Dr. Antonio San José. Utilización de los medicamentos en las personas mayores. Utilización inadecuada, efectos adversos y aspectos geriátricos

Transcripción

1 Dr. Antonio San José Utilización de los medicamentos en las personas mayores. Utilización inadecuada, efectos adversos y aspectos geriátricos

2 Prescripción Óptima Una prescripción de medicamentos óptima es una de los objetivos de la medicina geriátrica. Curar enfermedades, eliminar o reducir síntomas, y mejorar la funcionalidad.

3 Prescripción subóptima Polifarmacia o sobremedicación Utilización inapropiada Inframedicación

4 Reacciones adversas Polifarmacia Sobreutilización de medicamentos Medicamentos inapropiados Reducir n medicamentos Evitar ciertos medicamentos Medicina basada en pruebas Infrautilización de medicamentos eficaces Aumentar la utilización de ciertos medicamentos

5 Polifarmacia

6 Polifarmacia Utilización de múltiples fármacos (3-5 o más, 9 o más en Unidades de Larga Estancia). Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes mayores precisan y se benefician de múltiples medicamentos. Administración de más medicación que aquella clínicamente indicada (excesiva o innecesaria).

7 Polifarmacia Aumento de la evidencia de beneficios de nuevos fármacos y nuevas indicaciones. Aumento de la complejidad de los regimenes farmacológicos. Tratamientos curativos, sintomáticos y preventivos. HTA, ICCV, Cardiopatía Isquémica, D. Méllitus, Enfermedad Alzheimer, Depresión

8 Polifarmacia. Consecuencias Aumento del riesgo de prescripción inadecuada Aumenta el riesgo de reacciones adversas (principal factor de riesgo). Cascada farmacológica Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia urinaria ). Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD). Aumenta el consumo y gasto sanitario

9 Cascada de la prescripción Fármaco 1 Ram interpretada como patología médica nueva Fármaco 2 Ram interpretada como patología médica nueva

10 Cascada de la prescripción BZD y ATD confusión Neurolépticos Extrapiramidalismo

11 Cascada de la prescripción AINE Hipertensión arterial AntiHTA Hipotensión postural Alt. hidroelectrolítica

12 Cascada de la prescripción BCC Edemas Diuréticos Alt. hidroelectrolítica

13 Eventos adversos a medicamentos

14 Un 30% de los ingresos hospitalarios de las personas mayores pueden estar relacionados con problemas farmacológicos Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) pueden están relacionadas con patologías prevenibles como serían la depresión, estreñimiento, caídas, inmovilidad, confusión y fractura de fémur.

15 Definición de RAM Respuesta inesperada, no pretendida ni deseada o excesiva a un medicamento, que cumple uno o varios de los siguientes criterios: - requiere suspensión del tratamiento - requiere modificación significativa de la dosis - causa de ingreso en el hospital - prolonga significativamente la estancia - complica significativamente el diagnóstico - afecta negativamente al pronóstico ASHP Guidelines on Adverse Drug Monitoring and Reporting. Practice Standards of ASHP

16 Tipo de RAM Tipo A Dosis dependiente, predecible, relacionada con el mecanismo de acción. Tipo B Inmunologica/idiosincrásica, no predecible, no relacionada con el mecanismo de acción.

17 RAM. gravedad LEVE No requiere medidas adicionales MODERADA Requiere tratamiento o incremento de monitorización GRAVE FATAL Pone en peligro la vida del paciente, causa ingreso, lesión permanente. Contribuye directa o indirectamente a la muerte del paciente. Hartw SC,Siegel J Schneider PJ.Am J Hosp Pharm 1992;49:

18 RAM. Causalidad Secuencia temporal compatible y coherente Respuesta conocida, antecedentes bibliográficos Existencia de una explicación alternativa Respuesta ante la retirada Respuesta ante la reexposición

19 RAM. algoritmo de Naranjo (10 preguntas en base a la causalidad DUDOSA 0 POSIBLE 1-4 PROBABLE 5-8 DEFINIDA 9 Naranjo CA et al Clin Pharmacol Ther 1981; 30:239-45

20 RAM. evitabilidad Historia previa de RAM al mismo fármaco o similar Fármaco no indicado o contraindicado Fármaco de escaso valor terapéutico Diagnóstico incorrecto Posología inadecuada para el paciente Monitorización incorrecta de la toxicidad Adaptación de los criterios de Shumock y Thornton Hosp Pharm 1992; 27:538.

21 Reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados 39 estudios prospectivos en hospitales americanos (se excluye: errores en la administración, no cumplimiento, sobredosis) Incidencia de RAM 6,7% (fatales: 0,32%) (RAM como causa de ingreso y durante la hospitalización) Entre la cuarta y sexta causa de exitus hospitalario (cardiaca, cáncer, AVC) J Lazarou, BH Pomeranz, PN Corey Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA 1998; 279:

22 Principales RAM causa de ingreso hospitalario Dicumarínicos. Hemorragias. AINES. HDA. Diuréticos. Alt. Hidroelectrolíticas, Insuf. Renal, hipotensión. Antidepresivos. Confusión, hipotensión, hiponatremia. IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensión, alt. Electrolítica. Opioides. Estreñimiento, confusión, vómitos. B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensión. M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission to hospital: prospective analysis of patients.bmj 2004; 329: 15-15

23 Principales RAM causa de ingreso hospitalario AINES. HDA. 29,6% Diuréticos. Alt. Hidroelectrolíticas, Insuf. Renal, hipotensión. 27,3% Dicumarínicos. Hemorragias. 10,5% IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensión, alt. Electrolítica. 7,7% Antidepresivos. Confusión, hipotensión, hiponatremia. 7,1% B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensión. 6,8% Opioides. Estreñimiento, confusión, vómitos. 6% M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission to hospital: prospective analysis of patients.bmj 2004; 329: 15-15

24 RAM en personas mayores a nivel ambulatorio 50 por 1000 personas-año Una cuarta parte son prevenibles Graves: 38% (42% prevenibles) Fármacos cardiovasculares 24,5% Diuréticos 22,1% Analgésicos no opiodes 15,4% Hipoglucemiantes 10,9% Anticoagulantes 10,2%

25 RAM en personas mayores a nivel ambulatorio Electrolito-renal 26,6% Tracto gastrointestinal 21,1% Hemorragia 15,9% Metabólico-Endocrino 13,8% Neuropsiquiátrico 8,6% JH Gurwitz et al. Incidence and preventability of adverse drug Events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003; 289:

26 Estudio multicéntrico prospectivo de reacciones adversas a medicamentos en pacientes ancianos hospitalizados A. Vilà, A. San José, C. Roure, Ll.Armadans, M. Vilardell Med Clin (Barc)2003; 120: 613-8

27 RAM en pacientes ancianos hospitalizados Pacientes % Unida des Incidencia RAM % Agudos Media Estancia Larga Estancia Total

28 Diagnósticos principales de los pacientes incluidos en el estudio Diagnóstico Principal Enf. Aparato circulatorio Lesiones Trastornos Mentales Enf. Aparato respiratorio Ap. Locomotor Enf. Ap digestivo Enf. Sistema nervioso Neoplasias Nº %

29 Síndromes geriátricos, complicaciones intrahospitalarias e instrumentalizaciones Sd.confusional agudo Caídas Ulceras RAM Neumonía nosocomial Sonda uretral Sonda nasogástrica Vía intravenosa n % ,5 18 5,5 22

30 Variables asociadas a RAM. Análisis multivariable OR Fármacos Síndrome Confusional Agudo Tipo Unidad: Agudos Larga Estancia 1.15; ; 1, ,6; 1,16-6,01 3,3; 1,62-7,05

31 Conclusiones La incidencia de RAM en nuestro estudio ha sido cercana al 10%, asociándose al consumo de fármacos, a la presencia de SCA y al tipo de Unidad, siendo más frecuente en las Unidades de Larga Estancia y Agudos. Las RAM detectadas fueron principalmente de tipo A, de gravedad moderada, de causalidad probable y parcialmente evitables

32 Utilización inadecuada de los medicamentos

33 Listados elaborados por grupos de expertos Fármacos que deberían ser evitados en las personas mayores de 65 años debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas más seguras. Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadas patologías médicas

34 Criterios de Beers Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An Update. Arch Intern Med 1997; 157: Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003; 163:

35 Alto riesgo Indometacina Ketoralaco Pentazocina Meperidina Relajantes musculares y antiespasmódicos Nitrofurantoina Amitriptilina Doxepina Fluoxetina, dosis diaria Tioridazina BZD acción larga o dosis altas Barbitúricos Metildopa Nifedipino acción corta Amiodarona Clorpropamida Antihistamínicos Anfetaminas Laxantes estimulantes. Uso prolongado

36 Patologías ICCV HTA Ulcus Péptico Epilepsia Alt. Coagulación Obstrucción esfínter urinario Incontinencia de estrés Arritmias Insomnio Parkinson Alt. Cognitiva Depresión Anorexia y malnutrición Síncope o caída SIAD-Hiponatremia Obesidad EPOC Estreñimiento crónico

37 Medicación potencialmente inapropiada en ancianos en patologías del SNC Enfermedad Déficit cognitivo Enf. Parkinson Depresión Insomnio Metoclopramida, Antipsicóticos conv. Tacrina BZD vida media larga Simpoticolíticos (antihta) Decongestionantes Teofilina Fármaco Barbitúricos, Anticolinérgicos, Antiespasmódicos, Relajantes musculares, Estimulantes del SNC IMAO, Anfetaminas Motivo Alteración a nivel SNC Efectos antidopaminergicos o colinérgicos Pueden producir o exacerbar la depresión Estimulación SNC

38 Criterios de Beers Más estudios respecto la utilización de medicación inadecuada para los fármacos que siempre deberían ser evitados En EUA: 1987: 23,5%. 1992: 17,5%. 1996: 21,3% Psicotropos, agentes neuromusculares y analgésicos Menos estudios respecto la utilización de fármacos considerados inadecuados bajo condiciones médicas determinadas Hipnosedantes o B Bloqueantes y EPOC B Bloqueantes y diabetes

39 Utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores europeas Pacientes en programas de Atención domiciliaria de República Checa, Dinamarca, Finlandia, Holanda, Islandia, Italia, Noruega y Reino Unido. Edad media: 82,2 (7,2) años Criterios de Beers y McLeod En Europa: : 19,8%. Mayor en los países del este (R. Checa: 41,1% - Dinamarca 5,8%). Asociación con: deficiente situación económica, polifarmacia, utilización de ansiolíticos, y depresión. Asociación negativa con edad igual o superior a 85 añosy en aquellos que viven solos. D. Fialova et al. JAMA 2005; 293:

40 Inconvenientes de los criterios de Beers Hay medicamentos en la lista que generan controversia y con insuficiente evidencias para su exclusión. Estudios con bases de datos farmacológicas que solo analizan los medicamentos que se han de evitar siempre No contemplan dosis, duración e indicaciones No contemplan los nuevos fármacos No tiene en cuenta el abuso de fármacos con efectos secundarios graves (especialmente con acción sobre el SNC) No tiene en cuenta la infrautilización de fármacos de contrastada eficacia (IECAS, B-bloqueantes, Dicumarínicos)

41 Criterios STOPP Gallagher PF, O Mahony D. STOPP (screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age Ageing 2008; 37: Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44:

42 Criterios STOPP STOPP. Screening Tool of Older person s Potentially inappropriate Prescriptions

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44 STOPP versus Beers Pacientes valorados al ingreso en un Hospital Universitario. 715 pacientes. Edad media: 77 6 fármacos de media STOPP 336 medicamentos potencialmente inapropiados (MPI). Beers 226 STOPP 247 (35%) pacientes implicados. Beers 177 (25%) STOPP 82 eventos adversos. Beers 43 STOPP MPI condicionaron 11,5% ingresos. Beers 6%

45 Criterios STOPP Sistema cardiovascular 17 indicadores SNC y psicofármacos 13 indicadores Sistema gastrointestinal 5 indicadores Sistema respiratorio 3 indicadores Sistema musculoesquelético 8 indicadores

46 Criterios STOPP Sistema urogenital 6 indicadores Sistema endocrino 4 indicadores Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caer 5 indicadores Analgésicos 3 indicadores Medicación duplicada 1 indicador

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49 Infrautilización de medicamentos

50 Infrautilización de medicamentos La omisión o infradosificación de un medicamento que está indicado para el tratamiento o prevención de alguna condición o enfermedad. Pocos estudios sobre prevalencia global Mas estudios con fármacos concretos para patologías concretas (Betabloqueantes y cardiopatía isquémica, dicumarínicos y fibrilación auricular )

51 Infrautilización de medicamentos. Condicionantes Envejecimiento. Cambios fisológicos Enfermedades crónicas. Comorbilidad y Multimorbilidad Ensayos clínicos con personas mayores Eficacia versus efectividad (Ej: Estudio RALES) Objetivos de salud individualizados, especialmente en los muy mayores o muy enfermos.

52 Infrautilización de medicamentos. Condicionantes Pacientes frágiles con polifarmacia. Se intenta evitar la aparición de reacciones adversas y complicaciones. Llevado a extremos: Nihilismo terapéutico Es necesario un equilibrio sustentado en una buena valoración de los beneficios y los riesgos

53 Infrautilización de medicamentos. Condicionantes La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clínicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad. La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento terapéutico en personas mayores con regimenes farmacológicos complejos. La existencia de barreras físicas o económicas para el acceso de la medicación. JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164:

54 Infrautilización de medicamentos. Patologías específicas Hipertensión arterial sistólica Diabetes méllitus Depresión Insuficiencia cardíaca (IECAS) Cardiopatía Isquémica (Aspirina, Betabloqueantes, hipolipemiantes) Fibrilación auricular (anticoagulación)

55 Infrautilización de medicamentos. Consecuencias No muy estudiadas en poblacion anciana. Incremento morbilidad y mortalidad Aumento de riesgo de institucionalización Aumento de los ingresos hospitalarios por descompensación o complicaciones.

56 Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis Algunas GPC no individualizan las recomendaciones para el paciente de edad avanzada y la mayoría no lo hacen para los pacientes con más de una patología asociada Diariamente 12 medicamentos 19 dosis 5 tomas 4 interacciones (F/F; F/E; F/A)

57 Criterios START Barry PJ, Gallagher PF, Ryan C, O Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36: Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44:

58 Criterios START START. Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. Appropriate, indicated Treatment

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60 START Pacientes valorados al ingreso en un Hospital Universitario. 600 pacientes. 5 fármacos de media Una o más omisiones de prescripción en un 57,9% de los pacientes Estatinas en enfermedad aterosclerótica, ACO en fibrilación auricular, IECA en IC, Antiagregación en enfermedad arterial, Calcio y vit D en osteoporosis sintomática

61 Criterios START Sistema Cardiovascular Sistema Respiratorio Sistema Nervioso Central Sistema Gastrointestinal Sistema Musculoesquelético Sistema Endocrino

62 Criterios START Sistema Cardiovascular 1. ACO en presencia de una fibrilación auricular crónica 2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la ACO esté contraindicada pero no lo esté el AAS 3. AAS o Clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arteriopatía periférica en pacientes con ritmo sinusal 4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mmhg 5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años 6. IECA en la insuficiencia cardiaca crónica 7. IECA tras un infarto agudo de miocardio 8. Beta bloqueadores beta en la angina crónica estable

63 Aspectos geriátricos

64 Patologías frecuentes en los pacientes de edad avanzada y que pueden estar producidas por fármacos Confusión Irritabilidad Insomnio Extrapiramidalismo Hipnosedantes, AINES, AntiH1 i H2, Anticolinérgicos Abstinencia a benzos, antidepresivos serotoninérgicos Teofilina, antidepresivos serotoninérgicos Neurolépticos, metoclopramida

65 Patologías frecuentes en los pacientes de edad avanzada y que pueden estar producidas por fármacos Retención hídrica y/o descompensación ICC Caídas Retención orina, sequedad de boca, estreñimiento Incontinencia Hipoglucemia AINES AntiHTA, benzos, antidepresivos, neurolépticos Antidepresivos, anticolinérgicos Diuréticos Antidiabéticos orales

66 Fármacos que pueden afectar la movilidad de las personas mayores ATD tricíclicos BZD y ansiolíticoshipnóticos Opioides Neurolépticos Antihipertensivos Hipotensión postural, arritmias, sedación Sedación, debilidad, alt. Coordinación, confusión Sedación,alt. Coordinación, confusión Hipotensión postural, sedación, efectos extrapiramidales Hipotensión postural

67 Fármacos que pueden empeorar cognitivamente las demencias o provocar delirium Antidepresivos (tricíclicos: amitriptilina) NLP (tioridacida, clorpromacina) Antiespasmódicos gastrointestinales y urinarios Benzodiacepinas (nitrazepam, diacepam) Opiáceos (meperidina) Antiparkinsonianos (pergolida, selegilina, bromocriptina, levodopa, biperideno) Anticonvulsivantes (primidona, fenitoina) Antihistamínicos H-1 y H-2 Digoxina y antiarritmicos Glucocorticoides AINES (indometacina)

68 Fármacos que actuan sobre el mismo sistema fisiológico Sistema Nervioso Central. Depresión SNC Ansiolíticos-Hipnóticos, antidepresivos, opiáceos, antihistamínicos Cardiovascular. Hipotensión Betabloqueantes, diuréticos, IECAS

69 Interacciones. Efectos adversos fármaco-fármaco más frecuentes IECA, diurético IECA, Potasio Antiarritmico, diurético Duirético, diurético Hipotensión, hipercalcemia Hipercalemia Desequilibrio electrolítico, arritmias Deshidratación, alt. Electrolítica

70 Interacciones. Efectos adversos fármaco-fármaco más frecuentes BZD, antidepresivo BZD, antipsicótico BZD, BZD Confusión, sedación, Caídas Confusión, sedación, caídas Confusión, sedación, caídas

71 Interacciones. Efectos adversos fármaco-fármaco más frecuentes BCC, diurético BCC, nitrato Diurético, nitrato Nitrato, VSD Diurético, digital Digital, antiarritmico Hipotensión Hipotensión Hipotensión Hipotensión Arritmias Bradicardia, arritmias

72 Lección no presencial Cambios farmacocinéticos asociados al envejecimiento. La excreción renal Creatinina plasmática Fórmulas de estimación del filtrado glomerular