What is the overall deductible? Are there other deductibles for specific services? Is there an out-ofpocket

Transcripción

1 BridgeSpan Health Company: Gold 1000 Legacy Health Coverage Period: [When enrolled, the coverage period will show here] Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Individual & Eligible Family Plan Type: PPO This is only a summary. If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan document at or by calling 1 (855) Important Questions Answers Why this Matters: What is the overall deductible? Are there other deductibles for specific services? Is there an out-ofpocket limit on my expenses? What is not included in the out-of-pocket limit? Does this plan use a network of providers? Do I need a referral to see a specialist? Are there services this plan doesn t cover? In-network: $1,000 insured / $2,000 family per calendar year. Out-of-network: $5,000 insured / $10,000 family per calendar year. Doesn t apply to generic drugs, pediatric vision services and the following in-network services: certain preventive care, primary care and urgent care office visits. Copayments and amounts in excess of the allowed amount do not count toward the deductible. No. Yes. In-network: $5,500 insured / $11,000 family per calendar year. Out-of-network: $20,550 insured / $41,100 family per calendar year. Premiums, balance-billed charges, and health care this plan doesn t cover. Yes. See or call 1 (855) for lists of in-network or out-ofnetwork providers. No. You don t need a referral to see a specialist. Yes. You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you meet the deductible. You don t have to meet deductibles for specific services, but see the chart starting on page 2 for other costs for services this plan covers. The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for health care expenses. Even though you pay these expenses, they don t count toward the out-ofpocket limit. If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers. You can see the specialist you choose without permission from this plan. Some of the services this plan doesn t cover are listed on page 5. See your policy or plan document for additional information about excluded services. Questions: Call 1 (855) or visit us at If you aren t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary at or call 1 (855) to request a copy. Page 1

2 Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service. Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if the plan s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if you haven t met your deductible. The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.) This plan may encourage you to use in-network providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts. Common Medical Event If you visit a health care provider s office or clinic If you have a test Services You May Need Primary care visit to treat an injury or illness Specialist visit Other practitioner office visit Preventive care/ screening/immunization Diagnostic test (x-ray, blood work) Imaging (CT/PET scans, MRIs) Your Cost If You Use an In-network Provider $20 copay / visit, other services 20% coinsurance $45 copay / visit, other services 20% coinsurance Your Cost If You Use an Out-ofnetwork Provider 50% coinsurance 50% coinsurance 20% coinsurance 50% coinsurance Limitations & Exceptions Copayment applies to each in-network office visit only, deductible waived. All other services are covered at the coinsurance specified, after deductible. Coverage is limited to 12 acupuncture visits / year. Coverage is limited to 10 spinal manipulations / year. No charge 50% coinsurance none 20% coinsurance 50% coinsurance none 20% coinsurance 50% coinsurance none Page 2

3 Common Medical Event If you need drugs to treat your illness or condition More information about prescription drug coverage is available at catamaranrx.com/rxcla im/ctr/ehb3% pdf. If you have outpatient surgery Services You May Need Generic drugs Preferred brand drugs Non-preferred brand drugs Specialty drugs Facility fee (e.g., ambulatory surgery center) Physician/surgeon fees Your Cost If You Use an In-network Provider Your Cost If You Use an Out-ofnetwork Provider $8 copay* / generic retail prescription $16 copay / generic mail order prescription $8 copay / generic self-administrable cancer chemotherapy drug prescription 30% coinsurance** / category 1 retail prescription 25% coinsurance / category 1 mail order prescription 20% coinsurance / category 1 self-administrable cancer chemotherapy drug prescription 50% coinsurance** / category 2 retail prescription 40% coinsurance / category 2 mail order prescription 20% coinsurance / category 2 self-administrable cancer chemotherapy drug prescription 40% coinsurance / specialty drug prescription 20% coinsurance / specialty self-administrable cancer chemotherapy drug prescription 10% coinsurance for ambulatory surgery centers; 20% coinsurance for other facilities 10% coinsurance for ambulatory surgery centers; 20% coinsurance for other facilities Limitations & Exceptions No coverage for prescription drugs not on the Essential Formulary or prescription drugs from an out-ofnetwork pharmacy. Coverage is limited to a 90-day supply retail (1 copay per 30-day supply) or mail order. Coverage is limited to a 30-day supply for injectable drugs, specialty drugs and self-administrable cancer chemotherapy drugs. Deductible waived for generic drugs and immunizations at a participating pharmacy. No charge for FDA-approved women s contraceptives prescribed by a health care provider. Coverage includes generic tobacco use cessation drugs when obtained with a prescription order. The first fill is allowed at a retail pharmacy for specialty drugs. Additional fills must be provided at a specialty pharmacy. Specialty self-administrable cancer chemotherapy drugs must be purchased at a specialty pharmacy. *$5 discount if filled at a Preferred Pharmacy. **5% discount if filled at a Preferred Pharmacy. 50% coinsurance none 50% coinsurance none Page 3

4 Common Medical Event If you need immediate medical attention If you have a hospital stay If you have mental health, behavioral health, or substance abuse needs If you are pregnant If you need help recovering or have other special health needs Services You May Need Emergency room services Emergency medical transportation Urgent care Your Cost If You Use an In-network Provider $45 copay / visit, other services covered the same as the If you have a test Common Medical Events. Your Cost If You Use an Out-ofnetwork Provider Limitations & Exceptions 20% coinsurance none 20% coinsurance none 50% coinsurance Copayment applies to each in-network urgent care visit only, deductible waived. Facility fee (e.g., hospital room) 20% coinsurance 50% coinsurance none Physician/surgeon fee 20% coinsurance 50% coinsurance none Mental/Behavioral health outpatient 20% coinsurance 50% coinsurance services Mental/Behavioral 20% coinsurance 50% coinsurance health inpatient services none Substance use disorder outpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance Substance use disorder inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance Prenatal and postnatal care 20% coinsurance 50% coinsurance Delivery and all inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance none Home health care 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 130 visits / year. Rehabilitation services 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 30 inpatient days / year. Coverage is limited to 25 outpatient visits / year. Coverage for habilitative services is limited to 30 inpatient days / year. Coverage for habilitative services Habilitation services 20% coinsurance 50% coinsurance is limited to 25 outpatient visits / year. Coverage for neurodevelopmental therapy is limited to 25 outpatient visits / year. Page 4

5 Common Medical Event If your child needs dental or eye care Services You May Need Your Cost If You Use an In-network Provider Your Cost If You Use an Out-ofnetwork Provider Limitations & Exceptions Skilled nursing care 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 60 inpatient days / year. Durable medical equipment 20% coinsurance 50% coinsurance none Hospice service 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 14 respite days / lifetime. Eye exam No charge No charge Coverage is limited to insureds under the age of 19. Coverage is limited to one routine exam / year. Coverage is limited to insureds under the age of 19. Glasses No charge No charge Coverage is limited to one pair of lenses (2 lenses) and one frame / year. Dental check-up Not covered Not covered none Excluded Services & Other Covered Services: Services Your Plan Does NOT Cover (This isn t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.) Bariatric surgery Cosmetic surgery, except congenital anomalies Dental care (Adult) Hearing aids Infertility treatment Long-term care Non-emergency care when traveling outside the U.S. Private-duty nursing Routine eye care (Adult) Routine foot care Vision hardware (Adult) Weight loss programs Other Covered Services (This isn t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these services.) Acupuncture Chiropractic care Termination of pregnancy Page 5

6 Your Rights to Continue Coverage: Federal and State laws may provide protections that allow you to keep this health insurance coverage as long as you pay your premium. There are exceptions, however, such as if: You commit fraud The insurer stops offering services in the State You move outside of the coverage area For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1 (855) You may also contact your state insurance department at 1 (800) or Your Grievance and Appeals Rights: Contact the Washington State Office of the Insurance Commissioner at 1 (800) or Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage? The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as minimum essential coverage. This plan or policy does provide minimum essential coverage. Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard? In order for certain types of health coverage (for example, individually purchased insurance or job-based coverage) to qualify as minimum essential coverage, the plan must pay, on average, at least 60 percent of allowed charges for covered services. This is called the minimum value standard. This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides. Language Access Services: SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (855) To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page. Page 6

7 About these Coverage Examples: These examples show how this plan might cover medical care in given situations. Use these examples to see, in general, how much financial protection a sample patient might get if they are covered under different plans. This is not a cost estimator. Don t use these examples to estimate your actual costs under this plan. The actual care you receive will be different from these examples, and the cost of that care will also be different. See the next page for important information about these examples. Having a baby (normal delivery) Amount owed to providers: $7,540 Plan pays: $5,130 Patient pays: $2,410 Sample care costs: Hospital charges (mother) $2,700 Routine obstetric care $2,100 Hospital charges (baby) $900 Anesthesia $900 Laboratory tests $500 Prescriptions $200 Radiology $200 Vaccines, other preventive $40 Total $7,540 Patient pays: Deductibles $1,000 Copays $10 Coinsurance $1,250 Limits or exclusions $150 Total $2,410 Managing type 2 diabetes (routine maintenance of a well-controlled condition) Amount owed to providers: $5,400 Plan pays: $3,320 Patient pays: $2,080 Sample care costs: Prescriptions $2,900 Medical Equipment and Supplies $1,300 Office Visits and Procedures $700 Education $300 Laboratory tests $100 Vaccines, other preventive $100 Total $5,400 Patient pays: Deductibles $1,000 Copays $330 Coinsurance $710 Limits or exclusions $40 Total $2,080 Page 7

8 Questions and answers about the Coverage Examples: What are some of the assumptions behind the Coverage Examples? Costs don t include premiums. Sample care costs are based on national averages supplied by the U.S. Department of Health and Human Services, and aren t specific to a particular geographic area or health plan. The patient s condition was not an excluded or preexisting condition. All services and treatments started and ended in the same coverage period. There are no other medical expenses for any member covered under this plan. Out-of-pocket expenses are based only on treating the condition in the example. The patient received all care from innetwork providers. If the patient had received care from out-of-network providers, costs would have been higher. What does a Coverage Example show? For each treatment situation, the Coverage Example helps you see how deductibles, copayments, and coinsurance can add up. It also helps you see what expenses might be left up to you to pay because the service or treatment isn t covered or payment is limited. Does the Coverage Example predict my own care needs? No. Treatments shown are just examples. The care you would receive for this condition could be different based on your doctor s advice, your age, how serious your condition is, and many other factors. Does the Coverage Example predict my future expenses? No. Coverage Examples are not cost estimators. You can t use the examples to estimate costs for an actual condition. They are for comparative purposes only. Your own costs will be different depending on the care you receive, the prices your providers charge, and the reimbursement your health plan allows. Can I use Coverage Examples to compare plans? Yes. When you look at the Summary of Benefits and Coverage for other plans, you ll find the same Coverage Examples. When you compare plans, check the Patient Pays box in each example. The smaller that number, the more coverage the plan provides. Are there other costs I should consider when comparing plans? Yes. An important cost is the premium you pay. Generally, the lower your premium, the more you ll pay in out-of-pocket costs, such as copayments, deductibles, and coinsurance. You should also consider contributions to accounts such as health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) or health reimbursement accounts (HRAs) that help you pay out-of-pocket expenses. Questions: Call 1 (855) or visit us at If you aren t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary at or call 1 (855) to request a copy. 8 of 8

9 BridgeSpan Health Company: Gold 1000 Legacy Health Período de cobertura: [Cuando se inscriba, el período de cobertura se mostrará aquí] Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que debe pagar Cobertura para: Individual y familia elegible Tipo de plan: PPO Este es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en o llamando al 1 (855) Preguntas importantes Respuestas Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para los servicios específicos? Existe un límite de desembolso directo sobre mis gastos? Qué no está incluido en el límite de desembolso directo? Utiliza este plan una red de proveedores? Necesito una remisión para consultar a un especialista? Hay algún servicio que este plan no cubra? Dentro de la red: $1,000 por asegurado/$2,000 por familia por año calendario. Fuera de la red: $5,000 por asegurado/$10,000 por familia por año calendario. No aplica a medicamentos genéricos, servicios de la vista pediátricos y los siguientes servicios dentro de la red: cierta atención preventiva, atención primaria y visitas de atención de urgencia al consultorio. Ni los copagos ni los montos en exceso del monto permitido cuentan para el deducible. No. Sí. Dentro de la red: $5,500 por asegurado/ $11,000 por familia por año calendario. Fuera de la red: $20,550 por asegurado/ $41,100 por familia por año calendario. Las primas, los cargos facturados por el saldo y la atención médica que este plan no cubra. Sí. Consulte o llame al 1 (855) para obtener una lista de proveedores dentro y fuera de la red. No. No necesita una remisión para consultar a un especialista. Sí. Por qué es importante esto: Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos que use. Consulte su póliza o documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla que inicia en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. Usted no tiene que cumplir con deducibles para los servicios específicos, pero consulte el cuadro que empieza en la página 2 para obtener información sobre otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de desembolso directo es lo máximo que usted pagaría durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso directo. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red, podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para los proveedores en su red. Consulte la tabla de la página 2 para conocer la forma como este plan paga a los diferentes tipos de proveedores. Puede ver al especialista que elija sin el permiso de este plan. Algunos de los servicios que no cubre este plan están detallados en la página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Tiene preguntas? Llame al 1 (855) o visítenos en Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usaron en este formulario, consulte el Glosario. Página 1 Puede ver el glosario en o llame al 1 (855) para solicitar una copia.

10 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje del monto permitido para dicho servicio. Por ejemplo si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital durante la noche es de $1,000, su pago de coaseguro del 20 % sería $200. Esto puede cambiar si usted no ha cubierto todo el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más del monto permitido, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 el monto permitido es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama facturación del saldo.) Este plan puede animarle a usar los proveedores en red al cobrarle montos de deducibles, copagos y coaseguro más bajos. Eventos médicos comunes Servicios que puede necesitar Su costo si usa un proveedor dentro de la red $20 de copago/visita, otros servicios 20% de coaseguro Su costo si usa un proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Visita al especialista Visita a la clínica de otro profesional médico $45 de copago/visita y 20% de coaseguro por otros servicios 50% de coaseguro 50% de coaseguro 20% de coaseguro 50% de coaseguro El copago aplica solo para cada visita al consultorio dentro de la red, deducible exento. El resto de servicios está cubierto al coaseguro especificado, después del deducible. La cobertura se limita a 12 visitas de acupuntura/año. La cobertura está limitada a 10 manipulaciones de la columna por año. Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas Sin cargo 50% de coaseguro ninguna Si se realiza una prueba Prueba de diagnóstico (rayos X, hematología) Imágenes (exploraciones CT/PET, MRI) 20% de coaseguro 50% de coaseguro ninguna 20% de coaseguro 50% de coaseguro ninguna Página 2

11 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información sobre la cobertura de medicamentos con receta médica está disponible en atamaranrx.com/rxclai m/ctr/ehb3% pdf. Si se somete a cirugía ambulatoria Servicios que puede necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Cargo del centro (por ejemplo, un centro de cirugía ambulatoria) Su costo si usa un proveedor dentro de la red Su costo si usa un proveedor fuera de la red $8 de copago*/receta médica genérica en farmacia minorista $16 de copago/receta médica genérica en farmacia de pedido por correo $8 de copago por medicamentos genéricos autoadministrables con receta médica para quimioterapia para el cáncer 30% de coaseguro*/receta médica categoría 1 en farmacia minorista 25% de coaseguro/receta médica categoría 1 en farmacia de pedidos por correo 20% de coaseguro medicamentos con receta médica autoadministrables categoría 1 para quimioterapia contra el cáncer 50% de coaseguro***/receta médica categoría 2 en farmacia minorista 40% de coaseguro/receta médica categoría 2 en farmacia de pedidos por correo 20% de coaseguro medicamentos con receta médica autoadministrables categoría 2 para quimioterapia contra el cáncer 40% de coaseguro/medicamento de especialidad con receta médica 20% de coaseguro medicamentos con receta médica de especialidad autoadministrables para quimioterapia contra el cáncer 10% de coaseguro por centros de cirugía ambulatoria; 20% de coaseguro por otros centros Limitaciones y excepciones Sin cobertura para medicamentos con receta médica que no están en el listado de medicamentos esencial o medicamentos con receta médica de una farmacia fuera de la red. La cobertura se limita a un suministro para 90 días en farmacia minorista (1 copago por un suministro para 30 días) o en farmacia de pedido por correo. La cobertura está limitada a un suministro para 30 días para medicamentos inyectables, medicamentos de especialidad y medicamentos autoadministrables de quimioterapia para tratamiento de cáncer. Deducible exento para medicamentos genéricos y vacunas en una farmacia participante. Sin cargo para anticonceptivos para mujeres aprobados por la FDA recetados por un proveedor de atención médica. La cobertura incluye medicamentos genéricos para dejar el tabaco, cuando se obtienen con una orden de receta médica. El primer surtido se permite en una farmacia minorista para medicamentos de especialidad. Los surtidos adicionales los debe proporcionar una farmacia especializada. Los medicamentos autoadministrables de quimioterapia para tratamiento de cáncer se deben comprar en una farmacia especializada. *$5 descuento cuando se surte en farmacia preferida. **5% descuento cuando se surte en farmacia preferida. 50% de coaseguro ninguna Página 3

12 Eventos médicos comunes Si necesita atención médica de inmediato Si lo hospitalizan Si tiene necesidades de atención de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Servicios que puede necesitar Cargos del médico/cirujano Su costo si usa un proveedor dentro de la red 10% de coaseguro por centros de cirugía ambulatoria; 20% de coaseguro por otros centros Su costo si usa un proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones 50% de coaseguro ninguna Servicios de sala de emergencia 20% de coaseguro ninguna Transporte médico de emergencia 20% de coaseguro ninguna Atención de urgencia Cargo del centro, (por ejemplo, la habitación del hospital) $45 de copago/visita, otros servicios cubiertos igual que Si se realiza una prueba Eventos médicos comunes. 50% de coaseguro El copago aplica únicamente para cada visita de atención de urgencia en la red, deducible exonerado. 20% de coaseguro 50% de coaseguro ninguna Cargos del médico/cirujano 20% de coaseguro 50% de coaseguro ninguna Servicios de salud mental/conductual para 20% de coaseguro 50% de coaseguro pacientes ambulatorios Servicios de salud mental/conductual para 20% de coaseguro 50% de coaseguro pacientes hospitalizados Servicios por abuso de ninguna sustancias de pacientes 20% de coaseguro 50% de coaseguro ambulatorios Servicios por abuso de sustancias de pacientes hospitalizados 20% de coaseguro 50% de coaseguro Atención prenatal y posnatal 20% de coaseguro 50% de coaseguro Parto y todos los servicios para ninguna 20% de coaseguro 50% de coaseguro pacientes hospitalizados Atención médica en el hogar 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura está limitada a 130 visitas/año. La cobertura está limitada a 30 días como paciente Servicios de rehabilitación 20% de coaseguro 50% de coaseguro hospitalizado/año. La cobertura se limita a 25 visitas de paciente ambulatorio/año. Página 4

13 Eventos médicos comunes Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios que puede necesitar Su costo si usa un proveedor dentro de la red Su costo si usa un proveedor fuera de la red Servicios de habilitación 20% de coaseguro 50% de coaseguro Limitaciones y excepciones La cobertura para servicios de habilitación se limita a 30 días de hospitalización/año. La cobertura para servicios de habilitación se limita a 25 visitas como paciente ambulatorio/año. La cobertura de terapia de desarrollo neurológico se limita a 25 visitas como paciente ambulatorio/año. La cobertura está limitada a 60 días como paciente hospitalizado/año. Atención de enfermería especializada 20% de coaseguro 50% de coaseguro Equipo médico duradero 20% de coaseguro 50% de coaseguro ninguna Servicio en un centro de La cobertura está limitada a 14 días de atención de 20% de coaseguro 50% de coaseguro cuidados paliativos relevo en la vida. La cobertura se limita a los asegurados menores de Examen de la vista Sin cargo Sin cargo 19 años de edad. La cobertura se limita a un examen de rutina/año. Anteojos Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a los asegurados menores de 19 años de edad. La cobertura se limita a un par lentes (2 Lentes) y una montura/año. Examen dental No está cubierto No está cubierto ninguna Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios excluidos). Cirugía bariátrica Cirugía cosmética, excepto por anomalías congénitas Cuidado dental (adulto) Aparatos auditivos Tratamiento de infertilidad Atención a largo plazo Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de EE. UU. Atención privada de enfermería Atención rutinaria de la vista (adultos) Cuidado de rutina de los pies Accesorios para la vista (adultos) Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte la política o el documento del plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos para estos servicios). Acupuntura Atención quiropráctica Terminación del embarazo Página 5

14 Sus derechos de continuación de la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro de salud siempre y cuando pague su prima. Sin embargo, existen excepciones como si: Comete fraude El asegurador deja de ofrecer servicios en el Estado Se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos de continuación de la cobertura, comuníquese con el plan al 1 (855) También se puede comunicar al departamento de seguros de su estado al 1 (800) o Su derecho a presentar quejas y apelaciones: Comuníquese con Washington State Office of the Insurance Commissioner (Oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington) al (800) o Proporciona esta cobertura la cobertura esencial mínima? La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio necesita que más personas tengan una cobertura de atención a la salud que califiquen como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima. Cumple esta cobertura con el valor mínimo estándar? Con el fin de que ciertos tipos de cobertura de salud (por ejemplo, seguro comprado de manera individual o cobertura en base al empleo) califiquen como cobertura esencial mínima, el plan debe pagar, en promedio, al menos el 60 por ciento de los cargos permitidos por servicios cubiertos. Esto se llama "valor mínimo estándar". Esta cobertura de salud cumple con el valor mínimo estándar para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso de idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1 (855) Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos para una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página. Página 6

15 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en dadas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente de ejemplo si está cubierto por diferentes planes. Esto no es para calcular costos. No utilice estos ejemplos para calcular sus costos bajo este plan. La atención real que usted reciba será diferente a la que se presenta en estos ejemplos, y el costo de esa atención también será distinto. Vea la siguiente página si desea más información sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga: $5,130 El paciente paga: $2,410 Muestra de costos de atención: Cargos del hospital (de la madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas médicas $200 Radiología $200 Vacunas, otras medidas preventivas $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $1.000 Copagos $10 Coaseguro $1.250 Límites o exclusiones $150 Total $2,410 Manejo de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga: $3,320 El paciente paga: $2,080 Muestra de costos de atención: Recetas médicas $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas y procedimientos en el consultorio $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otras medidas preventivas $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $1.000 Copagos $330 Coaseguro $710 Límites o exclusiones $40 Total $2,080 Página 7

16 Preguntas y respuestas sobre los Ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La condición del paciente no era una condición preexistente ni estaba excluida. Todos los servicios y tratamientos iniciaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de desembolso directo se basan solo en el tratamiento de la afección del ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Qué enseña un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el Ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo suman los deducibles, los copagos y el coaseguro. También ayuda a saber cuáles gastos podría tener que pagar usted, debido a que el servicio o el tratamiento no está cubierto o tiene un límite de pago. Predice el Ejemplo de cobertura mis necesidades de atención? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted reciba por esta afección podría ser diferente, según las recomendaciones de su médico, su edad y la gravedad de su afección, entre otros factores. Predice el Ejemplo de cobertura mis gastos futuros? No. Los Ejemplos de Cobertura no son calculadores de costos. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una afección real. Solamente tienen fines de comparación. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que sus proveedores cobran, y el reembolso que su plan de salud permite. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Si revisa los Resúmenes de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos Ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, marque la casilla Patient Pays (El paciente paga) en cada ejemplo. Mientras más bajo es ese número, mayor es la cobertura del plan. Hay otros costos que debo considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de desembolso directo, como los copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a las cuentas como las cuentas de ahorro para la salud (HSA), los arreglos de gastos flexibles (FSA) o las cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar los gastos de desembolso directo. Tiene preguntas? Llame al 1 (855) o visítenos en Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usaron en este formulario, consulte el Glosario. Página 8 Puede ver el glosario en o llame al 1 (855) para solicitar una copia.