GUIA MÉDICA DE CIRUGÍA REFRACTIVA

Transcripción

1 1. USUARIOS DE LA GUIA: GUIA MÉDICA DE CIRUGÍA REFRACTIVA Médicos oftalmólogos, personal de enfermería adscrito a la clínica y facultado en la realización con procedimientos con cirugía refractiva. 2. OBJETIVO GENERAL: Proveer esta guía como un documento, donde se organizan en forma de recomendaciones flexibles, las mejores evidencias científicas disponibles y adaptadas a la epidemiología actual, para que sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas, que permitan el adecuado diagnóstico y manejo del paciente con determinado defecto refractivo. 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar las necesidades visuales de cada paciente. Discutir con los pacientes la naturaleza de los defectos refractivos, alternativas apropiadas para cu corrección y los riesgos y beneficios de éste. Informar a los pacientes, especialmente a los que tienen altos defectos refractivos, acercad la incidencia de condiciones patológicas asociadas. Por ejemplo, el queratocono. Corregir defectos refractivos sintomáticos con gafas, lentes de contacto o cirugía láser (la cual es realizada en la Clínica Medellín Sede el Poblado) o cirugía facorrefractiva (la cual es realizada en la Clínica Oftalmológica de Medellín o en la Clínica Oftalmológica San Diego). Realizar seguimiento y cuidado de efectos colaterales o complicaciones. Definir y documentar actividades dirigidas a la difusión, revisión y verificación de su cumplimiento. 4. INTRODUCCION: La cirugía refractiva es un procedimiento quirúrgico que puede reducir la dependencia de una persona de las gafas o de los lentes de contacto, al cambiar permanentemente la forma de la córnea (capa delicada que recubre la parte anterior de ojo). Para lograr una visión clara, la córnea y el cristalino del ojo deben refractar adecuadamente los rayos luz, de manera que las imágenes sean enfocadas sobre la retina. Si los rayos de luz no son enfocados con claridad sobre la retina, las imágenes se ven borrosas.

2 El ver las imágenes borrosas se denomina error de refracción, el cual es causado por una imperfección del globo ocular, córnea o cristalino. Los errores de refracción más comunes son: la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo los cuales son causados por diferencias en el tamaño o forma del ojo; y la presbicia que ocurre cuando el lente interno del ojo (cristalino) pierde su capacidad de enfoque para visión cercana. La cirugía refractiva altera la curvatura de la córnea, consiguiendo que los rayos de luz reenfoquen en la retina y mejorando la visión sin corrección. En la miopía, se aplana la curvatura central; en la hipermetropía, se acentúa esta curvatura y en el astigmatismo, la córnea se hace aproximadamente esférica. Es importante tomar la eficiencia visual en forma más amplia, como concepto clave en la calificación de los resultados, evaluando calidad y cantidad al servicio del paciente. El objetivo de esta cirugía, es el de eliminar la dependencia al uso de gafas y/o lentes de contacto. En la mayoría de los casos se logra. Para que un paciente sea candidato ideal para cirugía refractiva, debe cumplir ciertos requisitos en las condiciones de la córnea, en su estado inmune, estabilidad en su defecto refractivo y que no tengan problemas de cicatrización. Como cualquier cirugía, puede tener efectos secundarios y ciertas complicaciones intraoperatorias, como problemas con el corte o postoperatorias, como hipocorrección y la hipercorrección, infección, astigmatismo irregular. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la cirugía, para no crearle falsas expectativas. Es por ello que el paciente debe firmar el consentimiento informado, el cual consigna en que consiste la cirugía refractiva, las posibles complicaciones y se da por sentado que el paciente conoce los riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico. 5. ASPECTOS CLÍNICOS: Es la parte de la cirugía Oftalmológica que trata de la corrección de los defectos refractivos del ojo, que son la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía. En la miopía el ojo tiene un exceso de potencia dióptrica, por lo cual la imagen enfocada se forma delante de la retina, en vez de focalizarse sobre ella, percibiendo el paciente que la padece, una imagen desenfocada si este exceso de dioptrías no es corregido.

3 En la hipermetropía, ocurre todo lo contrario, el ojo tiene menos potencia dióptrica de la necesaria, y la imagen se forma por detrás de la retina. En el astigmatismo, el ojo no tiene una forma uniforme, presenta mas poder dióptrico en un eje que en otro, y las imágenes se focalizan en varios puntos, por detrás o delante de la retina. En la presbicia, el cristalino del ojo, pierde su capacidad para enfocar, lo cual dificulta el hecho de ver los objetos cercanos. Se presenta después de los 40 años. La córnea es responsable de aproximadamente el 80% del poder dióptrico del ojo. Es una lente biológica que junto con el cristalino, focaliza las imágenes percibidas en la retina. Cambiando la curvatura de la córnea, se modifica el poder dióptrico del ojo y esa es la base de la cirugía refractiva con láser. La técnica LASIK (siglas en inglés de "Láser in situ Keratomileusis") es la más extendida en la actualidad por su seguridad y eficacia. Pero la PRK y el LASEK son opciones para los pacientes en los que no se puede usar el LASIK por distintos factores, como la delgadez de las córneas. Como el LASIK, ambos procedimientos mejoran la visión mediante un láser que remodela la capa media de la córnea, que es la membrana transparente sobre la pupila. La diferencia principal entre las tres técnicas reside en cómo se maneja la capa externa de la córnea. Con la PRK, que surgió en los años '80, no se utiliza un "flap"; en cambio, se quita la capa más externa de la córnea, que se regenera naturalmente después de la cirugía. El LASEK, que se usa desde hace una década, combina elementos de la PRK y el LASIK: el cirujano corta un "flap" de tejido de la córnea, pero más delgado, que se realiza con un instrumento microquirúrgico y una solución con alcohol. El LASIK consiste en la modificación de la forma de la córnea (Queratomileúsis: del griego, querato: córnea, y mileúsis: esculpir) mediante la aplicación del láser Excimer en su interior. Previamente se ha levantado una fina capa de tejido corneal que posteriormente es recolocada y se adhiere sin necesidad de puntos.

4 La corrección del defecto refractivo, se realiza de esta manera, con mínimas molestias para el paciente y una recuperación muy rápida. La anestesia para esta técnica quirúrgica es tópica (gotas) y no es necesario el vendaje ocular postoperatorio. La precisión y seguridad de la técnica LASIK hacen de ella el procedimiento quirúrgico de elección para la mayoría de los defectos refractivos. En algunos casos en los que la cirugía con la técnica LASIK no está indicada, la solución al problema refractivo puede hacerse utilizando otras técnicas. En aquellas ocasiones en las que el láser Excimer no puede eliminar todo el defecto refractivo, como por ejemplo en las miopías altas (por encima de 10 dioptrías), las hipermetropías altas (por encima de 5 dioptrías), y algunos astigmatismos, es posible corregirlo implantando lentes intraoculares. También en los casos en los que el láser Excimer está contraindicado, como en el queratocono o en las córneas con espesores disminuidos, pueden corregirse las dioptrías utilizando lentes intraoculares. A veces para corregir totalmente el defecto refractivo y mejorar así la agudeza visual del paciente, es necesario combinar dos técnicas, como el LASIK y el implante de lentes intraoculares. La elección de una técnica u otra, va a depender del criterio del cirujano, y de las características del paciente (número de dioptrías, condiciones del ojo, y edad). Lineamientos y recomendaciones en cuanto a quienes son candidatos elegibles para la cirugía LASIK: Edad mínima de 18 años (21 años para algunos láseres), debido a que la visión de las personas menores de 18 años por lo general continúa cambiando. El niño pequeño con un ojo muy miope y otro normal es una excepción, ya que el uso del LASIK para corregir el ojo muy miope puede prevenir la ambliopía (ojo perezoso). No estar embarazada ni lactando porque estas condiciones podrían alterar la medida de refracción del ojo. No estar tomando ciertos medicamentos de prescripción, tales como Isotretinoína o prednisona oral.

5 Tener ojos sanos y una prescripción estable. Las personas con miopía deben posponer la cirugía LASIK hasta que su refracción se haya estabilizado, porque la miopía puede continuar aumentando en algunos pacientes hasta mediados o finales de los 20 años. Tener un buen estado de salud general. LASIK no es recomendable para pacientes con diabetes, artritis reumatoidea, lupus, glaucoma, infecciones herpéticas del ojo o cataratas. Quienes sufran de alguna de estas afecciones deben consultar al cirujano. Se deben sopesar los riesgos y los beneficios. Es posible que una persona que se sienta a gusto usando gafas o lentes de contacto no esté dispuesta a someterse a esta cirugía. Se deben considerar las expectativas personales acerca de la cirugía y determinar si son realistas. Para los pacientes con presbicia, la cirugía LASIK no puede hacer correcciones que permitan que el mismo ojo vea TANTO de lejos como de cerca. Sin embargo, el LASIK sí se puede utilizar para que un ojo vea de lejos y el otro vea de cerca. Si una persona puede adaptarse a esta corrección, la operación podría eliminar o reducir la necesidad de utilizar lentes de lectura. En algunos casos, sólo es necesario operar un ojo. Toda persona cuyo médico crea que es elegible para esta cirugía, debe pedir información acerca de los aspectos positivos y negativos de la operación. La no tenencia de queratocono. Riesgos del procedimiento con lasik: Puede haber un exceso o deficiencia en el tratamiento de la afección que amerite otra cirugía de mejoramiento, lentes de contacto o gafas. Es posible que aún se requiera usar lentes de lectura después de la cirugía. Algunos pacientes, aunque pueden ver mucho mejor que antes de la cirugía LASIK sin gafas, aún las necesitarán para tener una visión óptima. Problemas para conducir de noche o síntomas visuales, tales como resplandores y halos. Problemas por disminución de la sensibilidad para apreciar contrastes, de modo que hasta con una visión 20/20 los objetos pueden lucir borrosos o grises. Infección de la córnea. Cicatrización de la córnea, abultamiento permanente de la córnea e imposibilidad de utilizar lentes de contacto.

6 Pérdida de visión: no ver tan bien después de la cirugía como antes, ni con gafas ni con lentes de contacto. Pérdida permanente de la visión Complicaciones con el colgajo Sensibilidad a la luz Resequedad Irritación Parches rojos o rosados en la parte blanca del ojo Disminución de la visión de lejos a grandes altitudes Expectativas después de la cirugía Inmediatamente después de la cirugía puede experimentarse una sensación de ardor, picazón o de que hay algo en el ojo. Puede presentarse malestar leve, para el cual el médico por lo general receta un calmante suave para el dolor. Es muy importante NO restregarse el (los) ojo(s) después de la cirugía, para evitar que el colgajo se salga de su sitio o se mueva. El mismo día de la cirugía, es común que la visión esté borrosa o nublada, pero al día siguiente mejora. Se debe llamar al médico de inmediato si se experimenta dolor fuerte o si alguno de los síntomas empeora ANTES de la cita para el control postoperatorio (24 a 48 horas después de la cirugía). En la primera consulta después de la cirugía se retira el protector ocular y el médico examina el (los) ojo(s) y prueba la visión. Es posible que aplique gotas para los ojos para ayudar a prevenir una infección. No se debe conducir hasta haber mejorado lo suficiente como para hacerlo sin riesgo. Durante dos a cuatro semanas después de la cirugía se debe evitar la natación, los jacuzzis, los hidromasajes, los deportes de contacto, las lociones, las cremas y el maquillaje de ojos. El médico proporciona instrucciones detalladas al respecto. Convalecencia La estabilización de la visión puede tomar de tres a seis meses después de la cirugía. Las quejas más comunes de los pacientes después de la cirugía LASIK son visión con resplandores, halos y dificultad para conducir de noche. Por lo general, estos

7 problemas desaparecen a los seis meses, pero un pequeño porcentaje de personas continúa quejándose de resplandores en la vista. Algunas veces, es necesario practicar una cirugía adicional para lograr la mejor visión posible, la cual se puede denominar "cirugía de mejoramiento" o retoque. Por lo general, aunque la visión a distancia puede mejorar con la cirugía de mejoramiento, es posible que otros síntomas visuales tales como los resplandores y los halos no mejoren. Cuando la visión de lejos de una persona ya ha sido corregida con cirugía LASIK, es posible que requiera lentes de lectura hacia los 45 años de edad. Aún están por determinarse los efectos a largo plazo de LASIK pasados los cinco años de la cirugía. Preguntas frecuentes: Qué ventajas tiene el procedimiento con Lasik? Rapidez en los grados de recuperación visual Precisión del procedimiento. Tolerancia del paciente Estabilidad en los resultados. CONSENTIMIENTO INFORMADO La cirugía lasik es una cirugía programada y electiva, entre más informada sea su decisión mas reales serán sus expectativas, y mas satisfechos los dejaran los resultados en cuanto mejora la calidad de la visión, por eso antes de someterse al tratamiento se le debe hacer todas las preguntas y dudas al medico oftalmólogo y al paciente. Al momento de la admisión previa a la cirugía, se deberá firmar el documento sobre consentimiento informado para cirugía refractiva láser, donde se declara haber conocido y comprendido toda la información referente a esta cirugía como los son sus ventajas, riesgos y recomendaciones. 6. METODOLOGÍA: Con la supervisión del grupo de especialistas de LASER EXCIMER S.A., LA CLINICA MEDELLÍN y la bibliografía consultada se dio desarrollo a la elaboración de la guía médica.

8 De igual forma se han tenido en consideración los conceptos, dudas y preguntas frecuentes de los pacientes tratando de esta forma enfocar la guía en la solución de interrogantes presentados durante el proceso. El proceso se ha soportado con la documentación en textos relacionados como el tema, así como la información consignada a en medios electrónicos, combinando la teoría con la practica y experiencia en este tipo de intervenciones, de la mano del grupo de especialistas. Siendo selectivos en la escogencia de los artículos en búsqueda de un aporte tanto científico como practico para los usuarios de la misma. Con relación a las recomendaciones expuestas son producto de los referentes frecuentes de los pacientes en este tipo de intervenciones quirúrgicas. Para un mejor desarrollo de los temas incluidos se ha consultado con expertos en el área oftalmológica que le otorgan seriedad y credibilidad a la ficha, definiéndose como periodo máximo de revisión de la misma 6-12 meses en los cuales deberá ser actualizada y adaptada a los avances tecnológicos y médicos qué pudieren haber ocurrido en dicho lapso de tiempo. 7. DEFINICIONES: Queratomiulesis in situ asistida por Excimer láser, es la corrección de defectos refractivos (Miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia) por medio de un Láser Excimer o de estado sólido, el cual contorna el estroma corneal, para que los rayos de luz enfoquen en la retina. 8. ETIOPATOGENIA: En los últimos tiempos se le está prestando mayor atención a las alteraciones de hidratación de la superficie ocular tras queratomileusis in situ asistida por láser excimer (LASIK) y está interesando cada vez más el problema del ojo seco que puede aparecer asociado a esta cirugía. La superficie ocular es un sistema integrado por la película lagrimal y los epitelios de conjuntiva y córnea. Funcionan como una superficie refractiva y de protección. En la cirugía refractiva mediante LASIK se actúa directamente sobre este sistema lo que podría conducir a ojo seco tras la operación. Se han estudiado diversos aspectos alterados tras LASIK en las superficies oculares y relacionadas con ojo seco como sensibilidad corneal, ritmo de parpadeo, producción

9 de lágrima. Se han comunicado casos de irritación ocular tras LASIK. Dada la importancia del epitelio conjuntival en el marco de la patología de la superficie ocular se ha prestado mayor importancia a los cambios anatomopatológicos que ocurren en una superficie ocular expuesta a una cirugía de LASIK y se ha escogido realizar citología de impresión por ser un método no invasivo e ideal para estudiar la morfología del epitelio conjuntival. Tras el LASIK aparece una epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK, que podría ser atribuible a la pérdida de influencia trófica a partir de las raíces nerviosas seccionadas. Ésta tiene tendencia a la recuperación hacia los 6 meses de la cirugía o del último retoque. La epiteliopatía inducida por el LASIK presenta ciertas características: es una queratopatía punteada epitelial difusa, rosa de Bengala +. Se inicia tras unos días o semanas post-lasik. Frecuentemente se evidencia ausencia de ojo seco previo. A menudo interfiere con la visión y no es un cambio permanente. Se ha descrito que hay una mayor incidencia de signos y síntomas de ojo seco en pacientes con patología de lubricación previa a la cirugía. 9. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN: La cirugía LASIK como toda cirugía puede tener riesgos. Aunque poco frecuentes (ya que se producen en aproximadamente el 1 al 5% de los casos), algunos pacientes experimentan complicaciones por la cirugía ocular con láser LASIK. Posibles complicaciones del LASIK Cualquier procedimiento quirúrgico implica riesgos, y los pacientes que estén considerando realizarse la cirugía ocular LASIK deben conocer las posibles complicaciones y efectos secundarios. Los efectos secundarios más frecuentes asociados con el LASIK incluyen resplandores, halos con la visión nocturna y ojos secos. Además, en algunos pacientes la corrección puede ser superior o inferior a la necesaria, por lo que requerirán tratamiento adicional, lentes de contacto o anteojos después de la cirugía ocular LASIK. En muchos casos, las complicaciones de la cirugía ocular LASIK desaparecen unos días a unos meses después del procedimiento.

10 Los posibles candidatos para el LASIK, deben saber que éste procedimiento no previene la presbicia (la disminución de la visión cercana cuando una persona entra en la madurez). Considerada en general una consecuencia de la pérdida gradual de flexibilidad del cristalino, la presbicia afecta prácticamente a todas las personas y requiere el uso de anteojos para leer. Sensibilidad a la luz La sensibilidad a la luz es una de las complicaciones del LASIK que se experimentan con más frecuencia. Si bien la reacción inmediata de los pacientes ante esta sensación es frotarse o tocarse los ojos, esto podría impedir el proceso de cicatrización o dañar los ojos durante la recuperación del LASIK. La sensibilidad a la luz desaparecerá dentro de los primeros días después del procedimiento LASIK. Halos, destellos y resplandores Pueden presentarse halos, destellos, resplandores y otros problemas generales de visión cuando el colgajo corneal no se adhiere correctamente al ojo luego de ser colocado nuevamente, o cuando la pupila se dilata hasta un tamaño mayor que la zona de tratamiento. En general, estas complicaciones de la cirugía LASIK desaparecen en el mes posterior al procedimiento, pero si los síntomas persisten, el uso de anteojos o un tratamiento adicional pueden, normalmente, solucionar este problema. Sobre corrección y corrección menor Con el procedimiento LASIK es posible que se realice una sobre corrección o una corrección menor. Estas, y otras complicaciones de la cirugía ocular con láser, pueden atribuirse al hecho de que el contenido de agua de la córnea varía mucho de un paciente a otro, a la capacidad de cicatrización de la córnea y a otras variables que están fuera del control del cirujano. Si bien en casos extremos de sobre corrección o corrección menor puede ser necesario un tratamiento adicional, los casos leves pueden tratarse de manera efectiva mediante el uso de anteojos. Regresión visual La pérdida de la claridad visual o regresión, uno de los riesgos del LASIK más comunes, en general es solamente temporal y ocurre durante los primeros meses de

11 cicatrización. Generalmente, la regresión visual después de la cirugía LASIK se produce por la formación de arrugas o pliegues en el colgajo corneal o porque se nubla la córnea, y suele resolverse a medida que la cicatrización avanza. Aquellas mujeres que estén en terapia hormonal pueden estar expuestas en particular al riesgo de regresión y deben hablar con su médico acerca de todos los medicamentos que están tomando para evitar toda complicación innecesaria de la cirugía ocular con láser. Ojo seco Una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía LASIK es la sequedad de los ojos, que puede manifestarse como enrojecimiento, comezón, visión borrosa, descamación o la sensación de tener algo en el ojo. Afortunadamente, las complicaciones de sequedad en los ojos posteriores al LASIK en general desaparecen en los tres meses después de la cirugía, y se alivian con facilidad mediante el uso de gotas lubricantes sin productos para conservación. Pérdida de sensibilidad al contraste La pérdida de sensibilidad al contraste después de la cirugía LASIK puede deteriorar la capacidad del paciente para distinguir objetos. Esto es particularmente evidente en las condiciones de luz tenue y puede afectar la capacidad para conducir de noche. Los pacientes habitualmente notan que la sensibilidad al contraste se normaliza en seis meses. Astigmatismo En casos poco frecuentes de complicaciones de la cirugía ocular con láser, la córnea de un paciente se puede deformar de modo permanente como resultado de una lesión durante la cicatrización. Esto puede ocasionar astigmatismo e impedir que la persona use lentes de contacto tradicionales. El astigmatismo después del LASIK, conocido como astigmatismo inducido, puede provocar visión borrosa o distorsionada. Los pacientes que presentan astigmatismo como consecuencia del LASIK por lo general deben continuar el uso de los anteojos correctivos.

12 Queratitis lamelar difusa (DLK) La queratitis lamelar difusa (DLK) es un riesgo postoperatorio del LASIK que ocurre cuando cuerpos extraños quedan atrapados detrás del colgajo corneal. Los pacientes con DLK pueden experimentar dolor, sensibilidad a la luz, visión borrosa, o la sensación de que tienen algo atrapado en el ojo. Algunos pacientes no tienen ningún síntoma, pero es posible detectar la DLK durante los exámenes de seguimiento que se realizan después de la cirugía. En general, los síntomas se presentan durante la semana posterior a la cirugía LASIK, pero se sabe que las complicaciones de la DLK pueden ocurrir aun años después de la cirugía si los pacientes experimentan un traumatismo en la córnea. Los pacientes que experimentan algún tipo de traumatismo ocular deben ser evaluados por un profesional en cuidados oculares. Si bien la DLK es uno de los riesgos postoperatorios del LASIK más peligrosos, se puede tratar fácilmente con medicamentos tópicos u orales si se detecta en las etapas tempranas. Otro tipo de riesgos se presenta en pacientes con: Trastornos o anormalidades preexistentes del los ojos (por ejemplo, el glaucoma).infecciones recurrentes en los ojos (por ejemplo, blefaritis).enfermedades del sistema inmunológico (por ejemplo, artritis reumatoide o lupus), inmunodeficiencia, y otras condiciones o uso de medicamentos que puedan alterar la cicatrización. Cambios en la vista por causa de medicamentos o condiciones médicas (por ejemplo, embarazo o lactancia). Diabetes 10. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS: Protocolo de exploraciones Refracción subjetiva Sobrerrefracción con Lentes de Contacto (RGP), si es necesario. Refracción bajo efecto ciclopéjico, si es necesario en personas jóvenes, especialmente hipermétropes. Examen oftalmológico completo incluyendo presión intraocular, examen de segmento anterior y de fondo de ojo. Visión binocular y motilidad ocular. Topografía.

13 Paquimetría. Biometría, en pacientes mayores que pueden tener inicios de catarata. Cálculos de LIO, solo para pacientes con catarata o para cirugía facorrefractiva. Test de sensibilidad al contraste, no se hace rutinaria, pero puede tener indicaciones en pacientes, que a pesar de tener refacciones bajas no ven bien. Test de Schirmer, se efectúa en pacientes con síntomas de ojo seco. Pupilometría. Campimetría, en pacientes con antecedentes de glaucoma. Biomicroscopía especular, en pacientes con distrofias de Fuchs o edad avanzada o antecedentes de cirugía intraocular, que afectan el conteo de células endoteliales. Aberrometría. Refracción subjetiva Se realizan los siguientes: AV sin corrección. Examen visual subjetivo. AV con corrección. AV en visión próxima (adición por la edad en pacientes con presbicia) Es un requisito indispensable tener una refracción estable antes de plantear una cirugía refractiva, preferiblemente realizada por la misma persona, con los mismos optotipos y en las mismas condiciones para descartar inestabilidad. La edad para nosotros no es un criterio ya que hemos visto pacientes con más de 25 años con miopías moderadas en los que sigue variando la refracción. En la mayoría de los casos, la refracción manifiesta es la base de la corrección quirúrgica. Hay que ser también minuciosos en la medición de la distancia vértice córnea, especialmente en casos de alta ametropía, ya que es un dato obligatorio para la calibración del software del láser. Sobrerrefracción con LC (RGP) de parámetros conocidos Nos permite obtener una refracción más sin las variaciones de distancia ni errores de centraje ocasionales de la lente oftálmica.

14 Refracción bajo efecto ciclopéjico Permite hallar la refracción real y la capacidad de acomodación del paciente. Se realiza con esquiascopia y técnica de Donders. La refracción bajo ciclopejia es especialmente importante en pacientes hipermétropes para evitar hipocorrecciones. Examen oftalmológico completo Incluye la evaluación de los antecedentes personales y familiares, tanto oculares como sistémicos. Se deben descartar posibles patologías antiguas tales como queratitis herpética, ectasias corneales, ojo seco, glaucoma, desprendimiento de retina, estrabismo o reacciones adversas a colirios. Debe preguntarse a cada paciente el motivo por el cual desea la cirugía: razones cosméticas, intolerancia a LC, deportes, mala calidad visual con gafas u oposiciones, etc. Solo con años de experiencia un buen cirujano puede decidir cuando es mejor contraindicar la cirugía refractiva, o al menos advertir de los posibles riesgos, por ejemplo en pacientes con alta exigencia visual (conductores profesionales, pilotos, arquitectos, fotógrafos, etc.) en los cuales una pequeña pérdida de calidad visual puede interferir sobre manera en su actividad profesional. Hay que reconocer también algunos pacientes con expectativas no realistas. El cirujano realiza un examen oftalmológico empezando en los párpados, la hendidura palpebral, la superficie ocular, si existen cicatrices corneales, inflamación del segmento anterior, opacidades en el cristalino, etc. Hay que tener en cuenta que una buena separación de los párpados es el primer paso requerido para facilitar los siguientes pasos de la cirugía. Hay que medir la presión intraocular con el fonómetro para establecer la PIO corregida con la paquimetría preoperatoria, y posteriormente añadir un factor de corrección en las tomas postoperatorias debido a la disminución del espesor corneal. Además, en pacientes con sospecha de glaucoma, un estudio de la capa de fibras nerviosas con oftalmoscopia con láser de barrido (scanning laser polarimetry) estaría indicado ya que se han demostrado cambios en la medición de las mismas a causa del cambio de la birrefringencia corneal inducido por la ablación estromal. Un estudio del fondo del ojo con dilatación máxima también está indicado para descartar lesiones retinianas que deberían ser fotocoaguladas antes de la intervención refractiva.

15 Examen de visión binocular El especialista de estrabismo descarta alteraciones de la visión binocular con posible repercusión en el postoperatorio, especialmente en casos operados de estrabismo, anisométropes, pacientes con forias y tropias y en todos los hipermétropes. Se realiza la medición de la desviación en visión próxima y lejana, capacidad de estereopsis, capacidad de fusión, posibilidad de correspondencia retiniana anómala, ángulo kappa, y el eje de fijación. Hay que descartar el paciente con riesgo de diplopía postoperatoria, avisar a los anisométropes del riesgo del despertar sensorial y el periodo de adaptación necesario en algunos casos. En algún paciente hay que realizar cirugía de estrabismo previa. De todos modos, la adaptación de LC sirve como test al resultado quirúrgico. Topografía Se discontinúa el porte de lentes de contacto 2 semanas antes del examen preoperatorio en caso que el paciente porte LC s blandas y un mes en caso que sean LC s rígidas, para descartar el fenómeno de "warpage" o moldeamiento corneal que puede dar origen a astigmatismo irregular. Utilizamos el topógrafo basado en discos de Plácido (I Tracey) para estudiar la topografía corneal anterior y los mapas de elevación de cara anterior y posterior, lo cual nos dará información para descartar astigmatismos irregulares y casos de sospecha de queratocono. Ambos estudios son realizados también sistemáticamente en el postoperatorio para evaluar el resultado. Corneas extremadamente planas o curvas nos alertan ante la posibilidad de un "free cap" o "button hole" respectivamente. Hay que prestar especial atención a los mapas de elevación sobre todo de la cara posterior, K más alta, simetría entre I-S y la paquimetría para descartar un queratocono fruste o no evolutivo. Paquimetría Se mide el espesor corneal con ultrasonido (alta precisión) en 5 puntos diferentes (siguiendo patrón ordenado: central, superior, nasal, inferior y temporal) en forma de cruz. Permite calcular la paquimetría postoperatoria y realizar el cálculo de la profundidad de ablación y la zona óptica a emplear para prevenir la ectasia secundaria. Los criterios quirúrgicos de seguridad basados en la paquimetría son: No operar corneas < 480 micras por riesgo de queratocono, ectasia secundaria o perforación del flap.

16 En córneas delgadas y con defectos no muy altas permite al cirujano decidir por la técnica de PRK o Lasek. No dejar una paquimetría final < micras Respetar un espesor del lecho post-ablación > micras Podemos emplear el nomograma de porcentajes: - No ablacionar más de 30 % del espesor total - Dejar un lecho post-ablación > 50-55% del espesor total Biometría Realizando una medición del eje antero-posterior de ambos ojos y la diferencia entre los mismos, junto con la topografía, podemos obtener una medición más de la refracción ocular y las posibles diferencias de refracción entre ambos ojos. Así mismo podemos estudiar el crecimiento axial de la miopía a largo plazo en casos de miopía evolutiva. Además permite el cálculo de LIO para pacientes con catarata o para cirugía facorrefractiva. Cálculos de LIO Se realizan para tener una mayor seguridad en un probable cálculo de LIO futuro, si el paciente desarrolla cataratas con el tiempo. Es evidente que no se colocaría la LIO obtenida en estos cálculos pero nos permitiría saber la diferencia entre los cálculos en función de la corrección corneal realizada. Se utilizan las formulas de SRK-T o Holladay 2. Sensibilidad al Contraste Utilizamos el test de FACST (Ophtec 3500) como un test objetivo de medición de la calidad visual. No se hace rutinario y cuando es necesario el paciente se remite a la Clínica Oftalmológica de Medellín. Además se puede comparar la AV teórica según el resultado del test, con la AV real, a modo de información. Test de Schimer Informa sobre la capacidad ocular en producir la capa acuosa de lágrima para descartar patologías como síndrome de Sjögren, queratoconjuntivitis sicca, etc. Hay que avisar al paciente que la complicación más común de LASIK es la sequedad ocular, y descartar la cirugía en aquellos pacientes con resultados inferiores a 10 mm.

17 a los 5 min. Pupilometría La medición de la pupila en condiciones escotópica, mesópica y fotópica nos ayuda a predecir la aparición de fenómenos parásitos en visión nocturna tales como halos, reflejos y destellos. Aunque el tamaño pupilar no es el único factor en la génesis de dichos fenómenos, y hay estudios en los que no se encuentra una correlación marcada entre ambos, nosotros intentamos realizar una zona óptica efectiva siempre mayor al diámetro pupilar en condiciones escotópicas, y en caso que no sea posible, advertir al paciente de la posibilidad de mala visión nocturna. Hay pacientes que ya tienen estos problemas con sus LC y aceptan el resultado de la cirugía por que ya están acostumbrados. La aplicación de ablaciones personalizadas en estos casos nos permite realizar zonas ópticas mayores y, en nuestra experiencia, han disminuido mucho los pacientes con este tipo de quejas. Campimetría En casos de sospecha de glaucoma, lesiones de IIº par o lesiones retinianas antiguas, se debe realizar un estudio del campo visual como punto de partida. En aquellos casos en los que exista un glaucoma no diagnosticado, debe diferirse la cirugía hasta que la PIO esté bien controlada con medicación. En aquellos casos con lesiones previas, el obtener un campo visual en el que objetivemos las alteraciones campimétricas nos permite valorar su extensión y obtener un dato preoperatorio para enseñar al paciente de su estado previo en caso que haya alguna complicación y el paciente atribuya su pérdida de campo a la cirugía. Biomicroscopía Especular En casos especiales, se realiza un estudio de la población endotelial como en casos con cornea guttata o portadores crónicos de lentes de contacto. Cuando el contaje de las células endoteliales es bajo (<1500 cels/mm2), desaconsejamos la cirugía LASIK ya que se han mostrado cambios en el estudio especular post-lasik.

18 Aberrometría Con la exigencia quirúrgica de lograr no sólo una visión perfecta sino una "supervisión", hemos aprendido que las aberraciones de origen tanto corneal como cristaliniana, siendo los componentes principales del ojo como un sistema óptico, contribuyen en gran medida a la cantidad y la calidad visual de cada individuo. Los estudio aberrométricos basados en frente de onda (wave-front) y "ray tracing", son pruebas muy útiles para medir la visión. Los disponemos en nuestro centro para estudiar casos especiales y también en programar los cálculos para minimizar las aberraciones que inducimos en las técnicas substractivas de cirugía refractiva. 11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Es muy importante para maximizar la posibilidad de obtener un buen resultado. Se debe realizar un examen oftalmológico completo que incluya biomicroscopia con lámpara de hendidura y examen de fondo de ojos. Generalmente la cirugía se realiza en personas mayores de 21 años, para evitar cambios posteriores en el error refractivo. La refracción debe haber estado estabilizada durante los 1 a 2 años previos. No existe un límite superior de edad para realizar el procedimiento. Las contraindicaciones incluyen enfermedades sistémicas como artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico u otros trastornos activos auto inmunes que puedan asociarse con anomalías en la cicatrización o complicaciones como la necrosis o melting del colgajo. El espesor corneal debe medirse con un paquímetro para determinar si es adecuado para la ablación, y se lo tendrá en cuenta a la hora de decidir entre LASIK y PRK. Se intenta mantener al menos 250 µm de lecho estromal intacto. El diámetro de la pupila en la oscuridad es también importante. A mayor diámetro, mayor incidencia de encandilamiento, halos o trastornos visuales. Debe realizarse topografía corneal para descartar enfermedades que produzcan afinamiento corneal, como por ejemplo queratocono. 12. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y COADYUDANTE Valoración funcional preoperatorio: Las exploraciones previas especiales, incluyen: Refracción subjetiva: Queratometrias. Retinoscopía. Agudeza visual sin corrección (AVsc). Agudeza visual con corrección (AVcc).

19 AV en visión próxima (AVvp). Topografía corneal computarizada: Define el astigmatismo corneal con precisión. Valora la potencia de cualquier punto de la córnea que sea necesario analizar. Muestra oblicuidad entre ejes cornéales principales. Descarta patología (ectasias, irregularidades cornéales). Con la refracción nos da el componente interno del astigmatismo. Paquimetría central: Espesor corneal central o en varios puntos de la córnea. Permite predicción paquimétrica postoperatoria, y cálculo para evitar una ectasia secundaria. Biometría: Longitud de los ejes antero-posteriores de ambos ojos y diferencia entre los mismos. Unida a la topografía, obtenemos una medición más de la refracción objetiva. Aporta datos para un posterior cálculo de la LIO. Sensibilidad al contraste: Es responsable de buena parte de la calidad visual. Schirmer I: Permite valorar un cuadro de ojo seco y variar la pauta de lágrima artificial a prescribir en el postoperatorio. Pupilometría (fotópica/escotópica): Cuantifica el diámetro de la pupila en la oscuridad, lo que nos permite establecer el riesgo de reflejos y deslumbramiento nocturno. Biomicroscopía especular: No existen cambios descritos en la literatura tras LASIK. Sobrerrefracción con LC Rígida: La agudeza visual con LC rígida predice con gran exactitud cual puede ser la mejor AVcc postoperatoria.

20 Visión binocular y motilidad: Detecta el riesgo de diplopía binocular postoperatoria. Campo visual (sólo si precisa): No se han observado cambios significativos tras cirugía LASIK. Es aconsejable para descartar patologías previas. Refracción con cicloplegia Permite eliminar excesos acomodativos, espasmos, etc., hallando así la refracción real del paciente Por medio de estas exploraciones diseñaremos la intervención y conoceremos algunos de los riesgos potenciales, de forma individualizada. Para el inicio de la cirugía se debe tener en consideración los siguientes aspectos: El quirófano dispone de dos microquerátomos modelo Hansatome y de otro CB (Carriazo Barraquer) manual de Moria, con la posibilidad de elección según las características, respetando más el epitelio y pudiendo variar la profundidad y el diámetro del corte de la córnea. Esto instrumentos está considerados como los más seguros y precisos de los disponibles hasta el momento. En cuanto al láser, se dispone del Pulzar Z1 de la casa Customvis. Es un equipo con spot size de 0.6 mm (flying spot) con patrón de ablación de curva gausiana. Es un láser de estado sólido y con un sistema de seguimiento limbal. Puede hacer ablación convencional y personalizada basada en wavefront y topografía corneal. El equipo integrado a él, es un I Trace de Tracey Technologies. Durante el Lasik se realiza paquimetría corneal central, antes y después del corte, con el fin de calcular el grosor del flap obtenido, lo cual toma mayor importancia en ablaciones altas; el dato es consignado en la historia clínica de cada paciente. El paquímetro utilizado es el Pachette 2 DGH Ultrasonic, de la casa DGH Tecnology. En cuanto a las precauciones a seguir por parte de los pacientes los días previos a la valoración de la cirugía, se limitan a evitar el uso de lentes de contacto blandos mínimo 1 semana y 1 mes en el caso de los lentes de contacto rígidos. Son

21 recomendables medidas de higiene palpebral preoperatorias. Se dará analgésico (Acetaminofén o Diclofenaco), 30 minutos antes de la intervención, y anestesia tópica (1 gota diez minutos antes de la cirugía y otra al inicio del acto quirúrgico). Una vez finalizado el procedimiento verá nublado y tendrá sensación de arenillas. No puede frotarse los ojos durante las primeras 48 horas. La recuperación visual es muy variable según los casos. Normalmente se recupera una visión aceptable en menos de 24 horas, pero algunos casos precisan de un periodo mayor. 13. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Los criterios para cirugía refractiva con láser que a continuación se detallan, son indicaciones que consideramos válidas para todos los casos; a pesar de ello, debemos hacer hincapié en la existencia de casos que requieran un estudio más individualizado, así como de casos que aunque no cumplan totalmente los criterios aconsejados, puedan ser intervenidos; debe prevalecer en todo caso el criterio y la experiencia del médico evaluador. La edad será determinante para este tipo de cirugía, ya que, salvo excepciones terapéuticas, no debe intervenirse a pacientes menores de 18 años. En edades superiores, la refracción deberá permanecer estable durante un período mínimo de un año. Será necesario que los pacientes o sus tutores legales posean la suficiente capacidad de comprensión, para asumir las ventajas e inconvenientes del procedimiento y obtener expectativas reales sobre el procedimiento quirúrgico y así firmar el consentimiento informado. Criterios de Inclusión Exploración oftalmológica normal o con patología controlada (lesiones retinianas fotocoaguladas, hipertensos oculares controlados con medicación tópica.). No evidencia de patología corneal, en especial antecedentes de infecciones herpéticas. Buena agudeza visual previa. Esfera miópica hasta 10 dioptrías (Dp.), dependiendo el grosor corneal. Astigmatismo simple hasta 6 Dp. En estos casos se recomienda preferiblemente, utilizar Software para cirugía personalizada. Esfera hipermetrópica hasta 6 Dp.

22 Astigmatismos mixtos hasta 6-7 Dp. Patrón topográfico regular y sin anomalías Paquimetría adecuada (250 micras de mínimo residuo estromal tras el procedimiento o el 50% del espesor central preoperatorio, y más de 400 micras de grosor central total postoperatorio). Criterios de exclusión No oftalmológicos Inmunosupresión severa (farmacológica o patológica). Embarazo en curso o lactancia. Oftalmológicos Criterios de exclusión absolutos Glaucoma no controlado con medicación tópica. Queratocono y ectasias cornéales. Antecedentes de patología herpética ocular, activa o reciente. Evitar aplanamientos por debajo de las 35 Dp. cornéales, e incurvaciones superiores a las 49 Dp, debido a la mala calidad visual asociada a sobrepasar estos valores. Criterios de exclusión relativo Agudeza visual corregida inferior a 0,4 con defecto refractivo superior a -8 Dp. (por la posibilidad de mejoría con el implante de una lente fáquica). Patrones topográficos y astigmatismos irregulares. Ojo seco, que no mejore con tapones lagrimales y terapia de reemplazo. Enfermedades del colágeno, no controladas. Cicatrices queloideas. Diámetros pupilares mayores a 7 mm, especialmente en conductores nocturnos y profesiones de riesgo (por riesgo de halos y reflejos). Cirugía El cirujano Oftalmólogo verifica la historia clínica, explica al paciente el procedimiento.

23 Demarca el ojo a operar y verifica el consentimiento informado Preparación: Limpieza de cara y fondo de saco con solución de Prepodyne 5%. Pastilla analgésica de Acetaminofén o Diclofenaco. La cirugía se realiza bajo anestesia tópica Alcaine. Anestesia general: en los niños. Paquete quirúrgico: Campo de ojos. Batas estériles para cirujano e instrumentadora. Generalmente no se usa guantes para prevenir partículas de polvo en la interfase. Las condiciones de asepsia deberán ser las máximas, al igual que si se tratara de una cirugía intraocular. Ligera presión sobre el limbo esclerocorneal, se observa la transmisión de las estrías al colgajo). Cirugía bilateral simultánea o unilateral a criterio del cirujano y del paciente. Tiempo quirúrgico: De 10 a 20 minutos en caso bilaterales. Pasos quirúrgicos: Calibración del láser Acuesta paciente en la camilla y se coloca campo Colocación de Blefarostato Gotas anestésicas Separación de pestañas con microporo Es recomendable la oclusión del ojo que no será intervenido Se toma paquimetría central Se aplica anillo de succión centrándolo en la pupila y se activa la succión Se verifica succión de microquerátomo, la cual debe estar entre 23 y 23.5 cm Hg (este dato depende de la presión atmosférica acorde a la ciudad donde se encuentre, en este caso Medellín, que tiene una presión de 0.84 pa.). Este dato se registra en la historia clínica. Engranaje del microquerátomo y se hace el corte irrigando continuamente agua destilada Retira anillo y microquerátomo Levanta el flap o pedículo de cornea Seca estroma con esponja quirúrgica. Se toma paquimetría y se calcula el grosor del flap. El dato de consigna en la historia. Se enfoca láser, se activa el eye tracker y se aplica láser Lava bien entrecara con solución salina balanceada Reposiciona flap corneal y se seca

24 Aplican gotas de antibiótico y antiinflamatorio Apósito (si se opera un solo ojo) y oclusor de plástico Protocolo de cuidado en el postoperatorio. Protocolos de actuación postoperatoria Control 1 día y a la semana: o 1 Día: lubricantes y antibióticos tópicos (Analgésico). o 1 Semana: antibióticos tópicos y lubricantes sin conservantes. o 3 Meses: lubricantes sin conservantes opcionales. o AV con y sin corrección o Refracción manifiesta. o Examen oftalmológico con lámpara de hendidura. o Protector ocular para dormir por 4 días Control 1 mes: o Refracción manifiesta. o Topografía (opcional) o Examen oftalmológico con lámpara de hendidura. Control 3 meses: o Refracción manifiesta. o Sensibilidad al contraste (opcional). o Topografía (opcional). o Paquimetría (opcional). o Refracción con cicloplejía (si fuese necesario valorar un re-tratamiento) o Examen oftalmológico con lámpara de hendidura. Control a 6 meses y anualmente: o o o o o o Exploración oftalmológica completa (incluyendo FO). Topografía y paquimetría opcionales. Gafas oscuras para salir dos semanas. De necesitar retoque se hace entre los 3 y 12 meses. No sumergirse en piscinas por 1 mes. Evitar frotarse los ojos con fuerza.

25 14. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA Según el procedimiento de acuerdo con el protocolo estipulado por la clínica y con la recuperación satisfactoria del paciente intervenido bajo la modalidad de cirugía refractiva, se da por terminado el proceso especificado en esta guía. 15. ACCIONES DE ENFERMERÍA Y OTROS GRUPOS DE APOYO Antes del procedimiento el paciente debe seguir las siguientes recomendaciones: Acudir con una hora de anticipación para realizar la preparación. Realizar exámenes quirúrgicos y trámites administrativos según sea el caso. Gafas oscuras para salir dos a cuatro semanas. Antes de la cirugía enseñar al paciente los cuidados personales que debe seguir. ACTIVIDADES PERMISIBLES: Ver televisión, leer si es necesario pero con moderación Realizar actividades cotidianas con moderación, hacer reposo relativo en la casa el primer día Al principio baño de esponja, después utilizar la bañera o ducha (con ayuda), con los ojos cerrados Inclinar la cabeza levemente hacia atrás cuando se lave el cabello Dormir con protector ocular durante la primera semana, usar lentes con protección solar al exponerse al sol por cuatro semanas Cuando se duerme recostarse de espalda o de lado no sobre el abdomen Realizar actividades sedentarias los primeros días luego llevar una vida normal. ACTIVIDADES A EVITAR (Aproximadamente una semana) Dormir del lado de la operación Poner jabón cerca de los ojos Ambientes contaminados y golpes Conducir automóvil hasta haber mejorado lo suficiente como para hacerlo sin riesgo. Evite el maquillaje de ojos Durante dos a cuatro semanas después de la cirugia se debe evitar el ejercicio y

26 que le caiga sudor al ojos, la natación, los jacuzzi, los hidromasajes, los deportes de contacto- Así mismo tener cuidado con al desmaquillada, evitando el contacto con la parte de color del ojos, mirando hacia abajo cuando se desmaquille el parpado superior, y viceversa Evitar después de la cirugía frotarse los ojos; apretar los parpados después de la cirugía, para evitar que el colgajo se salga de su sitio o se mueva. La visión mejora gradualmente y en periodos iniciales puede fluctuar. La mayoría de las veces hay una ligera diferencia en el resultado entre ambos ojos causado por variaciones en la cicatrización. Alrededor del mes después de la cirugia, se hace una evaluación refractiva y en 5-10% de los casos se pinza en la posibilidad de un retoque con láser. MEDICAMENTOS Y CUIDADO OCULAR. Utilizar los medicamentos que han sido indicados, incluyendo las gotas lubricantes a necesidad. Lavar las manos antes y después de aplicar los medicamentos oftálmicos Limpiar alrededor del ojo con torundas de algodón, esponjas de gasa humedecidas; limpiar ligeramente de la esquina interna a la externa Aplicar las gotas oftálmicas sentado y con la cabeza inclinada hacia atrás ; tirar hacia abajo el margen del parpado Administrar todos los medicamentos tal como se haya prescrito de tal manera que sea posible observar y ajustar la dosis por el médico en la primera visita de seguimiento. SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA Dolor ocular, dolores de cabeza persistentes Cualquier dolor que no alivie el analgésico prescrito Enrojecimiento ocular, inflamación o supuración Inicio súbito de dolor en la frente Cambios en la agudeza visual, visión borrosa, diplopia, una película sobre el campo visual, destellos de luz, lluvia o puntos frente a los ojos, halos alrededor de las luces.

27 Se debe llamar al médico de inmediato si se experimenta dolor fuerte o si alguno de los síntomas empeora ANTES de la cita de control postoperatorio (24 a 48 horas después de la cirugia) Es importante no tocar el ojo el primer dia y no poner presión sobre éste durante 5 días (especialmente no frotarse). Es normal que se presente una ligera molestia en los ojos el mismo dia de la cirugia ( similar a tener una pestaña en el ojo). Se puede o no ocluir los ojos, de manera que el paciente pudiese salir por sus propios medios de la sala de cirugia, aunque la visión será borrosa durante los primeros 2 o 3 días, debido a la inflamación que se produce. Es de gran importancia aplicar las medicaciones que le sean indicadas, generalmente gotas oftálmicas. 16. DOCUMENTOS DE REFERENCIA 1. Yanoff M, Ducker JS, Augsburger JJ, et al. Eds. Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2004: Orndahl MJ, Fagerholm PP. Phototherapeutic keratectomy for map-dot-fingerprint corneal dystrophy. Cornea 1998;17(6): Wilkinson PS, Davis EA, Hardten DR. LASIK. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2008: chap American Academy of Ophthalmology Refractive Management/Intervention Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Refractive Errors & Refractive Surgery. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology: Accessed May 2, Balazsi G, Mullie M. Lasswell L, Lee PA, Duh YJ. Laser in situ keratomileusis with a scanning excimer laser for the correction of low to moderate myopia without astigmatism. J Cataract Refract Surg 2001 Dec; 27(12): Duffey RJ, Leaming D. US trenes in refractive surgery: 2003 ISRS/AAO Surrey. J Refract Surg Jan-Feb; 21 (1): Waring GO, O Connell MA, Maloney RK, Hagen KB, Brint SF, Durrie DS, et al. Photorefractive. 8. Deitz MR, Piebenga LW, Matta CS, Tauber J, Ane-llo RD, DeLuca M. Ablation zone centration after photorefractive keratectomy and its effect on visual outcome. J Cataract Refract Surg 1996; 22 (6): Cobp-Soriano R, Calvo MA, Beltran J, Llovet FL, Baviera J. J Cataract Refract Surg Jul; 31 (7): IG. Thin flap laser in situ keratomileusis: análisis of contrast sensitivity, visual, and refractive outcomes.