INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES LOS MALOS DE LA PELICULA?

Transcripción

1 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES LOS MALOS DE LA PELICULA? Dra. Paola Crossa Residente del Departamento de Geriatría y Gerontología 19 de Noviembre de 2016, Montevideo, Uruguay.

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3 IBP- PRESCRIPCION Fármacos de crecimiento progresivo. En Cataluña Un 57% de la población > 65 años toma un IBP de manera crónica. Se estima que 1 de cada 10 personas toma un IBP diariamente. Omeprazol el mas indicado. URUGUAY?? Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco Departamento de Salud,2016. Fundación Instituto Catalá de Farmacología, 2016.

4 IBP- SOBREUTILIZACION Estudios - indicación inadecuada del consumo crónico de IBP Inadecuada Apropiada Incierta Walker y McDonald 67% 30% 3% De Burgos Lunar y cols 65,4% 36,4% Martin-Echeverría y cols 68,1% 31,9% indicacion inadecuada indicacion adecuada Batuwitage y cols 54% 46% Chair y cols 36% 64% Ahrens y cols 54,5% 32,7% 12,7% Población general Sánchez y cols 35,3% 64,7% Estudio realizado en adultos mayores basados en los criterios STOPP/ START. Pacientes ambulatorios, Ecuador PREVALENCIA DEL USO INADECUADO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES EN PACIENTES ADULTOS MAYORES. AÑO 2014, CUENCA-ECUADOR. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) 2013

5 Protectores gástricos? El uso injustificado de los IBP como gastroprotectores se considera una causa frecuente de sobreconsumo. Una de las indicaciones mas Frecuente es la polifarmacia. En España el 70% de los > de 65 años, utilizan AINE al menos una vez por semana El 34% lo utiliza diariamente. Inhibidores de la Bomba de Protones: Recomendaciones de Uso, Gobierno Vasco Evidencias e incertidumbres del uso clínico de los inhibidores de la bomba de protones. Gastroenterol Hepatol. 2010; España, STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people, 2015.

6 AAS a dosis bajas + IBP? Hay que optimizar el riesgo-beneficio en los pacientes con riesgo cardiovascular y de hemorragia gastrointestinal. El uso a dosis bajas de AAS ( <325mg) se asoció con 2 a 4 veces más riesgo de eventos Gastrointestinales mayores. No se reduce el riesgo por el uso de las preparaciones con recubrimiento entérico. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Cómo optimizar el riesgo-beneficio en los pacientes con riesgo cardiovascular y riesgo de hemorragia gastrointestinal? Gastroenterol Hepatol. 2011

7 Meta análisis de 10 ensayos controlados aleatorios. N: 8780 Objetivo: Determinar el efecto preventivo y seguridad de los IBP con dosis bajas de AAS (< 325 mg). Los resultados mostraron que los IBP fueron superiores al placebo en prevenir efectos gastrointestinales. Proton pump inhibitors in prevention of low-dose aspirin-associated upper gastrointestinal injuries. World Journal of Gastroenterology

8 Es seguro su uso junto al clopidogrel, o aumenta el riesgo cardiovascular?

9 Omeprazol / Clopidogrel El clopidogrel es un profármaco y para actuar necesita ser convertido en su forma activa por el CYP2C19, la misma isoenzima involucrada en el metabolismo de los IBP. Posibilidad de una competición entre ambos sustratos que determine una menor actividad del CYP2C19 sobre el clopidogrel y, por tanto, de una reducción en su biodisponibilidad y en su eficacia. ESPLUGUES. Seguridad e interacciones de los IBP. Caracas, 2010

10 Internacional (15 países), aleatorizado, doble ciego, con doble simulación, controlado con placebo. Desde enero a diciembre de Todos recibían AAS entre mg con recubrimiento entérico y clopidogrel 75mg. n: 3761 (1876 en el grupo de omeprazol 20mg y 1885 en el grupo placebo). The New England Journal of Medicine, 2010.

11 Efectos gastrointestinales: Reducción significativa, incluyendo sangrado gastrointestinal, en pacientes que recibieron IBP. Eventos cardiovasculares: No mostró un aumento significativo en el riesgo de eventos cardiovasculares con el uso concomitante de clopidogrel y omeprazol. The New England Journal of Medicine, 2010.

12 IBP Indicación en la practica ambulatoria Gastro protección en pacientes que consumen AINEs Solo en pacientes que tienen FR: - Antecedentes de ulcera gastro duodenal previa. - Edad superiora 60 años. PROFILAXIS - Administración concomitante de corticoides o anticoagulantes. -Utilización simultanea de 2 AINEs, incluido AAS a dosis bajas. Dosis simples durante la administración de AINEs Resumen de las recomendaciones sobre indicaciones y uso-administración de los inhibidores de la secreción ácida en el Hospital de Clínicas

13 IBP Indicación en la practica ambulatoria. TRATAMIENTO Enfermedad por reflujo gastro-esofagico Dispepsia funcional o no estudiada Ulcera péptica gastro-duodenal Gastroduodenitis Sangrado digestivo secundario a ulcera gastro-duodenal Resumen de las recomendaciones sobre indicaciones y uso-administración de los inhibidores de la secreción ácida en el Hospital de Clínicas

14 Consumo de IBP a largo plazo Qué dice la evidencia?

15 Aumentan el riesgo de fracturas óseas? Favorecen las infecciones entéricas y las neumonías? Pueden provocar déficit de vitamina B12 y alteraciones neurológicas?

16 Aumentan el riesgo de fracturas óseas?

17 Meta-análisis. 11 estudios, casos y controles y de cohortes observacionales entre Principalmente adultos mayores n: Conclusiones: el uso de IBP aumenta modestamente el riesgo de fractura de cadera, columna vertebral, y de cualquier sitio. El mecanismo biológico aún no está claro. Proton pump inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 international studies. The American journal of medicine

18 Actualización del Meta- análisis previo. Objetivo: identificar la relación entre IBP y el riesgo de fracturas. 18 estudios, casos de fracturas. Resultados: El uso de IBP a largo plazo podría aumentar moderadamente el riesgo de fractura de cadera, columna vertebral y otro tipo de fracturas. Osteoporosis International, 2016

19 Se asocian a un mayor riesgo de fracturas óseas, no siendo posible concluir que esta asociación sea causal. No se recomienda realizar DMO solamente por su uso. No hay evidencia para apoyar la prescripción de calcio y / o vitamina D en los pacientes que reciben IBP. Con la evidencia disponible no se puede recomendar suspender el tratamiento con IBP para evitar fracturas óseas, aunque se debe insistir en evitar la prescripción inadecuada y buscar la dosis mínima eficaz. www. fda.govune3, 2014 Proton pump inhibitors and risk of bone fractures. Current Treatment Options in Gastroenterology, Canada 2014 Revista Española de Enfermedades Digestivas 2016

20 Consumo de IBP a largo plazo Favorecen infecciones?

21 Favorecen infecciones entéricas?

22 Meta análisis de estudios observacionales. Objetivo: Revisión sistemática de infecciones por Clostridium difficcile en usuarios de IBP. 42 estudios, pacientes. The American Journal of GASTROENTEROLOGY, 2012.

23 FAVORECEN LOS IBP INFECCIONES ENTÉRICAS? Riesgo de recurrencia de infección por Clostridium difficcile Resultados: Probable asociación entre el uso de IBP y el riesgo de desarrollar infección incidental y recurrente por Clostridium difficcile. El uso concomitante de IBP y ATB confiere un mayor riesgo. The American Journal of GASTROENTEROLOGY, 2012.

24 Favorecen las Neumonías?

25 Meta análisis, estudios observacionales entre 1988 y Incluyeron 6 estudios casos y controles. n: Objetivo: evaluar la asociación entre el riesgo de NAC y el uso de IBP. Conclusiones: Puede estar aumentado el riesgo de NAC asociada al uso de IBP. La heterogeneidad de los estudios impidió interpretaciones certeras. Alment Pharmacol Ther, 2010

26 Meta-análisis, 31 estudios (5 casos y controles, 3 de cohortes y 23 ensayos controlados aleatorios). Meta-análisis de estudios observacionales. Evalúa el riesgo de NAC asociado al uso de IBP y antagonistas de los receptores H2. Riesgo de Neumonía intrahospitalaria asociada a los antagonistas de los receptores H2. Meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados. Canadian Medical Association Journa, 2011.

27 FAVORECEN LOS IBP LAS NEUMONIAS? Resultados: El uso de IBP o antagonistas de los receptores H2, puede estar asociado con un aumento del riesgo de neumonía tanto adquirida en la comunidad o intra hospitalaria. Canadian Medical Association Journa, 2011.

28 Pueden provocar déficit de vitamina B12 y alteraciones neurológicas?

29 Estudio de casos y controles, entre Objetivo: Asociación entre la deficiencia de vitamina B12 y el uso previo de inhibidores de acido (IBP e antag receptor H2). Conclusión: Existe una asociación entre el uso de inhibidores acido por 2 o mas años y la deficiencia de B12. No se puede concluir la relación causal, pero permite identificar una población con mayor riesgo. American Medical Association, 2013.

30 Meta- análisis, 4 casos y controles y 1 observacional. Objetivo: evaluar la asociación entre el uso prolongado de IBP y la deficiencia de vitamina B12. Conclusión: El uso a largo plazo de IBP es un factor de riesgo para el desarrollo de la deficiencia de vitamina B12. Internal Medicine Journal, 2015.

31 Pueden provocar déficit de vitamina B12? Con la evidencia disponible no es posible recomendar un cribado generalizado de los niveles de vitamina B12 en todos los pacientes en tratamiento crónico con IBP. En adultos mayores, y en aquellos con algún factor de riesgo para el déficit, parece razonable evaluar los depósitos a los 2-3 años de tratamiento con un seguimiento anual/bianual. Rev Esp Enferm Dig 2016

32 Hay asociación con el riesgo de Demencia? Objetivo : examinar la asociación entre el uso de IBP y el riesgo de demencia en los ancianos. Estudio de cohorte prospectivo utilizando los datos de observación , Alemania. n: > 75 años, libres de demencia al inicio del estudio. Resultados: Los pacientes que reciben IBP tenían un riesgo mayor de incidencia de demencia en comparación con los pacientes que no lo recibieron. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para tener verdaderas conclusiones JAMA Neurology 2016

33 Conclusiones

34 IBP los malos de la película? Fármacos muy eficaces con pocos efectos adversos. Indicaciones pautadas para uso en profilaxis y tratamiento. Numerosos estudios observacionales que no permiten asociación causal. Se necesitan más estudios y ensayos clínicos aleatorizados.

35 Utilizar los IBP solo cuando estén indicados, por el tiempo necesario, a la dosis mínima eficaz y siempre bajo prescripción medica. GRACIAS!

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