Lineamientos para el manejo integrado de la desnutrición aguda en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad

Transcripción

1 Lineamientos para el manejo integrado de la desnutrición aguda en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad

2 Ministerio de Salud y Protección Social UNICEF Lineamientos para el manejo integrado de la desnutrición aguda en niños y niñas menores de 5 años de edad. Nota legal: En todos los casos en los que este lineamiento sea utilizado, deberá hacerse mención tanto de la propiedad sobre los derechos de autor de la que dispone el Ministerio y UNICEF. No está autorizada la reproducción parcial o total de este lineamiento, sin la correspondiente autorización del Ministerio de Salud y Protección Social y UNICEF. Este lineamiento se desarrolló con la cooperación técnica y el apoyo financiero de UNICEF Colombia. 2

3 Ministerio de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Protección Social Fernando Ruiz Gómez Viceministro de Salud y Prestación de Servicios Elkin de Jesús Osorio Director de Promoción y Prevención Ana Patricia Heredia Subdirectora de Salud Nutricional, Alimentos y Bebidas Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF Roberto de Bernardi Representante para Colombia Viviana Limpias Representante adjunta Luz Ángela Artunduaga Especialista Supervivencia y desarrollo infantil Maria del Pilar Rodriguez Oficial de Salud y Nutrición 3

4 Equipo desarrollador del lineamiento Gladys Amaya Vanegas Nutricionista Dietista, Especialista en Ciencia de Alimentos Experta en Nutrición Clínica en Pediatría Consultora Ministerio de Salud y Protección Social FAO Maria del Pilar Rodríguez Médica, Magister en Salud Pública Oficial de Salud y Nutrición UNICEF Zandra Consuelo Estupiñan Nutricionista Dietista, Magister en Gobierno y Políticas Públicas Consultora Nutrición en emergencias UNICEF 4

5 Especialistas consultados en la validación Boris Cera Pediatra EPSI Anas Wayuu La Guajira Diana Ramírez Prada Nutricionista Soporte nutricional y metabólico Hospital Infantil Los Ángeles Pasto, Nariño Fanny Ríos Bertel Pediatra Hospital San José de Maicao La Guajira Profesor Asociado, Departamento de Pediatría Gastroenterólogo Fernando Sarmiento Universidad Nacional de Colombia Hospital de Pediatra La Misericordia Bogotá D.C Germán Camacho Infectólogo Pediatra Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia Hospital de La Misericordia Bogotá D.C Hernando Méndez Pediatra Hospital de Kennedy Bogotá D.C Joaquín Marenco Peña Pediatra UCI GYO Medical Riohacha La Guajira Jorge Eliecer González Pediatra Hospital San José de Maicao La Guajira Lester Aramendis Pediatra Hospital San José de Maicao La Guajira Luz Elena Monsalve Ríos Pediatra Consultora AIEPI Maria Fernanda Girón Nutricionista Experta en Nutrición Clínica en Pediatría Nelson Santacruz Pediatra Neonatólogo Hospital de Kennedy Bogotá D.C Olga Benavides de Ocampo Gerente Científica Hospital Infantil Los Ángeles Pasto, Nariño Rodrigo Delgado Canaría Nutricionista Hospital Infantil Los Ángeles Pasto, Nariño Spencer Rivadeneira Pediatra Hospital Nuestra Señora de los Remedios de Riohacha La Guajira Vera Barros Pediatra EPSI Anas Wayuu La Guajira Vladimir Muñoz Pediatra Hospital de Kennedy Bogotá D.C 5

6 Lineamientos para el manejo integrado de la Desnutrición Aguda en niños y niñas menores de 5 años de edad Contenido Glosario de Términos Introducción Antecedentes Propósito del lineamiento Alcance del lineamiento CAPÍTULO I. Bases conceptuales Desnutrición Desnutrición Aguda Fisiopatología de la desnutrición aguda Evaluación antropométrica y clínica de la desnutrición Clasificación antropométrica del estado nutricional Capítulo II. Consideraciones para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa Manejo comunitario de la desnutrición aguda moderada o severa sin complicaciones médicas Atención en salud y nutrición extramural en zonas rurales dispersas Atención en salud y nutrición ambulatoria Manejo intrahospitalario de la desnutrición aguda moderada o severa con complicaciones Complementación alimentaria para familias con alta vulnerabilidad alimentaria CAPÍTULO III. Manejo de la desnutrición aguda con enfoque comunitario Tamizaje y atención nutricional con enfoque comunitario Requerimientos básicos para la atención nutricional con enfoque comunitario Ingreso a la atención nutricional con enfoque comunitario Procedimientos que deben realizar los equipos de salud extramurales y promotores en la atención nutricional con enfoque comunitario Paso 1. Identificación y manejo de casos urgentes Paso 2. Evaluación antropométrica, signos clínicos y físicos

7 Paso 3. Evaluación médica Paso 4. Decidir si el niño o niña puede continuar en una recuperación nutricional con enfoque comunitario o si requiere ser remitido a un hospital de II nivel o mayor de complejidad Condiciones de remisión al hospital de II nivel de un niño o niña con desnutrición aguda moderada o severa con complicaciones Paso 5. Ingreso a la atención nutricional con enfoque comunitario de los niños y niñas que cumplen los criterios Manejo nutricional con el alimento terapéutico listo para consumir Manejo médico en la recuperación nutricional con enfoque comunitario Seguimiento a la evolución de la situación de salud y nutrición Visitas domiciliarias Fortalecimiento de capacidades en prácticas clave de salud y nutrición en comunidad Egreso del manejo nutricional con enfoque comunitario CAPITULO IV. Manejo intrahospitalario de la desnutrición aguda moderada o severa Manejo de los niños y niñas de 6 a 59 meses de edad Criterios de ingreso al manejo intrahospitalario Principios generales para el manejo Paso 1. Tratar y prevenir la hipoglicemia Paso 2. Tratar y prevenir la hipotermia Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratación Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolíticos Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones Paso 6. Reducción de las deficiencias de micronutrientes Paso 7. Inicio cauteloso de la alimentación Paso 8. Transición y compensación nutricional Paso 9. Brindar apoyo en estimulación sensorial y emocional Paso 10. Preparación para el seguimiento después de la recuperación Manejo del paciente crítico en estado de choque y con anemia grave Estado de choque en los niños y niñas con desnutrición aguda severa Anemia grave en los niños y niñas con desnutrición aguda Manejo de las deficiencias de micronutrientes asociadas a la desnutrición aguda Deficiencia de Vitamina A

8 1.4.2 Dermatosis Parasitosis intestinal Diarrea persistente Tuberculosis Ausencia de respuesta al manejo intrahospitalario Alta mortalidad Aumento de peso poco satisfactorio en la fase de rehabilitación Criterios para el egreso Manejo de las niñas y niños con desnutrición aguda severa menores de 6 meses de edad y mayores de 6 meses con peso inferior a 4 kg Principios básicos Evaluación de las niñas y niños menores de 6 meses de edad Criterios de ingreso de niñas y niños menores de 6 meses o mayores de 6 meses con peso inferior a 4 kg Manejo nutricional Manejo de la desnutrición aguda en niñas y niños menores de 6 meses que están recibiendo leche materna al ingreso o logran un proceso de relactancia exitoso durante su estancia en el hospital Manejo nutricional de la desnutrición aguda en niñas y niños menores de 6 meses que no recibían leche materna al ingreso, estancia ni egreso Manejo nutricional en niños y niñas mayores de 6 meses y con peso inferior a 4 kilos Manejo médico de las niñas y niños menores de 6 meses Cuidado de la madre Tratamiento ambulatorio del bajo peso en mujeres gestantes y mujeres en periodo de lactancia BIBLIOGRAFÍA Lista de Anexos

9 Lista de Tablas Tabla 1. Defunciones asociadas a deficiencias nutricionales y anemias nutricionales por departamento y años en niños y niñas menores de 5 años Tabla 2. Alteraciones producidas por la desnutrición aguda severa Tabla 3. Puntos de corte para los indicadores antropométricos para niños y niñas de 0 a 59 meses de edad Tabla 4. Criterios de ingreso y remisión/egreso para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada o severa Tabla 5. Insumos básicos para realizar a atención nutricional con enfoque comunitario Tabla 6. Aspectos a tener en cuenta para determinar si hay complicaciones médicas asociadas a la desnutrición aguda Tabla 7. Indicaciones para la prueba del apetito Tabla 8. Procedimientos a realizar si el niño o niña con desnutrición aguda severa presenta deshidratación grave SIN alteraciones de consciencia (NO está letárgico NI inconsciente), antes de la remisión Tabla 9.Procedimientos a realizar si el niño o niña con desnutrición aguda severa presenta deshidratación grave CON alteraciones de consciencia (está letárgico o inconsciente), antes de la remisión Tabla 10. Procedimientos e insumos requeridos durante la remisión de un niño o niña con desnutrición aguda con complicaciones Tabla 11. Tratamiento anticipado recomendado en el manejo comunitario de la desnutrición aguda moderada y severa sin complicaciones Tabla 12. Dosificación del alimento terapéutico listo para consumir Tabla 13. Criterios para remisión a manejo intrahospitalario o seguimiento más continuo de los niños y niñas en recuperación nutricional con enfoque comunitario Tabla 14. Criterios de egreso del manejo nutricional con enfoque comunitario Tabla 15. Comparación de signos clínicos de deshidratación y choque séptico en un niño o niña con desnutrición aguda Tabla 16. Esquema de antibiótico de primera línea según la condición clínica del niño o niña con desnutrición aguda severa Tabla 17. Recomendación de antibióticos para manejo de infecciones específicas Tabla 18. Plan de alimentación propuesto para la fase de estabilización Tabla 19. Criterios de referencia de niñas y niños menores de 6 meses o mayores de 6 meses con peso inferior a 4 Kg Tabla 20. Cantidades iniciales de F 100 d (o F 75 para casos con edema) a utilizar en la técnica de suplementación por succión en niños menores de 6 meses Tabla 21.Cantidad de F 100d (o F 75 en caso de edemas) a suministrar a niñas y niños menores de 6 meses o mayores de 6 meses con peso inferior a 4 kg que no reciben leche materna

10 Tabla 22. Antibióticos y micronutrientes a administrar de rutina a niños y niñas menores de 6 meses de edad al ingreso

11 Lista de Ilustraciones Ilustración 1. Técnica para la toma del peso Ilustración 2. Técnica para la toma de la longitud/talla Ilustración 3. Técnica para realizar la prueba del edema Ilustración 4. Relación entre el perímetro braquial y mortalidad infantil en cinco estudios Ilustración 5. Componentes del manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa Ilustración 6. Detección, intervención y seguimiento a los niños y niñas menores de 5 años de edad con desnutrición aguda Ilustración 7. Tipos de remisión y vinculación al manejo de la desnutrición aguda Ilustración 8. Elementos que hacen parte kit del alimento terapéutico Ilustración 9. Pasos y tiempos para la estabilización y recuperación de niños y niñas con Desnutrición aguda moderada o severa

12 Glosario de Términos Alimento terapéutico listo para consumir Es un alimento con alta densidad nutricional, enriquecido con vitaminas y minerales, diseñado específicamente para tratar la desnutrición aguda moderada y severa, tiene una composición nutricional similar a la F 100. Este alimento es palatable y de gran aceptabilidad por los niños y las niñas entre los 6 y 59 meses de edad. No requiere refrigeración, cocción ni reconstitución en agua, el porcentaje de humedad es bajo; lo cual limita la posibilidad de contaminación y garantiza que se pueda consumir por el niño o niña con desnutrición aguda sin complicaciones en su hogar. Atención nutricional basada en comunidad Hace referencia al manejo médico y nutricional de los niños y niñas entre los 6 y 59 meses con desnutrición aguda moderada y severa sin complicaciones médicas asociadas, a nivel ambulatorio o en el propio hogar del niño o niña. La atención es realizada por un equipo médico interdisciplinario debidamente capacitado en dicho manejo. 1 Atención nutricional intrahospitalaria Hace referencia al manejo médico y nutricional de los niños y niñas entre los 6 y 59 meses con desnutrición aguda moderada y severa con complicaciones médicas asociadas en hospitales de II nivel o mayor complejidad, en donde se estabilizan y controlan las patologías, se restablece el apetito y si las condiciones se cumplen, se remite a la atención nutricional basada en comunidad con el fin de reducir la estancia hospitalaria y seguir su recuperación con el acompañamiento de su familia y seguimiento por parte de un equipo en salud extramural. Complementación Alimentaria Se define como el suministro de alimentación adicional a niños o familias más allá de la ración habitual de la dieta consumida en el hogar 2. Desnutrición aguda moderada Se determina cuando el puntaje Z del indicador P/T está entre 2 y 3DE y puede acompañarse de delgadez o emaciación moderada debido a la pérdida reciente de peso. Desnutrición aguda severa Se determina cuando el puntaje Z del indicador P/T está por debajo de 3DE, también puede acompañarse de edemas bilaterales, emaciación grave y otros signos clínicos como la falta de apetito. 1 Adaptado de (United Nations High Commissioner for Refugees; World Food Programme, 2011, pág. 87) 2 (Sguassero, de Onis, Bonotti, & Carroli, 2012, pág. I) 12

13 Fórmulas terapéuticas Corresponde a las leches y fórmulas producidas bajo altos estándares de calidad para el manejo de la desnutrición aguda moderada y severa tanto a nivel intrahospitalario como en comunidad y su aporte nutricional varía dependiendo de la fórmula y la fase del tratamiento en el que se utilice. Las fórmulas más reconocidas son la F 75, la F 100 y el ATLC 3. Perímetro Braquial Es una medida de tamizaje que permite la identificación rápida de niños y niñas con alto riesgo de mortalidad en niños y niñas de 6 a 59 meses. Puntaje Z Es la diferencia entre el valor individual y el valor medio de la población de referencia, para la misma edad o talla, dividido entre la desviación estándar de la población de referencia, es decir, identifica cuán lejos de la mediana (de la población de referencia) se encuentra el valor individual obtenido 4. Recuperación Nutricional Proceso que permite a través de un manejo terapéutico y dietario, que un niño o niña con desnutrición aguda moderada o severa restablezca sus funciones metabólicas y fisiológicas y el puntaje Z del indicador P/T se ubique entre 1 y 1 DE. Retraso en talla Se presenta cuando el puntaje Z del indicador T/E está por debajo de 2DE y está asociado a problemas prolongados y persistentes que afectan negativamente el crecimiento infantil. 3 Adaptado de (Institute of Public Health Nutrition (IPHN); Government of the People s Republic of Bangladesh, 2011, pág. 15) 4 (Ministerio de Salud, 2010) 13

14 Introducción En la última década, diferentes autores, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, agencias de cooperación, dentro de las que se destacan la Organización Mundial de la Salud OMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF y el Cluster Global de Nutrición; han aportado a los diferentes países documentos, evidencia científica y guías operativas para el manejo intrahospitalario y comunitario de la desnutrición aguda. Esto con el fin orientar al personal del área de salud y social en los protocolos de manejo, realizar intervenciones oportunas y acordes con el estado fisiopatológico del niño o niña en el ámbito familiar, comunitario e intrahospitalario y por ende, evitar las complicaciones fisiológicas y metabólicas y reducir las tasas de mortalidad de los niños y niñas con desnutrición aguda especialmente la severa. Colombia actualmente posee las guías, protocolos y normas que orientan el manejo de los casos de desnutrición aguda formulados en el marco de la Guía de atención a la desnutrición de la resolución 412 de 2000, y la actualización del 2012 de la estrategia AIEPI. Aunque estos documentos mantienen su vigencia, se hace necesario contar con una guía para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa, que tenga en cuenta los avances actuales y evidencia en cuanto al manejo intrahospitalario de la desnutrición aguda con complicaciones; y la importancia del fortalecimiento del componente comunitario para el tratamiento de los niños y niñas con desnutrición aguda sin complicaciones médicas asociadas. Además, que incluya la experiencia regional en este tema que pueden aportar médicos pediatras, médicos, enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, psicólogos, agentes comunitarios y demás trabajadores de la salud colombianos. Dados los retos que aún afronta el sistema de salud colombiano en materia de acceso efectivo, oportunidad, calidad e integralidad de los servicios de salud, desde el Ministerio de Salud y Protección Social MSPS se ha venido construyendo un modelo de atención integral en salud, bajo el cual se tengan en cuenta las particularidades del territorio nacional 5. El modelo integra cuatro enfoques: i) la atención primaria en salud (APS), como mecanismo de articulación de las acciones de salud pública, promoción de la salud y atención de la enfermedad; ii) la salud familiar y comunitaria, como enfoque de intervención en los servicios básicos o primarios y la coordinación del flujo de usuarios a través del sistema; iii) la gestión integral del riesgo en salud, como actividad central de los agentes del sistema, para la minimización del riesgo y mitigación del daño, con énfasis en usuarios con patologías 5 De acuerdo con el artículo 65 del Plan Nacional de Desarrollo : Todos por un nuevo país, El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), dentro del marco de la Ley Estatutaria en Salud así como las demás leyes vigentes, definirá la política en salud que recibirá la población residente en el territorio colombiano, la cual será de obligatorio cumplimiento para los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y de las demás entidades que tengan a su cargo acciones en salud, en el marco de sus competencias y funciones. El MSPS realizará la adaptación de esta política en los ámbitos territoriales con población dispersa, rural y urbana. 14

15 crónicas; y iv) enfoque diferencial para adaptar el modelo a cada uno de los contextos poblacionales (indígenas, negritudes, raizales, desplazados, entre otros 6 ) y territoriales (urbano, rural y disperso), dentro de las competencias y recursos asignados a cada uno de los agentes del sistema. La puesta en marcha del modelo incluye, entre otros, la implementación de rutas de atención integral, las cuales determinan los riesgos colectivos e individuales, así como las intervenciones que han sido seleccionadas para minimizar el riesgo en salud y manejar la enfermedad, así como sus potenciales secuelas 7. Entre las rutas que se vienen construyendo, se encuentra la Ruta integral de atención a las alteraciones nutricionales, la cual orienta el proceso de atención de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en los casos de malnutrición. Es en el marco de esta ruta que opera el presente Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad. La atención nutricional de un niño o niña con desnutrición aguda depende de las condiciones iniciales en las que sea identificado el niño o niña, en la evaluación médica y nutricional que realiza un equipo de salud previamente capacitado, se define la intervención, la cual puede ser intrahospitalaria o comunitaria. En todos los casos se requiere de la participación de la familia, así como la vinculación de las comunidades en alta vulnerabilidad a programas de complementación alimentaria y restablecimiento de medios de vida, con el fin de garantizar la disponibilidad y el acceso permanente a los alimentos. Por lo anterior, se proponen los lineamientos de manejo integrado actualizados cuyo fin es orientar a los diferentes trabajadores de la salud y del área social en el manejo de la desnutrición aguda moderada y severa, la cual es multicausal y requiere la intervención oportuna e idónea a fin de disminuir la mortalidad y la aparición de nuevos casos; reduciendo las consecuencias a corto y largo plazo que tiene esta enfermedad prevenible. El presente documento incluye en su primer capítulo las bases conceptuales para comprender los aspectos relacionados con la desnutrición, la desnutrición aguda, tales como 6 El enfoque diferencial se concertará con las instancias definidas para cada uno de los grupos étnicos. En particular, en el caso de los y pueblos indígenas, ésta concertación se dará en el marco del SISPI. 7 Las rutas de atención integral incluyen: i) el conjunto de acciones poblacionales, colectivas e individuales a ser realizadas, ii) los destinatarios, iii) los entornos donde se desarrollan, iv) los responsables de su ejecución, v) las guías de práctica clínica adoptadas por el país, vi) normas técnico científicas y administrativas, vii) los hitos o hechos clave en las distintas etapas del cuidado, viii) el tipo de institución responsable de la intervención, ix) el tipo de tecnología x) las principales decisiones de seguimiento y xi) los desenlaces; es decir, los resultados posibles de la gestión de intervenciones y tecnología, para dar paso a la gestión por desempeño y resultados establecida por Ley (véase: MSPS lineamientos generales para el desarrollo del modelo integral en atención salud para el sistema general de seguridad social en salud SGSSS. Colombia

16 la clasificación nutricional y las alteraciones fisiológicas y metabólicas que suceden en la desnutrición aguda, la evaluación antropométrica y la clasificación del estado nutricional. En el segundo capítulo se revisan las consideraciones en la identificación, manejo y seguimiento a los niños y niñas con desnutrición aguda moderada y severa; que deben tener en cuenta las instituciones y sus equipos interdisciplinarios, ya que hay diferentes entornos y momentos en donde se puede dar una respuesta efectiva, según las competencias sectoriales. En el tercer capítulo se menciona lo relacionado con el manejo comunitario de la desnutrición aguda moderada y severa sin complicaciones médicas asociadas, el cual cuenta con evidencia cada día más robusta sobre su costo efectividad ya que es un modelo de atención que no se centra en la infraestructura de los servicios de salud (hospitales, clínicas o centros de recuperación nutricional) sino en equipos de salud que prestan sus servicios de salud y hacen seguimiento periódico médico y nutricional en comunidades rurales dispersas. A su vez, tiene un alto componente de participación comunitaria y familiar en la identificación, manejo y monitoreo no sólo a la desnutrición aguda, sino a los problemas de salud que se presenten, garantizando así la sostenibilidad y el empoderamiento de las comunidades en la garantía del derecho a la salud y al desarrollo integral de sus niños y niñas. En el cuarto capítulo se aborda lo referente al manejo intrahospitalario de la desnutrición aguda moderada y severa con complicaciones médicas asociadas, basado en el documento de la OMS Directrices para el tratamiento intrahospitalario de los niños con malnutrición grave y otros protocolos nacionales; donde se incluyen los diez pasos del tratamiento sistemático, el manejo de choque y el manejo de las deficiencias asociadas a la desnutrición aguda, incluyendo los aspectos de actualización a los diferentes temas propuestos por la OMS en su documento de 2013 "Actualización sobre el Manejo de la Desnutrición aguda severa en lactantes y niños mayores". Por último, en el quinto capítulo se describe lo relacionado con las acciones complementarias para garantizar que las familias y comunidades tengan disponibilidad, acceso y consumo de los alimentos, acceso a los servicios de salud, medios de vida, agua segura y permanente; que son la base para la garantía de los derechos básicos, la seguridad alimentaria y nutricional, y por supuesto, de la reducción de la desnutrición infantil. 16

17 Antecedentes La desnutrición aguda moderada, se determina cuando el puntaje Z del indicador Peso para la Talla está entre 2 y 3DE y la desnutrición aguda severa cuando está por debajo de 3DE en el mismo indicador. Los niños y niñas que la presentan tienen mayor probabilidad de presentar enfermedades infecciosas y muerte. A nivel mundial en 2011, había 52 millones de niños y niñas menores de 5 años con desnutrición aguda moderada o severa. Más de 29 millones de niños y niñas menores de cinco años, es decir aproximadamente un 5%, sufrían desnutrición aguda severa. (UNICEF, 2013, pág. 13). Si bien una cantidad considerable de los 52 millones de niños y niñas con desnutrición aguda a nivel mundial, viven en países donde hay inseguridad alimentaria y las crisis prolongadas exacerban su vulnerabilidad; la mayoría de niños y niñas son afectados por factores como i) la alta prevalencia de enfermedades infecciosas y, ii) la baja capacidad de realizar atención en salud acorde al contexto social y cultural; son fundamentales para reducir la desnutrición aguda. (UNICEF, 2013, pág. 13) En Colombia, las tasas de mortalidad infantil se han reducido con los años entre el 2005 y el 2012 se pasó de 15.9 a 12.1 muertes por cada 1000 nacidos vivos 8 ; sin embargo, aún persisten diferencias entre zonas; por ejemplo, para el año 2011 los departamentos de Vaupés, Guainía, Vichada, Nariño, Meta, Magdalena, La Guajira, Chocó, Córdoba y Atlántico, tuvieron tasas más altas que el dato nacional. En cuanto a la mortalidad por desnutrición en la Tabla 1, se indica el comportamiento entre el 2008 y 2014 por departamento el número de defunciones asociados a la situación nutricional de los niños y niñas. La Guajira, Magdalena, Córdoba, Bolívar y Cesar reportan el mayor número de casos principalmente en niños y niñas menores de 1 año, a pesar del subregistro que tiene la morbimortalidad asociada a la desnutrición. 8 Estadísticas vitales DANE. Disponible en: y registros vitales/nacimientos ydefunciones/nacimientos y defunciones. Consultado el 1 Abril de

18 Tabla 1. Defunciones asociadas a deficiencias nutricionales y anemias nutricionales por departamento y años en niños y niñas menores de 5 años Cód Departamento Menores de 1 año 1 a 4 años p 2014p p 2014p 00 Nacional La Guajira Magdalena Antioquia Atlántico Córdoba Bolívar Cesar Caquetá Bogotá Meta Chocó Nariño Valle del Cauca Vichada Santander Cundinamarca Tolima Norte de Santander Cauca Sucre Huila Boyacá Guainía Vaupés Risaralda Amazonas Caldas Putumayo Quindío Arauca Guaviare Casanare San Andrés Extranjero Sin Información Fuente: UNICEF, Con base en estadísticas vitales DANE Si bien la prevalencia de desnutrición aguda en Colombia es de 0.9% 9, situaciones como el bajo acceso a los alimentos, el conflicto armado, el desplazamiento forzado y el cambio climático, han afectado a unas regiones del país más que otras. De acuerdo con las evaluaciones de necesidades que han realizado algunas agencias de Naciones Unidas han reportado porcentajes de desnutrición aguda más altas en comunidades indígenas dispersas de los departamentos de La Guajira, Chocó, Putumayo y Nariño Encuesta Nacional de la Situación Nutricional Cluster de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Disponible en: 18

19 Unicef 11 en el marco de atención y trabajo conjunto a nivel territorial en poblaciones indígenas, ha encontrado en departamentos como La Guajira porcentajes de desnutrición aguda hasta del 12%, desnutrición crónica mayor al 70% (Prevalencia Nacional: 13.2% ENSIN 2010) y porcentajes de anemia que superan el 60% (Prevalencia Nacional: 27.5% ENSIN 2010); sin embargo, más allá de su condición étnica, se presentan determinantes comunes en esta población como el bajo acceso que tienen estas comunidades a agua apta para consumo humano y alimentos, saneamiento básico e higiene, embarazos adolescentes, periodos intergenésicos cortos, prácticas inadecuadas en lactancia materna, bajo acceso a servicios de salud, bajo nivel educativo de la madre, entre muchos factores. 11 Ibíd. 19

20 Propósito del lineamiento El presente lineamiento de manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa busca proveer una herramienta de apoyo a los trabajadores de salud en la adecuada identificación y tratamiento tanto de la desnutrición aguda moderada (Entre 2 y 3 DE en el indicador Peso para la Talla) y desnutrición aguda severa (por debajo de 3 DE en el indicador Peso para la Talla). El cumplimiento de las directrices propuestas en este lineamiento, ligado la extensión y prestación de los servicios de salud en las comunidades, es decir, hacia la atención en salud y nutrición extramural; puede contribuir significativamente a la identificación oportuna y a la reducción de la tasa de morbimortalidad asociada a la desnutrición aguda en niños y niñas menores de cinco años de edad. Alcance del lineamiento Este lineamiento aplica a los niños y niñas con desnutrición aguda moderada y severa diagnosticados según los criterios definidos en la Tabla 4, donde la causa principal de la desnutrición es el déficit de la ingesta asociado a condiciones de inseguridad alimentaria y nutricional en las comunidades. Excluye las siguientes condiciones: Niños y niñas con desnutrición aguda moderada y severa originada por enfermedades que comprometen la función cardiaca, pulmonar, gastrointestinal, renal, metabólica o neurológicas, tales como cardiopatías congénitas severas, fibrosis quística, síndromes de malabsorción, insuficiencia renal, errores congénitos del metabolismo, compromisos neurológicos que afectan el proceso de alimentación p.e el síndrome del niño hipotónico; que demandan manejo médico y nutricional especial. Estos niños y niñas requieren una valoración de los especialistas en pediatría quienes decidirán con base en el manejo individualizado, si aplican al manejo contemplado en este lineamiento. 20

21 CAPÍTULO I. Bases conceptuales 1. Desnutrición La desnutrición como enfermedad de origen social es la expresión última de la situación de inseguridad alimentaria y nutricional de una población, que afecta principalmente a los niños y a las niñas. Se caracteriza por un deterioro de la composición corporal y alteración sistemática de las funciones orgánicas y psicosociales que en algunos casos son irreversibles. Dichas alteraciones dependen de la edad de iniciación del déficit y de la calidad de la dieta consumida, que puede ser insuficiente en energía y nutrientes, o aportar mayor cantidad de energía pero ser deficiente en proteína y demás nutrientes. Además, quienes padecen la desnutrición generalmente viven en ambientes insalubres que favorecen la presencia de enfermedades infecciosas para las cuáles el niño o niña con desnutrición tiene una respuesta inmunológica débil que fácilmente lo convierte en una condición de alta vulnerabilidad para la muerte. El tipo y la severidad de la desnutrición se clasifican a través de indicadores antropométricos y signos clínicos. En Colombia, los indicadores antropométricos: Peso para la talla (P/T), Talla para la edad (T/E), Peso para la Edad (P/E) y el IMC para la edad (IMC/E) se interpretan según los puntos de corte definidos en la Resolución 2121 de 2010 (Tabla 3). Además se deben tener en cuenta factores fisiológicos, psicosociales, económicos y ambientales que estén incidiendo en la condición de déficit de los niños y niñas. De acuerdo con el documento de directrices preliminares para el manejo integral de la desnutrición aguda severa, hay tres formas de desnutrición (Government of Southern Sudan, Ministry of Health, 2009, pág. 2): a. Desnutrición aguda: Se presenta cuando el puntaje Z del indicador P/T está por debajo de 2DE, es decir que incluye la desnutrición aguda moderada y la desnutrición aguda severa; y está asociada a una pérdida de peso reciente y acelerada u otro tipo de incapacidad para ganar peso dada en la mayoría de los casos, por un bajo consumo de alimentos o la presencia de enfermedades infecciosas. b. Retraso del crecimiento: Se presenta cuando el puntaje Z del indicador T/E está por debajo de 2DE y está asociado a problemas prolongados y persistentes que afectan negativamente el crecimiento infantil, entre ellos se destacan el bajo peso materno, bajo peso y talla al nacer, prácticas en lactancia materna y alimentación complementaria inadecuadas, enfermedades infecciosas recurrentes, bajo acceso a agua apta para consumo humano, entre otros. 21

22 c. Deficiencias de micronutrientes: Se producen cuando las personas no tienen acceso a alimentos fuentes de éstos tales como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados; en general, se debe a su alto costo o no están disponibles a nivel local. Las deficiencias de micronutrientes aumentan el riesgo de presentar enfermedades infecciosas y de morir por diarrea, sarampión, malaria y neumonía; las cuales a su vez, son las 10 principales causas de morbilidad a nivel mundial. (World Health Organization, World Food Programme, UNICEF, 2007, pág. 1) Las tres formas pueden aparecer aislada o combinada, pero es frecuente la superposición en un mismo niño o niña o en una población. 2. Desnutrición Aguda Como se indicó anteriormente, este tipo de desnutrición se presenta cuando el puntaje Z del indicador P/T está por debajo de 2DE sin considerar su edad. La anorexia o falta de apetito, la presencia de edema y las complicaciones médicas son signos clínicos que indican la severidad de la desnutrición aguda (Ministry of Public Health of Afghanistan, 2014, pág. 8) y su presentación depende de las condiciones de seguridad o inseguridad alimentaria y nutricional de la familia y comunidad en la que se desarrolla el niño o niña. Las dos severidades de la desnutrición aguda asociadas a un mayor riesgo de mortalidad más alta son: (Government of Southern Sudan, Ministry of Health, 2009, pág. 2): Desnutrición aguda moderada, se determina cuando el puntaje Z del indicador P/T está entre 2 y 3DE y puede acompañarse de delgadez o emaciación moderada debido a la pérdida reciente de peso. Desnutrición aguda severa, se determina cuando el puntaje Z del indicador P/T está por debajo de 3DE, también puede acompañarse de edemas bilaterales, emaciación grave y otros signos clínicos como la falta de apetito. Los siguientes términos se utilizan para describir las manifestaciones clínicas de la desnutrición aguda severa (World Health Organization, 2000, pág. 11) : El marasmo, que se caracteriza por atrofia severa de la masa grasa y muscular, los cuales el cuerpo ha utilizado como fuente de energía, dejando "los huesos forrados en la piel". El Kwashiorkor, se caracteriza esencialmente por el edema bilateral (que suele comenzar en los pies y piernas), disminución del peso corporal que se encuentra 22

23 enmascarado por el edema. Y puede estar acompañado de erupciones en la piel y/o cambios en el color del pelo (de color grisáceo o rojizo) los cuales están asociados a deficiencias nutricionales específicas. Marasmo kwashiorkor caracterizado por una combinación de emaciación grave y edema bilateral. Esta es una forma muy severa de desnutrición aguda. 3. Fisiopatología de la desnutrición aguda 12 Para el estudio de las alteraciones funcionales encontradas en la desnutrición aguda severa es importante saber que este tipo de desnutrición se presenta en dos formas clínicas diferentes (marasmo y kwashiorkor), con etiología diferente, no dependiente de la edad y que solo el estudio de estas formas puras permite comprender el grado y tipo de alteraciones funcionales encontradas y sus implicaciones en la recuperación nutricional. En la práctica, la mayoría de las veces, estos dos cuadros se sobreponen predominando unas veces los signos de kwashiorkor y en otras los signos de marasmo. Por otra parte, los cuadros de marasmo o kwashiorkor se presentan independientes de la edad de los niños y los mecanismos adaptativos también varían de acuerdo con la edad de inicio de la desnutrición y con los factores etiológicos. Cada caso de desnutrición aguda es particular, porque son diferentes las deficiencias relativas de nutrientes que son dependientes de los factores ambientales que influyeron en su génesis y de las variaciones regionales que determinan la realidad geográfica y cultural en la cual se presenta la esta enfermedad. A partir de este momento se describen las formas clínicas de desnutrición aguda severa denominadas marasmo y kwashiorkor sobre las que se han estudiado sus condiciones fisiopatológicas. El marasmo es visto en niños y niñas lactantes pequeños, con lactancia materna insuficiente y quienes han presentado cuadros agregados de diarrea y vómito, se observa que la alimentación es insuficiente en calorías y proteínas así como en los demás nutrientes; mientras que el Kwashiorkor se ha descrito en niños mayores, quienes dejan la lactancia materna o es mínima y es reemplazada por los alimentos habituales por su medio ambiente socioeconómico y cultural. Esta alimentación no suministra la cantidad de proteínas necesaria para el mantenimiento del crecimiento y demás funciones, aun cuando puede aportar las calorías normales (o casi normales) en forma de carbohidratos. 12 Basado en (Mönckeberg, 1988) 23

24 En los dos casos la dieta es deficiente en el aporte de proteínas para satisfacer las necesidades de crecimiento, pero difieren en su aporte de calorías. Mientras en los niños y niñas que presentan marasmo, el aporte calórico es bajo, en los niños con Kwashiorkor el aporte calórico puede ser normal o casi normal. Se ha observado que los niños y niñas con marasmo que reciben una dieta baja en proteínas y en calorías, que se encuentran libres de infecciones pueden permanecer meses y aún años en esta condición, ajustando su ritmo de crecimiento y otras funciones a la ingesta baja en todos los nutrientes. En cambio el niño o niña que recibe una dieta baja en proteínas pero normal en calorías, en menos de 20 días, desencadena las manifestaciones clínicas del Kwashiorkor (edema nutricional), permitiendo ver que una dieta baja en proteína pero normal en calorías y permite menor elasticidad en los mecanismos adaptativos. Mecanismos adaptativos observados en el marasmo Se observan cambios adaptativos regidos por el sistema endocrino dirigidos desde el hipotálamo, que buscan preservar la vida en condiciones restrictivas graves, sacrificando y/o disminuyendo la eficiencia de algunas funciones secundarias en beneficio de las funciones vitales. La economía sustancial de energía se refleja en disminución de la actividad física, disminución del metabolismo basal, con reducción de la actividad de todos órganos, tejidos, células, enzimas. La mayor reducción del gasto calórico la logra con el retardo en la actividad de la bomba Na, K, ATP asa, su actividad junto con la de los fenómenos de transporte ligados a esta consume un tercio de la energía del metabolismo basal (este hecho produce el aumento del contenido de sodio intracelular y el descenso del potasio dentro de la célula). Además se observa disminución y hasta detención del crecimiento como la función que consume mayor cantidad de nutrientes y energía. Durante este periodo el balance de nitrógeno es negativo o débilmente positivo, la absorción de nitrógeno es normal, pero las pérdidas de nitrógeno son altas (éstas explican el balance negativo de nitrógeno). Cuando el marasmo se ha prolongado por varios meses, la recuperación nutricional se demora en iniciarse a pesar de una dieta adecuada, no se observa aumento de peso, de estar libre de infecciones y parásitos. En el intestino se encuentran pocos cambios histológicos, pero es llamativa la disminución del índice mitótico, que se reduce a un tercio de lo normal, de tal manera que las criptas de Lieberkuhn son un tercio de lo observado en niños y niñas sin desnutrición. Estos niños no presentan esteatorrea y la absorción de los demás nutrientes es casi normal. Las alteraciones hematológicas no son significativas, no se aprecia deficiencia de hierro, la vida media del glóbulo rojo es normal, es claro que al detener el crecimiento se disminuyen las necesidades de hierro. La deficiencia de hierro se hace manifiesta una vez que se reinicie 24

25 el crecimiento. En lactantes marasmáticos se ha descrito anemia refractaria al tratamiento con hierro, microcítica, acompañada de leucopenia, neutropenia y anormalidades óseas, que se acompaña de bajo cobre plasmático y disminución de la ceruloplasmina. A esta última condición son más susceptibles los niños y niñas marasmáticos que nunca han recibido lactancia materna, así como aquellos que tienen historia de diarreas previas y han respondido adecuadamente a la suplementación con cobre. Estas deficiencias de nutrientes en el marasmo se hacen más evidentes cuando se inicia la recuperación y comienza la rápida ganancia de peso. El niño o niña con marasmo no presenta signos clínicos atribuibles a deficiencia de vitaminas, la piel es fina, las mucosas son rosadas y no muestran lesiones; la concentración plasmática de vitamina A es normal, la síntesis de las proteínas transportadoras es suficiente para atender la demanda. Tampoco presenta hígado graso, porque hace una síntesis de apoproteínas (beta globulinas) que atiende las demandas de síntesis de lipoproteínas de baja densidad para movilizar los triglicéridos del hígado hacia los tejidos periféricos. No presenta edema, ni cursa con hipoalbuminemia, porque mantiene una síntesis baja pero adecuada a sus circunstancias de proteínas hepáticas de exportación. En el marasmo se observa un aumento en la vida media de las proteínas plasmáticas. El cuadro clínico del niño o niña con marasmo parece depender de la edad en la que se presente. En los lactantes pequeños, la piel es fina, las mucosas rosadas, el pelo es fino pero firme, en la extremidades no hay edema y por el contrario se ven muy enflaquecidas por la atrofia muscular y desaparición del panículo adiposo. La pared abdominal se ve delgada y muchas veces se visualizan las asas intestinales. Mecanismos adaptativos observados en el kwashiorkor En el niño con kwashiorkor el aporte normal o casi normal de calorías, mantiene la maquinaria metabólica en adecuadas condiciones de funcionamiento; sin embargo el bajo aporte de proteínas en la dieta provoca mecanismos adaptativos en el metabolismo de las proteínas como disminución de la excreción urinaria de nitrógeno (ahorro de nitrógeno), se observan cambios en la distribución protéica en los diferentes tejidos del organismo, por ejemplo, disminuye la síntesis de proteínas en el músculo, los aminoácidos liberados producto del catabolismo se utilizan con mayor eficiencia para nueva síntesis de proteína; las proteínas plasmáticas mantienen su vida media normal, pero si el déficit persiste en el tiempo, excede los mecanismos adaptativos y aparece el edema junto con los demás signos que lo caracteriza. En relación con la fisiopatología del edema, se ha observado en animales de experimentación que una dieta baja en proteínas produce disminución del DNA mensajero para la albúmina. 25

26 En los niños y niñas con edema, se acompaña siempre de hipoalbuminemia e hipoproteinemia. Las lesiones en el intestino de los niños y niñas con kwashiorkor son intensas, se presenta un daño de moderado a severo con aplanamiento total de la superficie por borramiento de las vellosidades. Las criptas de Lieberkuhn aparacen alargadas y llegan hasta la superficie. La transición al epitelio superficial presenta daño en los enterocitos, altura disminuida, ribete estriado delgado y con infiltración grasa. Estas alteraciones intestinales se manifiestan en malabsorción con esteatorrea. Durante la realimentación estos niños presentan un número mayor de deposiciones como reflejo clínico de esta condición. En los niños con Kwashiorkor las alteraciones hematológicas son un signo constante y prominente, generalmente debidas a deficiencia de hierro y folatos. La vida media del glóbulo rojo se encuentra disminuida por alteraciones de la membrana, la cual es más frágil al ataque por radicales libres; se ha encontrado una actividad muy baja de dos enzimas con potencial antioxidante: superóxido dismutasa (dependiente de cobre) y la glutatión peroxidasa (dependiente de selenio). El bajo potencial antioxidante observado se atribuye al déficit de nutrientes como los carotenos, selenio, vitaminas C y E. Se ha encontrado en la médula ósea, retardo de la hemoglobinización y cambios magaloblásticos. Con frecuencia se encuentra deficiencia de vitamina B 12. Los cambios en el color y textura del pelo, lesiones en el piel, alteraciones en las mucosas como glositis, estomatitis traducen deficiencias múltiples de vitaminas. Estas lesiones pueden resolverse con el regreso a una dieta progresivamente adecuada en proteínas y demás nutrientes. Los niveles séricos de vitamina A se encuentran disminuidos, sin embargo los depósitos de vitamina A en el hígado pueden ser normales, con una dieta que estimule la síntesis de proteínas transportadoras estos niveles regresan a la normalidad. El hígado graso es otro hallazgo constante en los niños con kwashiorkor, con acumulación principalmente de triglicéridos que son incapaces de migrar por dificultades para la síntesis de apoproteína y por ende de lipoproteínas de baja densidad que facilitan su exportación hacia los tejidos periféricos. En el niño o niña con desnutrición aguda las infecciones son muy frecuentes y contribuyen a agravar el déficit. No es raro que una infección constituya el episodio final que lleva a la muerte al niño. Se han descrito muchas alteraciones en el sistema de defensa del niño o niña que explican su alta vulnerabilidad a las infecciones. Estas alteraciones afectan los mecanismos específicos y los no específicos. Las alteraciones en la piel y la integridad de las mucosas, la disminución de la lisozima en la saliva, en las lágrimas, en los leucocitos polimorfonucleares; la disminución de la actividad total del complemento hemolítico entre otras alteraciones observadas en la inmunidad inespecífica; de igual manera se describen 26

27 alteraciones en la inmunidad específica, en pacientes con marasmo se ha descrito la atrofia del timo y de otras estructuras linfáticas; reacción cutánea de hipersensibilidad retardada, disminución de las células formadoras de rosetas, disminución de la proliferación de linfocitos frente a la fitohemaglutinina, disminución de la producción de linfoquinas, la reactividad de los linfocitos a los aloantígenos está significativamente reducida. También se sugiere que la producción de interleukina 1 está disminuida, entre otras alteraciones. Es de anotar que estas alteraciones regresan a la normalidad con la recuperación nutricional. Fisiopatología del edema mecanismos que explican la presencia de edema en la desnutrición severa (Kwashiorkor) Presencia de hipoalbuminemia (baja capacidad de síntesis) que disminuye la presión oncótica intravascular y facilita la salida de agua del espacio vascular al intersticio. Cuando se presenta una disminución del gasto cardiaco, este se traduce en una disminución de la tasa de filtración glomerular, lo cual lleva a un incremento en la producción de renina y por lo tanto, en los niveles de angiotensina y aldosterona; resultando en un aumento en la reabsorción de sodio e incremento en la excreción de potasio, la retención de sodio induce a su vez expansión del líquido extracelular y como consecuencia mayor producción de edema. Adicionalmente con el aumento de las noxas infecciosas, hay aumento en la producción de radicales libres, que cursa simultáneamente con una disminución en la dieta de factores protectores de radicales libres (nutrientes anti oxidantes: Vitamina A, E y C, así como ácidos grasos esenciales poli insaturados) y una disminución de glutatión. El resultado es una pérdida del balance entre radicales libres y anti oxidantes, que lleva a que los primeros se acumulen en las células y produzcan daño de las membranas celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la permeabilidad capilar lo que permite el paso de líquido del espacio vascular al intersticial. En resumen Aumento de la presión hidrostática intravascular por retención de sodio y agua con disminución de potasio (hiperreninemia). Disminución de la presión oncótica intravascular (hipoalbuminemia) Aumento en la permeabilidad capilar (daño oxidativo por desbalance de radicales libres/antioxidantes). Adaptación (Marenco, 2015) de (Waterlow, 1996). Alteraciones en el cerebro en la desnutrición precoz Como el cerebro es el órgano que crece más rápidamente en los primeros meses de vida, la desnutrición temprana afecta este proceso, se puede evidenciar disminución en el perímetro cefálico. Desde el punto de vista clínico es claro el compromiso del niño con marasmo temprano, mostrando apatía e indiferencia por el medio ambiente. La reacción ante un 27