Derrames stroke Quién :

Transcripción

1 1 Información del paciente Patient Information Nombre Name : Fecha Date / / Fecha de nacimiento Birthdate : / / Dirección Address : Ciudad City : Estado State : Código postal Zip Code : Sexo Sex : Hombre Male Mujer Female Número de casa Home # : ( ) - Número de móvil Cell # : ( ) - Número de trabajo Work # : ( ) - Correo electrónico Contacto preferido (haga un círculo al preferido) preferred contact : teléfono texto correo electrónico Médico de atención primaria Primary Care Physician : Podemos informar a su médico sobre su cita? May we inform him/her about your care? S / N (Y / N) Cómo se enteró de nosotros? How did you hear about us? Contacto de emergencia Emergency Contact Nombre Name : Relación al paciente Relationship : Número de casa Home # : ( ) - Número de móvil Cell # : ( ) - Información Social History Historial de familia Family History Hay antecedentes familiares (madre, padre, abuela, abuelo) de Estado civil Marital Status : alguna de las siguientes condiciones? Any family history of these? Embrazada Pregnant : S / N Y/N Cáncer cancer Quién who : Fecha de nacimiento del bebé Due Date : Derrames stroke Quién : Ocupación Occupation : Diabetes Quién: Empleador/Colegio Employer/School : Osteoporosis Quién: Estrés diario Daily Stresses : ( haga un círculo en lo que aplique) Enfermedad cardíaca heart disease Quién: Sentado De pie Trabajando Movimiento repetitivo Sitting Standing Labor Repetitive motion Hipertensión high blood pressure Quién: Hábitos: (haga un círculo en lo que aplique) Enfermedad de Alzheimer Quién: Fumar - paquetes al día smoking-packs/day Alcohol Cafeína

2 2 Historial de enfermedad / lesión / dolor History of Illness / Injury / Pain Queja principal y su ubicación Chief complaint and its location Qué causó el inicio? What caused the onset? Date of onset Cada cuánto tiene este dolor? ( haga un círculo donde aplique ) How often do you experience this pain? (circle all that apply) Fecha de inicio : / / Constantemente Frecuentemente Intermitentemente Ocasionalmente constant frequent intermittent occasional Utilice la clave a continuación para ayudarlo a responder las siguientes preguntas: Use the key below to help you answer the following questions: 0 Ninguno None 1 Mínimo Minimal 2 Muy leve Very Mild 3 Leve Mild 4 Leve a moderado Mild to moderate 5 Moderado Moderate 6 Moderado a severo Moderate to severe 7 Levemente severo, restringe alguna actividad Mildly severe, restricts some activity 8 Severo, limita la mayor parte de la actividad Severe, limits most activity 9 Muy Severo Very Severe 10 Atroz Excruciating Sentado aquí ahora mismo, Cuál es la intensidad de su dolor en una escala de 0 a 10? Sitting here today, right now, what is the intensity of your pain on a scale of 0 to 10? Cuál ha sido el síntoma menos intenso en una escala del 0 al 10? What is the least intense the symptom has been on a scale of 0 to 10? Cuál es el síntoma más intenso que ha tenido en una escala del 0 al 10? What is the most intense the symptom has been on a scale of 0 to 10? Signos y síntomas asociados Associated Signs and Symptoms Cómo afecta el síntoma a otras áreas? (Haga un círculo donde aplique) How does this symptom affect other areas? (circle all that apply) Dolor del brazo derecho/izquierdo Dolor de la pierna derecha/izquierda Dolor de cadera R/L arm pain R/L leg pain hip pain Dolor muscular Espasmo muscular Dolor de cuello muscle pain muscle spasm neck pain Dolor de espalda Dolor de hombro Otro: back pain shoulder pain other

3 3 Intensidad Quality Cómo describiría la sensación del dolor o síntoma? How would you best describe the sensation of the pain/symptom? (circle all that apply) (marque con un círculo todo lo que aplique) Agudo Leve Ardiente Espinoso Pinchazo Entumecido Doloroso Rigidez Sharp Dull Burning Prickly Shooting Numb Aching Stiffness Palpitante Hinchazón Escozor Calambre Hormigueo Agujazos Throbbing Swelling Stinging Cramps Tingling Pins & Needles El dolor irradía o se mueve? Does this pain radiate or travel? S / N Y/N Hacia dónde Where to : Qué agrava el dolor o síntoma? (Haga un círculo a todo lo que aplique) What aggravates the pain/symptom? (circle all that apply) Alcanzando algo Tosiendo Parándose Levantándose de la cama Cargando algo Levantando Sentado Reaching Coughing Standing Getting out of bed Carrying Lifting Sitting Depresión Empujando Esfuerzo para defecar Doblándose Encorbado Estrés Malestar emocional Depression Pushing Straining at BM Bending Stooping Stress Emotional Upset Subiendo escaleras Ejercitándose Caminando Mirando de lado a lado Conduciendo Tirando Caminando cuesta arriba Climbing stairs Exercising Walking Looking side/side Driving Pulling Walking uphill Mirando hacia arriba / abajo Caminando Movimiento repetitivo Entrar / salir del coche otro: Looking up/down Walking Repetitive movement Getting in/out of car Other Qué alivia este dolor/síntoma? (haga un círculo a todo lo que aplique) What relieves the pain/symptom? (circle all that apply) Descansando Quiroprácta Estirarse Tracción Calor Masaje Hielo Crema muscular Medicina para el dolor Resting Chiropractic Stretching Traction Heat Massage Ice Muscle Cream Pain Medicine Estas semanas/meses pasados esta queja está: (Haga un círculo a lo que aplique) Over the past weeks/months the complaint is: Mejorando Improving Empeorando Getting Worse Igual About the same Queja secundaria Secondary Complaint Ubicación Location : Sentado aquí ahora mismo, Cuál es la intensidad de su dolor en una escala de 0 a 10? Sitting here today, right now, what is the intensity of your pain on a scale of 0 to 10? Cuál ha sido el síntoma menos intenso en una escala del 0 al 10? What is the least intense the symptom has been on a scale of 0 to 10? Cuál es el síntoma más intenso que ha tenido en una escala del 0 al 10? What is the most intense the symptom has been on a scale of 0 to 10? Intensidad Quality Cómo describiría la sensación del dolor o síntoma? (marque con un círculo todo lo que aplique) How would you best describe the sensation of the pain/symptom? (circle all that apply) Agudo Leve Ardiente Espinoso Pinchazo Entumecido Doloroso Rigidez Sharp Dull Burning Prickly Shooting Numb Aching Stiffness Palpitante Hinchazón Escozor Calambre Hormigueo Agujazos Throbbing Swelling Stinging Cramps Tingling Pins & Needles Estas semanas/meses pasados esta queja está: (Haga un círculo a lo que aplique) Over the past weeks/months the complaint is: Mejorando Improving Empeorando Getting Worse Igual About the same

4 4 Historia médica pasada Past Medical History Marque con un círculo cualquiera de las siguientes condiciones que haya tenido: Circle all that apply to YOU: Constitucional Pérdida de consciencia Loss Of Consciousness Fiebre/escalofríos Fever/Chills Cambio de peso reciente Recent Weight Change Cambio de apetito Change In Appetite Alergias Allergies Oídos/Nariz/Boca/Garganta Zumbido en los oídos Ringing In Ears Cardiovascular Dolor en el pecho Chest Pain Hipertensión High Blood Pressure Cardiopatía Heart Disease Aneurisma Aneurysm Tomar anticoagulantes Take Blood Thinners Respiratory Respiración dificultosa Difficulty Breathing Asma Asthma Condición pulmonar Lung Condition Endocrine Problemas tiroideos Thyroid Problem Diabetes Gastrointestinal Reflujo/acidez de estómago Reflux/Heartburn Problemas intestinales Bowel Problems Problemas de la vesícula biliar Gallbladder Problems Enfermedad del higado Liver Disease Hernia Genitourinary Cálculos renales Kidney Stones Nefropatía Kidney Disease Cambios urinarios Urinary Changes Dolor testicular Testicular Pain Ciclos menstruales irregulares Irregular Periods El embarazo Pregnancy Psychiatric Depresión Depression Cambios de humor Mood Changes Ataques de pánico/ ansiedad Panic Attacks / Anxiety Integumentary Erupción cutanea Skin Rash Fácilmente abollado Bruise Easily Cirugía plástica Plastic Surgery Musculoskeletal Osteoporosis/ Pérdida de densidad ósea bone density loss Calambres musculares muscle cramps Debilidad muscular muscle weakness Neuropatía Neuropathy Artritis Arthritis Movimiento restringido Restricted Motion Rigidez articular Joint Stiffness Fibromialgia Fibromyalgia Dificultad para caminar Difficulty Walking Problemas de postura Posture Problems Problemas de ATM / mandíbula TMJ/Jaw Problems Escoliosis Scoliosis Fractura/huesos rotos Fracture/Broken Bones Tunel Carpal Carpal Tunnel Syndrome Gota Gout Nervio pellizcado Pinched Nerve Hernia de disco Bulging Disc Esclerosis múltiple Multiple Sclerosis Prótesis Prosthesis Neurological Migrañas Migraine Headaches Habla arrastrada Slurred Speech Confusión/olvido Confusion/Forgetfulness Lesión craneal Head Injury Mareos/vértigo Dizziness/Vertigo Convulsiones Seizures Derrame Stroke Entumecimiento/ hormigueo Numbness/Tingling Hematologic VIH / SIDA HIV/AIDS Anemia Trastornos hemorrágicos Bleeding Disorders Eyes Cambios de visión Vision Changes Other Tumor Cáncer Cancer Hay algo más que crea que el médico debería saber sobre usted? Is there anything else that you feel the doctor should know about you? Firma del paciente: Firma del médico: Patient Signature Doctor Signature

5 Reglamento del consultorio del paciente Patient Office Policy 5 Escriba sus iniciales después de haber leído cada uno de los siguientes: Please initial after you have read each of the following Nuevos pacientes New Patients Las visitas iniciales son sesiones completas de recopilación de información. La evaluación completa y la revisión de su historial médico son esenciales. Para poder brindarle el tratamiento más eficaz, es importante que complete los formularios para pacientes nuevos con el mayor detalle y la mayor precisión posible. Initial visits are comprehensive information gathering sessions. Complete evaluation and review of your medical history are essential. In order to provide you with the most effective treatment, it is important that you complete the new patient documentation forms in as much detail and as accurately as possible. Seguro Insurance En un esfuerzo por mantener bajos los costos y seguir brindando el mejor servicio para nuestros pacientes, hemos optado por no presentar reclamos de seguros. Creemos que nuestros honorarios son razonables y justos. En general, los deducibles, los permitidos y los copagos son más altos que nuestros honorarios. En esta era de aumento de los costos de la salud, estamos haciendo todo lo posible para brindar un servicio a un costo justo. In an effort to keep costs down and still provide the best service for our patients, we have opted out of filing insurance claims. We feel that our fees are reasonable and fair. On the whole, deductibles, allowables, and copayments are higher than our fees. In this era of rising health costs, etc., we are doing our utmost to provide service at a fair cost. Nuevas lesiones New Injuries En caso de que sufra una nueva lesión, avísenos cuando programe su cita. Es posible que deba presentar documentación adicional o que nuestros médicos deban referirlo para que le realicen radiografías del área lesionada antes de poder tratarla. In the event you sustain a new injury, please let the us know when you schedule your appointment. There may be additional paperwork to be filed, or your doctor may need to refer you for x-rays of the injured area and perform an exam of the injured area before being able to treat. Alertas de mensajes de texto / llamadas telefónicas Text Message Alerts / Phone call Le enviaremos recordatorios de citas por mensaje de texto a su número de teléfono celular proporcionado. Responda para confirmar o puede que tenga que reprogramar su cita. We will send text appointment reminders to you on your provided cell phone number. Please reply to confirm or you may have to reschedule your appointment. Faltar a las citas Missed Appointments Si considera necesario cambiar o cancelar su cita, háganoslo saber lo antes posible. Si no cancela su cita de manera oportuna, o si llega más de 5 minutos tarde a su cita, tendrá que reprogramarla y deberá pagar una tarifa de $30. If you find it necessary to change or cancel your appointment, please let us know as soon as possible. If you do not cancel your appointment in a timely manner, or if you are more than 5 minutes late to your appointment, you will have to reschedule and will have to pay a $30 fee. Pago de facturas Payment of Bills El pago vence en el momento en que se prestan los servicios. Nuestra política es que los pacientes mantengan un saldo cero. Payment is due at the time services are rendered. Our policy is that patients maintain a zero balance. Disgustos Upsets Estamos aquí para servirle. Hable con nuestro personal sobre cualquier cosa que pueda molestarlo (largas e esperas, insensibilidad del personal, confusión en el tratamiento). Valoramos sus comentarios porque nos ayudan a ayudarlo a usted y a otros. We are here to serve you. Please speak with the staff or doctors about anything that could be upsetting you (i.e. long waits, staff insensitivity, treatment confusion). We value your comments as helping us to help you and others. Fotos/Testimonios Photos/Testimonials Usted nos da permiso para usar su testimonio y / o la imagen cargada en nuestro sitio web y para otros fines de marketing. You give us permission to use your testimonial and/or uploaded image on our website and for other marketing purposes. He leído y entendido las políticas anteriores y acepto cumplir con las políticas anteriores. I have read and understand the above policies and agree to abide by the above policies. Firma Signature Fecha Date

6 CONSENTIMIENTO PARA SU TRATAMIENTO CONSENT FOR CARE 6 Al firmar a continuación, les doy a los médicos de Filter Chiropractic consentimiento para proporcionar examen y tratamiento quiropráctico. Si el paciente es menor de edad, doy mi consentimiento para brindar atención al paciente mencionado anteriormente si no estoy con el paciente en visitas futuras. Entiendo que: By signing below, I give the doctors of Filter Chiropractic consent to provide chiropractic examinations and treatment. If the patient is a minor, I give consent to provide care to the above patient even if I am not with the patient on future visits. I understand that: 1. Los quiroprácticos localizan, analizan y corrigen suavemente las desalineaciones de la columna y las fijaciones de las articulaciones para contribuir a la salud y corregir las afecciones musculoesqueléticas. La corrección de esas desalineaciones puede promover la restauración del movimiento normal, la función muscular y la función nerviosa. Chiropractors locate, analyze and gently correct spinal misalignments and joint fixations in order to contribute to health and correct musculoskeletal conditions. Correction of those misalignments can promote the restoration of normal motion, muscle function and nerve function. 2. Los quiroprácticos no recetan medicamentos ni realizan cirugías. Sin embargo, los quiroprácticos pueden remitir a los pacientes para recibir servicios médicos. Se han explicado alternativas a los tratamientos quiroprácticos; estos pueden incluir medicamentos de venta libre, medicamentos recetados, fisioterapia, masajes, actividades de cuidado en el hogar, manipulación osteopática y otros tratamientos. Chiropractors do not prescribe drugs or perform surgeries. Chiropractors may, however, refer patients for medical services. Alternatives to chiropractic treatments have been explained; these may include over-the-counter medication, prescription medication, physical therapy, massage, home care activities, osteopathic manipulation and other treatments. 3. Los ajustes quiroprácticos suelen ser seguros cuando se aplican correctamente, pero existen riesgos asociados con los ajustes quiroprácticos. Ha habido informes de fracturas, distensiones musculares, esguinces y agravamiento de las afecciones del disco asociadas con algunos procedimientos quiroprácticos. También puede haber molestias musculoesqueléticas leves y temporales en los días inmediatamente posteriores al ajuste, ya que los músculos y otros tejidos blandos se adaptan al movimiento restaurado en las articulaciones. La firma a continuación indica que se ha respondido a cualquier pregunta relacionada con estos riesgos. Chiropractic adjustments are usually safe when applied properly, but there are risks associated with chiropractic adjustments. There have been reports of fractures, muscle strains, sprains, and aggravation of disc conditions associated with some chiropractic procedures. There may also be temporary, minor musculoskeletal discomfort in the day(s) immediately following the adjustment as the muscles and other soft tissues adapt to the restored motion in my joints. Signing below indicates that any questions regarding these risks have been answered. 4. Se pueden usar masajes, estiramientos, ejercicios, aplicación de calor, terapias de frío y varios otros tratamientos para ayudar a los pacientes a controlar sus síntomas o para ayudarlos a mantener los ajustes por más tiempo. Estos tratamientos adicionales conllevan sus propios riesgos, que incluyen quemaduras, reacciones alérgicas, esguinces, distensiones y agravamiento de las afecciones del disco, entre otras complicaciones. Firmar a continuación indica que se ha respondido a cualquier pregunta relacionada con estas terapias. Massage, stretches, exercises, heat application, cold therapies, and various other treatments may be used to help patients manage their symptoms or to help them hold adjustments longer. These additional treatments carry their own risks, including burns, allergic reactions, sprains, strains, and aggravations of disc conditions amongst other complications. Signing below indicates that any questions regarding these therapies have been answered. 5. Se espera que los pacientes cumplan con las recomendaciones domiciliarias del médico. La atención domiciliaria y las visitas de seguimiento permiten a nuestros médicos ayudar a los pacientes a lograr los máximos resultados a largo plazo con la menor inversión posible de tiempo, dinero y energía. Patients are expected to comply with the doctor s home recommendations. Home care and follow-up visits enable our doctors to help patients attain maximum long-term results with the least possible investment of time, money and energy.. 6. Los pacientes son libres de retirar su consentimiento e interrumpir la atención en cualquier momento. A menos que lo haga, tengo la intención de que este consentimiento por escrito cubra todo el tratamiento de su (s) condición (es) actual (es) y de cualquier condición futura para la que busque tratamiento aquí. Patients are free to withdraw their consent and discontinue care at any time. Unless I do so, I intend for this written consent to cover the entire course of care for my present condition(s) and for any future condition(s) for which I seek treatment here.

7 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION AND ACKNOWLEDGEMENT OF PRIVACY PRACTICES 7 Al firmar a continuación, autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para diagnosticar o tratar al paciente incluido en la lista o para coordinar la atención con otros proveedores de atención médica que puedan estar directa e indirectamente involucrados en la atención. También autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar reclamaciones de seguros, obtener el pago de facturas de atención médica de terceros pagadores, para coordinar la atención con otros proveedores y / o para realizar operaciones de atención médica de Filter Chiropractic como evaluación de la calidad, acreditación o formación del personal. También autorizo Filter Chiropractic para contactarme por teléfono, mensaje de texto, correo electrónico o correo, incluso si alguien deja un mensaje con información sobre mi atención o mis citas al número que le proporciono. By signing below I authorize the release of any medical or other information necessary to diagnose or treat the above listed patient or to coordinate care with other healthcare providers who may be directly and indirectly involved in care. I also authorize the release of any medical or other information necessary to process insurance claims, obtain payment for health care bills from third-party payors, for coordinating care with other healthcare providers who may be directly and indirectly involved in care, and/or for conducting health care operations of Filter Chiropractic such as quality assessment, accreditation or staff training. I also authorize Filter Chiropractic to contact me by telephone, text, , or mail, even if someone leaves a message with information about my care or my appointments at the numbers I provide them. Se me ha proporcionado una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Filter Chiropractic y entiendo que tengo derecho a revisar ese aviso antes de firmar este documento. Entiendo que este aviso también se publica en línea en y describe mis derechos y los deberes de Filter Chiropractic sobre mi información médica protegida. Entiendo que Filter Chiropractic puedo cambiar las prácticas de privacidad y puedo obtener un aviso revisado solicitándolo en línea en cualquier momento. Autorizo el intercambio de mi información médica personal entre Filter Chiropractic y cualquier contratista independiente de Filter Chiropractic y autorizar a esos contratistas independientes a utilizar mi información médica personal como Filter Chiropractic hace lo que sea necesario para cuidarme. Tengo derecho a revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que Filter Chiropractic ha tomado medidas basándose en este consentimiento. I have been provided with a copy of the Notice of Privacy Practices of Filter Chiropractic and I understand that I have a right to review that Notice prior to signing this document. I understand that this notice is also posted online at filterchiro.com and describes my rights and the duties of Filter Chiropractic concerning my protected health information. I understand that Filter Chiropractic may change the privacy practices that are described in the Privacy Notice, and I may obtain a revised Notice by requesting it online at any time. I authorize the exchange of my personal health information between Filter Chiropractic and any independent contractors of Filter Chiropractic and authorize those independent contractors to use my personal health information like Filter Chiropractic does as needed to provide care for me. I have the right to revoke this consent, in writing, at any time, except to the extent that Filter Chiropractic has taken action in reliance on this Consent. Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo al siguiente miembro de la familia o personas: I authorize release of any medical or other information to the following family members or individuals Nombre de la persona Relación con el paciente Nombre de la persona Relación con el paciente Name of Individual Relationship to Patient Name of Individual Relationship to Patient Mi firma a continuación indica mi consentimiento para la atención quiropráctica y mi autorización para el uso de mi información personal y médica. También confirma que toda la información contenida en los formularios de historial médico que completé hoy es precisa y completa a mi leal saber y entender. Entiendo que el análisis, diagnóstico o tratamiento de mi condición por Filter Chiropractic puede depender de mi consentimiento, como lo demuestra mi firma a continuación. Si firmo en nombre de otra persona, mi firma también indica que soy el tutor legal del paciente mencionado anteriormente. My signature below indicates my consent for chiropractic care and my authorization for use of my personal and health information. It also confirms that all information contained in the medical history forms I completed today is accurate and complete to the best of my knowledge. I understand that the analysis, diagnosis or treatment of my condition by Filter Chiropractic may be contingent upon my consent as evidenced by my signature below. If I am signing for someone else, my signature also indicates that I am the legal guardian of the patient named above. Firma del paciente o tutor Nombre impreso del paciente o tutor Signature of Patient or Guardian Printed Name of Patient or Guardian Fecha de Firma Relación con el paciente Date of Signing Relationship to Patient