Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Similar a la Influenza (Esi), Infección Respiratoria Aguda Grave (Irag) e Irag Inusitada

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1 Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Similar a la Influenza (Esi), Infección Respiratoria Aguda Grave (Irag) e Irag Inusitada 1. Importancia del evento 1.1. Caracterización epidemiológica de enfermedad similar a la influenza e infección respiratoria aguda grave (ESI- IRAG). A partir del 2001 se inició en Colombia la notificación de la mortalidad por IRA en menores de cinco años a través del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública - Sivigila. Desde el 2003 y hasta el 2007 se reportó un total de muertes con promedio anual de 450 casos. Al comparar la información generada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) y la mortalidad notificada al Sivigila se evidencia que existe un porcentaje importante de sub-registro de los casos notificados, lo que hace necesario fortalecer la vigilancia del evento y el análisis de los certificados de defunción que tienen como causa básica la infección respiratoria aguda en todas las entidades territoriales. Muchos estudios han demostrado que la IRAG de origen viral puede exceder el número de IRAG de origen bacteriano, especialmente en los menores de dos años. En estudios prospectivos que incluían pacientes hospitalizados por neumonías adquiridas en la comunidad se encontró que 71% de ellas fueron de origen viral (1). Se calcula que la IRAG de origen viral, específicamente la influenza, provoca anualmente entre 3 a 5 millones de casos de la enfermedad grave y 250,000 a 500,000 defunciones en todo el mundo. Se ha encontrado que las proporciones más altas de infección por el virus de influenza se encuentran en niños de edad escolar y población adulta mayor. En países desarrollados, la tasa de letalidad atribuida a influenza es de 3,8 muertes por cien mil niños (2), la vigilancia de la enfermedad similar a la influenza demuestra tasas de ataque anuales que van desde 20,3 a 30,8% (3). La infección por virus de influenza también es asociada en niños con el desarrollo de neumonía grave secundaria por S. pneumoniae (4). Aunque son importantes la morbilidad y mortalidad que pueden resultar de la infección por influenza en cualquier persona, el riesgo de complicaciones aumenta en las mujeres embarazadas, en individuos con enfermedades crónicas cardiopulmonares, en inmunosuprimidos o con enfermedades hematológicas. En la región de las Américas, los datos desde 2004 indican que las tasas de incidencia de la enfermedad similar a la influenza varían de 862 casos por 100,000 habitantes en Chile a 2,833 casos por 100,000 en Paraguay. Extrapolando estas cifras a la población de América Latina y el Caribe, cabría esperar un total de 4,7 a 15 millones de casos de enfermedad similar a la influenza en un solo año (5). La influenza es considerada actualmente una enfermedad emergente y su importancia se debe a su alta transmisibilidad y rápida capacidad de propagación, al elevado potencial epidémico y pandémico y a la gravedad de sus complicaciones (6). INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 1 de 76 1

2 La ecología de la enfermedad y el comportamiento del virus de influenza han dado lugar a numerosas oportunidades para la aparición de virus pandémicos, sea por un fenómeno de redistribución génica, en el que se produce un intercambio de material entre virus humanos y aviares durante la coinfección de un ser humano o un cerdo, o mediante un proceso más gradual de mutación adaptativa (7). Se deben presentar ciertas condiciones para la existencia de un virus de influenza A pandémico, entre ellas cambio antigénico mayor con la aparición de un virus de influenza A de un subtipo diferente, población susceptible con baja inmunidad para el nuevo subtipo y alto potencial de transmisión persona a persona durante un período suficientemente largo (8). La evidencia histórica sugiere que las pandemias pueden ocurrir tres a cuatro veces por siglo. De las tres pandemias registradas en el siglo pasado, en la de 1918 entre 20 y 30% de la población enfermó y probablemente hubo más de 40 millones de víctimas mortales, principalmente entre personas de 15 a 35 años de edad. En 1957 y 1968 las pandemias provocaron un número elevado de casos y una mortalidad combinada que se estima en más de tres millones de personas entre niños pequeños, adultos mayores y personas aquejadas de afecciones crónicas subyacentes. Las tasas de infección acumuladas a lo largo de todas las ondas pandémicas pueden ser hasta de 50% y la tasa de ataque alrededor de 25% (6). En el comportamiento usual de la influenza, la gravedad del cuadro clínico varía cada año dependiendo del subtipo de virus y cepa circulante, tasas de incidencia, niveles de susceptibilidad y protección de la enfermedad. La enfermedad por influenza se presenta en forma de casos esporádicos, brotes localizados o regionales, epidemias y, según se expresó ya, cada 20 a 30 años como pandemias. En climas templados los brotes de influenza ocurren anualmente y generalmente con una presentación estacional. En el hemisferio norte se produce un aumento de casos de diciembre a marzo que dura de 6 a 8 semanas y en el hemisferio sur entre los meses de mayo y agosto. En climas tropicales y subtropicales la influenza se presenta como casos esporádicos o brote durante todo el año. Los subtipos de influenza con hemaglutinina (HA) 1, 2 y 3 y neuroaminidasa (NA) 1 y 2 son los que han afectado al hombre con mayor frecuencia. Los virus de la influenza involucrados en pandemias han estado ligados a especies animales. Todos los virus de la influenza que afectan a mamíferos, incluida aquí la población humana, derivan de un extenso conjunto de subtipos víricos diferentes que se mantienen en las aves acuáticas, reservorio natural de los virus de la influenza A. Los mamíferos, y en particular los cerdos, pueden jugar un importante papel en la aparición de virus con potencial pandémico, por tanto la integración de la vigilancia animal es un requisito imprescindible en la vigilancia de la influenza. Los virus de la influenza de origen aviar pueden clasificarse en "poco patogénicos" o "altamente patogénicos", según sus características genéticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral (9). Los casos humanos de influenza aviar se han incrementado desde la década pasada; los de influenza humana de origen aviar por el subtipo H7N7 inicialmente ocurrieron asociados a un INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 2 de 76 2

3 brote de aves de corral causado por el mismo subtipo, en el cual se documentó transmisión del virus de aves enfermas a humanos resultando dos personas muertas y cerca de 81 infectadas (10). Las infecciones humanas más importantes por influenza humana de origen aviar conocidas en los últimos años se presentaron en Hong Kong en 1997, cuando el subtipo H5N1 causó enfermedad respiratoria grave a 18 personas, seis de las cuales fallecieron. Esa infección coincidió con una epidemia de influenza aviar altamente patógena causada por el mismo subtipo en la población de aves de corral. Una amplia investigación de ese brote concluyó que el contacto estrecho con las aves infectadas había sido el origen de la infección humana. Los resultados de estudios genéticos posteriores mostraron que el virus había pasado directamente de las aves al hombre (10). A partir del 2003 y hasta el 19 de junio de 2008 han ocurrido 385 casos, de los cuales 243 fueron fatales; los países afectados han sido Azerbaijan (8 casos), Bangladesh (1 caso), Camboya (7 casos), China (30 casos), Djibouti (1 casos), Egipto (50 casos), Indonesia (135 casos), Irak (3 casos), Republica Democrática de Laos (2 casos), Myanmar (1 caso), Nigeria (1 caso), Pakistán (3 casos) Tailandia (25 casos), Turquía (12 casos ) y Vietnam (106 casos). La propagación de la infección entre las aves aumenta la probabilidad de una infección directa al hombre. Si a medida que pasa el tiempo crece el número de personas infectadas, aumentará también la probabilidad de que el ser humano se infecte simultáneamente por un subtipo de influenza humana y aviar, incrementando la posibilidad de recombinación de los subtipos para que emerja un nuevo subtipo que pueda transmitirse fácilmente de una persona a otra y la posibilidad de una pandemia por un virus de influenza nuevo (11). En el cuadro 1 se describen las distintas fases de progreso de una pandemia de influenza según las recomendaciones adoptadas por la Organización Mundial de la Salud en el Cuadro 1. Fases de la pandemia de influenza y metas a alcanzar en salud pública Fases Período interpandémico Fase 1. No se han detectado nuevos subtipos del virus de la influenza en los seres humanos. Un subtipo de este virus que haya causado infección humana puede estar presente en los animales. Si está presente en los animales, el riesgo 1 de infección o enfermedad humana se considera bajo. Fase 2. No se han detectado nuevos subtipos del virus de la influenza en los Metas generales de salud pública Fortalecer los preparativos para una pandemia de influenza a escala mundial, regional, nacional e internacional. Reducir al mínimo el riesgo de transmisión a los seres humanos; detectar y notificar rápidamente 1 La distinción entre la fase 1 y la fase 2 se basa en el riesgo de infección o enfermedad humana generado por las cepas que circulan en los animales. La distinción depende de diversos factores y de su importancia relativa según el conocimiento científico vigente. Entre estos factores pueden contarse la patogenicidad en los animales y en los seres humanos, la presencia de infección en los animales domésticos y el ganado o sólo en la fauna silvestre, si el virus es enzoótico o epizoótico, si se encuentra localizado o generalizado desde el punto de vista geográfico y otros criterios científicos. 3 INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 3 de 76

4 seres humanos. Sin embargo, un subtipo del virus de la influenza animal que circule representa un riesgo s considerable de enfermedad humana. Período de alerta pandémica Fase 3. Se detectan uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo vírico, pero sin propagación de persona a persona, o como máximo, raros casos de propagación a un contacto cercano 2. Fase 4. Se detectan uno o varios conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona, pero la propagación es muy localizada, lo cual indica que el virus no se adapta bien a los seres humanos. la transmisión cuando ocurra. Procurar una rápida caracterización del nuevo subtipo vírico, detección, notificación y respuesta temprana a los casos adicionales. Contener el nuevo virus dentro de focos limitados o retardar su propagación a fin de ganar tiempo para poner en marcha las medidas de preparación, entre ellas la preparación de la vacuna. Fase 5. Se detectan uno o varios conglomerados más grandes, pero la transmisión de persona a persona sigue siendo limitada, lo cual indica que el virus se adapta cada vez mejor a los seres humanos, pero tal vez no es aún plenamente transmisible (riesgo pandémico considerable). Período pandémico Fase 6. Pandemia: transmisión acrecentada y continuada en la Maximizar los esfuerzos para contener o retardar la propagación a fin de evitar una pandemia y ganar tiempo para poner en marcha las medidas de respuesta antipandémicas. Reducir al mínimo la repercusión de la pandemia. población general. Fuente: WHO global influenza preparedness plans. The role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. Génova, Pág. 7. Desde 1997 existe la estrategia de vigilancia centinela de la circulación del virus de influenza en algunas zonas del país, vigilancia que se realiza conjuntamente con la de otros virus respiratorios a través de sitios centinelas. Se sabe que en Colombia el virus de influenza muestra picos de circulación que ocurren predominantemente entre los meses de septiembre y noviembre. En 9 de los 10 años de vigilancia, la mayor proporción de aislamientos de influenza A fueron detectados en esos meses. Aunque el virus de influenza A fue detectado en el primer semestre en 5 de los 10 años vigilados (1999, 2000, 2004, 2005 y 2006), solo en el año 2000 este periodo fue predominante 2 La distinción entre la fase 3, la fase 4 y la fase 5 se basa en la evaluación del riesgo de pandemia. Pueden considerarse diversos factores y su importancia relativa según el conocimiento científico vigente. Entre los factores pueden encontrarse la tasa de transmisión, la ubicación geográfica y la propagación, la gravedad de la enfermedad, la presencia de genes provenientes de cepas humanas (cuando el virus proviene de una cepa animal) y otros criterios científicos. 4 INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 4 de 76

5 comparado con el segundo semestre. En un análisis de los años 1998 y 2002, con los mismos datos de vigilancia y la base de datos de lluvia del Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales de Colombia (IDEAM), se encontró que la circulación de influenza estaba fuertemente asociada con los niveles de precipitación (12). La información actualizada de los serotipos del virus de influenza y los resultados obtenidos por el Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud pueden consultarse en la página Las muestras clínicas positivas por inmunofluorescencia, el aislamiento viral y la tipificación realizada en el Laboratorio de Virología del INS se envían al Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos, en donde se realizan los estudios moleculares correspondientes; los resultados obtenidos durante se presentan en el cuadro 2. Cuadro 2. Cepas de virus de influenza circulantes en Colombia A/Wuha n H3N2 A/Sydne y H3N2 A/Syd ney H3N2 B/Beiji ng A/Syd ney H3N2 B/Beiji ng B/Sich uan A/Pan amá H3N2 A/ Johann esburg H1N1 A/Pan amá H3N2 A/ Johann esburg H1N1 B/Sich uan A/Pana má H3N2 A/New Caledoni a H1N1 B/Sichu an B/Brisba ne A/Pana má H3N2 A/New Caledoni a H1N1 A/Fujia n H3N2 A/Korea H3N2 A/Wyo ming H3N2 A/Pana má H3N2 A/New Caledoni a H1N1 A/Fujia n H3N2 A/Korea H3N2 A/Wyo ming H3N2 A/Wyo ming H3N2 A/Wisco nsin H3N2 B/Shang ai A/Wisco nsin H3N2 A/Califó rnia H3N2 A/New Caledoni a H1N1 A/Solo mon Islands H1N1 B/Shang ai Fuente: Grupo de Virología: Red Nacional de Laboratorios. Instituto Nacional de Salud Descripción del evento Enfermedad similar a la influenza (ESI) La enfermedad similar a la influenza es una infección del sistema respiratorio de naturaleza viral, altamente contagiosa, que puede presentarse de forma leve y de corta duración, o en forma clínicamente grave o complicada. Incluye fiebre de inicio súbito igual o mayor de 38 ºC, INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 5 de 76 5

6 postración, síntomas respiratorios como tos (generalmente no productiva), dolor de garganta y coriza, y síntomas sistémicos como dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga. Aunque generalmente la enfermedad se resuelve en pocos días, la tos y el malestar pueden persistir más de dos semanas (12). El manejo de la ESI es ambulatorio. La gravedad clínica de la infección puede ir desde una infección asintomática a neumonía viral primaria y muerte. La gran mayoría de los casos de influenza corresponde a infección respiratoria alta, aguda y autolimitada. Entre las complicaciones frecuentes y de mayor riesgo se encuentran la neumonía bacteriana secundaria debido a que el virus de influenza altera el epitelio traqueobronquial con inflamación de la mucosa y perdida de los cilios, condiciones que predisponen a una sobreinfección bacteriana en especial por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Streptococcus pyogenes (13). El compromiso mixto, viral y bacteriano, es la complicación pulmonar observada con mayor frecuencia durante los brotes. Los pacientes presentan una progresión gradual de los síntomas o una mejoría transitoria, seguida de un agravamiento y clínica de neumonía (14). También se observa exacerbación de condiciones crónicas de base y otitis media en niños; con menor frecuencia se presenta miositis, miocarditis, síndrome de choque tóxico y el síndrome de Reye (asociado generalmente al uso de aspirina y de otros medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico) (15). La ESI tiene como principal agente etiológico al virus de influenza, sin embargo, otros virus respiratorios pueden provocar un cuadro similar: adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR) y parainfluenza 1, 2 y 3. La enfermedad respiratoria causada por el virus de influenza es difícil de distinguir de la enfermedad causada por otros patógenos respiratorios con base solo en los síntomas, especialmente en niños cuando circula simultáneamente el virus sincitial respiratorio. Si la infección respiratoria es causada por VSR, a los pocos días de la exposición y la transmisión del virus al epitelio nasal u ocular se presenta congestión nasal, fiebre, que con frecuencia desaparece después de dos días, dolor de garganta y tos. Estos síntomas pueden persistir como una infección del tracto respiratorio superior por varias semanas y luego resolverse sin más incidentes, en particular en pacientes que han tenido una infección por VSR anterior. En los lactantes con infección con VSR entre 30 a 50% puede desarrollar infección de las vías bajas dos a tres días después de la aparición de las signos y síntomas (16). De igual forma, si la infección respiratoria es causada por adenovirus, es clínicamente indistinguible de la infección causada por el virus de influenza y VSR, ya que el adenovirus también puede compartir estacionalidad y cocirculación en la comunidad. En general, el cuadro respiratorio producido por adenovirus presenta fiebre, dolor de garganta, congestión nasal, rinitis, tos, dolor abdominal y diarrea con infección por serotipos entérico como el 40 y 41 en algunos casos. Casi 30% de los pacientes presenta manifestaciones clínicas sistémicas como malestar general, escalofríos, mialgias y cefalea. Un porcentaje importante precisa ingreso hospitalario, tanto por la gravedad del proceso infeccioso como por la escasa edad del paciente (17). La sensibilidad y la especificidad de las definiciones clínicas para la enfermedad similar a la influenza que incluyen fiebre, tos y dolor de garganta pueden ser de 63 hasta 78% y de 55 a 71%, respectivamente, comparados con el diagnóstico por cultivo viral (18). INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 6 de 76 6

7 Aspectos etiológicos Virus de influenza: pertenece a la familia Orthomyxoviridae y se dividen en tres tipos: A, B y C; se considera que solamente los tipos A y B causan morbilidad significativa en humanos. Los virus de influenza tipo A se dividen en subtipos de acuerdo a las proteínas de superficie llamadas hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Hasta la fecha se han identificado 16 subtipos de HA y 9 subtipos de NA. Adenovirus: pertenece a la familia Adenoviridae, son virus DNA de doble cadena, no encapsulados, y existen 51 serotipos divididos en 6 tipos que causan infección en humanos; A, B, C, D, E, y F. Algunos serotipos se asocian a infección primaria del tracto respiratorio; otros serotipos como el 31, 40 y 41 están relacionados principalmente con gastroenteritis. Virus sincitial respiratorio (VSR): pertenece a la familia Paramyxoviridae y es un virus RNA de cadena única; existen dos grupos antigénicamente importantes, el A y B, y dentro de los grupos hay variabilidad antigénica adicional. Parainfluenza: pertenece a la familia Paramyxoviridae y es un virus RNA cubierto; se han identificado 4 tipos antigénicamente diferentes, 1, 2, 3 y 4. Modo de transmisión: a través de secreciones respiratorias, fómites contaminados para los virus de influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio y parainfluenza 1, 2 y 3. También se ha documentado la transmisión de virus de influenza A de origen aviar a humanos por contacto estrecho con aves enfermas o muertas por influenza A. Periodo de incubación Virus de influenza: de 1 a 4 días con un promedio de 2 días. Adenovirus: de 2 a 14 días con un promedio de 5 días. Virus sincitial respiratorio: de 3 a 8 días con en promedio 5 días. Parainfluenza 1, 2 y 3: de 2 a 6 días. Periodo de transmisibilidad Virus de influenza: varía entre 24 horas antes de los síntomas y 7 días después del inicio de los síntomas. Adenovirus: varía entre 24 horas antes de los síntomas y 14 días después del inicio de los síntomas. Virus sincitial respiratorio: desde el día 1 y hasta 10 días después del inicio de síntomas. Parainfluenza 1, 2 y 3: varía entre 24 horas antes de los síntomas y 7 días después del inicio de los síntomas. Reservorio: en las infecciones humanas el principal reservorio es el hombre infectado para los virus de influenza, adenovirus, VSR y parainfluenza 1, 2 y 3. En el caso del virus de influenza, las aves acuáticas son el reservorio natural de todos los subtipos de influenza A y puede infectar además un número de especies animales incluidos cerdos, caballos, ballenas y otros mamíferos Infección respiratoria aguda grave (IRAG) INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 7 de 76 7

8 Para efectos de realizar la vigilancia centinela de la infección respiratoria aguda grave en este protocolo se define la IRAG como aquella infección respiratoria que puede tener origen bacteriano o viral y que para su manejo requiere tratamiento intrahospitalario; en caso de no ser manejado de forma adecuada y oportuna con frecuencia puede conducir a la muerte. Entre los principales los agentes etiológicos que pueden causar IRAG se encuentran el VSR, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma spp, Chlamydia spp y Staphylococcus spp, entre otros. Las bacterias juegan un papel importante cuando existen factores de riesgo del huésped como desnutrición, carencia multivitamínica, colonización temprana de gérmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc. El cuadro clínico incluye instauración inferior a 14 días con fiebre, malestar general, congestión u obstrucción nasal, rinorrea, coriza, dolor faríngeo, disfonía, estridor, dificultad respiratoria y compromiso sistémico (letargia, convulsiones, falla ventilatoria), dependiendo de la gravedad del cuadro. En los lactantes y niños pequeños la IRAG suele iniciarse con un cuadro febril brusco. Múltiples estudios han buscado determinar signos clínicos específicos y sensibles que puedan predecir con el menor error posible la presencia de neumonía. La mayoría de ellos determinó que la taquipnea es el signo de mejor valor predictivo (19). Según la estrategia de Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), se sospecha de neumonía cuando el niño o niña tiene dificultad respiratoria y respiración acelerada en la exploración clínica: en los menores de dos meses mayor de 60 respiraciones por minuto; en la edad de 2 a 11 meses, mayor de 50 respiraciones por minuto, y para la edad de 12 meses a 5 años, mayor de 40 respiraciones por minuto. Otros signos pueden estar presentes en la auscultación del tórax como estertores crepitantes, sonidos respiratorios reducidos o una zona de respiración bronquial (19). En la vigilancia de IRAG en menores de cinco años se incluyen los cuadros clínicos de neumonía grave, obstrucción de vía aérea superior y síndrome broncobstructivo, los cuales requieran hospitalización. Los cuadros clínicos de neumonía grave y obstrucción de la vía aérea superior deben vigilarse considerando lo descrito en la estrategia AIEPI. Aspectos etiológicos Virales: el VSR es uno de los más frecuentes agentes causales; le siguen en importancia los adenovirus, influenza y parainfluenza, los cuales pueden predominar en períodos epidémicos. Bacterianos: Streptococcus pneumoniae, siendo los serotipos 14, 6B, 23F, 1, 5, 6A, 19F, 18B y 9V los más frecuentes en el país. Haemophilus Influenzae del grupo b, principalmente en niños de 4 meses a 2 años y Staphylococcus spp. Los bacilos Gram negativos (Klebsiella spp., Escherichia coli, etc.), Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, son los siguientes en frecuencia. Modo de transmisión: por las goticas de secreciones de las mucosas respiratorias, por contacto directo de persona a persona o fómites contaminados. Periodo de incubación: Streptococcus pneumoniae de 1 a 3 días; Haemophilus influenzae del grupo b es muy variable; Staphylococcus aureus, de 1 a 10 días. Periodo de transmisibilidad: depende del agente etiológico y persiste durante todo el tiempo que esté presente dicho microorganismo, iniciándose en algunas ocasiones un día antes de las INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 8 de 76 8

9 manifestaciones clínicas. En algunos tipos de infección el individuo deja de ser transmisor después de 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento adecuado, en tanto que en algunos otros se prolonga hasta por más de cinco días. Streptococcus pneumoniae: hasta 24 horas después del inicio del tratamiento Haemophilus influenzae del grupo b: 24 horas después del inicio del tratamiento Staphylococcus aureus: 24 horas después del inicio del tratamiento Infección respiratoria aguda grave inusitada o imprevista Corresponde a aquellos casos con manifestaciones inusuales y atípicas de IRAG de mayor gravedad y a los casos de mortalidad que presenten un cuadro de infección respiratoria aguda febril de causa desconocida. Los términos inusitado o imprevisto son utilizados en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) para destacar aquellos eventos que merecen particular atención en la vigilancia, ya que deben ser evaluados para determinar si constituyen o no eventos de importancia internacional; son eventos que ameritan investigación (20). A fin de reforzar el significado de los términos inusitado e imprevisto se incluyen algunos ejemplos y situaciones. Un caso inusitado es aquel diferente, atípico, inusual, no habitual y siempre debe considerarse como una señal de alerta para proceder a realizar la notificación del mismo, debe tomarse una muestra para el diagnóstico temprano y emprender medidas inmediatas de control de infección. Otra situación inusitada es la aparición de casos de IRAG en un momento del año no esperado o fuera de los periodos que se conocen como de mayor presencia (20). De acuerdo al RSI-2005 es inusitado: un evento causado por un agente desconocido, o bien la fuente, el vehículo o la vía de transmisión son inusitados o desconocidos; la evolución del caso es más grave de lo previsto o presenta síntomas o signos no habituales, y la manifestación del evento mismo resulta inusual para la zona, la estación o la población. De acuerdo al RSI-2005 es imprevisto o inesperado un evento causado por una enfermedad o un agente ya eliminado o erradicado o no notificado anteriormente, como sería el caso de la influenza aviar en humanos (20). En el cuadro 3 se describen las estrategias de vigilancia para la IRAG que se desarrollan en los siguientes capítulos del protocolo. Cuadro 3. Estrategias de vigilancia de la IRA en el Sivigila. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 9 de 76 9

10 Estrategia de Vigilancia Tipo de vigilancia Tipo de notificación ESI Centinela (UPGD centinela) Individual IRAG Centinela (UPGD centinela) Individual IRAG inusitada Intensificada en todas las Individual UPGD Morbilidad por IRA Rutinaria en todas las Colectiva Mortalidad por IRA en menores de cinco años UPGD Rutinaria en UPGD todas las Individual 1.3. Objetivos de la vigilancia Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemático de los casos de la enfermedad similar a la influenza (ESI) e infección respiratoria aguda grave (IRAG) e IRAG inusitada o imprevista y de la mortalidad por morbilidad por IRA de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, que permita generar información oportuna, válida y confiable para orientar medidas de prevención, vigilancia y control Objetivos específicos 1. Caracterizar la enfermedad similar a la influenza (influenza tipo A y B, virus sincitial respiratorio, adenovirus y parainfluenza grupos 1, 2 y 3) y la infección respiratoria aguda grave de origen bacteriana o viral e IRAG inusitada o imprevista notificada a través del sistema de vigilancia en salud pública - Sivigila. 2. Caracterizar según algunos factores de riesgo la mortalidad en menores de cinco años causada por infección respiratoria aguda grave notificada a través del sistema de vigilancia en salud pública - Sivigila. 3. Identificar la circulación de virus respiratorios implicados en la enfermedad similar a la influenza notificada a través del Sivigila por las unidades primarias generadoras de datos centinelas con el fin de documentar si existe algún tipo de estacionalidad. 4. Detectar casos o brotes de enfermedad similar a la influenza, infección respiratoria aguda grave e IRAG inusitada o imprevista con el fin de generar alertas que permitan interactuar con los encargados de la prestación del servicio y la vigilancia y el control en salud pública para intervenir de forma oportuna. 5. Contribuir con recomendaciones al esfuerzo global para la formulación de la composición anual de la vacuna de influenza estacional y vacuna contra neumococo. 6. Describir los patrones de susceptibilidad antimicrobiana para la infección respiratoria INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 10 de 76 10

11 aguda grave de origen bacteriano notificada a través Sivigila por las unidades primarias generadoras de datos centinelas. 7. Generar y difundir información de la vigilancia de la enfermedad similar a la influenza, infección respiratoria aguda grave e IRAG inusitada o imprevista que fundamente la toma de decisiones. Capítulo 2 Vigilancia centinela de enfermedad similar a la influenza (ESI) 2.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia centinela de ESI 2.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de ESI 2.3. Procesos operativos de la vigilancia centinela de ESI Flujo de información de la vigilancia centinela de ESI Notificación de la vigilancia centinela de ESI Indicadores de la vigilancia centinela de ESI 2.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 11 de 76 11

12 centinela de ESI La vigilancia de enfermedad similar a la influenza se realizará a través de la vigilancia tipo centinela en las UPGD seleccionadas por la Dirección Departamental o Distrital de Salud en colaboración con el Instituto Nacional de Salud. Las UPGD centinelas se seleccionara según los siguientes criterios: UPGD que presten atención médica ambulatoria UPGD que presten atención a población menor y mayor de cinco años. UPGD que pertenezcan a la red pública o privada. UPGD que cuenten con recurso humano para realizar la vigilancia centinela. UPGD que tengan compromiso institucional y capacidad logística para implementar y desarrollar los procesos operativos y técnicos de la vigilancia centinela. La vigilancia centinela se realiza en aquellos individuos que sean atendidos en las UPGD centinelas de forma ambulatoria y que cumplan con la definición de caso sospecho de enfermedad similar a la influenza en menores y mayores de cinco años; en la figura 1 se presentan las departamentos que contaban con UPGD activas durante el año Figura 1. Entidades territoriales que efectúan la vigilancia centinela de ESI, Colombia Amazonas Arauca Antioquia Atlántico Barranquilla Bogotá Caldas César Guaviare Huila Nariño Norte de Santander Risaralda Santander Valle del Cauca Fuente: SIVIGILA 2007 (notificación individual) Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de ESI Caso sospechoso de ESI Infección respiratoria aguda con fiebre de inicio súbito igual o mayor de 38 ºC y tos o dolor de garganta que puede o no estar acompañado de rinorrea, cefalea, conjuntivitis o INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 12 de 76 12

13 coriza, con cuadro clínico de máximo de cinco días de evolución Caso de ESI confirmado por el laboratorio Caso sospechoso de enfermedad similar a la influenza con uno de los siguientes criterios de laboratorio positivo: detección de antígeno viral de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1,2 y 3) por técnica de inmunofluorescencia en muestras respiratorias; aislamiento de virus influenza y adenovirus de secreciones respiratorias en líneas celulares. Tipificación de virus de influenza por hemaglutinación (HA), y detección por inmunohistoquímica de antígenos virales de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1, 2 y 3) de tejido de pulmón o traquea en caso de una investigación de brote que cause mortalidad Caso confirmado de ESI por nexo epidemiológico Todo caso sospechoso de ESI en el cual no haya sido posible obtener muestra para diagnóstico por laboratorio antes de los cinco primeros días del inicio de síntomas, pero que se encuentra asociado en tiempo, lugar y persona a un caso de influenza u otros virus respiratorios confirmado por laboratorio (situación de brote, epidemia o pandemia) Caso descartado de ESI Se descartará como caso sospechoso de ESI a todo paciente en el que se confirme un diagnóstico etiológico alternativo que explique el cuadro clínico o cuyo resultado de laboratorio sea negativo para influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio y parainfluenza 1, 2 y Procesos operativos de la vigilancia centinela de ESI Flujo de la información Las UPGD caracterizadas de conformidad con las normas vigentes del Sistema de vigilancia y control en salud pública - Sivigila son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Son responsabilidades primarias de estas unidades centinela: difundir y aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pública; identificar y clasificar el caso confirmado de acuerdo con los criterios establecidos en el protocolo; recolectar las variables mínimas en relación con el caso; transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos, y en ausencia de eventos, realizar la notificación negativa en los mismos plazos y formatos; analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en su interacción con el paciente en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención primaria; INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 13 de 76 13

14 participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención planteadas para los eventos que así lo requieran de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención; diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos y las estrategias de control y prevención de su competencia; informar a la población usuaria sobre la situación de los eventos y las medidas individuales de control y prevención en los casos en que sea necesario; en este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá informar al municipio/localidad o a las UPGD la aparición de casos sospechosos de alguno de los eventos incluidos. Las unidades notificadoras municipales, una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirán con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidas la información de sus UPGD a la unidad notificadora departamental o distrital correspondiente para que éstas a su vez adelanten el análisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas teniendo en cuenta los siguientes criterios: la notificación de la aparición de casos de todos los eventos incluidos deberá ser semanal y contener la información mínima requerida de acuerdo con el instrumento diseñado para tal fin, conservando su denominación y estructura; algunos eventos exigen notificación de casos sospechosos o probables con periodicidad inmediata, ya que es pertinente activar de forma precoz la intervención complementaria de la nación; los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de la Protección Social; ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso; de acuerdo con lo anterior, la información deberá fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pública existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del país. El flujo de acción de la vigilancia de ESI parte de las UPGD centinelas que conforman la red de vigilancia del evento; en la figura 2 se presenta el flujo de acción y clasificación de caso. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 14 de 76 14

15 Notificación semanal de la vigilancia centinela de ESI Los casos sospechosos de la vigilancia centinela de ESI deberán notificarse semanalmente de forma individual conservando la estructura del flujo de información establecida y empleando la ficha de notificación individual de ESI - IRAG del Sistema de vigilancia y control en salud pública y que corresponde al código 345 del Sivigila. Los ajustes a la información de los casos de la vigilancia centinela de enfermedad similar a la influenza se deben realizar a más tardar en el periodo epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso de conformidad con los mecanismos definidos por el Sivigila Indicadores de la vigilancia centinela de ESI Porcentaje de positividad viral por período epidemiológico Tipo de indicador Definición operacional: Fuente de información: Utilidad o interpretación Resultado Número de caso positivos para virus respiratorios en el periodo epidemiológico / Número total de casos sospechosos de ESI notificados en el mismo periodo epidemiológico Sivigila Permite identificar el tipo de circulación viral en un determinado periodo epidemiológico Porcentaje de positividad del virus de influenza por período epidemiológico Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación Resultado Número de casos positivos para el virus de influenza en el periodo epidemiológico / Número de casos sospechosos de ESI notificados durante el mismo período epidemiológico. Sivigila Permite identificar la circulación del virus de influenza en un determinado periodo epidemiológico INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 15 de 76 15

16 Porcentaje de UPGD centinela que notifican por semana epidemiológica Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación Resultado Número de UPGD centinela que notifican por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas Sivigila La notificación por UPGD centinela permite valorar la actividad y funcionamiento de la red de UPGD centinelas del país. Porcentaje de UPGD centinela que notifican NEGATIVAMENTE por semana epidemiológica Tipo de indicador Resultado Definición operacional Número de UPGD centinela que notifican negativamente por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas Fuente de información Sivigila Utilidad o interpretación La notificación negativa permite garantizar la ausencia de casos sospechosos de ESI en la UPGD centinela durante la semana epidemiológica. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 16 de 76 16

17 Figura 2. Flujograma para la clasificación final de caso en la vigilancia centinela de enfermedad similar a la influenza. UPGD centinela para la vigilancia de ESI Servicio ambulatorio S Cumple definición caso sospechoso de ESI; fiebre 38 C y tos o dolor de garganta, inicio de síntomas < 5 días No Caso descartado Investigar otras causas SI Diligenciar ficha de notificación individual Recolectar muestra de hisopado orofaringeo Unidad Notificadora Municipal (UNM) Unidad Notificadora Departamental (UND) Identificación viral de: influenza A y B, adenovirus, VSR, parainfluenza 1,2, y 3 No Caso descartado Notificar a SIVIGILA SI Caso confirmado Notificar a SIVIGILA INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 17 de 76 17

18 Capítulo 3 Vigilancia centinela de la infección respiratoria aguda grave (IRAG) 3.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia centinela de IRAG 3.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de IRAG en menores y mayores de cinco años Caso confirmado clínicamente de vigilancia centinela IRAG en menores y mayores de cinco años Caso confirmado de neumonía bacteriana por radiografía de tórax Caso de IRAG confirmado por el laboratorio en menores y mayores de cinco años Caso descartado para identificación etiológica de IRAG en menores y mayores de cinco años 3.3 Procesos operativos de la vigilancia centinela de IRAG Flujo de información Notificación semanal de la vigilancia centinela de IRAG Indicadores de la vigilancia centinela de IRAG INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 18 de 76 18

19 3.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia centinela de IRAG La vigilancia de infección respiratoria aguda grave se realizará a través de la vigilancia tipo centinela en las UPGD seleccionadas por la Dirección Departamental o Distrital de Salud en colaboración con el Instituto Nacional de Salud considerando los siguientes criterios de selección para las UPGD: UPGD que presten atención a población menor y mayor de cinco años. UPGD que presten servicio de hospitalización. UPGD que presten servicio de radiología. UPGD que pertenezcan a la red pública o privada. UPGD que presten servicio de laboratorio para hacer el aislamiento del Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otro agente bacteriano. UPGD que cuenten con recursos humanos y logísticos necesarios para la vigilancia. UPGD que tengan compromiso institucional y capacidad logística para implementar y desarrollar los procesos operativos y técnicos de la vigilancia centinela. La vigilancia centinela se realizará en aquellos individuos hospitalizados que sean atendidos en las UPGD centinelas y que cumplan con la definición de caso sospecho de infección respiratoria aguda grave en menores y mayores de cinco años. Las entidades territoriales seleccionadas para implementar la vigilancia de IRAG en el primer semestre del año 2008 son Antioquia, Bogotá, Caldas, César, Santander, Valle del Cauca en al menos una o dos UPGD Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de IRAG en mayores y menores de cinco años Caso sospechoso para vigilancia centinela de IRAG Persona con enfermedad respiratoria aguda que presenta fiebre de inicio súbito igual o mayor de 38º C y dificultada para respirar, tos o dolor de garganta y que requiera ser hospitalizado Caso confirmado de neumonía bacteriana por radiografía de tórax Todo caso de IRAG con una radiografía de tórax donde se identifique un patrón radiológico compatible con neumonía bacteriana. En este caso se realizan los exámenes de laboratorio para búsqueda de origen bacteriano Caso de IRAG confirmado por el laboratorio en menores y mayores de cinco años Todo caso de IRAG en el cual se aísla Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria en la sangre o líquido pleural y/o bronco-alveolar, o INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 19 de 76 19

20 todo caso de IRAG con uno de los siguientes criterios de laboratorio positivo para virus respiratorios: detección de antígeno viral de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1,2 y 3) por técnica de inmunofluorescencia en muestras respiratorias; aislamiento de virus influenza y adenovirus de secreciones respiratorias en líneas celulares. Tipificación de virus de influenza por hemaglutinación (HA); detección por inmunohistoquímica de antígenos virales de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1, 2 y 3) de tejido de pulmón o traquea en caso de una investigación de brote que cause mortalidad Caso confirmado clínicamente de la vigilancia centinela IRAG Es el caso sospechoso al que se le realizaron pruebas para identificación etiológica viral o bacteriana con resultados negativos Procesos operativos de la vigilancia centinela de IRAG Flujo de la información Las UPGD centinelas, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidos la presencia de casos sospechosos de IRAG de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Las responsabilidades de las UPGD centinelas, las unidades notificadoras municipales y las unidades notificadoras departamentales son iguales a las presentadas en la vigilancia centinela de ESI (página 13). Las unidades notificadoras municipales, una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidas la información de sus UPGD centinelas a la unidad notificadora departamental o distrital correspondiente, para que éstas a su vez adelanten el análisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas Notificación semanal de la vigilancia centinela de IRAG Los casos de la vigilancia centinela de IRAG deberán notificarse semanalmente de forma individual conservando la estructura del flujo de información establecido y empleando la ficha de notificación individual de ESI - IRAG del Sistema de vigilancia y control en salud pública que corresponde al código 347 del Sivigila. Los ajustes a la información de casos de la vigilancia centinela de IRAG se deben realizar a más tardar en el periodo epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 20 de 76 20

21 Indicadores de la vigilancia centinela de IRAG Porcentaje de casos de IRAG confirmados por el laboratorio Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación Nivel Resultado Número de casos notificados con muestras positivas en la identificación de IRAG / Total de casos de IRAG notificados Sivigila Permite identificar el agente causal de las IRAG notificadas e implementar medidas de prevención y control Local, municipal, departamental Porcentaje de casos de IRAG de origen viral confirmados por el laboratorio Tipo de indicador Resultado Definición operacional Número de casos confirmados para virus respiratorios en el periodo epidemiológico / Número total de casos de IRAG notificados por periodo epidemiológico Fuente de información Sivigila Utilidad o interpretación Permite identificar el tipo de circulación viral en un determinado periodo epidemiológico. Porcentaje de casos de IRAG de origen bacteriano confirmados por el laboratorio Tipo de indicador Resultado Definición operacional Número de casos confirmados de IRAG por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria en el periodo epidemiológico / Número total de casos de IRAG notificados por periodo epidemiológico. Fuente de información Sivigila Utilidad o interpretación Permite identificar el tipo de circulación bacteriana en un determinado periodo epidemiológico. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 21 de 76 21

22 Porcentaje de mortalidad por IRAG por grupo de edad Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación Nivel Resultado Número de personas que mueren por IRAG por grupo de edad / Número total de casos de IRAG notificados por grupo de edad Sivigila Permite identificar grupos en mayor riesgo, magnitud del evento y acciones de mejoramiento Local, municipal, departamental Porcentaje de UPGD centinela de IRAG que notifican por semana epidemiológica Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación Resultado Número de UPGD centinelas de IRAG que notifican por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas de IRAG Sivigila La notificación por UPGD centinela permite valor la actividad y funcionamiento de la red de UPGD centinelas de IRAG del país. Porcentaje de UPGD centinela de IRAG que notifican negativamente por semana epidemiológica Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación Resultado Número de UPGD centinela de IRAG que notifican negativamente por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas de IRAG Sivigila La notificación negativa permite garantizar la ausencia de casos de IRAG en la UPGD centinela durante la semana epidemiológica. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 22 de 76 22

23 Figura 3. Flujograma para la clasificación final de caso en la vigilancia centinela de la infección respiratoria aguda grave UPGD centinela para la vigilancia de IRAG Servicio Hospitalario Cumple definición de caso IRAG en menor y mayor de 5 años No Investigar otras causas Solicitar diagnóstico para virus respiratorios. Recolección de muestra para identificación viral: hisopado orofaringeo, aspirado nasofaringeo Diligenciar ficha de notificación individual Notificar a SIVIGILA Solicitar rayos X de tórax SI Rx compatible con neumonía bacteriana Recolección de muestra para cultivo bacteriano: hemocultivo, y/o lavado bronco-alveolar y/o líquido pleural. -Identificación viral de influenza A y B, Adenovirus, VSR, Parainfluenza 1,2, y 3 o Aislamiento o identificación de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria NO Caso clínicamente confirmado SI Ajustar notificación en SIVIGILA Caso confirmado por identificación etiológica Ajustar notificación en SIVIGILA INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 23 de 76 23