EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO Catalina Florín Dequero Carolina Menares Sáez Francisca Salgado Flores Luis Tobar Fredes Ricardo Villagra Astudillo TUTOR PRINCIPAL Flga. Sra. Casandra Araya Salfate TUTORES ASOCIADOS Flgo. Sr. Rafael González Victoriano Flga. Srta. Lilian Toledo Rodríguez Dr. Sr. José Luis Manterola Vince Prof. Sra. Ilse López Bravo Santiago - Chile 2004

2 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO AGRADECIMIENTOS 1. A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su constante apoyo, dedicación y enseñanza, que sirvieron para guiarnos en el desarrollo de este seminario. 2. A nuestros asesores fonoaudiológicos Srta. Flga. Lilian Toledo Rodríguez y Sr. Flgo. Rafael González Victoriano, por su valiosa ayuda y disposición. 3. Al Dr. José Luis Manterola Vince, por su asesoramiento y disposición. 4. A nuestra asesora metodológica Sra. Ilse López Bravo por su orientación y su excelente disposición. 5. A los siguientes fonoaudiólogos: Sra. Flga. Gloria Coppa, Srta. Flga. Inés Fuentealba, Sra. Flga. Pamela González, Sr. Flgo. Nelson Saá, Sra. Flga. Paula Vicencio y Srta. Flga. Michelle Casanova. 6. Al cuerpo médico y personal administrativo de los Hospitales José Joaquín Aguirre y San José. 7. A todos los pacientes que fueron evaluados, por su cooperación y buena disposición.

3 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO INDICE Introducción 1 Marco Teórico 3 Definición de Deglución 3 Aspectos Fisiológicos del Proceso de Deglución 4 Aspectos Neurológicos del Proceso de Deglución 8 Aspectos Fisiopatológicos del Proceso de Deglución 15 Disfagia Neurogénica 16 Disfagia Neurogénica y ACV 21 Procedimientos de Evaluación del Proceso de Deglución 24 Objetivos 32 Materiales y Método 32 Tipo de diseño 32 Variables 32 Población y Grupo de Estudio 35 Forma de Selección de las Unidades de Estudio 35 Procedimientos e Instrumentos para la obtención de datos 37

4 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO Resultados 43 Descripción Clínica del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos que presentan Disfagia 45 Relación de Características Clínicas del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos con Variables Neurológicas del Cuadro y Variables de Alimentación 54 Discusión 73 Conclusiones 78 Bibliografía 83 Anexos 89

5 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO RESUMEN La disfagia neurogénica es un problema común en los pacientes tras un accidente cerebro vascular (ACV). En la presente investigación se evaluaron 14 pacientes con disfagia neurogénica producto de ACV de distintos recintos hospitalarios de la Región Metropolitana, mediante el Protocolo de Evaluación de la deglución de González y Toledo con los objetivos de: (1) describir clínicamente el proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que presentan disfagia y (2) relacionar las características clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación. Los resultados obtenidos indican que la mayoría de los pacientes tiene alteración en más de una etapa de la deglución y que la etapa más afectada corresponde a la faríngea. Por otra parte se encuentra que existe cierta relación entre las variables del proceso de deglución entre si y también con ciertas variables neurológicas.

6 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 1 INTRODUCCIÓN La alimentación es una actividad básica y necesaria para el ser humano, ya que permite tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta actividad está relacionada no sólo con la ingesta de alimento, sino que también con la experimentación de diferentes sensaciones en el momento de alimentarse. Para llevar a cabo esta actividad, se necesita de órganos, tejidos y sistemas que actúen de forma coordinada e integrada para asegurar un funcionamiento normal, adecuado y eficiente. Este proceso se denomina deglución y se define como una compleja actividad neuromuscular producto de una serie de movimientos coordinados de distintos grupos musculares de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que los líquidos y alimentos sólidos sean trasportados desde la boca al estómago ( Logemann, J. 1983, 1988) Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatómicos, neurológicos y psiquiátricos, lo cual puede desencadenar el trastorno de la deglución llamado disfagia, el que se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución. (Johnson, E. y cols., 1993). La disfagia puede provocar distintos trastornos tales como neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea, llegando incluso a ponerse en riesgo la vida del paciente (González, R.y Araya, C. 2000). La disfagia neurogénica corresponde al trastorno de la deglución de origen neurológico. Las causas más frecuentes de este tipo de disfagia son traumatismo encéfalo craneano, tumores, infecciones del sistema nervioso, enfermedades degenerativas y Accidentes Cerebro Vasculares (ACV), siendo este último la causa más común (Groher, M., 1997).

7 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 2 Según las estadísticas del Ministerio de Salud de Chile, los Accidentes Cerebro Vasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres de 65 a 79 años y la segunda en hombres del mismo rango de edad. En total para ambos sexos constituye la segunda causa de muerte en nuestro país con una tasa de 52,3 por cada habitantes. (Ministerio de salud, 2002). Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre las cuales se encuentra la disfagia neurogénica, se hace importante estudiar la relación entre ambas alteraciones. A causa de lo anterior, es imprescindible hacer un manejo adecuado y oportuno de los pacientes con disfagia, para lo cual es necesario realizar una evaluación que permita un diagnóstico certero. La importancia de la evaluación del paciente con ACV en la etapa aguda se centra en definir la vía de alimentación del paciente, permitiendo al médico y fonoaudiólogo decidir la implementación de un sistema alternativo como puede ser la sonda nasogástrica (SNG), nasoyeyunal (SNY) o gastrotomía. El propósito del presente estudio es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo de la deglución por parte del profesional fonoaudiólogo, constituyendo una base de información importante sobre el tema, que aporte especificamente al especialista mayores recursos sobre el manejo de los trastornos de la deglución en el paciente agudo.

8 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 3 MARCO TEORICO DEFINICION DE DEGLUCION La deglución es un proceso neuromuscular complejo y rápido de la cavidad bucal, faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar estos materiales desde la boca hacia el esófago. (Logemann, J. 1988). Este complejo proceso implica la contracción y inhibición de la musculatura localizada alrededor de la boca, lengua, faringe y esófago bilateralmente. Durante la deglución, diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza cerebral hasta el tronco encefálico, se ven envueltos y muchos de los músculos estriados que participan, inervados por diferentes nervios craneales, son excitados o inhibidos secuencialmente para permitir el pasaje del bolo desde la boca hasta el estómago.(ertekin, C y Aydogdu, I., 2003) La deglución es gatillada en el individuo normal aproximadamente unas 600 veces por día; 200 veces al comer y beber, 350 mientras se está despierto sin alimento y 50 mientras se duerme (Ganong, W., 2002). En el control de esta función están involucrados diferentes niveles del sistema nervioso central, más de 40 músculos pares y la mayoría de los huesos de la cabeza y cuello. De esta forma entendemos que la deglución es un acto complejo y para su estudio se requiere el conocimiento de los principales aspectos fisiológicos y neurológicos involucrados. Para poder abordar de una mejor forma los aspectos antes mencionados es necesario tener una visión general de la anatomía de las regiones involucradas en el acto de la deglución, para lo cual se recomienda revisar el Seminario de Investigación Análisis descriptivo de los

9 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 4 patrones de deglución en un grupo de adultos normales (Cuadra, P.y cols.,1996), donde aparece una revisión extensa de los componentes anatómicos involucrados en este proceso. A continuación se describen los principales aspectos fisiológicos y neurológicos involucrados en la deglución. ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN Aunque la deglución es un proceso continuo y dinámico, para su análisis se puede dividir didácticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa faríngea y etapa esofágica. Si bien en cada etapa ocurren eventos característicos no se puede perder de vista la interrelación que existe entre cada una de ellas. A continuación se describirá cada etapa de la deglución, especificándose los procesos fisiológicos que tienen lugar en cada una: ETAPA PREPARATORIA ORAL El objetivo de esta etapa es triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que tengan una consistencia apropiada para la deglución. Las actividades realizadas en esta etapa son conscientes y voluntarias, es decir son controladas por el individuo, pudiendo ser aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duración de esta etapa va a ser variable, puesto que depende de diversos factores como por ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para masticar, la eficiencia motora y el deseo de disfrutar más o menos el alimento. Logemann (1988) plantea que esta etapa consiste en la coordinación de: (1) cierre de los labios; (2) movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior; (3) tono bucal o facial; (4)

10 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 5 movimientos rotatorios y laterales de la lengua; (5) abombamiento del paladar blando hacia delante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio bucofaríngeo, evitando así la posibilidad de escurrimiento prematuro de los alimentos hacia la faringe. En esta etapa son fundamentales los movimientos rotatorios y laterales de la lengua, puesto que permiten mantener el bolo en la boca y exponerlo a las superficies triturantes de los dientes, al mismo tiempo que se va mezclando con la saliva. Al concluir esta etapa, la lengua reúne todos los fragmentos de alimento que se encuentran en la boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglución. Durante esta etapa participan los nervios craneales V, VII, X, XI y XII en el control y coordinación de las cinco acciones neuromusculares antes descritas. ETAPA ORAL Esta etapa se inicia cuando la lengua se mueve hacia arriba y atrás estableciendo contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que actúa como una rampa que impulsa el bolo buscando la entrada de la faringe. Para que esta etapa se desarrolle adecuadamente es necesario que ocurran los siguientes eventos: Existencia de una musculatura labial intacta, lo cual contribuye a evitar el escape de alimento desde la cavidad oral a través de un adecuado sellado. Una buena movilidad de la lengua para propulsar el alimento hacia la región posterior de la cavidad oral. Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga hacia los surcos laterales.

11 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 6 La etapa oral dura normalmente entre 0,7 a 1,2 segundos y es considerada generalmente como voluntaria. Durante esta etapa participan los nervios craneales V y XII. ETAPA FARÍNGEA La etapa faríngea dura aproximadamente 1 segundo y se inicia con el gatillamiento del reflejo de la deglución. Esto ocurre cuando el bolo alimenticio establece contacto con los pilares anteriores del Istmo de las Fauces, lo que provoca el desencadenamiento de una serie de movimientos neuromusculares que ocurren simultáneamente. Según Logemann (1988), los componentes neuromusculares que participan en la etapa faríngea son: Cierre velofaríngeo, el cual evita el pasaje de material hacia la cavidad nasal. Cierre laríngeo, que impide la entrada de alimentos en la laringe. Inicio de peristaltismo faríngeo por la acción de los músculos constrictores de la faringe, lo que permite el tránsito del bolo alimenticio a través de la faringe en dirección al esfínter cricofaríngeo. Estrechamiento de la laringe a nivel de sus tres esfínteres: Este estrechamiento de la laringe ocurre desde los pliegues vocales hacia arriba y es esencial para proteger las vías respiratorias durante la deglución. - Epiglotis y pliegues aritenoepiglóticos. - Bandas ventriculares. - Cuerdas vocales. Elevación y desplazamiento de la laringe hacia delante, hasta que quede bajo la lengua y fuera del camino del bolo.

12 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 7 Relajación y apertura del esfínter cricofaríngeo para permitir el paso de los alimentos de la faringe al esófago. Para que el reflejo de la deglución sea adecuado, se requiere de diversos tipos de receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y faringe, ya sea por contacto, presión, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma enviar aferencias hacia centros de la deglución en la Formación Reticular del Bulbo Raquídeo. Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones: - Cierre velofaríngeo: IX y X - Peristaltismo faríngeo: X - Apertura cricofaríngea: X - Cierre laríngeo: X - Elevación laríngea: XI - Sensación faríngea: IX y X - Sensación laríngea: XI ETAPA ESOFÁGICA La etapa esofágica es involuntaria e inconsciente y se inicia por la relajación del esfínter cricofaríngeo. En esta etapa el desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos peristálticos, lo que permite el paso del alimento desde el esófago hacia el estómago. Esta etapa es la que tiene mayor duración, la cual varía de 8 a 20 segundos.

13 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 8 ASPECTOS NEUROLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN El centro nervioso de la deglución está ubicado en el tronco cerebral, específicamente en el Puente y el Bulbo Raquídeo. Los núcleos motores de algunos de los músculos involucrados en la deglución también se encuentran en el tronco cerebral. Junto con el Puente, las regiones dorsales y ventrales del núcleo del nervio trigémino son capaces de evocar la deglución cuando son estimuladas. La región dorsal del núcleo del nervio trigémino corresponde a la Formación Reticular que recibe las fibras sensoriales aferentes provenientes de la laringe y transmite esta información hacia el Tálamo. La región ventral del núcleo del nervio trigémino es parte de la vía descendente córtico-subcortical. Estas dos áreas son responsables de conducir información sobre el control de la deglución. En el tronco cerebral bajo se encuentran dos áreas que también están asociadas con el control de la deglución. La primera de estas áreas corresponde al Núcleo del Tracto Solitario (NTS), ubicado en la parte dorsal del Bulbo Raquídeo. Muchos de los nervios periféricos que inician la deglución cuando son estimulados, como el Nervio Laríngeo Superior, hacen sinapsis en el NTS y en la adyacente Formación Reticular. El NTS también contiene sinapsis de fibras que provienen de regiones corticales que evocan la deglución. Las sinapsis con las interneuronas tienen períodos de latencia muy cortos. Cuando ellas descargan se transmite esta información hacia los núcleos motores con un patrón específico de secuencias que evocarán la deglución de forma coordinada. Entre el NTS y el núcleo dorsal motor del nervio vago existe una región que recibe el input desde los receptores faríngeos, el cual es crucial para la generación de la fase esofágica. Lesiones unilaterales a este nivel o en el NTS no provocan problemas serios en la deglución si el nervio laríngeo superior contralateral es estimulado, lo que implica que existe una duplicación bilateral de este centro de control (Plant, R. 1998).

14 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 9 La segunda región del bulbo raquídeo, ubicada más ventralmente, que juega un papel en la deglución, es el núcleo ambiguo (NA). La estimulación del NA produce la fase esofágica pero no la fase faríngea de la deglución. El NA recibe inputs sensoriales desde el nervio laríngeo superior y de regiones corticales, estos últimos se cree están involucrados en la modulación de la actividad durante la deglución. El NA posee múltiples conexiones sinápticas con núcleos ipsi y contralaterales y con regiones del tronco cerebral que están involucradas en la deglución (Plant, R., 1998) El NA ha sido nombrado como el interruptor o switch de la deglución, comparado con las neuronas maestras que se encuentran ubicadas en el NTS. A nivel sensorial propiamente tal ya se ha mencionado la presencia de mecanoreceptores, quimioreceptores y termo-receptores en la cavidad oral, lengua, y faringe, que proveen la información esencial para la identificación del bolo. Los inputs sensoriales pueden ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarínge, y/o linguales, y/o los mecanoreceptores palatofaríngeos durante la deglución de saliva, líquidos o alimentos sólidos. Es así como inputs sensoriales desde la región orofaríngea, especialmente desde los pilares tonsilares, la base de la lengua y la mucosa orofaríngea tienen como propósito más importante el generar el gatillamiento de la deglución. (Ertekin, C. y cols., 2000). Se ha determinado que al deglutir pequeños volúmenes (1 2 ml.), como la saliva, no existe preparación oral y las etapas oral y faríngea ocurren en forma secuencial. En contraste, cuando se toma un gran volumen de bolo líquido, las etapas oral y faríngea se sobreponen una con la otra, ocurriendo simultáneamente. El tamaño del bolo no altera la secuencia de los eventos durante la deglución orofaríngea, pero modula el tiempo de cada parte de la deglución (Ertekin, C. y cols.1997). Del mismo modo al aumentar el tamaño del bolo (1 20ml.) el tiempo de tránsito faríngeo aumenta, como también el cierre y la elevación laríngea (Ertekin, C. y cols, 1997), lo

15 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 10 que también se ve asociado a la división del bolo en 2 o más partes en personas normales cuando el volumen supera los 20 ml, volumen que diminuye en pacientes con disfagia neurogénica. De lo anterior se rescata que el rol principal de los receptores de la mucosa orofaríngea es su contribución a la iniciación de la deglución, pero considerando que una vez gatillada ésta, la cascada secuencial de activación muscular en la deglución no es esencialmente cambiada (Ertekin, C. y cols., 2000). Esto último marca las líneas evidenciales de la existencia de un Patrón Generador Central (PGC) para la deglución en el ser humano. El preciso patrón de contracción muscular e inhibición secuencial requerido para el proceso de la deglución es dependiente de estructuras neuronales del sistema cerebral, que consisten básicamente en 3 niveles (Broussard, D. y Altshchuler, S., 2000) 1. Un nivel aferente y/o descendente que corresponden a sitios de terminación de fibras aferentes periféricas y centrales de la deglución. 2. Un nivel eferente que corresponde al pool de motoneuronas del núcleo motor craneal que provee la inervación a los músculos de la deglución. 3. Un nivel onganizacional, que consiste de una red interneuronal de neuronas premotoras en contacto con ambos niveles eferente y aferentes. Estas neuronas premotoras o interneuronas, las cuales pueden iniciar u organizar la secuencia motoras de la deglución, son conocidas en conjunto como el Patrón Generador Central (PGC) de la Deglución. Así como se ha demostrado que el adecuado estado de las vías sensitivas son necesarias para la percepción del volumen y viscosidad del bolo a través de la corteza cerebral y la red bulbar de la deglución; y a pesar de aún encontrarse diversos estudios con conclusiones discrepantes, se ha estudiado que el déficit sensorial en la mucosa orofaríngea constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiración en pacientes con ACV. (Ertekin, C. y cols, 2000).

16 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 11 Mientras que los componentes reflejos de la deglución dependen de los centros de la deglución ubicados en el tronco cerebral, la iniciación voluntaria de las etapas oral y faríngea depende del control de la corteza motora anterior. Los avances en estudios de neuroimagen y resonancia magnética, entre otros, han permitido estudiar la función de la corteza cerebral durante la deglución, de esta manera se han identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto de deglución. La activación y el rol de algunas de estas zonas corticales durante la deglución se revisan a continuación. GIRUS PRECENTRAL LATERAL La corteza sensoriomotora caudo-lateral es importante en la iniciación de la deglución. Esta región de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la presencia de actividad en esta región durante la deglución no es una sorpresa. En términos del control motor de la deglución parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la corteza motora caudo-lateral parece estar más asociada con la iniciación de la secuencia completa de la deglución al nivel más alto de control cortical y segundo la corteza premotora que parece estar más asociada a la modulación de la actividad faríngo-esofágica de la deglución. (Hamdy, S.,y cols, 1999). Como la deglución involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad más intensa presente en el hemisferio derecho, las áreas motoras y premotoras derechas parecen tener mayor participación en la deglución en los individuos con dominancia manual derecha. (Kern, M. y cols, 2001).

17 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 12 CORTEZA MOTORA SUPLEMENTARIA La corteza motora suplementaria que está representada en la parte superior y medial del girus frontal, se cree que está asociada con la planificación de la secuencia de movimientos que ocurren durante la deglución orofaríngea. Por lo tanto, esta corteza jugaría un rol dinámico durante la deglución y su actividad dependería del grado de dificultad y complejidad de los movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglución. (Hamdy, S. y cols., 1999 ; Kern, M. y cols., 2001) CORTEZA CINGULAR ANTERIOR La activación de esta región durante la fase voluntaria de la deglución puede reflejar el componente atencional o afectivo involucrado en la respuesta deglutoria. Esta activación también puede reflejar el rol de esta región en la mediación de la actividad visceromotora como la función digestiva. (Hamdy, S. y cols., 1999 ; Kern, M. y cols., 2001). INSULA Y OPERCULO FRONTAL La corteza insular se piensa que está involucrada en la integración sensoriomotora, en el procesamiento auditivo y del habla, también se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo cardiovascular. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). En primates, la estimulación de la ínsula evoca la deglución, mientas que la estimulación del opérculo frontal preferentemente induce la masticación, pero se ha planteado que a niveles más alto de estimulación también evocaría la deglución. (Martín, R. y cols., 1997). Recientes investigaciones, como la realizada por Daniels y Foundas (1997), sugieren que la corteza anterior de la ínsula jugaría un rol importante en la deglución, ésta corteza establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el núcleo ventral

18 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 13 posterior medial del tálamo y con el núcleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un papel importante en la mediación de la deglución orofaríngea. CORTEZA SOMATOSENSORIAL Y PARIETAL La corteza somatosensorial y parietal posterior han sido asociadas al control sensorial de la deglución. Se ha especulado en torno a la vinculación de ambas cortezas en la recepción y procesamiento a nivel cortical de las aferencias y sensaciones provenientes de la región orofaríngea y esófago. Ambas regiones reportan actividad durante la estimulación mecánica y química del esófago así como también cuando existe la necesidad o el deseo más o menos consciente de deglutir. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). CORTEZA TEMPORAL La corteza temporal ha sido implicada en gran número de funciones que están relacionadas con la deglución. Estudios mediante la técnica de emisión de positrones PET, sugieren que la zona anteromedial del lóbulo temporal está involucrada en la capacidad de reconocer la sustancia que se esta tragando. (Small, D. y cols., 1997). Se ha propuesto que la activación del lóbulo temporal podría reflejar el procesamiento auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el análisis de los sonidos audibles de la deglución por parte de la corteza auditiva. (Martín, R. y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza temporal junto con la corteza prefrontal podrían jugar un rol suplementario en la regulación de la deglución y la alimentación debido a la relación entre estas áreas y el gusto y la imagen cortical de las distintas comidas. (Hamdy, S. y cols., 1999).

19 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 14 LATERALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CORTICAL DURANTE LA DEGLUCIÓN Aunque la deglución voluntaria se representa dentro de un número de zonas corticales espacial y funcionalmente distintas bilateralmente. Existe una lateralización entre los dos hemisferios durante la regulación de la deglución. En general, la lateralización hacia el hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el hemisferio izquierdo, pero no está claro aún el por qué de esta dominancia y sus implicaciones con respecto a la deglución. (Ertekin, C. y Aydogdu, I., 2003; Martín, R. y cols., 2001). La activación de la ínsula también demostró estar más lateralizada hacia el hemisferio derecho en sujetos diestros para la deglución voluntaria de saliva, lo que sugiere en cierta medida una dominancia de la ínsula del hemisferio derecho para el procesamiento de la deglución, salivación y función gustatoria. (Martín, R., 2001). En cuanto a la deglución refleja y voluntaria, estas también muestran cierto nivel de lateralización hemisférica. La deglución refleja o automática está representada preferentemente en la corteza sensoriomotora, en cambio la deglución voluntaria esta representada en múltiples zonas corticales incluyendo la corteza sensoriomotora primaria. (Martín, R., 2001). Se ha reportado que el volumen total de actividad hemisférica durante la deglución voluntaria es significativamente mayor que el que ocurre durante la deglución automática o refleja. También se ha observado que durante la deglución refleja ocurre un mayor volumen de actividad en el hemisferio izquierdo que derecho. (Martín, R., 2001). Según Martín y cols (2001) esta alternancia en la lateralización hemisférica de la deglución puede reflejar un esquema de organización cortical de la deglución cuyo fin es facilitar las diversas demandas neuromusculares que implica llevar a cabo este complejo acto.

20 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 15 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN Entendida la fisiología y el control nervioso de la deglución se pueden revisar las distintas alteraciones que afectan a esta función. El proceso de la deglución se puede alterar a consecuencia de la pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos, por un compromiso neuromuscular secundario a un daño neurológico o como resultado de una patología psiquiátrica. A este trastorno se le denomina Disfagia (González, R. y Araya, C.,2000). De esta forma definiremos disfagia como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una alteración o deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución: etapa pre-oral, oral, faríngea o esofágica. (González, R. y Araya, C.,2000). Este trastorno puede provocar alteraciones en la voz, sensación de masa, carraspeo, tos con la alimentación, tos crónica, obstrucción de la vía aérea, neumonías, intolerancia a sólidos o líquidos, deshidratación y pérdida de peso. En caso de que la dificultad en la deglución sea producto de un daño de las estructuras que participan en este proceso hablaremos de disfagia mecánica y cuando el origen del trastorno de la deglución sea neurológico nos referiremos a disfagia neurogénica. El interés del presente seminario se centra en la disfagia neurogénica, de esta forma se procederá a describir sus principales características.

21 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 16 DISFAGIA NEUROGÉNICA La disfagia neurogénica es definida como la dificultad para tragar a causa de un desorden neurológico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases oral y faríngea de la deglución. La etapa esofágica difícilmente es afectada por alteraciones neurológicas, pero cuando lo es; suele ser un problema más sintomático al comparársele con los originados por disfunciones en las etapas oral y faríngea. (Buchholz, D., 1997). Los síntomas relacionados con la alimentación en un paciente con disfagia neurogénica oral o faríngea incluyen; babeo, masticación asimétrica, dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal, atoramiento, tos y adhesión de comida en la garganta. Entre comidas pueden existir además dificultades para manejar las secreciones, generalmente manifestándose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz húmeda, atoramiento o tos. Las complicaciones asociadas son deshidratación, mal nutrición, espasmos laríngeos, espasmos bronquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente, además de las complicaciones antes mencionadas, la pérdida de placer, no relacionado sólo con el placer personal del paciente al comer sino también con el acto social que involucra esta actividad. Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías que se podrían encontrar serían: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la etapa oral preparatoria de la deglución, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa oral de la deglución, (3) En el desencadenamiento de la etapa faríngea, (4) En cualquiera de los componentes neuromusculares que constituyen la etapa faríngea, ó (5) En la función esofágica. Según el mismo autor, algunos trastornos neuromusculares que pueden afectar específicamente a cada etapa de la deglución son:

22 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 17 TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE PRE-ORAL Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparación oral, aunque la mayoría no tienen mayor repercusión en la fisiología global de la deglución y sólo causan un problema estético al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar en esta etapa son: 1) Reducido cierre labial a causa de una parálisis o debilidad del músculo orbicular de los labios, lo que producirá babeo o salida de alimentos desde la cavidad bucal. 2) Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal, ya sea por una intervención quirúrgica o por una parálisis, se tenderá a acumular alimentos en los surcos laterales. 3) Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula que afecta principalmente el proceso de masticación. 4) Reducción de la movilidad vertical y lateral de la lengua o de la capacidad de esta para dar forma al bolo, lo que podría causar algún grado de aspiración. TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE ORAL: Los trastornos de esta fase pueden alterar principalmente los movimientos linguales y su coordinación, causando una reducción en la propulsión bucal del bolo e incrementando el tiempo de tránsito bucal. Una consecuencia de las alteraciones de esta etapa pueden ser las aspiraciones, ya que nos encontramos con la vía aérea desprotegida, puesto que el reflejo en esta etapa aún no se gatilla.

23 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 18 TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE FARÍNGEA: En esta etapa podemos encontrar diversas alteraciones, las cuales se describen a continuación: 1) Retardo o ausencia del reflejo de la deglución: En el caso de que ocurra un retardo, el bolo se encontrará en la faringe antes de que ésta se active para la deglución, lo que causará aspiración debido a que la vía aérea se encontrará abierta y estará cerrada la región cricofaríngea, puesto que ambos fenómenos ocurren cuando se desencadena el reflejo. De esta forma el material puede caer en las valléculas, los senos piriformes o en el tracto respiratorio. 2) Inadecuado cierre velofaríngeo: Esta alteración puede dar como resultado reflujo de alimentos hacia la cavidad nasal, lo cual se conoce con el nombre de regurgitación. 3) Reducción de la peristalsis faríngea: Si el peristaltismo se encuentra alterado tanto unilateral como bilateralmente, el material tendera a acumularse en la faringe después de la deglución, esta acumulación puede ocurrir a nivel de las valléculas, de las paredes faríngeas o por toda la faringe desde las valléculas hasta los senos piriformes, lo que podría causar que el paciente aspire al inhalar aire después de la deglución. 4) Reducción en la elevación de la laringe: Al no ascender lo suficiente la laringe, hará que esta quede más baja en el cuello, sitio en el que tenderá a captar alimento al pasar por allí el bolo. Este material acumulado alrededor del estrecho laríngeo tenderá a inhalarse después de la deglución. Además, con la laringe más baja se reduce o pierde la eficiencia el cierre epiglótico sobre el vestíbulo laríngeo, lo que provoca aspiración después de la deglución, puesto que no se protege el paso hacia la vía aérea. 5) Reducción del cierre laríngeo: Esta situación puede dar como resultado aspiración durante la etapa faríngea, momento en el que el material tenderá a entrar hacia la traquea, sin la protección de la epiglotis, cuerdas vocales y bandas ventriculares.

24 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 19 6) Disfunción cricofaríngea: En este caso el bolo llegará a los senos piriformes durante la etapa faríngea que ha sido eficiente y como consecuencia de esta disfunción no se abrirá la región cricofaríngea para permitirle el tránsito al bolo hacia el esófago. De esta forma, los residuos se acumularan a nivel de los senos piriformes y pueden rebosar hacia las vías respiratorias después de la deglución y aspirarse hacia ellas. TRASTORNOS QUE AFECTAN LA ETAPA ESOFÁGICA: Dentro de los trastornos que afectan esta etapa podemos incluir una reducida peristalsis esofágica, obstrucción a nivel del esófago o la presencia de una fístula entre el esófago y la vía aérea. Como se evidencia, los trastornos antes mencionados pueden provocar el paso de alimento a la vía aérea, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiración, y si ocurre por sobre éstas ocurrirá penetración laríngea. El reflejo laríngeo de la tos es el síntoma más importante de aspiración o penetración laríngea. El gatillamiento de este reflejo por penetración de alimentos o secreciones en la laringe considera tanto la tos en sí, como también el atragantamiento. Cuando el reflejo de la tos no es gatillado en respuesta a contaminación laríngea, disfagia o aspiración, se convierte en aspiración silenciosa. Existen varias razones por las cuales se puede reducir el reflejo laríngeo de la tos. Algunos desordenes neurológicos, como Accidentes Cerebro Vasculares, pueden afectar la vía límbica aferente del reflejo (sensación laríngea), la vía límbica eferente (la tos), o ambas.

25 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 20 ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIA NEUROGÉNICA Existe un gran número de alteraciones neurológicas específicas que pueden causar disfagia neurogénica entre los cuales podemos encontrar: traumatismos de cabeza o cuello, daño cerebral producto de tóxicos, enfermedades neurológicas como Miastenia Gravis o Parkinson, neoplasias y accidentes cerebrovasculares. Estos cuadros pueden afectar diferentes puntos del sistema nervioso, tanto central como periférico. Generalmente, son los trastornos en el tallo cerebral los que están más asociados con casos de disfagia, no así los daños a nivel cortical o subcortical. Cuando un desorden neurológico está localizado sobre el tallo cerebral, es más probable que se presente una disfagia oral y/o faríngea, siendo además más severa en casos de daño bilateral que unilateral. (Buchholz, D., 1997) Los daños en el sistema nervioso central pueden también resultar en disfagia oral y/o faríngea al envolver los sistemas eferentes; en los que se incluye el complejo del núcleo trigémino, el núcleo del tracto solitario, las vías ascendentes en el tallo cerebral y subcorteza, estructuras subcorticales como el tálamo, y la corteza cerebral. Por otra parte, los daños en el sistema nervioso periférico asociados con disfagia oral y/o faríngea tienen como puntos potenciales de daño los nervios craneales inferiores, uniones neuromusculares, y fibras musculares estriadas en la cavidad oral, lengua, faringe y laringe. Como el accidente cerebro vascular es una de las causas más importantes de disfagia neurológica, se abordará con mas profundidad este aspecto, siendo además tema principal de este seminario.

26 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 21 DISFAGIA NEUROGÉNICA Y ACV El término accidente cerebro vascular (ACV) es utilizado para definir clínicamente una disfunción neurológica aguda de origen vascular caracterizada por la instalación brusca (en segundos) o al menos rápida (en horas) de síntomas y signos correspondientes al daño de un área focal de cerebro. El término ACV es usado en forma genérica para representar cualquiera de los grupos de trastornos cerebrovasculares, incluyendo infarto cerebral, hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoídea. (Méndez, J. y Leiguarda, R., 1994). Hay numerosos estudios que evidencian una alta relación entre los accidentes cerebro vasculares y los trastornos de la deglución. (Veis, S. y Logemann, J., 1985; Wade, D. y Hewer, R., 1987; Horner, J. y cols., 1990; Horner, J. y cols., 1991; Albert, M. y cols., 1992; Kidd, D. y cols., 1993; Robbins, J. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A.,1997; Smithard, D. y cols., 1997; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Mann, G. y cols., 1999; Hamdy, S. y cols., 2000; Paciaroni, M. y cols., 2004) Al parecer la disfagia se presenta mas frecuentemente en pacientes que presentan un ACV hemorrágico que isquémico. En estos últimos, la afectación del territorio de la arteria cerebral media esta más comúnmente asociada con disfagia. (Paciaroni, M. y cols., 2004) En un estudio realizado por Wade y Hewer (1987) estimaron que de 452 pacientes que presentaban un ACV, un 45% evidenciaba algún grado de anormalidad en la deglución. De estos pacientes un 14% presentaba fuertes episodios de asfixia, un 6% presentaba patrones anormales de deglución y un 23% presentaba un retraso en la deglución. Por su parte Mann y cols. (1999) también encontraron una alta incidencia de trastornos de la deglución al evaluar mediante videofluoroscopía una muestra de 128 pacientes con ACV, de los cuales un 51% presentó alguna anormalidad en alguna de las fases de la deglución.

27 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 22 Los accidentes cerebrovasculares que afectan la corteza cerebral producen déficit en aquellos componentes de la deglución que están bajo control voluntario, este tipo de accidentes pude interferir también con los componentes faríngeos y esofágicos de la deglución como el gatillamiento de la deglución faríngea, la peristalsis faríngea y la relajación del esfínter cricofaríngeo. Los accidentes cerebrovasculares que afectan los hemisferios bilateralmente se encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las disfagias producidas por un ACV unilateral. (Groher, M. 1997) Robbins y cols. (1993) encontraron diferencias en las respuestas de deglución entre las disfagias de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y aquellos que tienen una lesión en el hemisferio izquierdo. Según estos autores en las lesiones del hemisferio izquierdo tienden a predominar síntomas de disfagia oral y su grado de disfagia se encuentra correlacionado con el grado de apraxia oral y verbal que presentan. De esta forma, estos autores plantean que las lesiones izquierdas darán como resultado una apraxia de la deglución. Esto quiere decir que bajo situaciones naturales y automáticas el paciente no presenta problemas para comer, pero en situaciones que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las dificultades. En contraste, en las lesiones ubicadas en el hemisferio derecho predomina el compromiso de la función faríngea y se observa un incremento en la frecuencia de penetración y aspiración, la cual ocurre solo con líquidos. Estos descubrimientos sugieren que existiría una asimetría interhemisférica en la representación cortical de la deglución. (Hamdy, S. y cols.,2000) Los Accidente Cerebro Vascular a nivel del tallo cerebral puede ser resultado de una ateroesclerosis, un embolismo cardíaco o un alteración de los vasos que irrigan el tallo. Los

28 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 23 Accidentes Cerebro Vasculares a nivel del tallo causan disfagia cuando el tracto córtico-bulbar, el núcleo del tracto solitario, el núcleo del trigémino, el núcleo ambiguo, hipogloso o los centros medulares de la deglución se encuentran involucrados. (Horner, J. y cols., 1991) En un trabajo realizado por Horner y cols. (1991) en el que estudiaron la deglución en 23 pacientes que presentaban un Accidente Cerebro Vascular al nivel de tallo cerebral, encontraron que un 65,2% de los pacientes aspiraba, la mayoría tenia un accidente bilateral con múltiples lesiones que involucraban mayormente el puente o la médula. El análisis estadístico reveló que existía una significativa asociación entre aspiración y los residuos faríngeos encontrados en videofluoroscopía como la anormalidad en el nervio craneal glosofaríngeo, debilidad de las cuerdas vocales y una severa disartria. La aspiración es un problema común después de un Accidente Cerebro Vascular, que puede dar como resultado dificultades para comer y neumonía aspirativa. Se ha estimado que alrededor de un 43% a 54% de los pacientes que presentan disfagia producto de un ACV experimentan aspiración y que aproximadamente un 37% de estos pacientes desarrolla neumonía. (Smithard D. y cols., 1996) Varios estudios han determinado que los pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares bilaterales aspiran más frecuentemente que aquellos que presentan un ACV unilateral. (Kidd, D. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Alberts, M. y cols., 1992) Los pacientes que presentan mayor riesgo de aspiración son los que tienen lesiones a nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, en cambio los pacientes que se encuentran en menor riesgo de aspirar son los que presentan lesiones posteriores y lesiones de las estructuras de sustancia gris subcortical. Esto demuestra que es más importante la localización de la lesión, ya sea a nivel cortical, subcortical, anterior o posterior, que el tamaño de la lesión o hemisferio en que ésta se encuentre, como predictor del riesgo de aspiración. (Daniels, S. y Foundas, A., 1999)

29 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 24 PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN Como se mencionó, la función deglutoria en los seres humanos puede experimentar diferentes alteraciones, tanto a nivel anatómico como en el control neuromuscular en cualquiera de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto provocará diferentes signos y síntomas en el paciente disfágico que cobrarán gran importancia en el momento de evaluar el acto de tragar. Existe cierta evidencia que señala que la evaluación y manejo temprano del proceso de deglución y de la disfagia en pacientes con Accidente Cerebro Vascular agudo reduce el riesgo de neumonía por aspiración y asegura un manejo apropiado y oportuno del cuadro evitando posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Es por esta razón, que la evaluación de la deglución del paciente en estado agudo es de vital importancia. (Odderson, I. y cols., 1995). Toda evaluación de la deglución comprende un examen clínico y otro radiográfico que tienen como propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el grado de severidad, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evolución.(gonzález, R. y Araya, C., 2000). A continuación se describen las características de cada uno de estos procedimientos. EXAMEN CLÍNICO Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la deglución y obtener un posible diagnostico. Incluye los siguientes pasos: Recopilación de antecedentes: datos personales, historia médica, exámenes, evaluación de otros profesionales, etc.

30 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 25 Observación del paciente: se debe tomar atención al estado de vigilia, atención y memoria. Observar la vía de alimentación. Uso de sonda nasogástrica o nasoyeyunal y presencia de traqueostomía. Examen oral: se deben examinar las estructuras anatómicas, la sensibilidad oral y la función laríngea. Examen del proceso de la deglución: se evalúan cada una de las etapas de la deglución, mediante la administración de sustancias líquidas, semisólidas y sólidas. Es importante considerar también, la información relacionada con la ingesta de medicamentos, ya que se sabe que disminuyen la función salival o tienen relación con la disfunción motora bucal.(sonies, B. y cols., 1988) EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA: Se dispone de diversas técnicas para observar la actividad de la bucofaringe durante la deglución. Entre ellas están la tomografía axial computarizada, ultrasonido, imágenes de resonancia magnética nuclear, videofluoroscopía, manometría, entre otras. Algunas de estas técnicas tiene como finalidad hacer visibles los tejidos blandos, en tanto que otras son más adecuadas para e estudio de las estructuras óseas y cartilaginosas. Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas. El empleo de una sola técnica ofrecerá al clínico una valoración apenas parcial de los componentes de la deglución. Por ejemplo, las técnicas que ponen de manifiesto más claramente el sistema esquelético hacen poco por la caracterización de la lengua, faringe y otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir las funciones faríngeas y esofágicas en relación con el tiempo o con la presión, no establecen una relación directa entre éstas y la anatomía de la cavidad bucal y faringe.

31 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 26 Para finalidades de la descripción actual, de separan las diversas técnicas en dos categorías: procedimientos dinámicos y no dinámicos. L a exploración diagnóstica más adecuada debe incluir un procedimiento dinámico, puesto que la deglución está constituida por una serie de acontecimientos temporales. Los procedimientos no dinámicos pueden ofrecer información sobre la etiología, pero no valoran el estado funcional. 1.- Procedimientos dinámicos Manometría faríngea: Mide los cambios de presión creados por el desplazamiento de los líquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por vía bucal o nasal. En su interior lleva transductores de presión capaces de medir las tensiones internas. Se utiliza tradicionalmente para estudiar la velocidad y fuerza del peristaltísmo esofágico. Es capaz de registrar el cierre del esfínter esofágico superior, no así su apertura. Por esto se recomienda utilizar junto con la videofluoroscopía, ya que ésta si es capaz de registrar la apertura esfinteriana y las estructuras anatómicas. Centelleografía: Consiste en la captación de las emisiones de radionúclidos con cámara de centelleo durante la ingestión de un bolo marcado con estos agentes. Así se registra la radiactividad del bolo a su paso por la bucofaringe hacia el esófago. En consecuencia permite cuantificar el tiempo de tránsito faríngeo, el número de degluciones necesarias para limpiar la faringe y aspiración del bolo. Este procedimiento se ha utilizado a menudo para estudiar el tubo digestivo y el reflujo esofágico. Su utilidad para estudiar la disfagia es parcial, ya que no define bien las estructuras anatómicas. No obstante, si se emplea junto con la videofluoroscopía se puede obtener información importante de manera menos invasora que con la manometría.

32 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 27 Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imágenes dinámicas de los tejidos blandos. La deglución se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin necesidad de usar sustancias radiactivas. El transductor es ubicado en la región mentoniana y se hace girar 90º, obteniendo imágenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo tanto, la información registrada hace de esta técnica ideal para estudiar las etapas preoral y oral de la deglución. Permite cuantificar los retrasos en la iniciación del reflejo deglutorio y registrar patrones musculares alterados o compensatorios. Así también, es posible vigilar los movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglución. Una de las ventajas de este método es el registro de imágenes en vídeocinta para el análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Además es un método no invasivo y seguro, lo cual permite realizar estudios repetidos y prolongados en individuos, sin consecuencias dañinas para ellos. Si bien posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la videofluoroscopía para conocer de forma acabada las etapas faríngea y esofágica de la deglución. Videofluorografía: Actualmente es uno de los métodos más utilizados en el extranjero porque permite registrar toda la anatomía y el estado funcional de la bucofarínge al momento de deglutir en tiempo real. Consiste en la visualización de la deglución bajo una pantalla radioscópica, cuya imagen quedará registrada en una cámara de vídeo situada frente a la pantalla. Las imágenes son descompuestas, permitiendo regular la velocidad de proyección y su posterior análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Se utiliza como medio de contraste el Bario, el cual es administrado por vía oral, en diferentes cantidades y consistencias (el orden de éstas es: líquido, semisólido y sólido), mientras el sujeto está de pie en posición anteroposterior y lateral. En este punto es importante considerar la presencia de una posible aspiración por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que