VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO

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1 VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA jsanchez@emp.uji.es, amoliner@emp.uji.es, callaris@emp.uji.es, artola@emp.uji.es Universitat Jaume I de Castellón RESUMEN El valor percibido y la calidad de la relación son dos constructos cuya importancia ya no son discutidos en el ámbito empresarial. Sin embargo hay pocos estudios que analizan estos conceptos en un contexto no lucrativo. El objetivo de este trabajo es estudiar el valor percibido y la calidad de la relación en un contexto hospitalario. Para alcanzar este objetivo se lleva a cabo una revisión bibliográfica de los conceptos y de los estudios realizados en el ámbito sanitario. Se plantea un modelo causal que se contrasta en una muestra de usuarios de dos hospitales. Los resultados muestran que los componentes funcionales del valor percibido ejercen una influencia significativa sobre la calidad de la relación, y más concretamente sobre la satisfacción y la confianza del paciente. También se observa como el valor emocional y el valor social ejerce una influencia importante en la confianza y en el compromiso del paciente con el hospital. PALABRAS CLAVE Valor percibido, Calidad de la relación, Usuarios de hospital

2 JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA 1. Introducción El marketing de relaciones ha sido definido como el conjunto de actividades de marketing orientadas a establecer, desarrollar, mantener y finalizar relaciones de intercambio (Eiriz y Wilson, 2006). Las relaciones son la piedra angular del marketing relacional. Diversos autores definen las relaciones como la formación de lazos entre una empresa y sus clientes (Berry, 1995; Liljander y Strandvik, 1995; Storbacka et al, 1994). Estos lazos pueden ser sociales, apoyados en la experiencia, psicológicos e ideológicos (Roberts et al, 2003). Conviene destacar que el marco teórico del marketing de relaciones solo considera aquellas relaciones donde el consumidor participa de manera voluntaria (Ganesan, 1994; Bendapudi y Berry, 1997). Las relaciones forzosas del cliente basadas en lazos estructurales, en costes de cambio, en la tecnología y en la dependencia son excluidas de esta perspectiva. Por ejemplo, los contratos de telefonía móvil implican costes de cambio importantes y, por tanto, recogen aspectos de una relación no explicadas por el marketing de relaciones. Eiriz y Wilson (2006) identifican las principales áreas de investigación que en el futuro afrontará el marketing de relaciones. Concretamente proponen tres áreas prioritarias. 1. La primera es el estudio de la racionalidad para crear, desarrollar, mantener y finalizar las relaciones. En este sentido es crucial clarificar el concepto de relación e identificar la tipología de aquellas relaciones que están representadas en el marketing relacional y diferenciarlas de aquellas que no lo están. 2. La segunda es la identificación de los procesos a través de los cuales las relaciones son establecidas, desarrolladas, mantenidas y finalizadas. En este punto es fundamental desarrollar explicaciones que tengan en cuenta las variables relacionales clave, como la confianza, el compromiso, la adaptación, la incertidumbre, la dependencia y la reciprocidad. 3. La tercera es el análisis de las estructuras adecuadas para dirigir y gestionar estos procesos. Ello supone entender cómo las empresas organizan y gestionan las relaciones y qué forma de estructuras y de gobierno son más o menos útiles. Teniendo en cuenta este programa de investigación, el estudio del valor percibido y la calidad de la relación se convierte en un aspecto central de la segunda área prioritaria, que además permitirá avanzar en las recomendaciones a las empresas a la hora de gestionar las relaciones con sus clientes. El objetivo de este trabajo es estudiar el valor percibido y la calidad de la relación en un contexto hospitalario. Para alcanzar este objetivo se lleva a cabo una revisión bibliográfica de los conceptos y de los estudios en el ámbito sanitario. Se plantea un modelo causal que se contrasta en una muestra de usuarios de dos hospitales. 2. El valor percibido y la calidad de la relación en la investigación académica sanitaria En el ámbito académico el marketing de relaciones aún no se ha convertido en un tema de investigación relevante en el marketing sanitario. Existen una serie de estudios que remarcan la importancia de que las instituciones sanitarias persigan la lealtad del cliente (MacStrabic, 1987; Coile y Grossman, 1988; Fisk et al, 1990; Teschke, 1991; Gemme, 1997; Howard, 1999; Peltier, Boyt y Schibrowsky, 1999; Thrall, 2001; Peltier, Schibrowsky y Cochranb, 2002; Piper, 2005). La mayor parte de los trabajos empíricos en marketing hospitalario analizan la calidad percibida, la satisfacción y la relación que existe entre ellas (Oswald et al, 1998; Bryant et al, 1998; Deeter-Schmelz y Kennedy, 2003). Los trabajos centrados en la lealtad del cliente se han basado en modelos poco complejos, donde la satisfacción es el único antecedente de la lealtad (Fisk et al, 1990; Piper, 2005). Choi et al (2004) plantean un modelo algo más completo para explicar las intenciones de comportamiento de los pacientes. La calidad del servicio es un antecedente del valor, de la satisfacción y de las intenciones, mientras el valor es un antecedente de la satisfacción y de la intención de comportamiento. Los precursores de la intención son, por tanto, la satisfacción, el valor y la calidad del servicio. Peltier, Schibrowsky y Cochran (2002) destacan la importancia de las relaciones interpersonales que se establecen entre el personal sanitario (enfermeras y médicos) y los pacientes a la hora de conseguir la 2

3 VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO lealtad de estos últimos. Este trabajo es un ejemplo de una interesante línea de investigación en el marketing sanitario centrada en el estudio de la lealtad de los médicos hacia el hospital (Ewell, 1989; Burns y Douglas, 1992; Holder y Cochran, 2003; Blizzard, 2003, 2004). Por tanto, el concepto de valor percibido está empezando a ser tímidamente introducido en el marketing sanitario, si bien no existen estudios empíricos donde se estudie la calidad de la relación El valor percibido La calidad percibida ha sido un tema de estudio prioritario en las instituciones sanitarias. Su importancia se puede ver reflejada en el elevado número de estudios empíricos que analizan la calidad percibida, la satisfacción y la relación que existe entre ellos (Oswald et al 1998; Bryan et al 1998; Deeter-Schmelz y Kennedy, 2003). Sin embargo, el valor percibido no ha recibido una atención similar, a pesar de que la definición de marketing de la AMA (2004) considera que el objetivo primordial del marketing es crear, distribuir y comunicar valor a los stakeholders. Por esta razón, una contribución del presente trabajo es identificar las dimensiones del valor percibido en el contexto hospitalario, y analizar la influencia que cada una de ellas ejerce sobre los indicadores de la calidad de la relación establecida entre un paciente y un hospital. El valor percibido es el resultado esencial de las actividades de marketing, y un elemento de primer orden en el marketing de relaciones (Oh, 2003; Peterson, 1995; Ravald y Grönroos, 1996). Los investigadores de marketing han adoptado dos aproximaciones a la conceptualización del concepto de valor percibido. Por un lado, el valor percibido ha sido visto como un constructo configurado por dos partes: una de beneficios recibidos y otra de sacrificios (Dodds, Monroe y Grewal, 1991; Grewal, Monroe y Krishnan, 1998; Cronin et al 1997; Cronin, Brady y Hult, 2000; Bigné, Moliner y Callarisa, 2001; Oh, 2003). Por otro lado, una visión multidimensional del valor percibido, donde se ha englobado la primera perspectiva. Este enfoque identifica dimensiones cognitivas y afectivas, donde la comparación entre beneficios y sacrificios formaría parte del valor cognitivo (Rust, Zeithaml y Lemmon, 2000; De Ruyter et al, 1997; De Ruyter, Wetzels y Bloemer, 1998; Sinha y DeSarbo, 1998; Sweeney y Soutar, 2001). Esta perspectiva se hace eco de las aportaciones del área de comportamiento del consumidor que está destacando el papel fundamental que juegan los sentimientos en las valoraciones realizadas por el consumidor. Este enfoque multidimensional del valor percibido está presente en las investigaciones mas recientes del marketing de relaciones (Sweeney y Soutar, 2001; Palmer y Ponsonby, 2002; Fandos et al, 2006; Moliner et al. 2005; Sánchez et al. 2006; Moliner, 2006). La dimensión cognitiva o funcional se refiere a las evaluaciones económicas realizadas por los individuos, donde se comparan los beneficios con los sacrificios. La calidad percibida forma parte de esta dimensión. La dimensión afectiva está menos desarrollada, pero captura los sentimientos o emociones generadas en las relaciones entre, por ejemplo, un paciente y el hospital. El trabajo de Moliner (2006), basado en los trabajos de Sheth et al. (1991a, b), Sweeney y Soutar (2001), Moliner et al (2005) y Sánchez et al (2006), identifica 7 dimensiones en el valor percibido de un centro hospitalario, lo cual permite plantear la primera hipótesis de trabajo: H 1 : El valor percibido de un hospital es un constructo formativo de segundo orden formado por siete dimensiones: instalaciones, profesionalidad del personal de contacto, calidad del servicio, costes monetarios, costes no monetarios, valor emocional y valor social La calidad de la relación La calidad de la relación puede ser vista como un constructo de orden superior compuesto por otros componentes clave que reflejan la naturaleza global de una relación de intercambio entre dos partes (Hennig-Thurau, Gwinner y Gremler, 2002). Gummeson (1987) considera la calidad de la relación como la calidad de la interacción entre un cliente y un proveedor, y puede ser interpretada en términos de valor acumulado. Otros autores han definido la calidad de la relación como el grado de 3

4 JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA conveniencia que tiene una relación para un cliente a la hora de satisfacer sus necesidades (Hennig- Thurau y Klee, 1997, p. 751). Roberts et al (2003), basándose en Bagozzi (1984), consideran que para definir un concepto es necesario definir, al menos, dos aspectos: los atributos y las consecuencias. Respecto a la definición basada en los atributos, la visión más reciente de la calidad de la relación postula que éste es un constructo de orden superior compuesto por dimensiones diferentes pero relacionadas (Hibbard et al, 2001; Hewett, et al, 2002; Roberts et al, 2003; Lages et al, 2005; Ulaga y Eggert, 2006; Sánchez et al, 2007). Esta perspectiva supone que es necesario identificar las dimensiones de la calidad de la relación. En este sentido, Roberts et al (2003) consideran que no se ha realizado un esfuerzo sistemático para identificar estas dimensiones. Además estos esfuerzos se han centrado especialmente en los mercados industriales, quedando pendiente los mercados de consumo. Los trabajos más recientes coinciden en que la satisfacción del cliente con la actuación de un proveedor, la confianza con ese proveedor, y el compromiso del cliente son las variables clave que fundamentan la calidad de la relación (Baker, Simpson y Siguaw, 1999; Dorsch, Swanson y Kelley, 1998, Garbarino y Johnson, 1999; Smith, 1998; Hewett et al, 2002; Roberts et al, 2003; Ulaga y Eggert, 2006; Sánchez et al, 2007). Finalmente, junto a la definición basada en los atributos, es necesario definir la calidad de la relación en base a sus consecuencias. En este sentido la literatura recoge un buen número de comportamientos de lealtad, como la probabilidad de reclamaciones, el apoyo a la empresa, la disposición a pagar un precio premium, la recompra, la cooperación, etc (Hibbard et al, 2001; Roberts et al, 2003; Ulaga y Eggert, 2006; Fandos et al, 2006; Sánchez et al, 2007). Respecto a la relación de los indicadores que conforman la calidad de la relación, la literatura defiende que la satisfacción con un proveedor es un antecedente del compromiso del consumidor con el mismo (McCollough et al, 2000; Levesque y McDougall, 2000; Singh y Sirdeshmuk, 2000; Casado y Más, 2001; Andreassen, 2001; Buttle y Burton, 2002; Mattila, 2004; Sánchez et al, 2007). La satisfacción es una comparación entre los resultados de las distintas transacciones realizadas y las expectativas previas. Si como consecuencia de estas experiencias el nivel de satisfacción es bajo, el nivel de compromiso del paciente con el hospital se verá resentido. Cuando el paciente experimenta un incremento en su satisfacción incrementa también su compromiso, ya sea porque incide en el componente afectivo o en el cognitivo. Por tanto: H 2 : La satisfacción del paciente con el hospital influye de manera directa y positiva en el compromiso del paciente con ese hospital Hay que decir que en la literatura se han establecido dos dimensiones del compromiso: el compromiso afectivo y el compromiso calculado o cognitivo (Geyskens et al, 1996; Wetzels et al, 1998; Roberts et al, 2003; Sánchez et al, 2007). Mientras el primero recoge los elementos emocionales del compromiso, el segundo hace referencia a un análisis más racional. Respecto a la confianza, a nivel general se acepta que la confianza está compuesta por dos grandes dimensiones independientes: la honestidad (creencia de que el proveedor mantendrá su palabra y que tiene capacidad para hacerlo), y la benevolencia (creencia de que el proveedor está interesado en el bienestar del consumidor) (Garbarino y Johnson, 1999; Singh y Sirdeshmukh, 2000; Roberts et al, 2003; Sánchez et al, 2007). En este sentido la confianza es una variable eminentemente afectiva puesto que se basa en dos dimensiones con un fuerte componente emocional. La literatura revisada permite hipotetizar que la confianza es un antecedente del compromiso (Singh y Sirdeshmukh, 2000; Delgado-Ballester y Munuera, 2001; Chaudhuri y Holbrook, 2001; Sirdeshmukh et al, 2002; Bloemer y Oderkerken-Schröder, 2002; Suárez, Vázquez y Díaz, 2005; Ulaga y Eggert, 2006; Sánchez et al, 2007). La justificación más clara se debe a Kramer (1999) que considera que la confianza reduce los costes de transacción relativos a costes de búsqueda de información sobre precios y alternativas existentes en el mercado, costes de inspección y medición de los objetos intercambiados, costes de comunicación entre las partes y costes de asesoramiento legal. A mayores niveles de confianza del paciente, se reducen los costes de transacción y se incrementa el compromiso con el hospital. Además, dado que la confianza es la base necesaria para que las promesas sean creíbles, y 4

5 VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO dado que el compromiso tiene su base en el cumplimiento de las promesas hechas por el centro hospitalario, la relación causal queda planteada como sigue. H 3 : La confianza del paciente con un hospital influye de manera directa y positiva en el compromiso del paciente con el hospital. La literatura postula que la satisfacción con la relación es un antecedente de la confianza (Siguaw et al, 1998; Geyskens et al, 1999; Garbarino y Johnson, 1999; Singh y Sirdeshmukh, 2000; Delgado- Ballester y Munuera, 2001; Bloemer y Odekerken-Schröder, 2002; Anderson y Srinivasan, 2003; Suárez, Vázquez y Díaz, 2005; Ulaga y Eggert, 2006; Sánchez et al, 2007). A mayor satisfacción con el hospital más confianza se generará en el paciente, por lo que se establece una relación directa entre las dos variables. Tal vez donde más pueda verse la relación entre las dos variables sea en la vertiente negativa. Si se reduce el nivel de satisfacción del paciente, la confianza se verá resentida. H 4 : La satisfacción del paciente con un hospital influye de manera directa y positiva en la confianza del paciente con el hospital. Finalmente, quedan por plantear las relaciones entre el valor percibido y la calidad de la relación. Hay que decir que prácticamente no existen estudios publicados centrados en los mercados de consumo (Sánchez et al, 2007). Desde un punto de vista conceptual viene al caso citar a Gummeson (1987) quien consideró que la calidad de la relación puede ser interpretada en términos de valor acumulado. En el mismo sentido, Ravald y Grönroos (1996) consideran que durante las primeras etapas de una relación el valor de cada transacción es de gran importancia, mientras que en etapas más maduras de una relación es la calidad de la relación la que cuenta. Por tanto, existe un fundamento teórico que considera que el valor percibido de la relación de un paciente con un hospital es un antecedente de la calidad de la relación de ese paciente con el hospital. H 5 : El valor percibido de un hospital por parte de un paciente influye de manera directa y positiva en la calidad de la relación del paciente con el hospital. El modelo causal planteado queda reflejado en la figura 1. FIGURA 1 Modelo causal propuesto CALIDAD DE LA RELACIÓN Compromiso paciente con hospital Valor percibido paciente hospital Satisfacción paciente hospital Confianza paciente con hospital 3. Objetivo y metodología del estudio El objetivo básico de la parte empírica es contrastar el modelo planteado entre usuarios de los servicios de un hospital. Más concretamente se han elegido a los usuarios de un hospital público (XXXX) y de un hospital privado (XXXX). 5

6 JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA Respecto al cuestionario, para medir el valor percibido se ha utilizado la escala GLOVAL (Moliner et al, 2005; Fandos et al, 2006; Moliner, 2006; Sánchez et al, 2006; Sánchez et al, 2007). Especial mención requiere el trabajo de Moliner (2006) que utiliza la escala GLOVAL en el contexto hospitalario e identifica al constructo como reflectivo de primer orden y formativo de segundo orden. Para medir la satisfacción se ha recurrido al trabajo de Bloemer y Odekerken-Schroder (2002) que utiliza 3 ítems. Con respecto a la confianza, conviene decir que es otro constructo que cumple los requisitos marcados por Jarvis et al (2003) para identificar un constructo formativo. Para medir la honestidad y la benevolencia se ha recurrido a las escalas de Sánchez et al (2007). Para medir el compromiso también se ha recurrido a adaptar para el sector hospitalario las escalas de Sánchez et al (2007). Respecto a la muestra, se han realizado 341 entrevistas personales en un hospital privado de XXXX y en el hospital público de XXXX. En el Hospital Público de XXXX se cumplimentaron 170 encuestas, mientras que en el Hospital Privado de XXXX se cumplimentaron 171. El Universo han sido individuos mayores de 18 años, que han utilizado los servicios externos y/o de hospitalización de alguno de estos dos hospitales al menos 3 veces durante los últimos 2 años. Esta decisión se tomó porque para explicar el mantenimiento de relaciones a largo plazo es fundamental que los entrevistados hayan experimentado varios contactos con el hospital. El trabajo de campo se realizó en enero y febrero de Se ha llevado a cabo un proceso de depuración de los cuestionarios con el fin de identificar y eliminar los casos atípicos (Uriel y Aldás, 2005). Para identificar los casos atípicos, se ha llevado a cabo un análisis cluster, tomando como criterio de clasificación la distancia al centroide. Ello ha permitido identificar un grupo de datos homogéneo y otro conjunto con un comportamiento atípico. Como resultado final, se han desestimado un total de 33 casos, de los cuales 19 eran de la muestra de usuarios del hospital público y 14 de la muestra de usuarios del hospital privado. Así pues la muestra válida está compuesta por 308 casos, de los cuales 157 entrevistas pertenecen al hospital privado y 151 al hospital público. Esto da lugar a un error muestral del 5,7%, para un nivel de confianza del 95,5% y un p=q=0,5. Respecto a las técnicas utilizadas, se han utilizado Modelos de Ecuaciones Estructurales. El contraste de los modelos se realizará de manera paralela en las dos muestras, siguiendo las recomendaciones de Uriel y Aldás (2005). Así, por un lado, se contrastan los modelos en la muestra de usuarios de un hospital público y después en la muestra de usuarios de un hospital privado. Las relaciones que se contrasten simultáneamente en ambas muestras podrán ser generalizables. 4. Resultados En primer lugar se procede al análisis de la dimensionalidad, fiabilidad y validez de las escalas a través de un análisis factorial confirmatorio. En segundo lugar se utiliza el Path Analysis para analizar la influencia del valor percibido sobre los indicadores de la calidad de la relación Dimensionalidad, fiabilidad y validez de las escalas de medición El valor percibido es un constructo reflectivo de primer orden y formativo de segundo orden, lo cual supone realizar el estudio en dos fases. En primer lugar se estudiará el carácter reflectivo de primer orden de los siete indicadores del valor percibido, y después se analizará el carácter formativo de segundo orden del valor percibido. En la tabla 1 se muestra el estudio sobre el carácter reflectivo de primer orden. Este análisis se realiza para el total de la muestra. La probabilidad asociada a la chi-cuadrado alcanza un valor superior a 0,05 (0,074), por lo que existe un adecuado ajuste del modelo. La validez convergente queda demostrada al ser las cargas factoriales superiores a 0,5, y porque cada ítem contribuye a formar solamente la dimensión que le corresponde. La fiabilidad compuesta de las escalas es satisfactoria: en la escala de instalaciones es de 0,88; en la de la profesionalidad del personal del hospital es de 0,89; en la calidad de los servicios del hospital es de 0,86; en la de los costes 6

7 VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO monetarios es de 0,91; en la de los costes no monetarios es de 0,71; en la del valor emocional es de 0,90 y en la del valor social es de 0,84. La fiabilidad compuesta global de la escala es de 0,98. TABLA 1 Dimensionalidad, fiabilidad y validez de las escalas de valor percibido (solución completamente estandarizada) Ítems Cargas factoriales * VALOR PERCIBIDO DE LAS INSTALACIONES DEL HOSPITAL Las instalaciones facilitan la confidencialidad y la intimidad en el trato 0,85 (fijo) Parece bien ordenado y organizado 0,85 (fijo) Las instalaciones son amplias, modernas y están limpias 0,85 (fijo) Es fácilmente localizable y accesible 0,69 (15.30) VALOR FUNCINAL DEL PERSONAL DEL HOSPITAL (PROFESIONALIDAD) El personal conoce bien su trabajo 0,84 (fijo) El personal está al día en conocimientos 0,84 (fijo) La información proporcionada por el personal siempre ha sido muy valiosa para mí 0,84 (fijo) El personal tiene conocimiento de todos los servicios ofrecidos por el hospital 0,81 (fijo) VALOR PERCIBIDO DE LOS SERVICIOS DEL HOSPITAL (CALIDAD PERCIBIDA Está bien organizado 0,76 (fijo) La calidad se ha mantenido a lo largo de todo el contacto 0,79 (fijo) Tiene un nivel de calidad aceptable si lo comparamos con otros 0,76 (fijo) El personal se muestra siempre amable en el trato 0,76 (fijo) El equipo médico ha acertado en el diagnóstico y tratamiento 0,61 (13.53) COSTES MONETARIOS El dinero desembolsado está plenamente justificado 0,85 (34.66) El servicio es bueno para lo que pago 0,97 (fijo) El coste económico no es alto 0,83 (34.66) COSTES NO MONETARIOS Las listas de espera son razonables 0,80 (fijo) El tiempo que hay que esperar en las salas de espera es adecuado 0,69 (34.66) VALOR EMOCIONAL Me siento relajado 0,74 (34.66) El personal me proporciona sensaciones positivas 0,83 (28.90) El personal no me ha agobiado 0,85 (28.90) Me he sentido a gusto 0,89 (fijo) VALOR SOCIAL Va mucha gente que conozco 0,63 (12.23) Está muy bien considerado a nivel social 0,85 (28.90) A la gente que conozco le parece bien que venga aquí 0,89 (fijo) Ajuste del modelo: Chi-cuadrado=295.66, gl=262, p =0,074, RMSEA=0,020, GFI= 0,93, AGFI=0,91 Fiabilidad compuesta del valor funcional instalaciones: 0,88 Fiabilidad compuesta del valor funcional del personal del hospital (profesionalidad): 0,89 Fiabilidad compuesta del valor funcional de los servicios del hospital (calidad precibida): 0,86 Fiabilidad compuesta del valor funcional coste monetario: 0,91 Fiabilidad compuesta del valor funcional coste no monetario: 0,71 Fiabilidad compuesta del valor emocional: 0,90 Fiabilidad compuesta del valor social: 0,84 Fiabilidad compuesta del valor percibido global: 0,98 * En paréntesis el estadístico t. La validez divergente de la escala se comprueba al no incluir la unidad el intervalo de confianza de la correlación entre las distintas variables consideradas (tabla 2). TABLA 2 Validez divergente de la escala valor percibido Instalaciones Instalaciones 1 Profesionalidad del 0,69 personal (0,61-0,77) Calidad del servicio 0,78 (0,70-0,86) Costes monetarios 0,39 (0,31-0,47) Costes no 0,45 monetarios (0,37-0,53) Profesionalidad del personal 1 0,78 (0,70-0,86) 0,41 (0,33-0,49) 0,43 (0,35-0,51) Calidad del servicio 1 0,53 (0,45-0,61) 0,62 (0,54-0,70) Costes monetarios 1 0,61 (0,51-0,71) Costes no monetarios 1 Valor emocional Valor social 7

8 JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA Valor emocional Valor social 0,56 (0,48-0,64) 0,30 (0,22-0,38) 0,57 (0,49-0,65) 0,33 (0,25-0,41) 0,67 (0,59-0,75) 0,38 (0,30-0,46) 0,45 (0,37-0,53) 0,33 (0,25-0,41) 0,51 (0,43-0,59) 0,18 (0,10-0,26) 1 0,35 (0,27-0,43) Por tanto, se demuestra el carácter reflectivo de primer orden de los indicadores del valor percibido. El segundo paso es el estudio del carácter formativo de segundo orden del constructo valor percibido. Este análisis debe llevarse a través de una doble prueba (Diamantopoulos y Winklhofer, 2001): - En primer lugar, hay que contrastar que no exista colinealidad entre los indicadores. Se recomienda realizar pruebas de colinealidad en un análisis de regresión lineal, donde todos los indicadores que componen el constructo deberán aparecer como variables independientes. En nuestro caso se tomarán los valores medios ponderados de los indicadores como variables independientes y una medida general del valor percibido como variable dependiente. La no colinealidad se refleja en el Factor de Inflación de la Varianza (FIV) con valores menores a 5. - En segundo lugar, la validez externa. En un modelo formativo, a diferencia de los modelos reflectivos, no existen medidas de bondad del ajuste. Por ello es necesaria una variable dependiente que esté relacionada con todos los indicadores. Por este motivo ya se incluyó en el cuestionario un ítem general de valor ( valoración global del hospital ). TABLA 3 Prueba de Colinealidad Estadísticos de colinealidad DIMENSIONES Factor de Inflación de la Varianza (FIV) Instalaciones 1,891 Profesionalidad del personal 2,040 Calidad del servicio 2,404 Costes monetarios 1,659 Costes no monetarios 1,562 Valor emocional 1,672 Valor social 1,178 Respecto a la primera prueba, la no colinealidad entre los indicadores, en la tabla 3 se recoge la prueba FIV tras un análisis de regresión lineal. Como puede observarse el valor que alcanza el FIV es en todos los casos inferior a 5. FIGURA 2 Validez Externa del Valor percibido 1 X 1 X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 7 X 8 X 9 X 10 X 11 X 12 X 13 X 14 X 15 X 16 X 17 X 18 X 19 X 20 X 21 X 22 X 23 X 24 X 25 0,9 0,9 0,9 0,7 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,6 0, ,8 0,8 0,7 0,7 0,8 0,8 0,9 0,6 0,9 0,9 Instalaciones Personal Calidad servicio C. monetarios C. no monetarios Emocional Social 0,10 0,09 0,09 0,11 0,19 0,21 0,10 VALOR PERCIBIDO GLOBAL Ajuste del modelo: Chi-cuadrado=329.91, gl=295, p=0,079, RMSEA=0,020, GFI= 0,92, AGFI=0,91 8

9 VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO Con respecto a la segunda prueba, la validez externa, se procede a realizar un Análisis Factorial Confirmatorio de segundo orden. Se incorpora la medida general del valor al modelo como variable dependiente (Figura 2). La varianza explicada por la variable latente del valor es de 0,60, lo cual es un indicador de la calidad de la escala desarrollada. La probabilidad asociada a la chi-cuadrado alcanza un valor superior a 0,05 (0,079), por lo que existe un adecuado ajuste global del modelo. Las dimensiones valor emocional y costes no monetarios son las que tienen una mayor influencia sobre la formación del valor percibido global. Con estos resultados se confirma la hipótesis 1. A continuación se procede a analizar la dimensionalidad, fiabilidad y validez de la escala de satisfacción (tabla 4). La probabilidad asociada a la chi-cuadrado alcanza un valor superior a 0,05 (0,24), por lo que existe un adecuado ajuste del modelo. TABLA 4 Dimensionalidad, fiabilidad y validez escala Satisfacción (solución completamente estandarizada) Ítems Cargas factoriales * Estoy satisfecho 0,91 (fijo) Se han cumplido las expectativas que tenía 0,93 (fijo) Si comparo con otros hospitales, el nivel de satisfacción ha sido elevado 0,77 (18,97) Ajuste del modelo: Chi-cuadrado=1.40, gl=1, p=0,24, RMSEA=0,036, GFI= 0,99, AGFI=0,97 Fiabilidad compuesta: 0,89 * En paréntesis el estadístico t. La validez convergente queda demostrada al ser las cargas factoriales superiores a 0,5, y porque cada ítem contribuye a formar solamente la dimensión que le corresponde. La fiabilidad compuesta de la escala de satisfacción es elevada al situarse el estadístico que la determina en un valor de 0,89. Los ítems que contribuyen a formar la satisfacción son, por orden de importancia, se han cumplido las expectativas que tenía (0,93), estoy satisfecho (0,91) y si comparo con otros hospitales, el nivel de satisfacción ha sido elevado (0,78). Respecto a la escala de Confianza, se trata de un constructo que se clasifica como formativo, puesto que se forma a partir de la honestidad y la benevolencia. En la tabla 5 se recoge el análisis conjunto de dimensionalidad, fiabilidad y validez de las escalas de confianza. El ajuste es bueno puesto que el valor de la probabilidad asociada a la chi-cuadrado es superior a 0,05 (0,10). TABLA 5 Dimensionalidad, fiabilidad y validez escala Confianza (solución completamente estandarizada) Ítems Carga factorial * HONESTIDAD P10.1 El personal es digno de confianza 0,83 (26,72) P10.2 El personal es honesto 0,92 (fijo) P10.3 El personal es íntegro 0,90 (fijo) P10.4 Tiene buena reputación 0,82 (26,72) BENEVOLENCIA P11.1 En todo momento el personal se ha preocupado por mi bienestar 0,94 (fijo) P11.2 Siempre se han preocupado por mis problemas 0,92 (fijo) P11.3 Estoy seguro de que siempre quieren lo mejor para mí 0,87 (26,72) AJUSTE DEL MODELO: Chi-cuadrado=22,32, gl=15, P=0,10, RMSEA=0,040, GFI= 0,98, AGFI=0,96 VALIDEZ DISCRIMINANTE (correlación entre los factores y entre paréntesis el intervalo de confianza de la correlación): 0,63 (0,55-0,71) FIABILIDAD COMPUESTA. Honestidad: 0,92. Benevolencia: 0,94. Confianza: 0,96 * En paréntesis el estadístico t. La validez convergente queda demostrada al ser las cargas factoriales superiores a 0,5, y porque cada ítem contribuye a formar solamente la dimensión que le corresponde. La validez divergente de la escala se comprueba al no incluir la unidad el intervalo de confianza de la correlación entre la satisfacción cognitivamente generada y la satisfacción afectivamente generada (0,55-0,71). La fiabilidad compuesta de la escala de honestidad es elevada al situarse el estadístico que la determina en 9

10 JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA un valor de 0,92. Igualmente la fiabilidad compuesta de la escala de benevolencia alcanza un valor satisfactorio (0,94). La fiabilidad compuesta global de la escala es de 0,96. Los ítems que contribuyen a formar la honestidad son, por orden de importancia, el personal es honesto (0,92), el personal es íntegro (0,90) y si comparo con otros hospitales, el nivel de satisfacción ha sido elevado (0,78). Con respecto a la escala de benevolencia los ítems más significativos son en todo momento el personal se ha preocupado por mi bienestar (0,94), siempre se han preocupado por mis problemas (0,92) y estoy seguro de que siempre quieren lo mejor para mí (0,87). Respecto al tercer requisito a cumplir por los constructos formativos, la no colinealidad entre los indicadores, en la tabla 6 se recoge la prueba FIV tras un análisis de regresión lineal. Como puede observarse el valor que alcanza el FIV es en los dos casos inferior a 5 TABLA 6 Prueba de Colinealidad Estadísticos de colinealidad DIMENSIONES Factor de Inflación de la Varianza (FIV) Honestidad 2,638 Benevolencia 2,638 Como paso final para confirmar la dimensionalidad de la confianza procedemos a realizar un Análisis Factorial Confirmatorio de segundo orden. Con ello se quiere estudiar la validez externa de la escala formativa, por lo que, siguiendo a Jarvis et al (2003), se incorpora la medida general de la confianza al modelo como variable dependiente (Figura 12). La varianza explicada por la variable latente de la confianza de una compra de 0,60, lo cual es un indicador de la calidad de la escala desarrollada. La probabilidad asociada a la chi-cuadrado alcanza un valor superior a 0,05 (0,15), por lo que existe un ajuste global del modelo. FIGURA 3 Validez Externa Confianza P10.1 P10.2 P10.3 P10.4 P10.5 P10.6 P10.7 0,85 0,88 0,88 0,83 0,95 0,92 0,87 Honestidad Benevolencia 0,65 0,15 Confianza 1,00 Medida global de la confianza Ajuste del modelo: Chi-cuadrado=20,67, gl=15, P =0,15, RMSEA=0,035, GFI= 0,98, AGFI=0,96 En la tabla 7 se recoge el análisis conjunto de dimensionalidad, fiabilidad y validez de las escalas de compromiso del paciente con el hospital. En dicha tabla se observa que el compromiso está formado por dos dimensiones, una cognitiva y otra afectiva, que comparten un tema en común y no son independientes (escalas reflectivas según Jarvis et al, 2003). A la formación del compromiso cognitivo contribuyen por orden de importancia los siguientes ítems siempre me ha proporcionado experiencias positivas (0,85), ha demostrado en todo momento tener capacidad para cumplir sus obligaciones (0,80) y no hay otro mejor (0,77). Con respecto al compromiso afectivo los ítems que lo forman son: mi trato con el personal siempre es muy familiar (0,90), siempre me encuentro muy a gusto (0,89) y emocionalmente, me siento muy unido (0,87). El ajuste del modelo es adecuado puesto que el valor de la probabilidad asociada a la chi-cuadrado es superior a 0,05 (0,10). 10

11 VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO La validez convergente queda demostrada al ser las cargas factoriales superiores a 0,5, y porque cada ítem contribuye a formar solamente la dimensión que le corresponde. Con respecto a la validez discriminante, el intervalo de confianza de la correlación entre lo factores no incluye la unidad (0,60-0,88), siendo el valor de dicha correlación de 0,74. La fiabilidad compuesta es en todos los casos es elevada: compromiso cognitivo (0,85), compromiso afectivo (0,92) y compromiso total (0,94). TABLA 7 Dimensionalidad, fiabilidad y validez escala Compromiso (solución completamente estandarizada) Ítems Cargas factoriales * COMPROMISO COGNITIVO Ha demostrado en todo momento tener capacidad para cumplir sus obligaciones (habilidades y 0,80 (25,33) medios técnicos y humanos) Siempre me ha proporcionado experiencias positivas 0,85 (fijo) No hay otro mejor 0,77 (15,92) COMPROMISO AFECTIVO Emocionalmente, me siento muy unido 0,87 (fijo) Siempre me encuentro muy a gusto 0,89 (fijo) Mi trato con el personal siempre es muy familiar 0,90 (fijo) Ajuste del modelo: Chi-cuadrado=8,14, gl=7, P=0,32, RMSEA=0,023, GFI= 0,99, AGFI=0,97 Fiabilidad compuesta. Compromiso cognitivo: 0,85; Compromiso afectivo: 0,92; Compromiso global: 0,94 * En paréntesis el estadístico t. Por último en las tablas 8 y 9 se muestran los vínculos existentes entre el valor y la calidad de la relación, diferenciándose entre el hospital público y el privado, siendo el ajuste de ambos modelos adecuado al ser el valor de la probabilidad asociada a la chi-cuadrado superior a 0,05. Respecto a los efectos de los indicadores de la calidad de la relación (satisfacción, confianza y compromiso), tanto en el hospital público como en el privado se producen las mismas relaciones. En primer lugar, la satisfacción influye en las dos dimensiones del compromiso, afectivo y cognitivo, con lo que se confirma la hipótesis 2. En segundo lugar, las dos dimensiones de la confianza, honestidad y benevolencia, influyen sobre las dimensiones afectiva y cognitiva del compromiso, por lo que se cumple la hipótesis 3. Y en tercer lugar, la satisfacción determina las dos dimensiones de la confianza, ratificándose la hipótesis 4. En cuanto a los efectos del valor sobre la calidad de la relación estos difieren entre el hospital público y el privado, pero en cualquier caso todos los indicadores de la calidad de la relación siempre se ven afectadas por alguna dimensión del valor, lo que ratifica la hipótesis 5. En el caso del hospital público, la satisfacción viene determinada por el valor emocional (0,33), la calidad del servicio (0,16), las instalaciones (0,11) y los costes monetarios (0,11). En cuanto a la confianza, la dimensión honestidad se ve afectada por la calidad del servicio (0,31), los costes monetarios (0,16), las instalaciones (0,10) y el valor emocional (0,10). Y la dimensión benevolencia recibe la influencia del personal (0,26), la calidad del servicio (0,17) y los costes no monetarios (0,17). Respecto al compromiso, la dimensión cognitiva viene determinada por el valor emocional (0,15), los costes no monetarios (0,11), la calidad del servicio (0,10) y el valor social (0,10). Y en cuanto al compromiso afectivo, se ve afectado por la calidad del servicio, los costes no monetarios (0,11) y el valor social (0,10). Respecto al hospital privado, la satisfacción viene determinada por la calidad del servicio (0,29), el valor social (0,26), los costes monetarios (0,16), los costes no monetarios (0,11), el valor emocional (0,11) y el personal (0,10). La honestidad se ve influida por las instalaciones (0,32), el valor emocional (0,20), el valor social (0,11) y los costes monetarios (0,10). La benevolencia recibe los efectos de las instalaciones (0,17), los costes monetarios (0,16), la calidad del servicio (0,11), el valor emocional (0,11) y el personal (0,10). El compromiso cognitivo viene determinado por el personal (0,12) y el valor emocional (0,10). Y el compromiso afectivo tiene la influencia de el personal (0,16), el valor social (0,14) y el valor emocional (0,10). 11

12 JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA A modo de resumen se aprecia que el caso de los hospitales públicos la dimensión del valor que tiene una mayor influencia sobre la calidad de la relación es la calidad del servicio, seguido de el valor emocional y los costes no monetarios. Y en el caso del hospital privado el valor emocional es la dimensión que tiene mayor influencia sobre la calidad de la relación, seguido del personal. TABLA 8 Relaciones causales entre las variables para el hospital público Instalaciones Personal Calidad del servicio Costes monetarios Costes no monetarios Valor emocional Satisfacción 0,11 0,16 0,11 0,33 Honestidad 0,10 0,31 0,16 0,10 0,16 Benevolencia 0,26 0,17 0,17 0,17 Valor social Satisfacción Honestidad Benevolencia Compromiso cognitivo Compromiso afectivo 0,10 0,11 0,15 0,10 0,16 0,16 0,16 0,22 0,11 0,10 0,16 0,17 0,16 Ajuste del modelo: Chi-Square=30,47, gl=36, P=0,72870, RMSEA=0,000, GFI=0,97, AGFI=0,93 TABLA 9 Relaciones causales entre las variables para el hospital privado Instalaciones Personal Calidad del servicio Costes monetarios Costes no monetarios Valor emocional Satisfacción 0,10 0,29 0,16 0,11 0,11 0,26 Honestidad 0,32 0,10 0,20 0,11 0,16 Benevolencia 0,17 0,10 0,11 0,16 0,11 0,24 Valor social Satisfacción Honestidad Benevolencia Compromiso cognitivo Compromiso afectivo 0,12 0,10 0,20 0,18 0,35 0,16 0,10 0,14 0,22 0,18 0,20 Ajuste del modelo: Chi-Square=8.80, gl=25, P=0,99884, RMSEA=0,000, GFI=0,99, AGFI=0,97 5. Conclusiones y discusión El objetivo de este trabajo ha sido estudiar el valor percibido y la calidad de la relación en un contexto hospitalario. El contraste de las hipótesis planteadas permite confirmar la relación existente entre el valor percibido y la calidad de la relación. El principal componente del valor percibido de un centro hospitalario es el valor emocional (sentimientos generados) seguido por los costes no monetarios (colas). En las relaciones causales se observan diferencias entre un hospital público y uno privado. A nivel general, la calidad del servicio, los costes monetarios y el valor emocional son los principales antecedentes de la satisfacción del paciente. No obstante, en el caso del hospital público, el valor emocional es el principal antecedente, mientras que en el hospital privado es la calidad del servicio y el valor social. Así pues, la marca y el prestigio juegan un papel relevante en la formación de la satisfacción del paciente de un hospital privado. Respecto a los antecedentes de la confianza, es la satisfacción el principal factor puesto que influye en los dos componentes (honestidad y benevolencia). La calidad del servicio juega un papel clave en el 12

13 VALOR PERCIBIDO Y CALIDAD DE LA RELACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO hospital público, mientras que las instalaciones, los costes monetarios y el valor emocional son aspectos muy relevantes en la formación de la confianza del paciente hacía el hospital privado. En cuanto a la formación del compromiso del paciente hacia el hospital, y por lo tanto, de lazos estructurales entre las dos partes de la relación de intercambio, los principales antecedentes son la confianza y la satisfacción. Respecto al valor percibido, se observan diferencias entre el hospital público y el privado. En el hospital público, la calidad del servicio, los costes no monetarios y el valor social son los antecedentes fundamentales del compromiso del paciente. Por el contrario, en el hospital privado son el personal y el valor emocional las principales dimensiones del valor percibido que afectan a la formación del compromiso. Los resultados muestran que para que un paciente sienta compromiso y fidelidad hacía un hospital es fundamental ganarse su confianza y esforzarse porque se sienta satisfecho con el servicio recibido. Las herramientas de las que disponen los hospitales se centran en la generación y distribución de valor a los pacientes a través, fundamentalmente, de servicios de calidad, de las instalaciones y de la gestión de las colas de espera. Sin embargo, los hospitales deben tener en cuenta nuevas estrategias más orientadas al marketing, como es analizar y cuidar los sentimientos generados en los pacientes durante su estancia en el hospital, y como es el prestigio, imagen o marca del centro hospitalario. Este trabajo demuestra que, en un hospital privado, una buena imagen de marca influye de manera positiva en la satisfacción experimentada por el paciente. Desde el punto de vista de gestión, el trabajo aporta evidencia empírica sobre la necesidad de medir y gestionar el valor percibido a través de un buen cuidado de las instalaciones, de una adecuada política de recursos humanos que reciclen los conocimientos profesionales del personal, de una gestión de la calidad percibida, y de un cuidado de los costes monetarios y no monetarios. Junto a los elementos más funcionales emergen los aspectos afectivos del valor (emocional y social) que son determinantes en la generación de satisfacción, confianza y compromiso del paciente con el hospital. Cuidando el valor percibido de cada transacción el centro hospitalario consigue gestionar la calidad de la relación, alcanzando altos niveles de satisfacción y de confianza, lo cual, finalmente, redundará en un mayor compromiso-lealtad del paciente. Por tanto, la recomendación va en la línea de que los hospitales, tanto públicos como privados, introduzcan en sus estrategias el concepto de valor percibido, superando una visión excesivamente centrada en la calidad. Todas estas conclusiones deben tomarse con la precaución que deriva del conocimiento de las limitaciones del estudio. En primer lugar, se ha analizado el comportamiento de los usuarios de un hospital, lo cual es un ámbito muy concreto de estudio. Además, se ha centrado el análisis en dos hospitales, con lo que la muestra, aunque suficiente, se ciñe a dos casos concretos. 6. Referencias bibliográficas AMERICAN MARKETING ASSOCIATION (2004): ANDREASSEN, T. (2001): From disgust to delight, Journal of Service Research, Vol. 4, Núm. 1, pp ANDERSON, R.E. Y S.S. SRINIVASAN (2003): E-Satisfaction and E-Loyalty: a Contingency Framework, Psychology and Marketing, Vol. 20, Núm. 2, pp BAGOZZI, R.P. 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14 JAVIER SÁNCHEZ GARCÍA, MIGUEL ANGEL MOLINER TENA, LUIS J. CALLARISA FIOL, ROSA M. RODRÍGUEZ ARTOLA BURNS, L.R.; D.R. WHOLEY (1992): Factors affecting physician loyalty and exit: a longitudinal analysis of physician-hospital relationships, Health Services Research, Vol. 27, Núm. 1, pp BUTTLE, F. Y J. BURTON. (2002). Does service failure influence customer loyalty?, Journal of Consumer Behavior, Vol. 1, Núm. 3, págs CASADO, B. Y F. MÁS (2001): El retraso del servicio en el ámbito de las percepciones del consumidor, XIII Encuentro de Profesores Universitarios de Marketing, Málaga, pp CHAUDHURI, A. Y M. HOLBROOK (2001): The chain of effects from brand trust and brand effect to brand performance, Journal of Marketing, Vol. 65, Núm. 2, pp CHOI, K.-S.; W.-H. CHO; S. LEE ; H. LEE Y C.KIM (2004): The relationships among quality, value, satisfaction and behavioral intention in health care provider choice : a South Korean study, Journal of Business Research, Vol. 57, pp COLIE, R.C., JR Y R.M. 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