5

6 Clínica de Educación, Tratamiento y Prevención de Adicciones Questions to measure the knowledge of technology from our clients. Preguntas para medir el conocimiento de la tecnología de nuestros clientes. 1. Do you have access to a computer? ( ) Yes ( ) No Tiene acceso usted a una computadora? ( ) Si ( ) No If yes, does it have speakers? ( ) Yes ( ) No Si sí, tiene parlantes? ( ) Si ( ) No If yes, does it have a video camera? ( ) Yes ( ) No Si sí, tiene una cámara web? ( ) Si ( ) No If yes, do you have a microphone? ( ) Yes ( ) No Si sí, tiene usted un micrófono? ( ) Si ( ) No If yes, do you have access to the Internet? ( ) Yes ( ) No Si sí. tiene acceso al Internet? ( ) Si ( ) No If yes, what operating system does your computer utilize? ( ) Windows 7 ( ) Windows Vista ( ) Windows XP ( ) Mac OS ( ) I do not know Si sí, qué sistema operativo utiliza su computadorar? ( ) Windows 7 ( ) Windows Vista ( ) Windows XP ( ) Mac OS ( ) No sé 2. Do you have an address? ( ) Yes ( ) No If yes, what is it? Tiene una dirección de correo electrónico? ( ) Si ( ) No Si sí, cual es? 3. Do you have a cellular phone? ( ) Yes ( ) No If yes, what is it? Tiene una teléfono celular? ( ) Si ( ) No Si sí, cual es? 4. How comfortable do you feel working with a computer? ( ) Easy ( ) Need Assistant Que tan cómodo se siente usando una computadora? ( ) Cómodo ( ) Necesito Ayuda 5. Are you familiar with sending or receiving s? ( ) Yes ( ) No Sabe como enviar y/o recibir correos electrónicos? ( ) Si ( ) No 6. Can you upload / download files in the computer? ( ) Yes ( ) No Puede cargar y/o descargar archivos en la computadora? ( ) Si ( ) No 7. Would you feel comfortable speaking to your counselor via a computer? ( ) Yes ( ) No Se sentiría comodo hablando con su consejero(a) através de una computadora? ( ) Si ( ) No 2012 CETPA, Inc. Todos los derechos reservados. Información Confidencial. 6